reunião para discussão do asq-3 (versão em inglês)
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Triagem e Acompanhamento de crianças na primeira infância: Ages & Stages Questionnaires (ASQ)
Jane Squires, Ph.D.Universidade de
Oregon (EUA) Programa de
Intervenção na Primeira Infância jsquires@uoregon.edu
Brasília, Brasil Dezembro, 2011 1
Objetivos
Definir e discutir os benefícios da triagem desenvolvimental.
Descrever o Ages & Stages Questionnaires (ASQ).
Descrever o Ages & Stages: Social –Emocional.
Discutir e comparar abordagens de triagens. 2
3
Ambientes desfavoráveis na primeira infância podem ser comparados a se alterar em dois graus o percurso de um transatlântico no começo de uma viagem. Ao final de 2000 kilometros percorridos (ou 70 anos de vida), termina-se em um porto diferente. Ou pode-se chocar contra encostas rochosas.
Myers, 2006, American Project
Por que triar?
2.53% 11.36 %5.74%
4
Incidência de crianças identificadas como portadora de deficiência (2009)
http://www.ideadata.org
Os efeitos cumulativos de riscoSameroff et al, 1987
Receber serviços e apoio mais cedo
Melhoras nos resultados da criança e da família
Redução do estresse
Custo-efetivo 6
Os benefícios da triagem universal desde o começo da infância
Relação custo-benefício de 3 para 1 Melhores condições de saúde e resultados
acadêmicos $3-9 para cada dólar investido Retorno anual de 16%
• http://epinet.org
• http://brookings.edu
• http://minneapolisfed.org/
7
Programas de Primeira Infância economizam dinheiro
Morbidades Biomédica/Psiquiátrica
&
Utilização de Serviços de Cuidados da Saúde
Distribuição não aleatória de morbidades na infância
1 em cada 5 crianças são responsáveis por mais de ½ custos em saúde, morbidade
W. T. BoyceUniversidade de British Columbia
As experiências de adversidade/trauma na infância predizem as principais causas da mortalidade adulta(Felitti et al, 1998)
Investimento
A intervenção precoce é custo-efetiva
Menor uso dos recursos da comunidadeSaúde/saúde mentalServiço socialEscolasSistema jurídico
Grande payoff de serviços, a cada dolar gasto
Custo-benefício dos Programas de Desenvolvimento na Primeira Infância
Beneficiários dos programas:
• Tem melhores pontuações em leitura e testes de matemática
• Melhor linguagem e habilidades cognitivas • Melhor desenvolvimento social e emocional • Melhor preparados para ter êxito na escola
primária • Mais propensos a buscar o ensino
secundário
Custo-benefício dos Programas de Desenvolvimento na Primeira Infância
Participantes dos programas• Necessitam menos de educação especial e de outros
serviços de apoio• Tem menores taxas de evasão e maiores taxas de
graduação• Possuem melhor saúde e• Sofrem menos de abuso e negligência
Estas crianças estão menos propensas a se tornarem
pais adolescentes, tem maiores chances de
empregabilidade na fase adulta, menor taxa de consumo
de drogas, menor taxa de delinquência e criminalidade
adulta, e apresentam menores taxas de encarceramento.
Avaliação de Triagem
Um procedimento breve de avaliação desenhado para identificar as crianças que deveriam receber diagnóstico mais intensivo ou avaliação feita por uma intervenção local precoce, educação especial na primeira infância, saúde, agências de sáude mental.
Parecido, em teoria, com a triagem de exames de saúde, como uma triagem rápida de visão ou de audição. 14
Triagem
Longe da médiaAbaixo da média
Elegível
Próximo da média
Avaliação
Profissional
Não Elegível
Continuação do monitoramento (re-triagem) & uso de avaliação de currículo para desenvolver planos de aprendizagem
15
Verificações informais ou testes sem dados psicométricos
Testes aplicados por profissionais são caros
“Ilhas” de triagemNenhum sistema de referência,
de acompanhamento
16
Barreiras aos sistemas de triagem eficazes
Taxas de detecção de crianças diagnosticadas com deficiência
Sem ferramentas de
triagem
Com ferramentas de
triagem
Deficiência no desenvolvimento
30% identificadas
Palfrey et al, 1994
70-80% identificadas
Squires et al, 1996
Problemas mentais de
saúde
20% identificadas
Lavigne et al, 1993
80-90% identificadas
Sturner, 1991Courtesy of START
17
Respondidos pelos pais ou cuidadores
Rápido e fácil de utilizarBaixo custoVálido e confiávelApto para ser utilizado d in a de diversas formas
18
Testes de triagem eficazes
O que são medidas eficazes?
19
Características das ferramentas de avaliação
Validade
Confiabilidade
População normativa
adequada
Sensibilidade cultural
Abrangência
Atratividade para as crianças20
Tipos de instrumentos de triagem
Aplicado por um profissional
Preenchido pelos pais
Informações sobre instrumen-tos de triagem
http://www.dbpeds.org/ http://www.fpnotebook.com http://www.cimh.org Individual publishers
21
Aplicados por um profissional
Battelle Developmental Inventory Screen, 2nd (http://www.assess.nelson.com)
Bayley Scales of Infant Development Screen, 3rd (http://harcourtassessment.com)
Brigance Screens (http://www.curriculumassociates.com)
Denver II (http://www.denverii.com/DenverII.html)
Early Screening Inventory (www.pearsonearlylearning.com) 22
Preenchido pelos pais
Pediatric Evaluation of Developmental Status PEDS--Glascoe• www.pedstest.com
MacArthur Communicative Development Inventory--Fenson et al.
Minnesota Child Development Inventories• http://www.childdevrev.com/cdi.html
Ages & Stages Questionnaires• http://www.brookespublishing.com• http://agesandstages.com
23
Avaliação
“ É a ciência de examinar os comportamentos estranhos das crianças em uma situação estranha com adultos estranhos no menor tempo possível”
(Bronfenbrenner, 1979) 24
Vantagens das medidas de triagem preenchidas pelos pais
25
Envolvendo as famílias nas avaliações dos seus filhos
Os pais são reservatórios de vastas informações sobre seus filhos
O envolvimento dos pais reduz custos
Observações de estruturas de triagem, relatórios e comunicações sobre o desenvolvimento da criança 26
A triagem pode se tornar uma ferramenta de aprendizado para os pais e educadores
Informação/comunicação pode ser útil aos prestadores de cuidados primários de saúde bem como aos centros de reabilitação baseados na comunicação
Método eficaz e eficiente de identificação precoce
Envolvendo as famílias nas avaliações dos seus filhos
27
Pesquisa sobre o relatório dos pais sobre o nível de desenvolvimento da criança
Tão preciso quanto medidas formais na identificação de atraso cognitivo (Glascoe, 1989, 1990; Pulsifer, 1994)
Tão preciso quanto medidas formais na identificação de atraso de linguagem (Tomblin, 1987)
Tão preciso quanto medidas formais na identificação de sintomas de TDAH e problemas relacionados a escola (Mulhern, 1994)
Mais preciso que o ‘Denver’ na predição de problemas de aprendizado na idade escolar (Diamond, 1987)
28
Dinnebeil & Rule (1994) 23 estudos Alta confiabilidade no relatório dos pais
Estudos específicos por área Cognitivo (Glascoe, 1999) Comunicação (Ring and Fenson,
2000) Déficit de atenção e problemas
relacionados a escola (Mulhern, 1994)
Coordenação motora grossa (Bodnarchuk & Eaton, 2004)
29
Precisão do relatório dos pais
Baixo custo, econômicoNa maioria das vezes são os
que detêm melhor conhecimento da criança
Ambiente normal para a criança
Preciso, se baseado no comportamento observável recente
30
Relatório de pais e cuidadores
Precisão sobre pais de média e baixa renda
Resultados análogos entre o ASQ preenchido pelos pais e avaliações-padrão realizadas por profissionais:
Pais de baixa renda .85 (N = 54)(abaixo do nível nacional de pobreza )
Pais de classe média .89 (N = 42)
A differença entre os grupos não é estatisticamente significante.
Squires, Potter, & Bricker, (1998) Early Childhood Research Quarterly,13, 2, 345-354.
31
Vantagens do teste de triagem preenchido pelos pais
Pais/cuidadores podem fornecer ricas informações sobre crianças em diferentes contextos
O envolvimento dos pais reduz custos• 3-10 vezes menor
Observações de estruturas de triagem, relatórios, comunicações sobre o desenvolvimento da criança
32
Cada avaliação realizada pelos pais/cuidadores custa entre $1.25-10 (modelos americanos de entrevista/postal)
Avaliações realizadas por professionais treinados custa de 3-10 vezes a mais(Chan & Taylor, 1998; Dobrez Lo Sasso, Holl et al., 2001;
Glascoe, Foster, & Wolraich, 1997)
Custo-benefício
33
34
ASQ vs. Escalas de Bayley
24 meses de idade, 52 crianças/mães
Bayley é aplicado por psicólogosComunicação e pessoal/social -
moderadamente correlacionadas .55Coordenação motora grossa &
motora .46Sensibilidade = 100%Especificidade = 87%Recomendado, como custo-efetivoGollenberg, Lynch et al., 2010
O que são os Ages and Stages Questionnaires? Identifica crianças com risco de
atraso no densenvolvimento
Série de questionários para crianças com idades de 1 mês a 5½ anos
Ferramenta de triagem preenchida pelos pais ou cuidadores, o que motiva o envolvimento deles 35
Histórico do ASQ
O ASQ foi iniciado em 1980 na Universidade de Oregon por Diane Bricker e colegas.
Os autores revisaram testes padronizados, literatura.
Habilidades selecionadas para compor o ASQ foram: De fácil observação ou obtenção pelos
pais em casa. Adotado por pediatras, serviço de
cuidado infantil, intervenção precoce, programas de bem-estar da criança para indentificação precoce
Mais utilizada pelos pediatras (70%)
36
Evolução do ASQ
Acompanhamento médico de bebês em risco
Triagem de desenvolvimento para bebês/criança (1-2 anos) vivendo em pobreza, outras condições de risco
Triagem universal
Traduzido, usado internacionalmente
37
Domínios do ASQ
ASQComunicaçãoCoordenação
motora grossaCoordenação
motora finaResolução de
problemasPessoal-social
38
Exemplo: ASQ – para 4 meses
39
Exemplo: ASQ – para 24 meses
40
Características: intervalos ASQ-3
21 Intervalos de
questionário:
• 2*, 4, 6, 8, 9*, 10, 12, 14, 16, 18,
20, 22, 24
• 27, 30, 33, 36 (espaçados a
cada 3 meses)
• 42, 48, 54, 60 (espaçados a
cada 6 meses)
*Novos intervalos incluídos no sistema do ASQ-3
41
Características: ASQ-3
5 áreas de desenvolvimento (ex. Comunicação)
6 questões para cada área Questões em ordem hierárquica Questões #5 e #6 são habilidades
medianas para crianças naquele intervalo de idades (ex.: habilidades de 12 meses para
uma criança de 12 meses). Opções de resposta: Sim, às vezes,
ainda não Escrito em grau de leitura apropriado
para alguém com nível de 4º a 5º ano
42
Características: ASQ-3 Seção Global
Seção não pontuável Ênfase na qualidade das habilidades
(ex.: fala) Exemplo: “Su bebê usa ambas as
mãos igualmente bem?” “Não” como resposta indica
possível paralisia cerebral. Importante acompanhar.
Preocupações dos pais são muito preditivas.
Quaisquer preocupações ou respostas questionáveis requerem acompanhamento.
43
Pontuando o ASQ-3
Ainda não = 0 pontos
Às vezes = 5 pontos
Sim = 10 pontos
Os pontos são somados e comparados aos pontos de corte
44
45
Características: ASQ-3 capacidade de adaptação cultural Métodos de aplicação alternativos
para indivíduos de diferentes ambientes culturais.
Materiais alternativos para indivíduos de diferentes ambientes culturais.
Amostra normativa inclui diversas populações .
A pontuação permite a omissão de itens inadequados.
46
Ages and Stages Questionnaires: Social/emocional – ASQ:SE
Ages & Stages Questionnaires: Social/emocional - ASQ:SE
Ferramenta complementar ASQ
Focada em competências de auto-regulação, social/emocional e comportamental
48
ASQ:SE características
6, 12, 18, 24, 30, 36, 48 & 60 intervalos mensais
3-6 meses de intervalo (janela) para gestão, em ambos os lados
Nível de leitura: 4a e 5a séries
Foco em competência e problemas comportamentais
De 19 itens (intervalo de 6-meses) até 33 itens (intervalo de 60- meses) 49
Áreas Comportamentais
Definição
Auto-controle Capacidade/vontade de acalmar, resolver ou se adaptar às condições fisiológicas ou ambientais
Conformidade Capacidade/vontade de se conformar com a opinião dos outros e seguir regras
Comunicação Sinais verbais/não-verbais que indicam sentimentos, afetos, sentimentos internos ao ser
Adaptável Capacidade/sucesso em lidar com questões ligadas as necessidades fisiológicas
Autonomia Capacidade/vontade em estabelecer independência
Afeto Capacidade/vontade de demonstrar sentimentos e empatia pelos outros
Interação com as pessoas
Capacidade/vontade para responder ou iniciar respostas sociais com os cuidadores, adutos, pares.
ASQ:SE áreas comportamentais
50
Características do ASQ:SE
Perguntas abertas Questões relacionadas ao comer,
dormir e uso do toalete. Todos os intervalos incluem a questão
“Existe alguma coisa que lhe preocupa sobre seu bebê (criança)? Se sim, por favor especifique.”
Diga-me o que você mais gosta em seu bebê (criança)?
51
Características do ASQ:SE
Opções de pontuação Pontos
Na maioria das vezes 0 ou 10 Às vezes 5 Nunca ou quase nunca 0 ou 10 Isto é uma preocupação? Sim = 5
Os pontos são somados e comparados aos pontos de corte derivados empiricamente.
Altas pontuções indicam problemas 52
12 Meses - ASQ:SE
O seu bebê ri ou sorri para você e outro membro da família? (z) Na maioria das vezes (v) Às vezes (x)
Raramente ou nunca
O seu bebê gosta de ser pego e segurado? (z) Na maioria das vezes (v) Às vezes (x)
Raramente ou nunca
53
30 Meses - ASQ:SE
A criança destrói ou estraga coisas propositadamente?
A criança machuca a si mesma propositadamente?
A criança brinca com outras crianças?
Na maioria das vezes Às vezesRaramente/Nunca
54
ASQ-3 Validade simultânea
ASQ-3 N Sens.% Espec.%
2-12 meses 108 84.691.3
14-24 meses 78 89.277.9
27-36 meses 90 85.985.7
42-60 meses 103 82.592.1
Amostra normativa = 18,572
55
ASQ-3 Validade simultânea
Geral (2-60 meses) Sensibilidade: 86.1% Especificidade: 85.6% Porcentagem de acordo: 85.8% Sub-identificado: 6.0% Supra-identificado: 8.1% Confiablidade do teste re-teste: 92%
56
ASQ:SE Pesquisa
Validade
Confiabilidade
Utilidade
Realizado entre 1995-2001
Amostra de 3014
ASQ:SE Sensibilidade e EspecificidadeN = 1043; 3000 na amostra total
N Corte Sens Spec % De acordo
6 71 45 78.6 98.2 94.012 85 48 71.4 97.2 93.0
18 99 50 75.0 96.6 93.9
24 152 50 70.8 93.0 89.5
30 115 57 80.0 89.5 87.8
36 179 59 77.8 93.0 89.9
48 174 70 76.9 94.6 92.0
60 171 70 84.6 95.8 94.0
Geral 78.0 94.5 91.8
Confiabilidade teste-reteste = 94%Utilidade = pais disseram ser fácil o entendimento, apropriado, ajudou a pensar sobre o comportamento da criança
Utilidades do ASQ Triagem do desenvolvimento
Monitoramento do curso de desenvolvimento
Ferramenta do cuidador/professor
Prevenção—diagnóstico de áreas baixas
Visão geral do desenvolvimento da sala de aula
Pesquisa
59
60
Triagem/monitoramento
Identificar crianças com potenciais atrasos no desenvolvimento 5-18% podem ter pontuação abaixo do
ponto de corte
Monitoramento Acompanhamento ao longo da triagem 9, 18, 24, 36, 48 meses (diretrizes
pediátricas) Assegurar que o desenvolvimento está
em curso
61
ASQ vs. Avaliação dos pais sobre o status de desenvolvimento
334 crianças 12-60 mesesASQ e PEDS e Bayley, Wechsler ou
VinelandPEDS = .74 sensibilidade, .64
especificidadeASQ = .82 sensibilidade, .78
especificidade
Limbos & Joyce, 2011, Dev & Behavioral Peds
Equador
Região de cultivo de flores ASQ aplicado em crianças assim como a
medição de crescimento e exames de sangue
Crianças entre 24-61 meses residentes em comunidades de alta exposição pontuaram significativamente mais baixo em habilidades motoras grossas, em comparação aos grupos de baixa exposição
Handal, Lozoff, Breilh, & Harlow, 200762
Porcentagem de crianças exibindo atraso de desenvolvimento em 5 domínios do ASQ relacionado a proximidade em campos de flores
Comun
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Comunidade C
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aso
ASQ:SE Triagem
Minnesota--em todo o estado Grandes populações de Hmong e da Somália
ASQ:SE em pequenos PDAs, papelwww.patienttools.org
Triagem de 10.000 crianças Custo extremamente baixo — custo inicial
foi o maior Alto grau de satisfação pelos programas e
pais Identificou entre 5-28% das crianças Foundationforsuccess.org
Pesquisa ASQ: Online vs. Papel
Atualmente disponível em versão online e em papel
Mais de 10.000 questionários virtuais completos.
http://asq.uoregon.edu Análise “DIF” inicial realizada
Poucas diferenças encontradas entre as versões do ASQ respondidas on-line e em papel.
Funcionamento diferenciado de item = 45/500 itens
65
66
Ferramenta para professor/cuidador
Fornece feedback sobre o desenvolvimento geral individual da criança
Permite o monitoramento das salas de aula, escola
Pode focar habilidades ou áreas carentes de prática
Previne futuros atrasosPermite comparar currículo com
necessidades em sala de aula
ASQ relacionado as atividades de acompanhamento
Prevenção
Intervenção
Guia de atividades dos usuários do ASQ
Atividades de aprendizagem do ASQ (disponível em espanhol)
Beautiful Beginnings (Raikes & Whitmer)
67
Atividades do ASQ (Guia do usuário) Coloque brinquedos sobre o sofá ou
alguma mesa resistente para que o bebê possa praticar ficar em pé enquanto brinca com os brinquedos.
Encontre uma caixa grande pela qual o seu bebê possa engatinhar (entrar e sair). Fique por perto e converse com o bebê sobre o que ele está fazendo. “Você entrou! Agora você está fora!”
Leia livros infantis ou revistas coloridas apontando e descrevendo para seu bebê o que estpa nas figuras. Deixe o bebê tocar as figuras. (8-12 meses)
68
Creches(Campos, Squires, & Ponte, 2010)
Galícia, Espanha Processo em 2 etapas Pais respondem o PEDS Professores da pré-escola respondem o
ASQ Currículo focado nas necessidades das
crianças Fornece acompanhamento individual às
crianças com baixa pontuação Encaminha crianças com baixa
pontuação para especialistas Monitoramento por meio do ASQ
69
Pesquisa ASQ: ASQ e AutismoO ASQ identifica crianças com autismo?
Estudo retrospectivo de crianças diagnosticadas com TEA que tem dados do ASQ
N = 58; 81% < 3 anos100% identificados
96.6% falharam em comunicação 86.2% falharam em pessoal/social 81.0% falharam em resolução de
problemas100% dos pais identificaram suas preocupações
Alta sensibilidade para a identificação de TEA
70
Estudo Magpie
Estudo de acompanhamento (sulfato de magnésio)
América Latina, África, Índia (125 centros em 19 países)
Entrevista completa do ASQ em casas e centros comunitários de rehabilitação e de saúde
2600 crianças triadas pelo ASQ78% sensibilidade, 79%
especificidadeCrianças cujas mães receberam
sulfato de magnésio durante o parto tiveram melhores resultados
(Duley at al., em revisão)
Pesquisa ASQ: Estudo de um Escritório PediátricoA adição de uma ferramenta de triagem padrão para o check-up de crianças aumenta a taxa de encaminhamento e identificação de atrasos das crianças?
12 e 24 meses 20 profissionais pediátricos 76% de acordo entre o ASQ e
estimativa de desenvolvimento por pediatras (OK, para risco)
Pediatras fazem referência, na maioria das vezes, para atrasos de comunicação e de coordenação motora grossa
Encaminhamentos para uma avaliação mais aprofundada aumentou 224% em um ano. 72
Estudo do ASQ em Escritório
ASQ no escritório ou enviado por correio a partir de residências
30 minutos de treinamento dos funcionários
Recurso de funcionários pontuados nos formulários do ASQ
Custo de classificação = $1.61 - $2.43 por paciente
Custo variou: opção de recebimento e decisões de acompanhamento
Recepcionista, enfermeira e médico disseram: “O ASQ é uma parte divertida e muito
importante de visita à criança. Por favor, preencha-o. Caso não tenha tempo, leve-o para casa e nos envie por e-mail.”
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
12-meses 24-meses
controle anualde doc
triagem anual
triagem ASQ
Encaminhamentos anuais de Controle e Triagem
Revisão
75
Ferramentas de preenchimento por pais e cuidadores
Baixo custo, eficaz Gestão flexível Fornece uma plataforma comum para várias
agências que atendem crianças jovens e famílias
Intervindo com atividades de acompanhamento da habilidades “não desenvolvidas ainda”
76
ASQ-3 e ASQ:SE
Aplicações do ASQ & ASQ:SE
Quiosque no escritório com kit de brinquedos
Enviado para a residência casa, trazê-lo na visita (ou retornar por email)
O primeiro é preenchido no escritório, lembrete postal enviado para casa
Visitas domiciliares --enfermeiras, agentes sociais, bem-estar infantil
Ambientes de cuidado à criança
Identificação de atrasos Melhores resultados para crianças/famílias Requisitos do sistema
Válido, confiável, medidas culturalmente relevantes
Médodos de baixo custo
Sistemas coordenados
para acompanhamento e
encaminhamento78
Sistemas de Triagem Universal
Sistemas eficazes identificam crianças em risco de atrasos no desenvolvimento
Benefícios em termos econômicos e investimentos futuros
A tecnologia oferece soluções criativas e únicas
Uso de videoconferência, vídeo embutidos, triagem em formato web envolvendo múltiplas agências
79
Sistemas de Triagem Universal
Obrigada
80
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