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Ultrassom do Peritônio e RetroperitônioFernanda Hiebra Gonçalves
Retroperitônio• Grande área abdominal posterior.
• Diagnóstico desafiador e tardio- sintomas inespecíficos.
• A imagem é degradada por fatores anatômicos e fisiológicos, como gases intestinais, gordura, musculatura, pulmões e útero.
• A escolha do aparelho, a programação e técnicas adequadas podem minimizar essas dificuldades.
RetroperitônioEmbriologia
Embriologia 13º dia - Gastrulação
Mesoderma intra-embrionário (3º e último folheto germinativo)
Paraxial Intermediária Lateral
Celoma embrionário único – do tórax a pelve
Surgimento do septo transverso – principal
componente do diafragma
Início da separação das cavidades
torácica e abdominal
Folha do mesoderma lateral
+ ectoderma = somatopleura
Folha visceral do mesoderma lateral
+ endoderma = esplancnopleura
Embriologia• Tubo digestivo:
- Revestido pelo endoderma que é envolto pelo mesoderma da esplancnopleura.
- Este mesoderma prende o tubo digestivo à parede dorsal do embrião por meio do mesodorsal.
- O mesoventral prende a maior parte do intestino cefálico (esôfago terminal, estômago e duodeno inicial) à parede ventral do embrião.
Embriologia• Estômago:
- 5 semanas - crescimento uniforme e aspecto fusiforme. - Ulteriormente, há um crescimento mais acentuado da região dorsal, futura
curvatura maior.- Gira 90 graus em sentido horário longitudinal e anteroposterior.
Embriologia• O mesogástrio dorsal é deslocado para esquerda e, junto com o estômago,
delimita um espaço conhecido como bolsa omental ou retrocavidade dos omentos.
• O mesogástrio dorsal continua crescendo em direção caudal e forma o grande omento que cobre ventralmente o cólon transverso e as alças do intestino delgado.
• O mesogástrio ventral é deslocado para a direita, constituindo o omento menor.
Embriologia• Pâncreas:
- Origina-se de dois divertículos endodérmicos da porção terminal do intestino cefálico, um ventral e outro dorsal.
- 10 semanas - pâncreas ventral gira atrás do duodeno para formar a cabeça pancreática e, depois, unir-se à porção dorsal.
- A movimentação gástrica é responsável pelo deslocamento posterior do pâncreas e do duodeno, com involução do mesotélio do peritônio parietal, tornando-os retroperitoneais.
Embriologia• Pela rotação das alças intestinais,
o seu mesentério sofre complexas modificações. Uma vez chegados à sua posição definitiva, os colos ascendente e descendente e parte do sigmoide irão se acolar à parede dorsal do abdome.
• Os mesocolos ascendente e descente desaparecem posteriormente.
• O mesocolo transverso ventral e o próprio cólon transverso fundem-se ao grande omento.
RetroperitônioAnatomia
Retroperitônio• É o segmento abdominal posterior localizado entre o
peritônio parietal e a fáscia transversal.
• Contém uma quantidade variável de tecidos fibroso e gorduroso.
• Do diafragma até a pelve.
Retroperitônio• Compartimentos:
1. Espaço pararrenal anterior
2. Espeço pararrenal posterior
3. Espaço perrirenal
Espaço Pararrenal Anterior• Delimitações:
• Anteriormente: peritônio parietal posterior.
• Posteriormente: fáscia perirrenal anterior (fáscia de Gerota).
• Lateralmente: fáscia lateroconal.
• Comunica-se através da linha média.
• Atinge a área nua do fígado.
Espaço Pararrenal Posterior• Entre a fáscia perirrenal posterior
(fáscia de Zuckerkandl) e a fáscia transversal, que cobre os músculos quadrado lombar e psoas.
• Comunica-se anterolateralmente com o espaço pré-peritoneal e caudalmente, com a região posterior da pelve.
Espaço perirrenal• Entre as fáscia de Gerota e o de Zuckerkandl.
• Estreita-se inferiormente (forma de cone invertido). Por essa razão, a camada única da fáscia que se estende lateralmente a partir do cone é denominada fáscia lateroconal.
• Superiormente as fáscia perirrenais se fundem e são fixas à fáscia do ilíaco e ao tecido conjuntivo periureteral.
• Geralmente não apresentam continuidade através da linha mediana.
• Limite medial: determinado pela fixação da fáscia de Gerota aos grandes vasos e da fáscia de Zuckerkandl à fáscia do músculo psoas ou quadrado lombar.
Compartimentos Retroperitoneais
Espaço Retrofascial• Contém o músculos psoas e quadrado lombar - frequentemente incluídos
erroneamente nas descrições retroperitoneais.
• M. quadrado lombar:• Mais largo na sua porção cranial com forma grosseiramente em
quadrilátero. • Origina-se da porção medial do 12º arco costal.• Insere-se nos processos transversos das primeiras quatro vértebras
lombares, antes de fundir-se à crista ilíaca e ao ligamento iliolombar.
Espaço Retrofascial• M. psoas:
• Composto pelo psoas maior e menor, o último presente em 60% da população.
• Origina-se nos processos transversos e nos corpos das vértebras lombares.• Se inserem no trocânter menor do fêmur.
Pilares Diafragmáticos• Porções lineares do diafragma que
limitam o hiato aórtico e inserem-se à região lateral da vértebra lombar.
• Crus direita:- Maior, mais longa e lobulada.- Insere-se nas primeiras três
vértebras lombares. - É posterior à VCI, à supra-
renal direita e ao fígado. Sua margem tendinosa central cruza anteriormente a aorta abdominal.
Pilares Diafragmáticos• O pilar esquerdo:
- Insere-se nas duas primeiras vértebras lombares.
- Relaciona-se junto ao gânglio celíaco, à supra-renal esquerda, ao baço e à junção esofagogástrica, ocasionalmente podendo cruzar a aorta anteriormente.
Espaços Pélvicos Extraperitoneais• Pré-vesical (1)
• Localiza-se anterior e lateralmente à fáscia vesicoumbilical (A) e profundamente à fáscia transversal.
• É um grande compartimento que se estende até a região umbilical.
• Comunica-se com a gordura pré-peritoneal e o espaço pararrenal posterior, em torno da parede abdominal e dos flancos.
• Na região retropúbica é conhecido como espaço de Retzius.
• Á fáscia vesicoumbilical situa-se entre a fáscia transversal e o peritônio e apresenta uma configuração triangular, com ápice voltado par ao umbigo.
Espaços Pélvicos Extraperitoneais• Perivesical (2) – limitado pela fáscia
vesicoumbilical (A) e contém a bexiga, o úraco e as artérias umbilicais obliteradas.
• Paravesical (5) • Lateralmente à fáscia pélvica visceral
(B), que cursa ao longo das bordas laterais dos órgãos pélvicos com orientação anteroposterior.
• Medialmente, à fáscia pélvica parietal que recobre a musculatura pélvica.
• Limita-se superiormente pelo peritônio.
• Seu tecido gorduroso é ocupado por um emaranhado venoso.
• Perirretal (4) - limitado pela fáscia pélvica visceral (B).
Espaços Pélvicos Extraperitoneais
Esquema representativo dos compartimentos pélvicos extraperitoneais de uma mulher:
b: bexiga
u: útero
r: reto
au: artéria umbilical obliterada
aii: artéria ilíaca interna
A: fáscia vesicoumbilical
B: fáscia pélvica visceral
1. Espaço pré vesical
2. Espaço Perivesical
3. Espaço genital
4. Espaço perriretal
5. Espaço Paravesical
A fáscia vesicoumbilical encontra-se num plano mais cranial que a parte anterior da fáscia pélvica visceral.
RetroperitônioAspectos Ultrassonográficos Gerais
Técnica Ultrassonográfica• Jejum prévio - preferencialmente de uma noite inteira.
• Ingestão de água - avaliação o pâncreas e da região peripancreática.
• Antifiséticos e/ou laxantes em casos específicos.
• Compressão relativa do transdutor - deslocar segmentos de alças intestinais que contenham ar.
• Avaliar a mobilidade das vísceras abdominais.
• Avaliar: • Rins.• Aorta.• Artérias ilíacas.• MAS.• VCI.• Pilares diafragmáticos.• Músculo psoas.• Vasos femorais comuns no ligamento inguinal.
Técnica Ultrassonográfica• Pilar diafragmático direito: visualizado em 90% dos casos em cortes transversais
e em 50% com cortes parassagitais.
• Pilar diafragmático esquerdo: identificado apenas em 50% em cortes transversais, não sendo possível sua caracterização nos cortes parassagitais.
Coleções do Retroperitônio
Abscessos Retroperitoneais• Primários (17%) ou secundários (83%).• QC: insidioso, dor, febre, massa palpável.
• Alta morbidade e mortalidade.• Fatores predisponentes:
• DM, drogadição, imunossupressão, cirurgias, coagulopatia.• Etiologia:
• Pararrenal anterior: pâncreas, duodeno e cólon.• Perirrenal: rins e adrenais.• Pararrenal posterior: patologias ósseas (tuberculose).
Abscessos Retroperitoneais
Abscesso retroperitoneal – coleção espessa em paciente com TB
Abscessos Retroperitoneais• Músculo psoas:
• > população pediátrica e no sexo masculino.
• > secundários.• Incomum a extensão
espontânea do processo retrofascial propriamente dito para os compartimentos retroperitoneais.
Coleção no psoas pós-fratura da coluna lombar
Abscessos Retroperitoneais• Espaço paravesical: podem ser grandes e
compressivas.
• Espaço pré-vesical - em “dente molar”. • “Coroa” – anterior - entre as fáscias
vesicoumbilical e transversal da parede do abdome e rechaça a bexiga posteriormente.
• “Raiz”- para trás, de cada lado da bexiga, podendo ser assimétrica.
• Comporta coleções volumosas por tratar-se de um compartimento amplo.
• Espaço perivesical – pequenas, comprimidas pela fáscia vesicoumbilical.
Abscessos Retroperitoneais• Sensibilidade ultrassonográfica de 86,3 %.
• Imagem inespecífica, pode variar desde totalmente anecogênicas a heterogênea com conteúdo espesso e/ou ecos em suspensão
Coleção envolvendo as artérias ilíacas comum e externa
Hemorragia• Adultos:
• Trauma, coagulopatias, lesões vasculares (aneurisma), sangramentos tumorais, iatrogenia (punção, litotripsia).
• Crianças: • Anemia falciforme.
• Aspecto:• Agudo: anecoico.• Subagudo: complexo (coágulos).• Crônico: anec0ico (reabsorção dos coágulos).
Hemorragia• Pararrenal anterior: duodenais (>traumáticos).
• Perirrenal: renal (trauma, neoplasia, pós-litotripsia e pós biópsia).
• Pararrenal posterior: fratura de coluna ou de arcos costais posteriores, discrasias sanguíneas ou ruptura de aneurisma abdominal.
• Diagnóstico diferencial: abscesso (gás).
Hemorragia
Hematoma agudo de m. psoas em hemofílico Hematoma subagudo
Hemorragia
Hematoma de m. psoas esquerdo - espessamento muscular associado à hipoecogenicidade
Linfocele• Coleção de linfa no retroperitônio.• Diversas causas:
• Pós linfadenectomia e transplante renal (10º ao 21º PO)• Localização:
• Lateralmente a bexiga, antero-medialmente aos vasos ilíacos
• Complicações: compressão ureteral ou do pedículo renal, edema de MMII e infecção.
• > lateral à bexiga e no espaço de 3,0 cm da parede abdominal, mas pode aparecer em qualquer lugar do abdome e da pelve.
• > anecogênica.
• Diagnóstico diferencial: cistos e seromas.
Linfocele
Pós-Tx com compressão ureteral
Urinoma• Extravasamento de urina formando uma coleção líquida perirrenal
(pseudocisto perirrenal urinífero).• Uropatia obstrutiva.• Trauma.• Cirurgias urológicas.• Transplante renal.
• Extravasamento crônico na gordura perirrenal: lipólise e formação de um saco fibroso (12 dias).
• Complicações: infecção e fibrose adjacente.• Aspecto: anecóico ou hipoecogênico.
Urinoma
Lesões Císticas Retroperitoneais
Pseudocisto Pancreático• Decorrente de processos inflamatórios pancreáticos ou trauma
(crianças).• Local mais comum:
• Espaço pararrenal anterior esquerdo.• Multiespacial:
• Lesão das fáscias renais e lateroconais pelas enzimas pancreáticas.
Varizes• > Hipertensão portal.
• Gastrorrenal, esplenorrenal, pancreatoduodenal, hemiázigos, mesentérico – cava ou mesentérico – renal direito.
• US: cistos ou imagem hiperecogênicas (se as paredes estiverem colabadas).
• Doppler: técnica para detecção de fluxo lento.
Doença Hidática• Infecção causada pela larva do Echinococcus granulosus ou do E. multilocularis.
• 1,1% acomete isoladamente o retroperitônio e a região retrovesical.
• > associada ao acometimento de outros órgãos.
Linfangioma• Malformação congênita rara dos vasos linfáticos.• Falha no desenvolvimento do tecido linfático em estabelecer comunicação
normal com o restante do sistema linfático.
• QC: depende do tamanho (assintomático a sintomas obstrutivos).
• Complicações: anemia, volvo intestinal, obstrução, infecção, ruptura.
• USG: formação cística multisseptada
Linfangioma
Linfangioma inferomedial ao baço – hipersinal em T2
Lesões Sólidas Retroperitoneais
Fibrose Retroperitoneal• Processo inflamatório crônico.• Etiologia:
• Idiopática (2/3).• Drogas (metisergida).• Malignidade.• Aneurisma aorta.• Doenças do tecido conjuntivo.• Cirurgias.• Radioterapia.
• QC: dor lombar, emagrecimento, sintomas urinários e gastrointestinais.
Fibrose Retroperitoneal• Aspecto: massa hipoecogênica anterior à VCI e aorta, sem
deslocá-las.• Pode estender-se ao espaço perirrenal.
• Diagnóstico diferencial: amiloidose e linfoma.• Secundária: tende a deslocar a aorta anteriormente e os ureteres lateralmente.
Fibrose Retroperitoneal
Linfonodomegalias• US: detectar linfonodos aumentados e caracterizá-los.
• Avaliação das dimensões:
Abdome Menor que 1 cm Normal
Maior que 1 cm e único Suspeito
Maior que 1,5 cm e único Patológico
Maior que 1,0 cm e múltiplo Patológico
Retrocural Maior que 0,6 cm Patológico
Pélvico Maior que 1,5 cm Patológico
Linfonodomegalias• Avaliar linfonodos conforme:
• Dimensões e número.• Morfologia: oval = maligno.
• Causas mais comuns: linfoma e metástase.• Doenças benignas:
• Sarcoidose, hepatite, doença de Whipple, doença de Castleman.
Linfonodomegalias
Linfoma• Hodgking/ não Hodgkin - principal causa de malignidade retroperitoneal.
• Doença de Hodgkin:• No abdome, tende a limitar-se aos linfonodos retroperitoneais, ao baço e
fígado.
• Linfoma não-Hodgkin:• Diferentes grupos nodais (mesentéricos - 50%) e sítios extragonadais.
• Os linfonodos podem coalescer e formar um manto hipoecogênico perivascular, podendo deslocar os vasos anteriormente.
Linfoma
Hodgkin - interaortocaval Não-Hodgkin – mesentéricos , periaórticos e interaortocavais
Linfonodo na raiz do mesentério Conglomerado linfonodal englobando a aorta
Tumores Retroperitoneais
Primários• Oriundos dos tecidos presentes no espaço retroperitoneal: músculos, fáscias,
tecido gorduroso, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos.
• Excluídos: tumores originários de estruturas parenquimatosas e de vísceras ocas retroperitoneais como rins, supra-renais, pâncreas e cólon.
• São raros e 90% malignos.
• 3H:1M.
• Diagnóstico tardio.
Primários• Tumores mesenquimais:
• Sarcomas :• Origem predominantemente no mesoderma embrionário .• 15% são retroperitoneais.• Lipossarcoma > leiomiossarcoma > fibroistiocitoma maligno.
Primários• Tumores mesenquimais:
• Tumores benignos:• Neorofibroma e Schwannoma - originários da bainha neural. • Ganglioneuroma - se origina da crista neural e representa um tumor
benigno maduro.• Paraganglioma: feocromocitomas extra-supra-renais e representam
10-15% de todos os feocromocitomas.
Primários• Tumores de linhagem não-mesenquimal:
• Tumor de células germinativas extragonadal - menos de 3% dos tumores de células germinativas.
• Cistoadenoma/cistoadenocarcinoma retroperitoneal primário: lesões císticas raras que ocorrem em mulheres com ovários normais. Histogênese obscura.
Supra-Renais
Anatomia• Pequenas estruturas triangulares.
• Localizadas retroperitonealmente no plano dos polos superiores dos rins.
• Posterolaterais à coluna vertebral nos níveis de T11 a L1.
• 2-3 cm de largura, 4-6 cm de comprimento e 0,3 -0,6 cm de espessura.
• Pesa cerca de 5 gramas.
Anatomia• 2/3 superiores: atrás do peritônio parietal posterior da retrocavidade dos
epíploos.
• 1/3 inferior - está em íntimo contato com o corpo do pâncreas e com os vasos esplênicos.
• Revestida por tecido gorduroso e envolta por uma fina cápsula fibrosa
• Fixas à porção apical da fáscia de Gerota- pouca mobilidade.
Anatomia• Direita:
• Triangular/piramidal, mais cranial e dorsal em relação à esquerda.
• Sua parede posterior encontra-se em íntima relação com o pilar diafragmático direito.
• Limites: • Superior – face
posteroinferior do lobo hepático direito.
• Medial – VCI.• Lateral – polo superior
do RD.• Inferior – pedículo renal.
Anatomia• Esquerda:
• Alongada/semilunar, pouco maior que a direita.
• Inferior e medial ao polo superior do rim esquerdo.
• Limites:• Medialmente: aorta.• Lateralmente: o parênquima
ventromedial renal e a porção superior do seio renal.
• Superiormente: fundo gástrico, veia esplênica e a superfície medial do baço.
• Inferiormente: pedículo renal.
Técnica Ultrassonográfica
Técnica Ultrassonográfica• Desafio - complexa morfologia, pequenas dimensões e situação retroperitoneal.
• Direita: decúbito dorsal, cortes por via intercostal nas linhas axilares anterior e média.
Supra-renal direita, triangular, póstero-lateral à VCI
Técnica Ultrassonográfica• Esquerda: interposição gasosa - dificulta o acesso por via anterior.
• Via intercostal nas linhas axilares média e posterior.• Cortes longitudinais, oblíquos e transversais laterais.• Cortes oblíquos e longitudinais com o paciente em posição oblíqua anterior
esquerda.
Técnica Ultrassonográfica
Supra-renal esquerda obtida com orientação intermediária (45o) do transdutor em relação aos planos sagital e transversal.Morfologia de lambda, medialmente ao hilo renal esquerdo.AE: artéria esplênica VE: veia esplênica
Técnica Ultrassonográfica
Corte transversal utilizando o estômago como janela.Supra-renal esquerda normal com morfologia alongada, medialmente ao RE e posteriormente ao corpo e à cauda do pâncreas.VRE: veia renal esquerda
Técnica Ultrassonográfica• Padrão de ecogenicidade: hiper/hipo/hiper/hipo/hiper.
• Hiperecogenicidade central - camada medular.
• Duas faixas hipoecogênicas laterais - camada cortical.
• Linhas hiperecogênicas mais externas – interface com a gordura adjacente.
Patologia• Cortical - cortisol, aldosterona e andrógenos.
• Medular - epinefrina e norepinefrina.
• Anormalidades: neoplasias primárias, metástases, hemorragias e aumento da glândula por estimulação hormonal externa.
• Massas supra-renais:- Hiperfuncionantes – feocromocitoma, o aldosteronoma e os tumores
produtores de cortisol ou andrógenos.- Não-hiperfuncionantes – adenomas e metástases.
Metástases• Depois de pulmão, fígado e osso, são os locais mais frequentes de metástases.
• Lesões malignas mais comuns.
• Pulmão> mama> melanoma> rim> tiróide> cólon.
• Volumosas, heterogêneas (necrose/hemorragia) e de contornos mais irregulares e menos definidos quando comparadas aos adenomas.
• Calcificações são raras.
Ca espinocelular de pulmão Adenocarcinoma pulmonar – nódulos bilaterais
Metástases• Identificação de uma massa supra-renal isolada em paciente com neoplasia
conhecida, a maior probabilidade é de tratar-se de um adenoma.
• Se bilateral, ou se há envolvimento de outros órgãos, a probabilidade maior é de se trate de metástase.
Metástase de melanoma Metástase de tumor carcinóideDesloca a aorta
Feocromocitoma• Neoplasia hiperfuncionante de origem medular.
• Tipicamente unilateral e benigno.
• 10% bilateral e maligno.
• Costuma ser facilmente detectado - lesão volumosa entre 2-5 cm.
Feocromocitoma• Diag: Dosagem sérica de catecolaminas, ácido vanilmandélico e metanefrina na
urina de 24 horas.
• Aspecto incaracterístico ao US: massa hipoecogênica homogênea, massa heterogênea com áreas císticas e calcificações (por necrose e/ou hemorragia) ou, mais raramente, lesão cística decorrente de hemorragia maciça.
• TC: escolha para confirmar o diagnóstico.
Adenoma• Neoplasia hiperfuncionante de origem cortical
• Tumor benigno mais comum na supra-renal.
• > não-hiperfuncionante e incidental.
• Se hiperfuncionantes podem acarretar as síndromes de Cushing (secreta ACTH) ou Conn (hiperaldosternismo primário).
• > unilateral.
• Ecotextura homogênea.
Mielolipoma• Tumores não-hiperfuncionantes, de origem cortical, benignos e infrequentes,
compostos por tecidos adiposo, eritróide e mielóide.
• 1H:1M, 1D:1E, 30-40 anos.
• Geralmente < 5 cm e descoberta incidental.
• Se volumosos podem ser compressivos ou evoluir com hemorragia espontânea.
Mielolipoma• > tecido adiposo: hiperecogênico.
• > tecido da medula óssea: hipo ou isoecogênico.
• 50% são homogêneos.
• Se heterogêneos: hemorragia e/ou calcificações.
Carcinoma Adrenocortical• Tumor maligno com incidência de 0,02%.
• Raro na população infantil, pico de incidência entre 40-50 anos.
• 1H:1M, geralmente unilaterais.
• Podem invadir a veia supra-renal, VCI e metastizar para linfonodos regionais, pulmão, fígado, osso e cérebro.
Carcinoma Adrenocortical• 46% apresentam metástase ao diagnóstico.
• 60% são não-hiperfuncionantes.
• 40% hiperfuncionantes: síndromes de Cushing, adrenogenital, Conn e puberdade precoce.
• Sensibilidade do US de 90%.
• Podem atingir 40 cm.
Carcinoma Adrenocortical• Achados inespecíficos ao US:
• Pequenos - homogêneo (hipo/hiper).• Maiores - heterogêneos, com áreas císticas de permeio e calcificações à
custa de necrose e hemorragia intratumoral • Podem deslocar ou invadir o rim homolateral e a VCI.
Compressão de VCI
Neuroblastoma• Tumor primitivo da medula supra-renal.
• 2ª neoplasia sólida abdominal neonatal mais comum (depois do Wilms)- 5 -15% de todos os tumores malignos da criança.
• Origem: células da crista neural medural da supra-renal ou de gânglios simpáticos.
• Supra-renais (50%) > retroperitônio > mediastino posterior.
Quanto mais vascularizado, mais agressivo seu comportamento.
Neuroblastoma• Massa hiperecogênica ou complexa, com áreas císticas e/ou calcificações
(hemorragias).
• Imagens císticas simples ou predominantemente císticas com septações.
Linfoma• Pouco comum.
• 4% - não-Hodgkin.
• 50% bilateral.
• Acometimento primário é raro.
Hemorragia Supra-Renal• Trauma (80%), coagulopatia ou terapia sistêmica anticoagulante, sepse, estresse
cirúrgico ou neonatal ou ainda, de sangramento de um tumor subjacente.
• 20% bilateral.
• Ecogenicidade - depende do tempo de evolução.
Hemorragia Supra-Renal Neonatal• É a causa de massa supra-renal mais comum no neonato:
• Trabalho de parto difícil - diabéticas ou GIGs.
• Pode decorrer de asfixia, hipóxia, sepse ou coagulopatia.
• Ao nascimento – grande - sujeita à hemorragia como resultado da regressão do córtex fetal (6 primeiras semanas).
• Neonato - córtex hipoecogênico e uma fina medula ecogênica.
Cistos Supra-Renais• Hidático: raro e representa cerca de 75% dos cistos supra-renais.
• Endotelial: • Raros, alguns são linfangiomatosos, • Sintomas - depende do seu tamanho, provocando compressão local.• Complicações: hemorragia, ruptura e infecção.
Tuberculose• Causa mais comum de doença de Addison (hipofunção supra-renal) no mundo.
• Massa uni ou bilateral com ou sem áreas de necrose central.
• Na evolução - atrofia e calcificação.
Estruturas Peritoneais
Peritônio• Peritônio - membrana serosa-epitelial dividida em:
• Parietal: cobre as paredes abdominais anterior e posterior e a parede da cavidade pélvica (hiperecogênica ao US).
• Visceral: Recobre os órgãos sólidos e vísceras ocas do abdome (imperceptível ao US).
• Cavidade peritoneal: entre as duas camadas, espaço virtual com fluido (lubrificante).
Mesentério do Intestino Delgado• Cobertura especializada do peritônio em forma de “folha de árvore”.
• Da segunda vértebra lombar até a fossa ilíaca direita.
• Conecta o jejuno e o íleo à parede abdominal posterior.
Mesentério do Intestino Delgado• Contém: a dupla camada de
peritônio, vasos, nervos, ductos linfáticos, linfonodos, tecido adiposo.
• Estruturas lineares anecogênicas no interior do mesentério representam os vasos (artérias e veias).
• Espessura: entre 0,5 cm e 1,4 cm.
• Ascite - facilmente reconhecido pelo US.
Omentos• Dobraduras peritoneais especializadas.
• Dupla camada de peritônio, vasos, linfáticos e tecido adiposo.
• Pequeno omento: conecta a pequena curvatura gástrica e o duodeno proximal ao fígado.
Omentos• Grande omento:
• Descende da grande curvatura gástrica e do duodeno proximal à frente do intestino, às vezes até a pelve.
• Dobra-se sobre si mesmo formando uma estrutura com 4 camadas, que se dirige cranialmente.
• Se separa para envolver e anexar o cólon transverso. • Ao US: visibilização bastante difícil.
Divisões da Cavidade Peritoneal• O revestimento das cavidades abdominal e pélvica pelo peritônio promove a
divisão da cavidade peritoneal em vários compartimentos.
Divisão Direito EsquerdoSupramesocólica Espaço subfrênico direito Espaço subfrênico esquerdo
Espaço sub-hepático direito 1. Periepático anterior esquerdo
Saco menor 2. Periepático posterior esquerdo
3. Subfrênico anterior
4. Subfrênico posterior
Inframesocólica Espaço infracólico direito, que é inferior Espaço infracólico esquerdo, que é superior
Goteira parietocólica direita, que se comunica com o espaço pélvico
Goteira parietocólica esquerda, que se comunica com o espaço pélvico
Divisões da Cavidade Peritoneal
A. Divisão da cavidade peritoneal pelo mesocolo transverso.
B. As subdivisões das cavidades supra e inframesocólica e seus reparos anatômicos
Ascite• Acúmulo de líquido intraperitoneal
em excesso.
• Principal causa no Brasil: cirrose.
• Posição supina: acumula nos flancos, particularmente no limite superior da goteira parietocólica direita e na pelve.
FAST
Ascite – Avaliação ao US• Cálculo acurado do volume.
• Guia paracentese diagnóstica e terapêutica.
• Monitora o volume ascítico após procedimentos intervencionistas.
• Identifica locais onde o líquido é livre ou loculado (se movimenta com a mudança de decúbito?).
• Transudato (líquido anecogênico) x Exsudato (inflamatórios e maligno – coleções ou lojas, partículas em suspensão, septos, alças intestinais imobilizadas com líquido interposto).
Ascite – Avaliação ao US• Sugestivos de malignidade: espessamento parietal da vesícula biliar,
linfadenopatia, massa intra-abdominal sugestiva de implantes peritoneais ou um bolo omental e metástases hepáticas.
Espessamento irregular do peritônio parietal. Nódulo no mesentério – implante metastático. Ascite loculada. Carcinomatose por neoplasia de mama.
Peritonite• Processo inflamatório difuso (peritônio parietal e visceral).
• Não-infecciosas (menos comuns):• Químicas (suco gástrico).• Granulomatosas.• Esclerosante (diálise peritoneal).
Peritonite• Infecciosas:
• Bacterianas (incluindo a TB).• Virais.• Fúngicas.• Parasitárias.• Secundárias:
• Necrose intestinal secundária à isquemia e/ou perfuração intestinal.• Neoplasia.• Processos inflamatórios (apendicite, doença de Chron, colite e
diverticulite).• Perfuração de úlcera péptica.• Doenças ginecológicas (salpingite).
Peritonite
Espessamento parietal difuso e homogêneo de alças do intestino delgado.
Ascite (setas vermelhas).
Espessamento e hiperecogenicidade dos planos adiposos adjacentes (setas azuis).
Sem fluxo ao Doppler -
Cirurgia – isquemia intestinal causada por bridas.
Peritonite Bacteriana Espontânea• Processo inflamatório peritoneal difuso.
• Frequentemente associada à cirrose.
• Mecanismo desconhecido.
• A proliferação bacteriana anormal pode estar associada à: • Disseminação hematogênica de foco infeccioso.• Disfunção hepática.• Alteração da circulação portal.• Agente: Escherichia coli.
• Ascite livre ou loculada, com ecos em suspensão, bolhas de gás ou septos.
• Espessamento difuso do peritônio, omento e mesentério pode ocorrer.
Abscesso Intraperitoneal• Processo inflamatório peritoneal localizado.
• Complicações de processos inflamatórios de órgãos intraperitoneais, peritonites, além de complicações pós-cirúrgicas.
• Geralmente nas regiões subfrênica, sub-hepáticas e no fundo de saco de Douglas.
Coleção intracavitária bem delimitada rechaçando as alças intestinais
Abscesso Intraperitoneal• Achados ao US:
• Coleções arredondadas ou ovais, com paredes finas ou espessas, com ou sem septos.
• Podem estar localizadas entre alças. • Conteúdo heterogêneo geralmente, a maioria hipoecogênico. • Podem conter debris e bolas de gás.
• Possibilidade de punção e drenagem guiada por US.
Coleção heterogênea intracavitária.Punção: conteúdo serohemorrágico.
Tuberculose Peritoneal• Ocorre em cerca de 0,6 % dos pacientes com tuberculose.
• Achados ao US:- Ascite (30-100%), livre ou loculada.- Espessamento hipoecogênico irregular ou nodular do peritônio.- Espessamento do omento e do mesentério, sendo o omento
hiperecogênico e heterogêneo.- Linfadenomegalias (mesentéricas, periportais, peripancreática e
retroperitoneais). - A necrose caseosa pode tornar o centro hipoecogênico.- Massas hipoecogênicas no baço.
Secundários à Inflamação do Trato Digestório• Podem se tornar processos generalizados, com ascite e/ou abscessos
intracavitários.• Causas: colecistite, apendicite, diverticulite, doença de Crohn e apendagites.• Início: edema/infiltrado inflamatório do tecido adiposo adjacente à estrutura
inflamada.
• Fase seguinte: flegmão – área hipoecogênica no interior do tecido adiposo inflamado, sem evidências de líquido associado.
• Seguido do abscesso.
Secundários à Inflamação do Trato Digestório
Avaliação via TV: apêndice cecal espessado (setas finas) ao lado do ovário direito.Espessamento e hiperecogenicidade dos planos adiposos adjacentes (setas grossas).Aumento do fluxo ao Doppler.
Carcinomatose Peritoneal• Os tumores peritoneais são raros (> malignos).
• As metástases são mais comuns que os primários.
• Mulheres: > ovário.
• Outros sítios primários: tumores gástricos, cólicos, mamários, pancreáticos, renais, vesicais, uterinos e o melanoma.
• Locais mais frequentes: região subfrênica, espaço de Morrison e o fundo de saco.
Carcinomatose Peritoneal• Achado associado: ascite livre ou septada, com fluido anecogênico ou contendo
partículas em suspensão (conteúdo hiperproteico).
Espessamento difuso e irregular do mesentério. A = alça.Áreas hiperecogênicas entremeadas por focos hiperecogênicos.Áreas hipoecogênicas e implantes no peritônio parietal, lobulados e hiperecogênicos (setas vermelhas).
Carcinomatose Peritoneal• Focos de carcinomatose peritoneal no peritônio parietal ou visceral podem ser
identificados independentemente da presença de ascite.
• Podem se apresentar como nódulos hipoecogênicos ou massas irregulares ou, ainda, como placas infiltrativas peritoneais
Massa hipoecogênica e heterogênea na fossa ilíaca direita, localizada no mesentério em contato com peritônio parietal.Focos de vascularização irregular.Bx- Carcinomatose por neoplasia de pâncreas.
Carcinomatose Peritoneal• O envolvimento do omento é bastante comum – bolo omental – advém da
extensa infiltração tumoral do omento e resulta em seu espessamento e aumento da ecogenicidade.
• É possível individualiza-lo das alças intestinais adjacentes através do peristaltismo e da diferença de ecogenicidade.
• O bolo omental pode ser encontrado ainda flutuando ou como massa móvel, dependendo do local de sua aderência.
Mesotelioma• Tumor primário do peritônio.
• Cresce da linha pleural ou da linha peritoneal.
• Alta taxa de mortalidade.
• > homens e exposição ao asbesto.
• 33% tem sítio primário no peritônio.
• Espessamento do peritônio parietal e visceral (difuso/ placas).
• Nódulos (agrupados, em placas, camadas ou massas).
• Promove anto o encarceramento tanto quanto a invasão das vísceras.
Mesotelioma• Achados ao US:
• Espessamento omental, com forma de massa “em manto” na porção anterior da cavidade abdominal, formando o bolo omental (massa hipoecogênica entremeada por áreas hiperecogênicas - tecido adiposo intra-abdominal e omental encarcerados.
• Placas espessas e hipoecogênica em relação aos músculos da parede abdominal anterior.
• Grandes massas irregulares focais e nódulos peritoneais isolados.
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