rete terapia del dolore-milano (red): un network ... - …
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PDTA lombalgia: fasi Dr Alfonso D’Aloia Responsabile SS di Terapia del Dolore ASST G. Pini-CTO, Clinica Ortopedica Università di Milano Dr Nicola Ladiana SC di Terapia del Dolore ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda Ca’ Granda - Milano
RETE TERAPIA DEL DOLORE-MILANO (RED): UN NETWORK NECESSARIO TRA TUTTI GLI OPERATORI PER PRENDERSI CURA DELLA PERSONA CON MALATTIA DOLORE
Sabato 24 febbraio 2018 Aula Magna – ASST GOM Niguarda - Milano
Istituita la RETE METROPOLITANA PER LA
TERAPIA DEL DOLORE con nota a firma congiunta
ATS Città Metropolitana/ASST GOM Niguarda.
04.10.2016
Quali
strumenti per
lavorare in
rete
PDTA in terapia del Dolore
Contestualizzare le raccomandazioni fornite dalle LG
(Evidence Based)
È uno strumento di gestione dei pazienti
È prodotto da gruppi di lavoro multidisciplinari
Definisce le modalità di diagnosi, trattamento e
assistenza per le diverse Sindromi Algiche
Ridurre ritardi e variazioni non necessarie nei trattamenti
Ottimizzare gli outcomes (il controllo del dolore)
Ridurre al minimo i rischi per il paziente
PERCORSO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE
(PDTA)
LOMBALGIA ACUTA (2017)
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
• Coordinamento del Progetto Dr Genduso G, Dr Elli G, Dr.ssa Luzzi L, Dr Notaro P.
• Responsabile Scientifico Dr Notaro P.
• Contributo scientifico Dr Adilardi S, Dr Agostoni C, Dr.ssa Arcangeli L, Dr Bellone A, Dr.ssa Beretta G, Dr.ssa Bonaccorsi A, Dr Colombo F, Dr Capitani D, Dr Ceravola E, Dr Dell’Agnola CA, Dr De Carlis L, Dr Giorgi P, Dr Ladiana N, Dr Mazza U, Dr Meroni A, Dr.ssa Montagna MC, Dr Rondinara G, Dr.ssa Voltolini A.
• Supporto in rete Dr.ssa Garavaglia G, Dr.ssa Parrillo M.G.
• Ausilio tecnico alla stesura del format Sig. Dugaria F, Dr.ssa Garavaglia G, Sig.ra Mazzola P, Sig.ra Piranio G.
Lombalgia
Definire la condizione clinica
Condizione tipica del genere umano caratterizzata da episodi acuti destinati a recidivare. Si presenta con dolore, associato o meno a limitazione funzionale, avvertito fra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio.
Lombosciatalgia e Lombocruralgia
Lombosciatalgia con irradiazione dolorosa al di sotto del ginocchio (L5 o S1 nel 90% dei casi).
Lombocruralgia con irradiazione alla faccia anteriore della coscia, dovuta a interessamento delle radici lombari più alte (più spesso L3 e L4).
Lombalgia o Lombosciatalgia acuta (sintomi fino a 6 settimane),
subacuta (sintomi fra 6 e 12 settimane), cronica (oltre le 12 settimane).
Lombalgia o Lombosciatalgia ricorrente, se il quadro acuto si
ripresenta dopo un periodo di benessere.
Recidiva, comparsa di nuovo episodio acuto a distanza di alcuni anni
dal precedente.
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
FASE 1 – ESORDIO DELLA LOW BACK PAIN (LBP) ACUTA
FASE 2 – RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE
FASE 3 – RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE
Età
Impotenza funzionale e ripercussione sull’attività lavorativa
Risposta a precedenti trattamenti
Fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi
Insorgenza: insidiosa, acuta, post-traumatica
Sede: lombare, glutea, dorso-lombare
Caratteristiche del dolore: urente, trafittivo, gravativo
Irradiazione: radicolare e non radicolare
Orario del dolore: continuo, diurno, notturno
Rapporto postura-dolore: in clino e ortostatismo, seduto
Sintomi neurologici: parestesie, debolezza, ipoestesie, claudicatio
Rigidità mattutina: se presente per quanto tempo
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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
Flow chart PDTA Lombalgia: FASE 1
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
Gruppo di sintomi e segni che, se presenti nella storia clinica del paziente, devono far sospettare una LBP sostenuta da patologie spinali gravi che richiedono l’ospedalizzazione del paziente, una valutazione specialistica e un percorso di cura dedicato.
“RED FLAGS” NELLA LOMBALGIA
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
Patologia Tumorale
(primitiva o secondaria)
anamnesi positiva per tumori
perdita di peso
età > 50/60 anni e < 18/20 anni
dolore dopo 4-6 settimane di terapia conservativa
dolore ingravescente, continuo, anche a riposo e
con persistenza notturna deficit neurologici progressivi e disabilitanti.
Fratture vertebrali età > 70 aa
storia di trauma maggiore o di trauma minore negli
anziani o in pz portatori di grave osteoporosi (uso
prolungato di terapia steroidea)
dolore al carico, che si attenua in clinostatismo e si accentua nelle variazioni di posizione
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
Infezioni della
colonna
(disciti, spondilo-
disciti, spondiliti, radicoliti etc)
febbre
recenti infezioni batteriche (vie urinarie, cute,
ferite penetranti in prossimità del rachide)
somministrazione endovenosa di farmaci
tossicodipendenza (droghe per via endovenosa)
terapie immunosoppressive (steroidi) - HIV
dolore anche a riposo e durante le ore notturne
dolore dopo 4-6 settimane di terapia conservativa
area geografica di provenienza in relazione a
specifiche infezioni
sospetto di patologia infiammatoria del rachide e del bacino (artic. sacro iliache).
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
Sindrome della
cauda equina (da
fenomeni com-
pressivi del cono midollare)
sciatica uni o bilaterale con deficit sensitivi e
motori (claudicatio neurologica) a diversi livelli
ritenzione urinaria e/o difficoltà nella minzione
incontinenza fecale anestesia a sella
Aneurisma Aorta
Addominale
(fenomeni com-
pressivi delle radici lombari)
età > 60 aa
dolore notturno e a riposo
vasculopatia aterosclerotica in altre sedi
massa pulsante addominale
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
Rassicurare il paziente circa l’elevata probabilità di prognosi favorevole del MDS (il 70% dei pazienti migliora entro le prime due settimane) e la possibile insorgenza di recidive che comunque dovrebbero regredire anch’esse.
Spiegare le possibili cause del MDS e gli eventuali fattori di rischio connessi all’impegno lavorativo e/o all’attività ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali, all’affaticamento fisico o all’eccessivo sforzo mentale.
NON PRESCRIVERE radiografie di routine prima di 4-6 settimane (tranne nei casi di possibili fratture della colonna per recenti traumi significativi o anche modesti in caso di persone anziane o in terapia cronica steroidea o con osteoporosi).
NON PRESCIVERE TAC e/o RM prima di 4-6 settimane in assenza di red flags.
DEMEDICALIZZARE
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
rimanere attivi e, se possibile, non lasciare il lavoro.
se persiste la sintomatologia dolorosa, mantenere un’attività fisica controllata con ritorno al lavoro nel caso in cui gli incarichi possano essere modificati e/o alleggeriti.
iniziare quanto prima un’attività aerobica (nuoto, camminare o andare in bicicletta).
per mancanza di evidenze scientifiche in fase acuta, non ricorrere a trazioni, terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, laserterapia, magneto-terapia, TENS), agopuntura, plantari, busti.
evitare (o ridurre al minimo) il riposo a letto (non modifica la storia naturale del MDS e può portare a debilitazione e far sentire il paziente «malato» con conseguente necessità di medicalizzazione).
DEMEDICALIZZARE: CONSIGLI
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
Flow chart PDTA Lombalgia: FASE 2
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
Corrispondono a degli indicatori psicosociali di rischio di disabilità cronica e perdita del lavoro nel paziente lombalgico. Sono da mettere in relazione ad atteggiamenti, credenze, emozioni, comportamenti, condizioni familiari e di lavoro dello stesso
“YELLOW FLAGS” NELLA LOMBALGIA
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
Atteggiamenti (Attitudes): il paziente crede di poter tornare alle normali attività con un aiuto adeguato e l’autogestione della LBP ?
Credenze (Beliefs): il paziente ritiene che il suo MDS sia provocato da qualcosa di grave (atteggiamento catastrofico).
Comportamenti e meccanismi di compenso (Compensation): il paziente è in attesa di un risarcimento per incidente o infortunio sul lavoro.
Diagnosi e trattamento (Diagnosis): una comunicazione inadeguata che induce il paziente a comprendere in modo distorto la sua condizione clinica.
Emozioni (Emotions): paziente con disturbi emotivi (depressione-ansia).
Famiglia (Family): atteggiamento protettivo da parte dei familiari o anche isolamento nell’ambito della famiglia.
Lavoro (Work): un cattivo rapporto con il tipo di lavoro o l’ambiente di lavoro.
“YELLOW FLAGS” NELLA LOMBALGIA
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
Flow chart PDTA Lombalgia: FASE 3
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
Di solito non indicata nel corso delle prime 4-6 settimane successive all’esordio del episodio acuto di MDS.
La sintomatologia clinica del MDS acuta generalmente correla poco con gli aspetti radiografici della colonna vertebrale.
INDICAZIONI RX RACHIDE LS
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)
LOMBALGIA ACUTA
RM è la tecnica ottimale (soprattutto se si sospetta una patologia del disco intervertebrale o una radicolopatia).
La TAC come alternativa alla RM nei casi in cui è controindicata l’esecuzione di quest’ultima.
Entrambe non indicate nelle prime 4-6 settimane (salvo la presenza di red flags, deficit neurologici progressivi, sciatalgia iperalgica, mancata risposta alla terapia o indicazione all’intervento chirurgico).
Il reperto radiografico di protrusione del disco (bulging) è da considerare parafisiologico e senza valore clinico in assenza di altre patologie.
INDICAZIONI RM/TAC RACHIDE LS
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FIGURE PROFESSIONALI
ESORDIO DELLA LBP ACUTA RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE
RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE
Medico di Medicina Generale
Effettua vis. medica del paz. Valuta la presenza di “Red Flags” e
nel caso invia il paz. allo specialista Rassicura il paz. (demedicalizzazione)
e prescrive il trattamento terapeutico in caso di LBP acuto
Programma la rivalutazione del paz. dopo 2 settimane
Rivaluta il paz. Se “Pain Relief” positivo:
conferma demedicalizzazione ed eventuale terapia
Se “Pain Relief” negativo: invia il paz. c/o Centro di Terapia del Dolore
Rivaluta il paz. Se “Pain Relief” positivo, il
paz. esce dal percorso Se “Pain Relief” negativo:
invia il paz. c/o Centro di Terapia del Dolore
Medico di Pronto Soccorso o di Guardia Medica o di 118
Effettua vis. medica del paz. Valuta la presenza di “Red Flags” e
nel caso coinvolge lo specialista Rassicura il paz. (demedicalizzazione)
e prescrive il trattamento terapeutico in caso di LBP acuto
Prescrive al paz. la rivalutazione del quadro clinico c/o Centro di Terapia del Dolore dopo 2 settimane
MATRICE DI RESPONSABILITA’ PER IL MANAGING DEL PAZIENTE
CON LOW BACK PAIN (LBP) ACUTO
PDTA Lombalgia
FIGURE PROFESSIONALI
ESORDIO DELLA LBP ACUTA RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE
RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE
Fisiatra
Effettua vis. medica del paz. Valuta la presenza di “Red Flags” e
nel caso invia il paz. allo specialista Rassicura il paz. (demedicalizzazione)
e prescrive il trattamento terapeutico in caso di LBP acuto
Prescrive al paz. la rivalutazione del quadro clinico c/o Centro di Terapia del Dolore dopo 2 settimane
Rivaluta il paz. Se “Pain Relief” positivo:
conferma demedicalizzazione ed eventuale terapia
Se “Pain Relief” negativo: invia il paz. c/o Centro di Terapia del Dolore
Valuta il paz. su richiesta del TdD
Prescrive eventuale programma di fisioterapia
Neurochirurgo o Ortopedico
IDEM IDEM
Valuta il paz. su richiesta del TdD
Pone o meno indicazione al trattamento chirurgico
Neurologo o Reumatologo
IDEM IDEM
Valuta il paz. su richiesta del TdD
Pone o meno indicazione ad ulteriore percorso diagnostico-terapeutico
MATRICE DI RESPONSABILITA’ PER IL MANAGING DEL PAZIENTE
CON LOW BACK PAIN (LBP) ACUTO
PDTA Lombalgia
FIGURE PROFESSIONALI
ESORDIO DELLA LBP ACUTA RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE
RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE
Terapista del Dolore (TdD)
Effettua vis. medica del paz. Valuta la presenza di “Red Flags” e
nel caso invia il paz. allo specialista Rassicura il paz. (demedicalizzazione)
e prescrive il trattamento terapeutico in caso di LBP acuto
Programma la rivalutazione del paz. dopo 2 settimane
Rivaluta il paz. Se “Pain Relief” positivo:
mantiene demedicaliz-zazione e trattamento terapeutico del paz.
Se “Pain Relief” negativo: rivaluta la presenza di
“Red Flags” valuta la presenza di
“Yellow Flags” e nel caso richiede la valutazione dello Psichiatra o Psicologo
ridefinisce il trattamento del paz.
Rivaluta il paz. Se “Pain Relief” positivo, il
paz. esce dal percorso Se “Pain Relief” negativo:
prescrive eventuali indagini strumentali e in base all’esito delle stesse: programma eventuali
procedure antalgiche percutanee
richiede la valutazione di altri specialisti
MATRICE DI RESPONSABILITA’ PER IL MANAGING DEL PAZIENTE
CON LOW BACK PAIN (LBP) ACUTO
PDTA Lombalgia
FIGURE PROFESSIONALI
ESORDIO DELLA LBP ACUTA RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE
RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE
Psichiatra o Psicologo
Valuta il paz. su richiesta del TdD
Se confermata la presenza di “Yellow Flags” programma un trattamento cognitivo-comportamentale
Valuta il paz. su richiesta del TdD
Se confermata la presenza di “Yellow Flags” programma un trattamento cognitivo-comportamentale
Radiologo Interventista
Valuta il paz. su richiesta del TdD
Pone o meno indicazione a trattamento specifico
MATRICE DI RESPONSABILITA’ PER IL MANAGING DEL PAZIENTE
CON LOW BACK PAIN (LBP) ACUTO
PDTA Lombalgia
Istituita la RETE METROPOLITANA PER LA
TERAPIA DEL DOLORE con nota a firma congiunta
ATS Città Metropolitana/ASST GOM Niguarda.
orientamento comune rispetto ai servizi offerti
dalle strutture delle rete del dolore
tassonomia e cultura comune sulla malattia
dolore e sulle opzioni terapeutiche
presa in carico del bisogno assistenziale
facilitare la continuità assistenziale della persona
con dolore
04.10.2016
OBIETTIVI
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