renal replasman tedavilerinde periton diyalizinefroloji.org.tr/folders/file/cengiz utas.pdfdemir...
Post on 21-Jul-2020
23 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Renal Replasman Tedavilerinde Periton DiyaliziTedavilerinde Periton Diyalizi
Prof.Dr.Cengiz UtaşErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kayseri-Türkiye
Renal Replasman Tedavi
Seçenekleri
Renal Transplantasyon
Hemodiyaliz Periton DiyaliziPeriton Diyalizi
DiyalizOrgan Nakli
TransplantasyonHemodiyaliz
Diyaliz Fonksiyonları
• Su, sodyum, potasyum, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, magnezyum.....
Vücut sıvı kontrolü ve
elektrolit dengesi
• Üre, Ürik asit, Kreatinin...Metabolik atıkların
eliminasyonu
Yeterli diyalizden beklentiler
Fiziksel, sosyal ve mental iyilik
İyi beslenmeSıvı elektrolit
dengesi
Anemi, asidoz ve Rezidüel renal Kan basıncı
kontrolü
Anemi, asidoz ve mineral kemik
hastalığı kontrolü
Rezidüel renal fonksiyonların
korunması
Maliyet
Değişen Sağlık Ekonomisi önceliklerini yansıtan Avrupa’daki Sağlık Reformu Dalgaları:
Gelişmiş ekonomilerdeHD:CAPD/PD maliyet oranı
Just et al, Health Policy86 (2008) 163–180
Gelişmekte olan ülkelerde
HD:CAPD/PD maliyet oranı
Just et al, Health Policy86 (2008) 163–180
PERİTON DİYALİZİ HEMODİYALİZ
YTL Kur (TL/$)
$ TL Kur (TL/$)
$
PD Solüsyon Fiyatı PSF - Tüm Kurumlar (KDV hariç) 18,25 1,35 13,50 Hemodiyaliz Seans Başı Maliyet (KDV hariç) 138,00 1,35 102Kurum İskontosu 11% Ortalama Aylık HD Seans 13,0İskontolu PD Solüsyon Fiyatı 16,24 Ortalama Yıllık HD Seans 156Yıllık Tedavi Sayısı 1.260
Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Tedavi Maliyeti 20466 15.143 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Tedavi Maliyeti 21511 15917
PD Hasta Sayısı 2005 Sonu 3.381 HD Hasta Sayısı 2005 sonu 28.507
EPO (İthal) EPO (İthal)EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 52,70% EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 60,40%EPO Kullanan Hasta Sayısı 1.782 EPO Kullanan Hasta Sayısı 17.218Ortalama Haftalık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,50Ortalama Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 2,17Ağırlıklı Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 1,31
Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık EPO Maliyeti 3987 2.950 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık EPO Maliyeti 9138 6761
DEMİR (Yerli) DEMİR (Yerli)Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 52,70% Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 57,20%Demir Kullanan Hasta Sayısı 1.782 Demir Kullanan Hasta Sayısı 16.306
Türkiye’de HD ve PD Yıllık Maliyetleri, USD
EPO, demir, fosfat bağlayıcılar, vitamin D etkisi (Utas C, 2008)
PD maliyeti HD’ye göre
5,800 USD/yıl daha ucuz.
EPO, demir, fosfat bağlayıcılar, vitamin D maliyetleri dahil edilirse: Ortalama Haftalık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 0,50
Ortalama Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 2,17Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 1,24
Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Demir Maliyeti 49 36 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Demir Maliyeti 1169 865
P BAĞLAYICI (2005 Registry) 86,20% P BAĞLAYICI (2005 Registry) 85,40% 0P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı 3.816 P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı 24.345Ortalama Haftalık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,50Ortalama Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 2,17Ağırlıklı Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,93 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,85Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 264 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 489 362
VİTAMİN D (İthal) VİTAMİN D (İthal-oral)Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 39,8% Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 14,8%Vit D Kullanan Hasta Sayısı 1.346 Vit D Kullanan Hasta Sayısı 4.219Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23Ortalama Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00 Ortalama Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00Ağırlıklı Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,40 Ağırlıklı Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,15Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti 103 76 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti 38 28
Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 1,7% Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 29,1%Vit D Kullanan Hasta Sayısı 57 Vit D Kullanan Hasta Sayısı 8.296Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17Ortalama Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74 Ortalama Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,01 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,22Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti 24 18 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti 417 309AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BA@I TOPLAM MALİYET 24.893 18.418 AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BA@I TOPLAM MALİYET 32.764 24242
HASTA BA@I HD - PD FARKI 7.871 5824
TL USD TL USDİthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 4.641,80 3.435 19% İthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 22.559,31 16.692 1
HASTA BA@I HD - PD DÖVİZ ÇIKI@ FARKI 5824
dahil edilirse:
PD:18,418 USDHD:24,242 USD
Yıllık maliyet:PD: 15,143 USDHD: 15,917 USD
insidans
• Böbrekleri kalıcı olarak bozan hastalıklar sonucu gelişen Kronik Böbrek Yetersizliği (KBY) görülme sıklığı dünya genelinde ve ülkemizde büyük bir hızla, adeta epidemi boyutlarında artmaktadır. Ülkemizde bugün KBY’nin ileri evresinde olup diyaliz ve böbrek nakli ile yaşayan toplam60.000’i aşkın insan vardır.1
Türkiye’de Diyaliz Tedavilerine Bakış
60.000’i aşkın insan vardır.1
• Son dönem KBY’li hastaların %87’lik çoğunluğu ise, daha maliyetli birtedavi olan diyaliz ile yaşatılmak zorunda kalmaktadır. 1
ref: 1. Serdengeçti K. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi, Vol.19 No:1 2010
insidans
40,000
45,000
50,000
1990 yılında hemodiyaliz ile 3.068 hasta tedavideyken bu rakam 2008 yılında46.658’e çıkmıştır. Periton diyalizinde ise ilk verilere göre 1995 yılında 636 hasta tedavideyken bu rakam 2008 yılına gelindiğinde yalnızca 6.109 olmuştur.
Türkiye’de Diyaliz Tedavilerine Bakış
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
hemodiyaliz periton diyalizi
ref: www.tsn.org.tr
90 91 93 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08
Top
lam
has
ta s
ayıs
ı (
Org
an n
akli
har
iç)
insidansT.C. Sağlık Bakanlığı diyaliz tedavisi maliyeti
Maliye Bakanlığı Bütçe Mali Kontrol Genel.Müdürlüğü 2008 verilerine göre Sağlık Bakanlığı’nın Kamu+Yeşil Kart +SGK harcamaları toplamı 29.7 Milyar TL’dir. Diyaliz tedavileri 1.5 Milyar TL maliyet ile 2008 yılında tüm sağlık gideri harcamalarında tek başına %5,4’lik pay almıştır.
Türkiye’de Diyaliz Tedavilerine Bakış
ref: www.bumko.org.tr
1923• İnsanlarda ilk PD uygulaması
1946• Akut Böbrek Yetmezliği tedavisi
• Aralıklı Periton Diyalizi1959
• Aralıklı Periton Diyalizi
1968• Tenckhoff kateter
1976• SAPD tanımı
1978 •Plastik torbaya geçiş
1987 •Çiftli torba
1993 •Yeni solusyonlar
1997 •Icodekstrin
Bağlantılar, hatlar, APD makineleri, diğer solüsyonlar
Günümüzde PD
RRT için
başarı ile
PD maliyeti
HD ile
aynı veya
Rezidüel
renal Özellikle ilk Hasta tedavisi
ilerleyen yıllarda başarı ile
uygulanabilen
bir tercih
aynı veya
gelişmekte
olan
birçok ülkede
daha da
düşüktür
renal
fonksiyonlar
daha iyi
korunur
yıllarda
daha iyi
sağkalım
ilerleyen yıllarda
teknik
problemlerden
ötürü
sonlandırılabilir
PD’nin RRT’ye başlangıç olarak potansiyel avantajları
HD’nin Rezidüel Renal Fonksiyona negatif etkisi
Vasküler erişimin korunması
Kronik renal yetmezliğin erken safhalarında sodyum ve su dengesinin daha iyi kontrolükontrolü
Renal ve diyaliz Kt/V hedeflerine ulaşmak için diyaliz dozunu arttırma kolaylığı
Böbrek transplantı sonrası daha iyi veya en azından eşit sonuçlar
Daha düşük fiyatlarda artan diyaliz dozları
Yaşam kalitesi üzerine olumlu etki
Shockley et al, PDI, 17, S2, S70-S74, 1997
PD’de Problemler
Peritonit
Kateter ile İlgili Problemler
Rezidüel Fonksiyonlardaki azalma
Periton Hasarı
Sosyal Faktörler
Peritonit Oranlarında Azalma
1.1
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
Çiftli torba sistemi
S. aureus prophylaxis
Makine hastaları için spikeyardımcı aletinin tanıtımı
Peritonit episodu /hasta yılı
Y setin kullanımı
Bender ve ark al. Kidney Int. 2006;70(suppl 103):S44-S54.
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05
yardımcı aletinin tanıtımı
Peritonit episod
Peritonit ve kateter ile ilgili problemler
S. aureus nazal taşıyıcılığı çıkış yeri enfeksiyonu riskini arttırır.
Mupirosin krem uygulaması çıkış yeri enfeksiyonu ve peritoniti azaltmada etkilidir.enfeksiyonu ve peritoniti azaltmada etkilidir.
Son dönemlerde Gentamisin kremin çıkış yeri etrafına uygulanması özellikle P. Aeruginosa
enfeksiyonlarını azaltmada çok etkili görülmüştür.
Peritonit ve çıkış yeri enfeksiyonu insidansındaazalma gerçekleşmiştir.
Peritonit
Pseudomonas S. Aureus ve
mantar peritoniti hala çok önemlidir.
Biyouyumlu solüsyonlar peritoniti
azaltabilir?çok önemlidir.
Mikrobiyoloji alanındaki gelişmeler
umut vadetmekte.
İyi Uygulama Kılavuzları
değerlendirilmelidir.
Yeni tekniklerle daha az komplikasyon ve geliştirilmiş PD kateter sağkalım oranı
82,587,2
99,5
20
40
60
80
100
Probability of 24-month
Catheter Survival (%)
*p<0.01
Crabtree JH et al. Am Surg. 2005;71:135-43.
0
20
Open
Dissection
Basic
Laparoscopy
Advanced
Laparoscopy
Probability of 24-month
Catheter Survival (%)
N 63 78 2001 İleri düzey laparoskopik metodlar;rectus kılıfında tünel açılması, selektif profilaktik omentopeksi, ve selektifadezyolizisi içerir.
1
Cerrahi laparoskopik girişim daha önce abdominal operasyon geçirilmiş olmasına rağmen anlamlı bir şekilde daha az sızıntı ve akış problemleri gösterir.
Crabtree JH et al. PDI 2008 :28 (2);134-7
Periton Hasarı
Üzerinde en yoğun
Uzun dönemde en
PD’deki önemli güncel
gelişmeler en yoğun çalışılan
konu.
dönemde en yüksek tedavi
başarısızlığı nedeni.
gelişmeler periton
hasarının ilerleme oranını
azaltmaya yöneliktir.
Güncel Gelişmeler
Icodextrin (N osmolalite, glukozsuz, düşük
GDP)
Aminoasit-gliserol solüsyonları
Nötr pH-düşük GDP solüsyonları
Daha iyi PD makineleri
Yeni Makineler
APD PD’de anürik hastaların sonuçlarında iyileşme sağlar
EAPOS çalışması : 177 Anürik APD hastası
2 YılHasta Sağkalımı 78%Teknik Sağkalım 62%Teknik Sağkalım 62%Toplam Sağkalım 49%
Periton UF volümü başarının en iyi göstergesi
Brown EA et al JASN 2003;14:2948-57
APD’nin potansiyel yararları – Neden daha fazla hasta APD kullanıyor?
Hastanın yaşam ve yaşam tarzı kalitesi
• Gün boyu özgürlük
• Azalan bağlantı sayısı
• Çocuklar, çalışanlar, yaşlılar vb.
Özellikle yüksek geçirgen membrana sahip hastalar için gün boyu icodextrinkullanımıyla UF ve sodyum uzaklaştırması sağlanabilmesikullanımıyla UF ve sodyum uzaklaştırması sağlanabilmesi
Yeterli küçük solüt klirensi hedeflerine ulaşma özelliği
Anürik hastaların PD tedavisi almasını sağlar
Az bağlantı sayesinde peritonit insidansını düşürür
SAPD (4X2 litre): Yükselen Performans
Diyaliz reçetesini değiştirmek hasta sağkalımını iyileştirebilir
((Hastalar transplanta veya HD’ye geçişte gözlemlenmiştir)Hastalar transplanta veya HD’ye geçişte gözlemlenmiştir)
AçıklamaAçıklama:: DüşükDüşük ((düz çizgidüz çizgi), ), düşük ortadüşük orta ((noktalı çizgi)noktalı çizgi), , yüksek ortayüksek orta ((kesikli çizgikesikli çizgi) ) ve yüksekve yüksek ((düz kalın çizgidüz kalın çizgi). ).
19901990--1997, n=3201997, n=320Transport is significant (p=0.0009)Transport is significant (p=0.0009)
19981998--2005, n=3002005, n=300Transport NOT significantTransport NOT significant
Davies SJ. KI 2006; 70:S76Davies SJ. KI 2006; 70:S76--S83 S83
Diyaliz rejimini değiştirme membran transport tipinin PD tedavi sonuçlarını etkilemediği
anlamına gelir
Teknik Sağkalım Hasta Sağkalımı
Yang X et al. PDI 2008 ; 28: 82-92
193 hasta, 78% APD, Icodextrin kullanan APD veya Icodextrin kullanan SAPD
Entegre Tedavi PD+HD
Acil Serviste hayat kurtaran tedavi yöntemi: Aletli Periton Diyalizi
(APD)
Acil Serviste APD
Konjenital Kalp Hastalığı nedeni ile ameliyat Konjenital Kalp Hastalığı nedeni ile ameliyat sonrası Akut Böbrek Yetmezliği gelişen
çocuklarda Periton Diyalizi tedavisinin klinik sonuçları
PD Tedavisinin Özel Durumlarda Kullanımı
İnatcı Konjestif Kalp Yetmezliği (CHF)
Üre döngüsü bozukluğu, organik asidemi, aminoasit metabolizma bozuklukları
Akut pankreatit
PsoriyazisPsoriyazis
Akut hepatik yetmezlik
Hipotermi veya hipertermi
Intoksikasyonlar
Multipl miyeloma
PD Tedavisinin Geleceği
Daha iyi yaşam beklentisinde olan populasyonunun artışı
Ko-morbidite ile ilişkilendirilen SDBY populasyonunun dünya çapındaki artışı
Gelişen ülkelerde sosyoekonomik düzey artışı
Sağlık Hizmeti maliyetlerinin artışı
Hemşire personel yetersizliği
Hastane veya merkez tedavisinden evde tedaviye geçiş
Artan ve azalan PD penetrasyon oranları
Figür 2- Prevalan hastalarda PD oranının yükselme eğiliminde olduğu ülkeler
Figür 3- Prevalan hastalarda PD oranının azalma eğiliminde olduğu ülkeler
Erciyes Üniversitesi’nin 12 yıllık PD deneyimi
1995-2007 yılları arasında
Hasta #: 423 (13.5 %APD)
Ortalama başlangıç yaşı: 46.0±14.3 yıl
Ortalama PD süresi: 37.1±28.3 ay
Böbrek Yetmezliği nedenleri:
• DM (35.2 %)
• Hipertansiyon (14.7 %)
Perit Dial Int. 2008 May
1 yıl: 96.1%3 yıl: 83.2%
Periton Diyalizi: 12-yıllık Erciyes Üniversitesi Deneyimi
Tahmin edilenTeknik SağkalımK
üm
üle
Te
knik
Sa
ğka
lım
3 yıl: 83.2%5 yıl: 67.6 %10 yıl: 33.6%
Perit Dial Int, 2008 May
Zaman, yıl
Kü
mü
le T
ekn
ik S
ağk
alı
m
Tahmin edilen Hasta Sağkalımı
Kü
mü
le T
ekn
ik S
ağk
alı
mK
üm
üle
Ha
sta
Sa
ğka
lım
ı
1 yıl: 96.9%
Periton Diyalizi: 12-yıllık Erciyes Üniversitesi Deneyimi
Kü
mü
le T
ekn
ik S
ağk
alı
mK
üm
üle
Ha
sta
Sa
ğka
lım
ı
Zaman, yıl
1 yıl: 96.9%3 yıl:83.8%5 yıl: 68.8 %10 yıl: 40.7%
Perit Dial Int, 2008 May
Türkiye’de Renal Replasman Tedavisi Gören Hastalarda Sağkalım AnaliziGören Hastalarda Sağkalım Analizi
Sonuçları(1995-2005 Kohortu)
Prof Dr Gültekin Süleymanlar
TND Başkanı
Diyaliz Modalitesi ve Sağkalım
90,5
78,0
68,1
54,0
97,989,6
79,0
70,2
50
60
70
80
90
100 Ki-kare:65.73, p<0.001
0
10
20
30
40
50
1. Yıl 3. Yıl 5. Yıl 10. Yıl
HD PD
%
0,6
0,8
1,0
Cum
Surv
ival
İlk RRT
HD
PD
HD-censored
PD-censored
Survival Functions
Diyaliz Modalitesi ve Sağkalım
Sağkalım
ora
nı (
%)
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00
HD/PD toplam süre (yıl)
0,0
0,2
0,4
0,6
Cum
Surv
ival
Sağkalım
ora
nı (
%)
Diyaliz süresi (yıl)
PD’de mortalite HD’ye göre %47.6 daha düşüktürHR: 0.524 (%95GS: 0.447-0.614); p<0.001
SONUÇ
• Türkiye’de RRT lerinin uzun dönem sonuçları hakkında sağlıklı değerlendirme yapma olanağı bulunmuştur.
• Uzun dönem sağkalım sonuçları diyaliz • Uzun dönem sağkalım sonuçları diyaliz tedavisinin ülkemizde başarıyla uygulandığını göstermektedir.
• Uzun dönem sağkalım açısından PD’ nin HD göre daha avantajlı olduğu görülmüştür.
top related