radioterapia y cancer de mama
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Cirugia Reconstructiva y Cirugia Reconstructiva y Radioterapia en Cancer de Radioterapia en Cancer de
Mama Mama
Dr. Paliza Ravazzani Aldo
Dpto. De Radioterapia INEN
radioterapiaperu@hotmail.com
CONVENCIONAL
CONFORMAL
IMRT
IGRT
Evolucion de radioterapia externaEvolucion de radioterapia externa
Las radiaciones han Las radiaciones han tenido siempre un aura tenido siempre un aura
de misterio a veces de misterio a veces positiva y otras positiva y otras negativamentenegativamente
Radium
Brussels – 1929
Raio-X 250 kV Siemens
The Royal Marsden Hospital
London – 1960
DOSIS AL TUMOR
DOSIS AL TEJIDO NORMAL
CURABILIDAD
COMPLICACIONES
Objetivo de la tecnologíaObjetivo de la tecnología
RT Adyuvante y Cancer de MamaRT Adyuvante y Cancer de Mama
• Tècnica convencional.
– Toda la mama usando haces tangenciales
– Drenaje linfàtico:
• SCV +/- axila, un anterior directo o ant-post paralelos opuestos.
• cadenaMI?, tangenciales amplios o parche” de electrones
– 6 MV o energìa mixta si la separaciòn es grande
– Cuñas fìsicas o dinàmicas/atenuadores para homogeneizar la dosis
– no bolus a menos que la piel estè comprometida
Posicionamiento, immobilización del Posicionamiento, immobilización del paciente paciente
Posicionamiento y alineamiento del pacientePosicionamiento y alineamiento del paciente
……evitar los pliegesevitar los plieges
Adquisición y transferencia de Adquisición y transferencia de imágenesimágenes
Transferencia automática Transferencia automática
Campos TangencialesCampos Tangenciales
Plano InclinadoPlano Inclinado
Drenaje linfàticoDrenaje linfàtico
Mamaria Int.Ganglios AxilaresGanglios Axilares
Supraclavicular
Campo Axilar & SupraclavicularCampo Axilar & Supraclavicular
RT a la mama: boostRT a la mama: boost
Respiraciòn libre Inspiraciòn profunda
Comparaciòn PlanesComparaciòn PlanesRespiraciòn libreRespiraciòn libre Inspiraciòn ProfundaInspiraciòn Profunda
Imagen PortalImagen Portal
CAMPO MEDIALSecuencial Imagenes ( 4sem.)
Radioterapia Post-MastectomíaRadioterapia Post-Mastectomía
FundamentosFundamentos
• En general: disminuir la presentación de la recidiva local y tratar la enfermedad microscópica residual.
• Por más de 30 años la combinación de mastectomía, radioterapia y tratamiento sistémico se ha utilizado como el tratamiento oportuno en el cáncer de mama localmente avanzado.
Radioterapia Post-MastectomíaRadioterapia Post-Mastectomía
Papel de la RtPM:Papel de la RtPM:
• El aumento efectivo del control loco regional fue demostrado a lo largo de casi 50 años por alrededor de 25 estudios retrospectivos (diferentes tipos de cirugía, y técnicas de Rt)
• Meta-análisis desde 1987-1997 mostraron el buen resultado de la Rt en el control local y el pobre en cuanto a sobrevida global (mortalidad cardiovascular).
Radioterapia Post-MastectomíaRadioterapia Post-Mastectomía
Papel de la RtPM:Papel de la RtPM:
• EBCTCG (2000), 15.000 pacientes:
1.RtPM, disminuye el % de recidivas locales aun más con ganglios positivos (9%vs.24% sin Rt).
2.También mejora la sobrevida específica (53,4%vs.48,6 sin Rt), pero con aumento en muertes por enfermedad cardiovascular y toxicidad pulmonar.
Radioterapia Post-MastectomíaRadioterapia Post-Mastectomía
Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global a Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global a 10 años de seguimiento10 años de seguimiento
EstudiosEstudios PacientesPacientes Tto.Tto. Recidiva Recidiva Local Local
Sobrevida Sobrevida GlobalGlobal
Grupo Cooperativo Danés 82B (1997)1
1.708 Rt 9% 54%
No Rt 32% 45%
Vancouver (2005)2 318 Rt 13% 54%
No Rt 33% 46%
Grupo Cooperativo Danés 82C (1999)3
1.375 Rt 8% 45%
No Rt 35% 36%
Radioterapia Post-MastectomíaRadioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:
• La radioterapia post-mastectomía en el cáncer de mama temprano se indica para disminuir la recidiva local o loco regional y para tratar la enfermedad microscópica residual que pueda estar diseminada más allá de los márgenes de resección quirúrgica. Riesgo que se incrementa si hay compromiso ganglionar (25%vs.5% de no existir)
Radioterapia Post-MastectomíaRadioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:
• En el cáncer de mama localmente avanzado la indicación de radioterapia post-mastectomía radical se aplica a:
– Pacientes con tumores T3
– Pacientes con tumores T2 mayores de 4cm con factores de alto riesgo de recidiva local
– Pacientes con ≥3-4 ganglios positivos
– Pacientes con embolización o infiltración de vasos linfáticos
Radioterapia post mastectomía: NIH Consensus Radioterapia post mastectomía: NIH Consensus Development Conference, 2000Development Conference, 2000
• Los beneficios potenciales de la Radioterapia deben ser evaluados frente a la toxicidad aguda y tardía.
• La radioterapia deber realizarse con técnicas modernas para reducir el volumen de corazón y grandes vasos en el campo de irradiación.
• Debe iniciarse dentro de los 6 meses de la mastectomía
JNCI 93:979, 2001JNCI 93:979, 2001
Radioterapia Post-MastectomíaRadioterapia Post-Mastectomía
Conclusión:Conclusión:
• La radioterapia post-mastectomía mantiene su vigencia e importancia basada en contundentes evidencias clínicas de acción disminuyendo las recidivas locales y mejorando la sobrevida global
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RTCIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• La reconstrucción mamaria debe plantearse a todas las pacientes que requieran tratamiento quirúrgico de cáncer de mama que conlleve deformidad estética importante.
• La paciente dispondrá de información sobre las opciones de reconstrucción desde el diagnóstico de su enfermedad, como una parte más del tratamiento.
• El momento de iniciar la reconstrucción, y la técnica de elección estarán determinados por:
• • Estadio de la enfermedad.• • Tratamientos quirúrgicos adyuvantes que pueda requerir.• • Factores individuales como edad, constitución (general y
concretamente de mama) y patologías de la paciente.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RTCIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• El procedimiento reconstructivo se considerará de acuerdo al tratamiento postoperatorio, sobre todo la radioterapia que forma parte del protocolo de tratamiento de este estadio de la enfermedad, ya que esto modificará el resultado final.
• Considerar que el colgajo de reconstrucción no es mama residual, de manera que delimitar la incidencia de los rayos o los campos de tratamiento a fin de evitar irradiar un tejido sano y totalmente ajeno a la patología de base.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RTCIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• La reconstrucción bajo ningún concepto debe interferir la secuencia del tratamiento oncológico.
• No hay una diferencia significativa en lo que refiere a la recidiva local en los grupos con y sin reconstrucción inmediata. Las recidivas aparecen en el colgajo de la mastectomía y no en la zona reconstruida o en sus alrededores.
INDICACION DE RT CON INDICACION DE RT CON RECONSTRUCCIÓN INMEDIATARECONSTRUCCIÓN INMEDIATA
• La reconstrucción inmediata según la literatura interfiere de manera estadísticamente significativa con la distribución de la isodosis.
• Aun así, en aquellos casos que ameriten está claro que todos los pacientes deben recibir tratamiento con radioterapia externa a la pared costal y al área de drenaje linfático.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RTCIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• En cuanto a la técnica a utilizar en el caso de reconstrucciones con colgajos no hay consenso establecido, dejando claro que aquellos pacientes en los que se conserve la piel, ésta debe ser incluida en el campo de tratamiento. La dosis recomendada es de
• 4,500-5,000 cGy.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RTCIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• No hay una diferencia significativa en lo que refiere a la recidiva local en los grupos con y sin reconstrucción inmediata. Las recidivas aparecen en el colgajo de la mastectomía y no en la zona reconstruida o en sus alrededores.
RadioTerapia: Efectos AgudosRadioTerapia: Efectos Agudos
• Edema Mama• Eritema, descamaciòn
seca• Fatiga• Manejo de efectos
dèrmicos
Toxicidad significativaToxicidad significativa
• Linfedema
• Plexopatìa Braquial
• Radioneumonitis
• Malignidad secundaria– Cancer contralateral (??)– Sarcomas (1/10000 pcts por decade de seg.)
• Toxicidad Cardiaca
PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, July 2001
• Conclusions: Radiation treatment planning after immediate breast reconstruction was compromised in more
• than half of the patients (52%), with the largest compromises observed in those with left-sided cancers.
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