psychosomatische aspekte der magenschmerzen · anxiety is associated with functional dyspepsia and...
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Dr. med. N. EgloffLehrbeauftragter PsychosomatikUniversitätsklinik für Allgemeine Innere MedizinInselspital Bern
niklaus.egloff@insel.ch INSELSPITAL
Skriptfassung
Diagnostische-Therapeutisches
Seminar
28.05.2009
Psychosomatische Aspekte der Magenschmerzen
Bund, Mai 2009:Zunehmende Ostausweitung der NATO liegt den Russen auf dem Magen.
Weltmeisterschaft Eishockey: Das Spiel gegen Kanadahat den Letten auf den Magen geschlagen.
Gastroenterology, März 2009:Anxiety is associated with functional dyspepsia and postprandial distress disorder in a Swedish populationbased study.
[Aro P et al. Gastroenterology März 2009]
Angstexposition, Stress
Veränderte sensorische Funktion des Magens
Verzögerte Magenwandrelaxation unter Nahrungsaufnahme
[Geeraerts B et al. Influence of experimentally induced anxiety on gastric sensorimotor function in humans.Gastroenterology 2005; 129(5):1437-1444]
Vorschnelles Sättigungsgefühl, Völlgefühl
Affektiv-viszerale Effekte
= Basis für somatoforme autonome Funktionsstörungdes oberen Gastrointestinaltraktes (ICD-10 F 45.31)
StressinduzierteSchleimhautschäden
„Stressulcus“( ev.+ opportunistische Infektionen)
Magenbeschwerden mit psychosomatischem Kontext
FunktionelleDyspepsie
Somatoforme autonome Funktionsstörung des oberen GI-Traktes
vegetativ
+ perzeptiv + destruktiv
Plexus myentericus
Plexus submucosus
ParasympathikusN. Vagus
SympathikusGanglion coelicumGanlion mesentericum superius
100 Milliarden NervenzellenPerzeptionszentrenRegulationszentren
„Viszero-sensorische Neuromatrix“
ANS
ZNSZentrales Nervensystem
Enterales Nervensystem
Autonomes Nervensystem
ENS
Plexus solaris
500 Millionen Nervenzellen
ENS
ANS
ZNS Zentrales Nervensystem
Enterales Nervensystem
Autonomes Nervensystem
Bra
in-G
ut-A
xis
Regulations-störungen
Perzeptions-störungen
Bsp. Funktioneller Störungen des Gastrointestinaltraktes
Globus Syndrom
Funktionelle Dysphagie
Funktionelle Dyspepsie
Reizdarmsyndrom
Funktionelle Abdominalschmerzen
Funktionelle Anorektalstörungen
Die internationale Studiengruppe, Rome-Foundation, definiertüber 20 funktionelle Störungen im Bereich des Gastrointestinaltraktes
Funktionelle Dyspepsie
Definition gemäss Rome III:
1. Dyspepsie-Symptome:unangenehmes postprandiales Völlegefühlschnell eintretendes Sättigungsgefühlepigastrische Schmerzenepigastrisches Brennen
und
2. Keine Evidenz für eine strukturelle Krankheit,welche die Symptomatik erklären könnte(obere Endoskopie ist erfolgt !)
Epigastric pain syndrome
(EPS)
Postprandial distress syndrome
(PDS)
Psyche und Funktionelle Dyspepsie?
- Bei Funktioneller Dyspepsie ist Ausmass des Angststatus‘ signifikant assoziiert mit verminderter Magendehnbarkeit und verminderter Schmerzschwelle. [Van Oudenhove L et al. Psychosom Med. 2007]= affektiv-viszeraler Effekt
- Epidemiologischer Zusammenhang zwischen Missbrauchsanamnese und Patienten mit Funktioneller Dyspepsie. = life stress events
[Geeraerts B et al. Neurogastroenterol Motil 2009]
- Symptomschweregrad bei Funktioneller Dyspepsie ist determiniert von psychosozialen Faktoren wie z.B. Depression, Somatisierungstendenz.= psych. Komorbidiäten
[Van Oudenhove L et al. Gut 2008]
[Vgl. auch DIGEST-Study. Scand J.Gastroenterol 1999; 231:29-37]
ANS
ZNS
ENS
Ursachenbereiche der Funktionellen Dyspepsie
Zentrale HypersensitivitätHinweise: - St. n. langdauerndem lebensbiographischem Stress (pain proneness, action proneness)
- Komorbidität mit anderen “Central Sensitivity Syndromes“
Vegetative DysregulationHinweise:Komorbidität mit anderen vegetativen Stresssymptomen: KalteAkren, trockener Mund, Schlafstörungen, Muskelverspannungen
etc. Symptomzunahme in Stresssituationen.
Periphere Hypersensitivitätz.B. im Anschluss an GastroenteritisHinweise:Pat erträgt nur kleine Nahrungsportionen, bevorzugt „reizarme“Ernährung (meidet z.B. Scharfes, Fettiges, Gegrilltes, Kaffee, Alkohol, Saures)
ZNSObjektivierungsmethode der Hypersensitivität:
Vergleich der subjektiven Symptome und der objektiven Schmerzreaktionsmuster im ZNSbei Patienten mit funktioneller Darmerkrankungenversus Gesunde (PET)
unter barostatischen Ballonextension im Magen
[ vgl. Vandenberghe J et al. Gastroenterology 2007; 132:1684-1693]
Gesunde Patienten mit Funkt. Dyspepsie
[Van Oudenhove L et al. Neurogastroenterol Motil 2008; 20:479-487]
Zerebrale PET-Hyperaktivitätsmuster unter schmerzhafter Magendehnung
„Viszero-sensorische Neuromatrix“S1, S2
ACC
PFC
ThalamusHypothalamus
AmygdalaHippocampus
Raphékerne
PAG
Insula
„Viszero-sensorische Neuromatrix“
„The brain areas of interest are also aeras linked to and activated by stress.“
[Drossmann DA Gut 2005]
„Specific areas of the corticolimbic modulatory system regulate visceral pain and emotional responses.“
[Drossmann DA Gut 2005]
ENS
ANS
ZNS Symptome Stress ÄussereStressursachen
ANS
SympathikusParasympathikus
Reduktionder Darmtätigkeit
Drosselung desanitinflammatorischenVagus-Effektes
CRFCortisol
NoradrenalinAdrenalin
ObstipationMaldigestionReizmilieu
CRF2-RezeptorPostbrandialesVöllegefühl
CRF1-RezeptorStressinduzierteDiarrhoe
Cortisol-“NW“:SchleimhautImmunsuppr.
Neuroendokrine Effekte auf Darmflora
HH-NNR-Achse
H-Hirnstamm-Symp.-NNM
Innerliche Stressauswirkungen (=Stressresponse)
Immunmodulierende und permeabilitätsverändernde Stresseffekte
Infektrisiko ?
Intestinale Vagusefferenz
Induktion prodigestiver Aktivitäten des ENS (Motilität, Sekretion, Resorbtion)
plus
lokaler anti-inflammatorischer Effekt durch Makrophagenstabilisation via nikotinerger Acetylcholinrezeptoren
Makrophage
Y
chol
iner
ge F
aser
IL1TNF
ACh
[Tracey KJ. The inflammatory reflex. Nature 2002; 420:853-859]
Bei funktioneller Dyspepsie ist der Vagotonus vermindert …[Hveem K et al. Scand J. Gastroentero.1998; 33:123-127][Hausken T et al.Psychosom Med. 1993; 55:12-22]
pro-ulceröse „Prednison-NW“
- permeabilitätserhöhend
- wundheilungsverzögernd
- immunsupprimierend
- aziditätsfördernd??
Blockierung der zellvermittelten Immunität durch Cortisol
Antigen
Antikörper
Makrophage
T-Zelle
T-HelferT-Suppr.T-Zelle
B-Zelle
Interleukin 1
Interleukin 2
X
X
Virulenzsteigerung gewisser Bakterien durch Katecholamine?
[Hughes DT et al. Inter-kingdom signalling: communication between bacteria and their hosts. Nature Reviews Microbiology 2008; 6:111-120][Reading NC et al. The two-component system QseEF and the membrane protein QseG link adrenergic and stress sensing to bacterial pathogensis. PNAS 2009;106(14): 5889-5894][Green BT et al. Adrenergic modulations of Escherichia coli O157:H7 adherence to the colonic mucosa. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004;287(6): G1238-46]]
Gewisse Bakterien verfügen über Rezeptormoleküle (z.B. „QseC“), welche auf Wirts- Adrenalin oder Noradrenalin reagieren. Durch epigenetische Regulation kann das Bakterium dabei seine Virulenz-Eigenschaften steigern.Solche Effekte sind u.a. aus dem Tiermodell für enterohämorrhagische Escherchia coli (EHEC), Salmonella typhimurium, Salmonella typhi, Vibrio parahaemolyticus bekannt.
EHEC
Adrenalin
[Callaway TR et al. Social stress increases fecal sheeding of Salmonelle typhimurium by early weaned piglets. Curr Issues Intest Microbiol. 2006; 7, 65-71][Chen et al. Catecholamines modulate E.coli O157:H7: adherence to murine cecal mucosa. Shock 2003;20:183-188]
Inhibitionder Magenentleerung(v.a. CRF2-Rezeptor) Völlegefühl, Sensibilität
Beschleunigungder Kolonentleerung(v.a. CRF1-Rezeptor) Diarrhoeneigung
Symptome entsprechen jenen der somatof. aut. Funktions-störung. Sie sind reversibel auf Gabe von CRF-Antagonisten!
Intravenöse (oder intrazerebrale) Applikation des Stresshormons CRF
[Stengel A et al. Annu. Rev. Physiol. 2009]
Gastrointestinale Symptomprovokation durch Corticotropin Releasing Factor (CRF)
spinale Schmerzkontrolle
KognitionCRF
EmotionRaphé-Kerne
Cortisol
CRF: Inhibition des serotoninergen Systems in den Raphékernenbegünstigt Entwicklung einer zentralen Hyperalgesie und depressiven Stimmungslage.
Cortisol: Längerfristig neurotoxisch frontal, so wie (v.a. im Verbindung mitGlutamat) auch hippocampal, was zu Gedächtnis- und Konzentrationsstörungenführen kann.
Arbeitsgedächtnis
Langzeiteffekte von Stress aufdas ZNS
speziell vulnerabel:Kinder und StressbelastungFrühkindliche Vernachlässigung und schwere Traumatas führen zu anhaltenden Erschwernissen der neuro-endokrinen Stress-Regulation!CRF Cortisolresistenz[ vgl. z.B. Heim C et al,Psychoneuroendocrinology 200833(6):693-710]
Globus Syndrom
Funktionelle DysphagieAtypischer Thoraxschmerz
Funktionelle Dyspepsie
Reizdarmsyndrom
Funktionelle AbdominalschmerzenPerimenstruelles SyndromFunktionelle AnorektalstörungenChronic Pelvic Pain Syndrome
Chronic Fatigue SyndromeChronischer SpannungskopfschmerzBurning Mouth Syndrome
Fibromyalgie
Folge: Schmerzschwellensenkung im ZNS
= sogenannte „extraintestinale“ Komorbiditäten
StressinduzierteSchleimhautschäden
„Stressulcus“( ev.+ opportunistische Infektionen)
FunktionelleDyspepsie
Somatoforme autonome Funktionsstörung des oberen GI-Traktes
Stress
Stress Stress
ANS
ZNS
ENS
Therapieansätze/Massnahmen
- Ausschluss von Ulkusleiden und Helicobacter pylori- Reizarme Ernährung, mässige Portionen- Bei erhöhter Säuresensibilität: PPI - Bei postprandialem Dystress-Syndrom:
ev. Versuch mit Prokinetikum etc.(gemäss Empfehlung des Gastroenterologen)
- Patienteninformation! Aufklärung über Funktion und Bedeutung des ANS und der Hypersensitivität
- Individuelle Stressprofilerfassung- Erstellen eines Massnahmenkatalogs mit
Umsetzungshilfe zur Stressreduktion- Emotionale Entlastungshilfe, psych. Unterstützung
z.B. bei begleitender Angststörung
- Förderung der vegetativen Balance durchpositive Sympathikotonie (z.B. Sport),
- Und v.a. konsequentes Durchführen einesRelaxationstrainings! (z.B. Vagustraining mit HRV-Biofeedback)
Systematische Stressprofilerfassung1. Voraussetzung: gute Arzt-Patientenbeziehung, genügend Zeit, Interesse
2. Stresstypisierung: Zeitlich: akut, chronisch, intermittierend; wiederkehrend.Qualitativ: mental, emotional, physisch, metabolisch, gemischt, kontrollierbar, unkontrollierbar
3. Periphere stressphysiologische Symptome:z.B. Kalte Akren, Mundtrockenheit, nuchale Verspannungen, schnelle Sättigung, nervöse Diarrhoe
4. Zentrale, neuropsychische Stresssymptome:z.B. Schlafstörungen, Gedächtnisstörungen, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Reizbarkeit
5. Hinweise für zentrale Sensibilisierung: Phonophobie, Photophobie, gen. Hyperalgesie,Nichtdermatomale Sensiblitätsstörungen. Komorbide Funktionelle somatische Syndrome: z.B. FD,IBS, CFS, Spannungskopfschmerz/Migräne, PMS, Fibromyalgie, CPP, MCSS etc
6. Stressoren zum Zeitpunkt der Symptomauslösung: z.B. gesundheitlich, beruflich, familiär, beziehungsmässig, juristisch, finanziell, etc
7. Psychobiographische Stressprägungen: Priming (lokale Vorerkrankungen)Pain prone Faktoren (Stressumstände in der Kindheit)Action prone Faktoren ( z.B. berufliches Überleistertum, Leistungssport, Burnoutsettings)Traumatische Erlebnisse
8. Psychische Komorbiditäten: als Vulnerabilitätsfaktor, Parallelbelastung, Folgeerscheinung, Auslöser
9. Psychometrie: z.B. Worry Domain Questionnaire, Perceived Stress Scale (PSS), Effort-Reward Imbalance Scale oder Life Events and Difficulties Schedule von Brown & Harris
Vagustrainingmittels Biofeedback
inhibition
faciliation
Modelle funkt. gastroenterologischer Störungen:
obsolet: dualistisch, deutend
„falsche“ (= psychosom.)
GI-Krankheiten
„richtige“ (= organische)
GI-Krankheiten
Psychophysiologie
Körperregulation- und Perzeption
Darmphysiologie:
Motilität, Sekretion, Absorbtion, Immunlage, Infektanfälligkeit,
Wundheilung
aktuell: integrativ, erklärend
Literatur & LinksSharma A et al. New technologies to investigate the brain-gut axis. World J Gastroenterol 2009 14;15(2):182-91
Stengel A et al. Neuroendocrine Control of the Gut During Stress: CRF SignalingPathways in the Spotlight. Annu. Rev. Physiol. 2009. 71:219-39
Santos J et al. Neuropharmacology of stress-induced mucosal inflammation: implications for inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome. Curr Mol Med 2008; 8:258-273
Bhatia V et al. Stress and the gastrointestinal tract. J Gastroenterol Hepatol. 2005; 20(3):332-339
Stanghellini et al. Relationship between upper gastrointestinal symptoms, lifestile, psychosocial factors and comorbiditiy in the general population: Results from the DIGEST-Study. Scand J.Gastroenterol 1999; 231:29-37
Choung RS et al. Epidemiology and Clinical Presentation of Stress-Related Peptic Damage and Chronic Peptic Ulcer. Curr Mol Med 2008; 8:253-257
Drossmann DA. Brain imaging and its implications for studying centrally targeted treatments in IBS: a primer für gastroenterologists. Gut 2005; 54:569-573]
Lackner JM et al. Alteration in GI symptoms, psychological status, and brain function following participation in cognitive therapie for IBS. Gastroenterology 2004;o6:A477
Hughes DT et al. Inter-kingdom signalling: communication between bacteria and their hosts. Nature Reviews Microbiology 2008; 6:111-120
Caso JR et al. The Effects of Physical and Psychological Stress on the Gastrointestinal Tract: Lessons from Animal Models. Curr Mol Med 2008; 8:299-312
www.theromefoundation.org
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