protocolos dengue

ANEXO 4

Edio novembro de 2010 Verso 1.0 Organizado por Superintendncia de Unidades Prprias SAS/SESDEC

____________________ Fontes:

Organizao Mundial de Sade: Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New Edition 2009.

Disponvel em http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf

Brasil, Ministrio da Sade: Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue 2009.

Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes_dengue.pdf

Protocolos

Dengue

Diagnstico e tratamento

Protocolos

Dengue

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Dengue: conceitos atuais

A dengue uma doena com manifestaes clnicas complexas, mas o seu manejo

relativamente simples, barato e muito eficaz. Acompanhar e tratar corretamente esta

doena pode salvar vidas, desde que seja adotada interveno adequada e oportuna.

A dengue pode apresentar quadros clnicos diversos, que variam desde uma infeco

inaparente, passando por manifestao febril aguda e chegando a quadros mais graves.

Estes quadros graves ocorrem em geral em menos de 2% dos casos, mas cursam com uma

mortalidade que pode atingir 10% ou mais. A reposio volmica adequada e vigorosa a

terapia de escolha, pois pode reduzir a mortalidade a menos de 1% dos casos graves.

O uso dos termos febre hemorrgica e choque da dengue tem sido desaconselhado,

uma vez que os determinantes da gravidade no so as alteraes da coagulao ou a

perda sangunea1. O que o que determina a gravidade da doena a resposta imune com

ativao endotelial e sua consequente disfuno. A resposta imune envolve leuccitos,

citocinas e imunocomplexos, que causam aumento da permeabilidade vascular, seguida

pelo extravasamento de plasma para o interstcio. A perda de volume plasmtico acaba por

provocar o choque hipovolmico. O choque hipovolmico, mas no hemorrgico. A

plaquetopenia pode estar associada com alteraes na sua formao por infeco das

clulas hematopoiticas resultando em disfuno plaquetria (ativao e agregao) e

destruio ou consumo.

O mdico deve observar os pacientes atentamente, especialmente quando do

desaparecimento da febre, para a identificao dos primeiros sinais de agravamento da

doena. A finalidade desta observao iniciar precocemente a reposio volmica, se

necessrio. Esta medida relativamente simples, mas capaz de mudar o desfecho da

enfermidade tanto em gravidade quanto em mortalidade.

Desenvolveu-se este protocolo usando-se as Diretrizes do Ministrio da Sade, da OMS

(protocolo 2009) e da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Estado do Rio de

Janeiro, notadamente atravs da experincia desenvolvida no Rio de Janeiro com cerca de

300 mil casos de dengue causados pelo vrus tipo 2 no ano de 2008.

1 A utilizao dos termos febre da dengue, febre hemorrgica da dengue e sndrome do choque da

dengue foi substituda pela classificao apresentada neste protocolo. Tal recomendao surgiu nos consensos latinoamericano (2007) e do sudoeste asitico (2007) tendo sido ratificada pela OMS (2008).

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Definio de Caso

Caso suspeito de dengue

Paciente com febre h menos de sete dias que vive, trabalha ou esteve em rea de

transmisso de dengue e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais ou

sintomas:

Cefalia, mialgia, artralgia, prostrao, dor retroorbitria, nuseas, vmitos,

exantema com ou sem prurido, prova do lao positiva, leucopenia e qualquer sinal

de alarme.

Em lactentes: sonolncia, irritabilidade e choro persistente.

Caso confirmado de dengue

o caso suspeito com resultados positivos atravs de mtodos diretos (isolamento viral,

diagnostico molecular, deteco de antgeno NS1) e mtodos indiretos (sorologia IgM ou

IgG) para dengue.

Obs. No perodo epidmico, a definio de caso confirmado de dengue fica a critrio da

vigilncia epidemiolgica.

Caso de dengue grave

Quadro de dengue que apresente extravasamento plasmtico levando a choque

hipovolmico no hemorrgico, derrame pleural, congesto pulmonar com insuficincia

respiratria, hemorragia, principalmente do trato grastrintestinal ou intracraniana, e

comprometimento de rgos como fgado, corao e sistema nervoso central.

Classificao e fases clnicas

O objetivo principal do manejo clnico evitar a morte do paciente. Para isso deve-se

reconhecer precocemente a doena, conhecer sua classificao e compreender as

alteraes clnicas nas suas diferentes fases. Assim ser possvel a adoo da

conduta correta conforme a classificao de risco do paciente.

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Classificao da dengue

Critrios para dengue com e sem sinais de alarme Febre h menos de 7 dias em paciente que esteve em rea de transmisso de dengue ou com a presena de Aedes aegypti nos ltimos 15 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas:

Sem sinais de alarme Com sinais de alarme Suspeita de dengue Sinais de alarme

Cefalia

Dor retroorbitria

Mialgia

Artralgia

Prostrao

Exantema

Prova do lao positiva

Leucopenia

Dor abdominal intensa e contnua

Vmito persistente

Hipotenso postural ou lipotmia

Sonolncia, agitao ou irritabilidade

Hepatomegalia

Sangramento espontneo das mucosas

Diminuio da diurese

Hemoconcentrao concomitante a queda abrupta das plaquetas

Dengue grave Extravasamento plasmtico/hipovolemia

Comprometimento orgnico grave Hemorragia, hematmese, melena

Choque

Acmulo de lquido no terceiro espao com insuficincia respiratria

Comprometimento orgnico grave (alteraes hepticas transaminases>1000 U/mL, miocardite, encefalite, comprometimento de outros rgos).

Fases clnicas

A dengue uma doena infecciosa sistmica, dinmica, e seu espectro clnico inclui

manifestaes leves e graves. Depois do perodo de incubao a doena tem incio abrupto

evoluindo em trs fases: febril, crtica e de recuperao.

Sem sinais de alarme

Com sinais de

alarme

Dengue grave

Fase febril

2 a 7 dias

Fase crtica

1 a 2 dias

Recuperao

2 a 3 dias

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1. Fase febril

Febre alta de incio sbito com durao de 2 a 7 dias, acompanhada de eritema, mal

estar geral, mialgia, artralgia, dor retroorbitria e cefalia. Alguns pacientes podem

apresentar faringite e conjuntivite. Anorexia, nuseas e vmitos so comuns. A

hepatomegalia aparece nos primeiros dias da febre.

Nesta fase difcil distinguir dengue de outras doenas febris. Neste momento, a

prova do lao, se positiva, pode reforar a suspeita de dengue.

Podem ser observadas tambm nesta fase manifestaes hemorrgicas leves tais

como petquias e sangramento das membranas mucosas, em geral nasal ou

gengival. Sangramento vaginal macio em mulheres na idade frtil e sangramento

gastrintestinal podem ocorrer nesta fase, mas no so comuns.

Alteraes precoces do hemograma com reduo progressiva da contagem total dos

leuccitos devem alertar para a probabilidade do diagnstico de dengue. O aumento

do hematcrito por hemoconcentrao concomitante queda da contagem de

plaquetas de aparecimento mais tardio sendo um sinal de gravidade e incio da

fase crtica.

2. Fase crtica

O incio da fase crtica marcado pela queda abrupta da temperatura para 37,5-38,0

C ou menos, permanecendo nestes nveis (defervescncia).

Geralmente entre o 3 e o 7 dia da doena ocorre aumento da permeabilidade

vascular paralelo ao aumento do hematcrito, j que h extravasamento plasmtico

para o espao extravascular com consequente hemoconcentrao. O

extravasamento plasmtico precedido por leucopenia progressiva e queda rpida

da contagem de plaquetas.

A fase de extravasamento plasmtico dura de 24 a 48 horas e de grau varivel, o

que determina a gravidade da doena e sua evoluo para dengue grave ou

recuperao. Ascite e derrame pleural podem ser detectveis clinicamente ou por

exames complementares (RX de trax e USG abdominal) na dependncia do grau

de extravasamento plasmtico e do volume da reposio volmica.

A taxa de elevao do hematcrito basal reflete a severidade do extravasamento

plasmtico. O choque hipovolmico ocorre quando um volume significativo de

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plasma perdido para o espao extravascular. Neste momento no h, portanto,

choque hemorrgico. O choque geralmente precedido pelos sinais de alarme.

A hipoperfuso tecidual secundria ao choque prolongado leva ao comprometimento

orgnico progressivo com acidose metablica e coagulao intravascular

disseminada (CIVD). A CIVD pode progredir para hemorragia grave com queda do

hematcrito, agravando mais ainda o choque. A hemorragia pode tambm ocorrer

independente da existncia do choque prolongado nos pacientes que fizeram uso de

cido acetilsalisslico, antiinflamatrios no hormonais ou corticides. Mesmo sem

evidncia clnica de extravasamento plasmtico pode haver comprometimento

orgnico grave, como hepatite, encefalite, miocardite e hemorragia.

Os pacientes que melhoram clinicamente depois da queda da temperatura no

tiveram a forma grave da dengue. Outros pacientes podem progredir para a fase

crtica do extravasamento plasmtico sem que tenha ocorrido a queda da

temperatura. Nestes pacientes o hemograma pode diagnosticar a fase crtica e o

extravasamento plasmtico, apresentando leucopenia, hemoconcentrao e

plaquetopenia.

Os casos de dengue com sinais de alarme devem receber reposio volmica

precoce. Alguns destes casos vo progredir para dengue grave.

3. Fase de recuperao

Passadas as 24-48 horas da fase crtica h reabsoro do extravasamento

plasmtico pelas prximas 48 a 72 horas com progressiva melhora do estado geral.

Alguns pacientes podem apresentar, nesta fase, exantema, eritema e prurido. A

bradicardia e alteraes eletrocardiogrficas so comuns.

O hematcrito estabiliza ou reduz pela reabsoro do lquido extravasado. A

contagem de leuccitos geralmente retorna aos nveis anteriores defeversncia

mas a contagem de plaquetas s se normaliza aps a normalizao da leucometria.

Insuficincia respiratria, derrame pleural ou ascite podem ocorrer na fase de

recuperao se houver hipervolemia por reposio volmica exagerada. O edema

pulmonar agudo e a insuficincia cardaca congestiva podem ocorrer por

hipervolemia, tanto na fase crtica quanto na de recuperao. Estas complicaes

podem ser evitadas pela observao criteriosa do paciente durante o perodo de

reposio volmica.

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Fase Principais riscos 1 Febril Desidratao. Febre alta pode causar alteraes

neurolgicas e crises convulsivas em crianas. Difcil diferenciao com outras doenas febris.

2 Crtica Choque por extravasamento plasmtico. Hemorragia grave. Comprometimento orgnico.

3 Recuperao Hipervolemia nos pacientes que receberam reposio volmica excessiva ou que se prolongou a este perodo.

Recomendaes para o acompanhamento

1. Passos para avaliao do paciente

Passo 1: Avaliao geral

Histria clnica, patolgica pregressa e familiar, atentando especialmente para:

Incio dos sintomas, volume de lquidos ingeridos, avaliao dos sinais de alarme, diarria, alterao do nvel de conscincia

Presena de doenas associadas, gravidez ou risco social

Diurese: volume, frequncia e horrio Exame clnico completo, atentando especialmente para:

Nvel de conscincia, hidratao, sinais vitais

PA sentado e de p

Prova do lao na ausncia de sangramento espontneo

Taquicardia, sinais de acidose, derrame pleural, dor abdominal, hepatomegalia e ascite

Exantema e manifestaes hemorrgicas espontneas Investigao laboratorial:

Hemograma com contagem de plaquetas

A sorologia especfica para dengue no necessria para a avaliao inicial dos pacientes na fase aguda.

Passo 2: Diagnstico e

classificao de risco

Diagnstico da doena Identificao da fase da doena Avaliao de sinais de alerta Necessidade de internao Classificao de risco:

Verde: Dengue sem sinais de alarme e que no pertena a grupo de risco clnico e social para complicaes. Baixa prioridade para avaliao mdica.

Amarelo: dengue com sinais de alarme ou que pertena a grupo de risco clnico e social para complicaes. Alta prioridade para avaliao mdica.

Vermelho: Dengue grave (uma ou mais das seguintes complicaes)

o Choque compensado ou no

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o Extravasamento plasmtico mesmo sem choque o Hemorragia o Comprometimento sistmico grave

Avaliao mdica imediata.

Passo 3: Notificao, destino do paciente

Notificao Destino do paciente

Verde: acompanhamento ambulatorial.

Amarelo: leito de observao com ou sem reposio volmica.

Vermelho: leito hospitalar, reposio volmica e terapia intensiva se indicado.

2. Sinais de alarme

Dor abdominal intensa e contnua

Vmito persistente

Hipotenso postural ou lipotmia

Sonolncia, agitao ou irritabilidade

Hepatomegalia

Sangramento espontneo das mucosas

Diminuio da diurese (normalmente o paciente dever urinar pelo menos uma vez a cada 6 horas)

Aumento do hematcrito concomitante com queda rpida das plaquetas

3. Grupos de risco clnicos ou sociais para complicaes (sinais de alarme

assistenciais)

Menores de 15 anos de idade.

Adultos com mais de 60 anos de idade.

Grvidas.

Adultos e crianas com hipertenso, obesidade, diabete ou doenas crnicas.

Incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que no tenham quem lhes preste cuidado.

Dificuldade de acesso aos servios de sade.

4. Critrios de internao

Dengue grave Extravasamento plasmtico (ascite, derrame pleural etc.) Hipovolemia Comprometimento orgnico grave, comprometimento respiratrio Hemorragia, hematmese, melena

Recusa na ingesta de lquidos e alimentos

Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independentemente de manifestaes hemorrgicas

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Outros sinais de comprometimento de rgos

Impossibilidade de seguimento do paciente ou de seu retorno unidade de sade

Doena de base descompensada

5. Critrios de alta

Mais de 24h afebril com hematcrito normal e hemodinamicamente estvel

Plaquetas em elevao ou >20.000/mm3

Ausncia de sintomas respiratrios

6. Prova do lao

Dever ser realizada em pacientes que no apresentem sangramento espontneo. A

prova do lao positiva em pacientes com suspeita de dengue um indicativo que

refora a possibilidade da doena. A prova do lao negativa no descarta a

possibilidade da enfermidade. Realiza-se a prova do lao da seguinte maneira:

Verificar a presso arterial (PA).

Calcular o valor mdio da PA: (PA sistlica + PA diastlica)/2

Insuflar o manguito do esfigmomanmetro no valor mdio da PA. Manter por 5

minutos no adulto e por 3 minutos na criana.

Desenhar um quadrado de 2,5 cm x 2,5 cm de lado no antebrao, no local que

apresentar mais petquias.

Contar petquias e considerar positivo se houver mais de 20 petquias no adulto ou

mais de 10 petquias na criana.

7. Clculo da reposio volmica para pacientes obesos

Em pacientes obesos, a reposio volmica dever ser calculada tomando como

base o peso ideal para a faixa etria e altura do paciente, e no o peso corpreo.

8. Quando est indicada a sorologia especfica

Os mtodos complementares de diagnstico ficam a critrio da vigilncia

epidemiolgica que ser baseado no momento e caracterstica da epidemia. No

est indicada a sorologia de confirmao em todos os casos suspeitos de dengue,

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especialmente durante o perodo de epidemia, quando o diagnstico feito pelas

caractersticas clnicas, epidemiolgicas e laboratoriais inespecficas (hemograma e

contagem de plaquetas).

Classificao e Tratamento

VERMELHO - Dengue Grave

Uma ou mais das seguintes complicaes:

Choque compensado ou no. Extravasamento plasmtico mesmo sem choque (ascite, derrame pleural etc.). Hemorragia, hematmese, melena. Comprometimento sistmico grave (fgado, SNC, corao e outros). Comprometimento respiratrio.

Classificao de risco Avaliao mdica imediata. Internao hospitalar. Cuidados de terapia intensiva, se indicados. Avaliao: Histria, exame clnico e investigao laboratorial bsica (hemograma com contagem de plaquetas antes de iniciada hidratao), conforme descrito em avaliao geral acima. Glicemia e outros exames especficos conforme avaliao clnica. Atentar para sinais de choque hipovolmico:

Pulso rpido e fino Extremidades frias Pele plida e mida (paciente sudoreico) Enchimento capilar lento > 2 segundos. Presso arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg). Hipotenso postural (queda>30mmHg na aferio de p em relao

aferio sentado) Agitao ou prostao importante Hipotermia

Tratamento:

Reposio volmica. Dois acessos venosos calibrosos. Evitar puno de vasos profundos, preferir

vasos compressveis. Cautela ao instalar cateter nasogstrico. Hematcrito (hemoconcentrao) a cada 2 horas. Rigorosa observao de enfermagem e reavaliao clnica constante na fase

de expanso. Avaliar necessidade de UTI (hematcrito em queda e choque, gravidade do

comprometimento clnico, insuficincia respiratria etc.). Havendo melhora clnica e laboratorial, tratar paciente como amarelo.

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Reposio volmica:

Fase de expanso (sob rigorosa observao clnica):

Soro fisiolgico a 0,9% ou Soluo de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos (adulto e criana), mximo de 2.000 mL por etapa, podendo ser repetida at 3 vezes ou mais a critrio clnico.

Se a resposta for inadequada, avaliar hemoconcentrao. Se o hematcrito estiver em ascenso e houver choque persistente apesar da reposio volmica adequada, utilizar expansores => coloide sinttico (HISOCEL ou similar) 10mL/kg/hora.

Hematcrito em queda e choque: iniciar cuidados intensivos. Investigar possvel quadro hemorrgico associado.

Ateno na fase de reabsoro do volume extravasado: Considerar a possibilidade de hiper-hidratao. Reduzir a velocidade e o volume infundido, de acordo com a avaliao clnica

e laboratorial. Monitorar hiponatremia e hipocalemia. Depois da internao, seguir o protocolo do hospital.

AMARELO

Dengue com sinais de alarme ou que pertena a grupo de risco clnico ou social para complicaes (sinais de alarme assistenciais).

Sinais de alarme: Dor abdominal intensa e contnua; vmito persistente; hipotenso postural ou lipotimia; sonolncia, agitao ou irritabilidade; hepatomegalia; sangramento espontneo das mucosas; diminuio da diurese (normalmente o paciente dever urinar pelo menos uma vez a cada 6 horas); aumento do hematcrito concomitante com queda rpida das plaquetas.

Grupos de risco: Menores de 15 anos de idade; adultos com mais de 60 anos de idade; grvidas; adultos e crianas com hipertenso, obesidade, diabete ou doenas crnicas; incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que no tenham quem lhes preste cuidado; dificuldade de acesso aos servios de sade.

Classificao de risco alta prioridade para avaliao mdica.

Avaliao: Histria, exame clnico e investigao laboratorial bsica (hemograma com contagem de plaquetas antes de iniciada hidratao), conforme descrito em avaliao geral acima. Glicemia e outros exames especficos conforme avaliao clnica. Volume urinrio horrio nas primeiras 4 horas.

Tratamento:

Manter em leito de observao (cadeira de hidratao ou maca em unidade com mdico e enfermagem de planto 24h).

Hidratao oral enquanto aguarda avaliao mdica. Hidratao oral nos pacientes dos grupos de risco sem sinais de alarme. Reposio volmica em todos os pacientes com sinais de alarme, depois da

avaliao clnica e do hemograma. Reposio volmica conforme fase de manuteno nos pacientes sem sinais

de alarme que no consigam ingerir lquidos. Avaliao da necessidade de internao.

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Reposio volmica:

1. Fase de expanso (sob rigorosa observao clnica):

Soro fisiolgico a 0,9% ou Soluo de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos (adulto e criana), mximo de 2.000 mL por etapa, podendo ser repetida at 3 vezes ou mais a critrio clnico.

Reavaliao clnica constante, incluindo sinais vitais e perfuso perifrica. Repetir o hematcrito ao fim da fase de expanso e a cada 2 horas na fase de

manuteno. Manter sob rigorosa observao de enfermagem e clnica.

2. Fase de manuteno Iniciar depois de observada melhora clnica e laboratorial com a fase de expanso. Reduzir gradualmente a infuso venosa. Sinais de melhora clnica:

Volume urinrio adequado.

Queda do hematcrito abaixo do valor de base em paciente estvel. Se no houver melhora classificar como VERMELHO dengue grave.

Adulto 25mL/kg, de 6 em 6 horas ou, a critrio clnico, de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas.

Criana Usar regra de Holliday-Segar (vide tabela ao final do texto): At 10 kg: 100 mL/kg/dia. Entre 10 a 20 kg: 1000 mL + 50 mL/kg/dia para cada kg acima de 10 kg. Acima de 20 kg: 1500 mL + 20mL/kg/dia para cada kg de peso acima de 20

kg.

A hidratao de manuteno deve ser realizada com soluo glicosada a 5% (3/4 ou 2/3 da quantidade total) e soro fisiolgico a 0,9% (1/4 ou 1/3 da quantidade total). Acrescentar ao volume de manuteno de 20 a 50 mL/kg por dia se houver perdas anormais (metade com soro glicosado e metade com soro fisiolgico).

Eletrlitos de manuteno: Sdio: 2-3 mEq/kg/dia. Cada 20 mL de soro fisiolgico a 0,9% contm 3 mEq de

sdio. Com a composio 1/4 ou 1/3 de soro fisiolgico oferece-se o sdio basal. Potssio: 2-3 mEq/kg/dia, com o mximo de 5 mEq em cada 100 mL de soluo.

Acompanhamento: Avaliao dos sinais vitais e perfuso perifrica (de hora em hora at o final da fase

de expanso, passando para 4 em 4 horas na fase de manuteno). Hemograma de controle a cada 4 horas e antes da alta da observao. Contagem de plaquetas a cada 12 horas, glicemia e demais exames a critrio

clnico. Avaliar volume urinrio horrio pelo menos nas primeiras 4 horas. A hidratao venosa pode ser substituda pela via oral aps normalizao do

hematcrito, sinais vitais e dbito urinrio.

Critrios de alta dos leitos de observao:

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Pacientes dos grupos de risco com hematcrito e quadro clnico estveis, sem sinais de alarme, podem ser liberados para tratamento ambulatorial depois de perodo de observao de pelo menos 4 horas.

Na gestante, observar especialmente a tolerncia ingesta de lquidos e alimentos. Em caso de intolerncia, manter em leito de observao.

Pacientes submetidos a reposio volmica, depois de compensados, se no tiverem indicao de internao, devem ser mantidos em observao em leito ou cadeira de hidratao por pelo menos 6 horas antes da liberao para tratamento ambulatorial.

O tratamento ambulatorial deve ser conduzido da forma descrita para os pacientes verdes.

Sinais e sintomas de hidratao excessiva:

Dispnia. Ortopnia / taquipnia / Cheyne-Stokes. Tosse de incio sbito. Terceira Bulha (galope). Estertores crepitantes basais. Edema pulmonar. Edema periorbitrio bilateral em crianas.

Critrios de internao hospitalar: Dengue grave: extravasamento plasmtico (ascite, derrame pleural etc.),

hipovolemia, comprometimento orgnico grave, comprometimento respiratrio, hemorragia, hematmese, melena.

Recusa ou dificuldade de ingesta de lquidos e alimentos. Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independentemente de manifestaes

hemorrgicas. Outros sinais de comprometimento de rgos. Impossibilidade de seguimento do paciente ou de seu retorno na unidade de sade. Doena de base descompensada.

Critrios de alta hospitalar: Mais de 24h afebril com hematcrito normal e hemodinamicamente estvel. Plaquetas em elevao ou >20.000/mm3. Ausncia de sintomas respiratrios.

VERDE

Dengue sem sinais de alarme e que no pertena a grupo de risco clnico e social para complicaes (sinais de alarme assistenciais). Capazes de ingerir lquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nas ltimas 6 horas. Classificao de risco baixa prioridade para avaliao mdica. Obs. Se enquadram neste grupo aqueles pacientes que faziam parte do grupo amarelo e que foram liberados para tratamento ambulatorial. Avaliao:

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Histria, exame clnico e investigao laboratorial bsica (hemograma com contagem de plaquetas), conforme descrito em avaliao geral acima.

Tratamento ambulatorial Hidratao oral:

Adulto: 60 a 80 mL/kg/dia, sendo 1/3 deste volume atravs de soro de hidratao oral e 2/3 de lquidos variados. Oferecer os lquidos na proporo de 50% do volume dirio pela manh, 35% no perodo da tarde e 15% no perodo noturno. Criana: Oferecer soro oral de forma precoce e abundante na quantidade de 1/3 das necessidades basais, complementando-se o restante com gua, suco de frutas, ch, gua de coco, sopa e leite materno.

Repouso. Sintomticos: paracetamol ou dipirona. No utilizar ibuprofeno, antiinflamatrios no hormonais e corticides. No aplicar medicao pela via intramuscular. Orientar pacientes e familiares: repouso, formas de disseminao e preveno, sinais de alarme para gravidade, especialmente no primeiro dia da reduo da febre (defervescncia). Para lactentes, incentivar o aleitamento materno, aumentando a frequncia. Para crianas, orientar a me a seguir rigorosamente a prescrio com as necessidades basais. Em pacientes incapazes do autocuidado, incluindo a dificuldade de ingesto de lquidos, avaliar internao. Pacientes com hematcrito estvel e sem sinais de gravidade podem ser liberados para acompanhamento ambulatorial. Monitorao com reviso diria para avaliao da progresso da doena, atentando para:

Realizar hemograma com contagem de plaquetas no primeiro atendimento e a cada 48h ou a critrio clnico.

Hemoconcentrao (aumento do hematcrito). Defervescncia da febre (queda abrupta da temperatura). Sinais de alarme (mesmo fora da fase crtica). Retorno imediato unidade de sade na presena de qualquer um dos sinais de

alarme ou em caso de desaparecimento da febre.

Instrues escritas para casa (por exemplo usando o carto de dengue).

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Transfuses de concentrado de plaquetas e de hemcias Fonte: HEMORIO Instituto de Hematologia do Estado do Rio de Janeiro

No est indicada a transfuso de hemoderivados na maior parte dos casos.

A trombocitopenia inerente ao quadro clnico da dengue tem como causa uma coagulopatia

de consumo, determinada pelo vrus, e a presena de anticorpos antiplaquetrios. Por isso,

a transfuso profiltica de plaquetas no tem indicao alguma nos casos de dengue

grave, porque as plaquetas sero rapidamente destrudas aps a administrao.

A transfuso de plaquetas s est indicada na dengue quando houver trombocitopenia

com sangramento ativo ou hemorragia cerebral (indcios, ainda que difusos). As

plaquetas no aumentam aps a transfuso, s auxiliam o tamponamento.

No so considerados como sangramento ativo as petquias, sangramento gengival,

epistaxe autolimitada, hipermenorria e equimoses.

Recomenda-se o concentrado de plaquetas, na dose de uma unidade para cada 7 kg de

peso do paciente, se a contagem de plaquetas estiver inferior a 50.000/uL e houver

sangramento ativo. Esta transfuso pode ser repetida a cada 8 ou 12 horas, at que a

hemorragia seja controlada. S excepcionalmente haver indicao de transfundir

plaquetas durante mais de um dia; em geral uma ou no mximo duas doses so suficientes.

No h necessidade de efetuar contagem de plaquetas ps-transfusional para avaliar a

eficcia da transfuso.

A indicao de transfuso de concentrado de hemcias rara e est restrita apenas a

quadro hemorrgico volumoso, principalmente aquele associado a hemorragia do trato

gastrointestinal ou do trato genital feminino. Os pacientes com maior risco de sangramento

so aqueles em choque hipovolmico prolongado ou refratrio, insuficincia renal ou

heptica, acidose metablica, uso de antiinflamatrios ou anticoagulantes, lcera pptica ou

procedimentos traumticos prvios.

O hematcrito no critrio para reposio de sangue ou para o diagnstico de

sangramento uma vez que o extravasamento de plasma eleva o hematcrito. So

evidncias de sangramento grave: diminuio do hematcrito aps reposio volmica

associada instabilidade hemodinmica, choque refratrio aps trs etapas de reposio

volmica, acidose metablica persistente em pacientes com distenso ou dor abdominal.

Recomenda-se a transfuso de concentrado de hemcias de acordo com a avaliao clnica

e da perda volumtrica, da mesma forma como feita nos pacientes sem dengue.

O sangramento do trato gastrointestinal pode ser inaparente at que ocorra a exteriorizao

de fezes negras. O paciente gravemente enfermo deve receber protetores de mucosa

Plano Estadual de Preveno e Controle da Dengue 2010/2011 Protocolo de Manejo Clnico Pgina 16

gstrica, como bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prtons. O uso de

corticosterides est contra-indicado no paciente com dengue grave, por no apresentar

eficcia em estudos controlados e aumentar o risco de sangramento gastrointestinal.

A reposio volmica base de colides no apresenta vantagem em relao ao

cristalide, sendo restrito a pacientes com choque refratrio, aps a infuso de cristalides.

Peculiaridades na gestante

Toda grvida deve ser classificada como AMARELO.

A grvida apresenta fisiologicamente aumento do volume sanguneo total em

aproximadamente 40%. Por este motivo, pode no mostrar os sinais de choque ou de perda

volmica presentes nos demais pacientes at que esta perda seja crtica. Deve ser mantida

em observao por no mnimo 4 horas para avaliao clnica e da tolerncia ingesta de

lquidos e alimentos, que so fundamentais para o tratamento da doena. Se apresentar

qualquer dos sinais de alerta, dever ser tratada com reposio volmica como descrito

acima.

A realizao de exames complementares deve seguir a orientao para os demais

pacientes. Os exames de Raio-X podem ser realizados a critrio clnico e no so contra-

indicados na gestao. A ultra-sonografia abdominal pode auxiliar na avaliao de lquido

na cavidade.

As gestantes com indicao de internao devero ter avaliao clnica idntica a dos

demais pacientes. Ateno especial deve ser dada avaliao obsttrica quanto ao bem

estar materno e fetal. Deve-se ter cuidado com a possibilidade de ocorrer descolamento

prematuro da placenta normoinserida e outras alteraes que levem a sangramentos de

origem obsttrica. O diagnstico diferencial na gestao deve incluir pr-eclampsia,

sndrome HELLP e sepse, que podero estar presentes concomitantemente dengue ou

mimetizar seu quadro clnico.

As pacientes que evoluem para parada cardiorrespiratria por choque hipovolmico

dificilmente revertero, uma vez que o tratamento da condio desencadeante

(hipovolemia) muito difcil no corao parado. Por isso, a principal ao reconhecer e

impedir a evoluo do quadro de choque hipovolmico. Na eventualidade de parada

cardiorrespiratria durante a gravidez com mais de 20 semanas de idade gestacional, a

reanimao cardiopulmonar (RCP) deve ser realizada com o deslocamento do tero para a

esquerda, para descompresso da veia cava inferior. Considerar a realizao de cesrea

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depois de 4 a 5 minutos de RCP se no houver reverso da parada, com a finalidade

principal de aliviar os efeitos da compresso do tero sobre a veia cava. De acordo com a

viabilidade do feto, poder haver tambm a possibilidade de sua sobrevida.

Diagnstico diferencial

Quadro clnico Doena Avaliar

Febre, trombocitopenia, choque

Sepse bacteriana Histria e exame clnicos

Febre, exantema petequial, choque, desorientao

Meningococcemia Aspecto da leso e rigidez de nuca (que pode no estar presente)

Febre, trombocitopenia

Doenas hematolgicas (aplasia medular, mielodisplasia, leucemias, prpuras)

Tempo de evoluo, exame em lmina de sangue perifrico

Sintomas gripais e trombocitopenia

Soroconverso ao HIV, mononucleose

Gnglios, esplenomegalia, amigdalite, histria, exames especficos

Febre, exantema, mialgia

Leptospirose Histria, tempo de evoluo

Dor abdominal e febre

Colecistite, apendicite, infeco urinria

Exame abdominal, USG, exame de urina (EAS)

Febre, artralgia Colagenoses Tempo de evoluo, exames especficos

Febre, petquias, sangramento

Ricketsioses (Febre maculosa)

Histria, exames especficos

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Erros Comuns

ERRADO CERTO

O paciente morre de sangramento Sangramento importante raro

O paciente com plaquetas baixas precisa de transfuso

S transfunda plaquetas quando houver trombocitopenia (

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Tabela peditrica

Tabela de necessidades basais para crianas:

At 10 kg = 100 mL/kg/dia

10 - 20 kg = 1.000 mL/dia + 50mL/kg/dia do que passar de 10 kg

20 40 kg = 1.500 mL/dia + 20 mL/kg/dia do que passar de 20 kg

PESO NECESSIDADE BASAL/DIA

PESO NECESSIDADE BASAL/DIA

1 kg 100 mL 21 kg 1520 mL

2 kg 200 mL 22 kg 1540 mL

3 kg 300 mL 23 kg 1560 mL

4 kg 400 mL 24 kg 1580 mL

5 kg 500 mL 25 kg 1600 mL

6 kg 600 mL 26 kg 1620 mL

7 kg 700 mL 27 kg 1640 mL

8 kg 800 mL 28 kg 1660 mL

9 kg 900 mL 29 kg 1680 mL

10 kg 1000 mL 30 kg 1700 mL

11 kg 1050 mL 31 kg 1720 mL

12 kg 1100 mL 32 kg 1740 mL

13 kg 1150 mL 33 kg 1760 mL

14 kg 1200 mL 34 kg 1780 mL

15 kg 1250 mL 35 kg 1800 mL

16 kg 1300 mL 36 kg 1820 mL

17 kg 1350 mL 37 kg 1840 mL

18 kg 1400 mL 38 kg 1860 mL

19 kg 1450 mL 39 kg 1880 mL

20 kg 1500 mL 40 kg 1900 mL