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La terapia familiare e i suoi protagonisti

Ackerman

Boszormenyi-Nagy

Murray Bowen

Haley

Selvini

Satir

Whitaker

Minuchin

Framo

Quando nasce la terapia familiare

• La Terapia Familiare nasce negli Stati Uniti intorno agli anni cinquanta da ricerche di psicoanalisti come N. Ackerman, Boszormenyi-Nagy, M. Bowen, C. Whitaker e ricercatori e clinici sistemici come G. Bateson, P. Watzlawick, D. Jackson, J. Haley ed altri.

Dove?

• California (Palo Alto)

• New York e Filadelfia

Il filone californiano derivava la sua ricerca da campi

estranei alla psichiatria e alla psicoanalisi,

ossia dall’applicazione delle scienze tecnologiche ai

sistemi umani

L’altro filone partiva dalle teorie psicoanalitiche e dalla

osservazione diretta di pazienti psichiatrici, spedalizzati,

nell’interazione con le loro famiglie

I pionieri

• La maggioranza dei pionieri della terapia familiare sono di formazione medica e psichiatrica: Ackerman, Bowen, Jackson, Withaker, Boszormenyi-Nagi, Minuchin, …

• Framo è psicologo • Satir è assistente sociale

Nathan Ackerman• Nato nel 1908 in Russia, da famiglia

ebraica, che emigra negli USA nel 1912 • E’ psichiatra e psicoanalista • Si accorse che le sue terapie davano

ottimi risultati, ma i pazienti peggioravano quando tornavano a casa

• Pensò prima di curare la famiglia in modo disgiunto, poi intraprese la terapia familiare congiunta

• Nel ’38 scrive “The Unity of the Family”. Costruisce una teoria psicodinamica della vita familiare

• Considera la famiglia come una unità su cui impostare diagnosi e terapia e inizia a inviare il personale del suo staff a casa dei bambini per studiare le famiglie

• Nel 1955 organizza la prima tavola rotonda su “Diagnosi Familiare”. Nel ’57 fonda la Family Mental Health Clinic e nel ’58 pubblica “Psicodinamica della vita familiare”

• Diventa supervisore di Minuchin • Personalità carismatica, forte, polemico

• importanza della diagnostica • Importanza di una teoria della

normalità e della patologia • importanza dell’organizzazione

interna della personalità e dell’integrazione emotiva dell’individuo nei suoi ruoli familiari

• Il gioco di relazioni nella famiglia viene letto in termini di “attaccamento”, di “ideali”, di “forze emotive”, di processi inconsci familiari, di capro espiatorio

• Analizza le difese sia individuali che collettive e le resistenze al processo terapeutico. Condivide l’idea che siano i processi collettivi familiari a far emergere la patologia

• Per A. è necessario distinguere tra problemi personale e temi conflittuali relazionali e sostiene che la patologia intrapsichica ha uno stretto legame con le patologie familiari e relazionali, ma deve essere da esse distinta

• La fonte del conflitto è di natura relazionale; il processo comporta una introiezione, da parte di almeno un membro della famiglia, della conflittualità

• la terapia ha lo scopo di riaprire la questione intrapsichica per riportarla a una dimensione relazionale

• I genitori distribuiscono sui figli le proprie caratteristiche personali; il caso estremo si verifica quando uno dei figli è identificato come portatore di una caratteristica molto negativa

Modalità di intervento • Rieducazione e guida: consulenza familiare

che proviene dall’assistenza sociale • Riorganizzazione delle forme di

comunicazione intrafamiliari: interventi sistemici

• Risoluzione di conflitti e induzione di cambiamenti e di un’evoluzione positiva attraverso un approccio dinamico

• accetta lo specchio e la videoregistrazione, importanti per la formazione.

• La posizione di ascolto tipica dell’analista è inutilizzabile con la famiglia

• A. assume il ruolo di figura genitoriale

sostitutiva e contemporaneamente di guida e strumento di esame della realtà per tutta la famiglia.

• Deve riuscire a creare un rapporto empatico

con i familiari, ma anche a evocare i conflitti più importanti e affrontarli apertamente

• Il terapeuta è attivo e direttivo • dirige le interazioni • assegna i turni • zittisce se necessario • rende manifesti i conflitti interpersonali latenti • utilizza se stesso, portando attivamente le

proprie emozioni nel rapporto(può essere aggressivo, protagonista, prepotente, se necessario)

• Il terapeuta interviene con ironia, con forza

• Nel 1960 fonda The family Institute. A. supervisiona gli allievi e permette loro di partecipare alle sue sedute

• Il F.I. e MRI saranno le scuole più importanti di terapia familiare

• Muore nel 1971

Murray Bowen

• Misterioso, distante, con superiorità intellettuale

• E’ il primo di cinque figli, il padre ha un’impresa di pompe funebri.

• Si laurea nel 1937 • Parla poco, con frasi enigmatiche

Principali linee teoriche

• Massa indifferenziata dell’Io familiare Il concetto definisce il grado di fusione

relazionale nelle famiglie, in cui i singoli membri sono incapaci di definirsi rispetto agli altri.

• Differenziazione Processo di uscita dalla fusione, lotta per

individualizzarsi e autodefinirsi • I sintomi nascono come risultato di un

processo multigenerazionale

Metodo terapeutico

Terapia del gruppo familiare • all’inizio erano previsti colloqui individuali

ad orientamento analitico e colloqui con la famiglia. Successivamente Bowen interrompe i colloqui individuali, in quanto si accorge che le sedute familiari hanno effetto nella riduzione del sintomo

• Nel 1957 presenta i risultati delle proprie ricerche. L’idea più “strana” è quella di ricoverare famiglie intere

• Il suo desiderio è far evolvere la psicoanalisi in un metodo che tenga conto della dimensione interpersonale, ma gli analisti lo criticano, per cui se ne allontana

• Adotta l’orientamento familiare nella pratica privata, fa terapie individuali(seguendo il metodo psicoanalitico), terapie di coppia e familiari

• Importanza dell’indagine sul passato familiare(studio della propria famiglia) “più un terapeuta conosce una famiglia, più la famiglia conosce se stessa; più apprende la famiglia, più impara il terapeuta”

Triangolazione

• Tendenza, in tutte le diadi umane, ad inserire un terzo, che rende impossibile il rapporto diadico e aumenta la fusionalità

• Nell’Anonimo, Bowen descrive le strategie per potersi trovare faccia a faccia individualmente con ciascuno dei familiari, senza che altri possano intervenire a favore o contro di lui

• Il terapeuta deve essere vicino alla famiglia, ma in posizione “obiettiva”

• non si allinea con nessuno, ma mantiene sufficiente distacco, per poter agire sui triangoli senza essere triangolato

• fa uso dell’intelletto più che delle emozioni • Il terapeuta può essere di aiuto alla famiglia e

agli individui solo fino al proprio livello di differenziazione, quindi deve raggiungere la massima differenziazione possibile dall’Io massa della propria famiglia di origine

• Il terapeuta lavora solo, senza equipe né specchio, perché la responsabilità non può essere condivisa. I singoli membri della famiglia sono incoraggiati alla consapevolezza e alla differenziazione

• Bowen lavora spesso con le coppie per aiutarle a differenziarsi dalle famiglie di origine e sugli individui

• Non viene data importanza a specifiche tecniche: se il terapeuta è ben differenziato, non ha bisogno di strategie

• Non accetta modifiche alla sua teoria né utilizzi parziali; la sua teoria ha un calo, ma lui continua a combattere per le sue idee(ultimo congresso nel 1990)

Teoria

• differenziazione nei confronti del sistema emozionale della famiglia

• sistema emozionale: ricordi, emozioni, fantasie, legami passati sia del singolo che del gruppo

• grado di differenziazione: posizione dei singoli all’interno della famiglia e le modalità della famiglia di affrontare i cambiamenti e le perdite.

• Prospettiva multigenerazionale • Le famiglie sono caratterizzate da processi

trasmessi dalle famiglie di origine

Tecnica

• Il primo e fondamentale elemento è il terapeuta

• Porre domande senza dare interpretazioni

• I pazienti riflettono da soli e non prendono posizione nelle triangolazioni

James Framo

• I sintomi psichiatrici hanno senso in funzione de loro contesto e sono inspiegabili senza un’indagine sulla famiglia

• Influenzato da Bowen, ma anche molto dalla teoria delle relazioni oggettuali

• Il suo lavoro si fa sempre più intergenerazionale

• Gradualmente si focalizza sulla terapia di coppia, con l’implicazione delle famiglie di origine

• 1976(articolo) in terapia di coppia è opportuno inserire almeno una seduta con ciascun coniuge e la sua famiglia di origine

• In questo modo Framo lavora contemporaneamente sugli oggetti interiorizzati(i genitori e i fratelli introiettati) e sugli oggetti reali(genitori e fratelli in seduta) di ciascun individuo

• La base per comprendere il punto di vista intergenerazionale è la teoria delle relazioni oggettuali di Fairbairn(1952) applicata da Dicks alla coppia(1967)

• I membri della famiglia colludono nel farsi carico delle funzioni scisse degli altri per il meccanismo dell’identificazione proiettiva(parti scisse di una persona sono vissute da altri membri della famiglia

• La conflittualità nel sistema familiare e una conflittualità intrapsichica del singolo che si trasferisce nelle relazioni con il partner

• Il lavoro sistemico è uno strumento per avvicinarsi a un problema individuale

• Ognuno dei coniugi, inconsapevolmente, ripete con il partner quello che ha visto fare o ha subito da uno o da entrambi i genitori

Modalità di lavoro• Lavoro intergenerazionale come

“consulenza” all’interno di terapie individuali, di famiglia, di coppia

• Le sedute con la famiglia di origine sono un momento distinto

• Vengono effettuate due sedute di due ore ciascuna per due giorni consecutivi

• Possono essere proposte, successivamente alla terapia di coppia, sedute con gruppi di coppie

• Stile terapeutico: bonario, rilassato, con coterapeuti, attento al qui-ora per poi lentamente risalire ai rapporti con i genitori

• notevole intensità emotiva nei clienti.

• Si tratta quasi sempre di una coterapia con una coppia di terapeuti

• Viene effettuata la registrazione audio- video

Boszormenyi-Nagy

• Psichiatra ungherese, emigrato prima a Chicago, poi a Filadelfia

• convinto che la vita sia essenzialmente relazionale

• Aspetti salienti: Sintomi in contesto familiare, regole familiari, miti familiari, triadi familiari

• Concilia interiorità e relazione • Inseparabilità del sé dalla relazione • Trovare il senso di sé nella comunità • Riconoscimento del debito che ciascuno

ha nei confronti di chi lo ha preceduto • Non colpevolizzazione dei familiari del

paziente • Equità nelle relazioni terapeutiche(etica)

• Contratto terapeutico con ogni membro della famiglia

• Lealtà: debito che la vita impone alla nuova generazione

• Famiglia = insieme di individui e la terapia deve occuparsi dell’equità che regola i rapporti

• Etica relazionale: equo bilanciamento ddelle relazioni: ciascun membro considera gli interessi vitali degli altri

• Equità: bilanciamento etico delle relazioni intergenerazionali(non necessariamente simmetriche)

• Eredità: aspettative delle generazioni precedenti

• Credito: diritto relazionale accumulato nel tempo

• Registro: insieme dei crediti e dei debiti delle persone rispetto alle generazioni precedenti

• Lealtà intergenerazionali: insieme degli obblighi emotivi verso la famiglia

• Lealtà verticali: obblighi contratti nell’infanzia

• Lealtà orizzontali: obblighi verso i coniugi

• Conflitti di lealtà: lealtà scisse e lealtà invisibili, che conducono alla sofferenza e alla disfunzione

• Lealtà scisse: generano conflitti interiori(ad es. genitori in conflitto)

• Lealtà invisibili: occulte, inspiegabili. Se l’individuo ha la percezione di dover estinguere dei debiti verso le generazioni precedenti, la sua vita rimane bloccata

Compito della terapia

• Recuperare la positività delle esperienze dei figli

• Portare allo scoperto i problemi, i contrasti fra le generazioni e risolverli nel segno dell’equità

• Le terapie sono ad alta densità e di lunga durata

Carl Whitaker

Carl Whitaker

• Nato in una fattoria nello stato di New York nel 1912 all’interno di una grande famiglia, afferma di non aver avuto occasioni sociali fino a 13 anni e di essere poi stato aiutato da due amici, da lui definiti terapeuti.

• Al di fuori delle correnti della terapia

• La terapia è un prolungamento del modo di essere del terapeuta

• Importanza della co-terapia, con i due terapeuti partecipi delle interazioni emotive in seduta.

• Coinvolgimento del terapeuta e interesse per il mondo simbolico dei pazienti

• Bowen crea la distanza ed evita il transfert, Whitaker lo vuole e lo stimola

• I sistemici di Palo Alto hanno uno stile razionale, Whitaker ha uno stile intuitivo, istintuale

• Ackerman conserva sempre il controllo del settino, Whitaker lo ignora

• Erickson mantiene una posizione carismatica del sapiente, Whitaker sottolinea ai pazienti la propria incompetenza e incapacità.

• La coterapia permette a W. Di impazzire insieme al paziente.

Principi

• La terapia è un’esperienza emotiva sia per la famiglia che per il terapeuta e passa attraverso canali simbolici e non verbali

• Il terapeuta condivide ed esaspera la follia (illogicità, eccentricità…), seguendo la propria spontaneità

•

• E’ necessario lavorare in coterapia paritetica

• Tutte le persone della famiglia convocate devono essere presenti

• La famiglia come unità ha più importanza dell’individuo

• Non conta differenziare, ma cambiare il modo di stare insieme

Jay Haley

Concetti base

Potere • le relazioni umane sono una lotta

incessante per decidere chi detta le regole delle relazioni stesse

• i sintomi sono manovre di potere all’interno di una relazione e il terapeuta deve riuscire a disfare queste lotte, mantenendo con ogni mezzo la propria relazione di potere

• Il paziente designato è il controllore, gli altri membri sono i controllati

• Scopo della terapia è riavvicinare le persone a un potere che vada a favore di tutti i membri, e non a favore del singolo

Negoziati • Possibilità, da parte del

terapeuta, di negoziare i rapporti di potere tra i membri: I negoziati possono essere esplicitati attraverso veri e propri contratti da rispettare

Prescrizioni

• Prescrizione di un rituale • Prescrizioni del sintomo • Scelta terapeutica paradossale

obbligando il paziente a manifestare un dato atteggamento, il terapeuta permette al paziente di togliere all’atteggiamento stesso valenze negative

Tecnica

• Prima fase il terapeuta elabora una relazione di cooperazione con i

pazienti, con atteggiamenti di rispetto e cordialità • Seconda fase gestisce l’inchiesta sul problema presentato • Terza fase mette di fronte al paziente alcuni punti di vista

contraddittori emersi. Generalmente richiede di riproporre atteggiamenti sintomatici.

• Quarta fase • stabilisce gli obiettivi della terapia e

definisce un contratto con il paziente: i termini del contratto sono di tipo pratico

• Fase finale • dà direttive al paziente che rimandano

al problema presentato in prima seduta

Salvador Minuchin

• nato in Argentina da una famiglia di ebrei russi Immigrati • cresciuto in un contesto patriarcale • ha tratto dalle sue esperienze di vita infantili il senso della struttura familiare come sede di organizzazione, di interdipendenza, di regole per salvaguardare sia il funzionamento del sistema familiare che i margini di libertà di ciascun componente

• Divenuto medico pediatra, ha lavorato dapprima in Israele per i bambini orfani e immigrati

• Si trasferisce poi in U.S.A. per specializzarsi in psichiatria

• Negli anni ‘50, è stato chiamato a New York a dirigere un centro residenziale per ragazzi

delinquenti • Qui ha sperimentato i limiti del

trattamento psicoanalitico e il bisogno del coinvolgimento

delle famiglie

• interesse per il lavoro con le famiglie, in particolare quelle povere e socialmente svantaggiate, caratterizzate da disorganizzazione e indefinitezza di ruoli

Funzionamento della famiglia

• struttura gerarchica tra le generazioni • definizione di regole di comportamento • stile transazionale compreso fra due estremi: famiglie disimpegnate (legami deboli,

scarso senso di responsabilità) famiglie invischiate (troppo rigidamente

collegate, mancanza di chiarezza di confini tra le generazioni)

• Dal 1965 dirige a Filadelfia la Child Guidance Clinic, divenuta, sotto la sua guida, un centro di riferimento internazionale per la T.F. secondo il modello strutturale

• la clinica negli anni ‘70 diverrà un centro specializzato per il trattamento di alcune patologie giovanili, fra cui l’anoressia, una patologia che cominciava ad assumere dimensioni sociali

• negli anni ’80 si trasferisce a New York e continua ad occuparsi di famiglie svantaggiate e a denunciare il carattere negativo dell’assistenza pubblica

• Attraverso il centro da lui fondato, che oggi porta il suo nome, ha continuato ad essere formatore e supervisore e a scrivere di teoria e pratica terapeutica “senza arrendersi”, come lui stesso ha affermato

Concetti base della Terapia Strutturale

• Ogni sistema umano ha necessità di organizzarsi(regole, gerarchie)

• Complementarietà • Sottosistemi • Confini: regole generate da

contratti impliciti ed espliciti

Disimpegno • Presente nelle famiglie in cui i confini sono

rigidi e impenetrabili. Famiglia poco strutturata, con minimi legami emotivi, scarse gerarchie e forti connessioni con l’esterno

Invischiamento • Estrema intensità emotiva tra i membri,

confini interni fragili, confini esterni poco permeabili. I membri sono intrusivi e poco rispettosi dell’originalità dei pensieri e dei sentimenti altrui

Tecnica

• Il terapeuta agisce tecniche orientate al presente

• entra attivamente nella dinamica della famiglia, per modificarla

• si allea ai membri • valuta e definisce la struttura e crea le

condizioni per modificarla. • La modifica della struttura è una

ridistribuzione di posizioni gerarchiche di livelli all’interno della famiglia.

• delimita i confini • rende consapevoli i familiari • potenzia i sottositemi deboli • apre possibilità relazionali diverse • attribuisce compiti terapeutici a

membri in ombra e svalutati all’interno della famiglia

• Importanza del ciclo vitale • Osservazione nel contesto • I comportamenti individuali cambiano

con il cambiare del contesto • Le famiglie sono sistemi gerarchici

governati da regole • Si lavora sul presente • La terapia cerca di cambiare le

sequenze comportamentali ripetitive

Differenze tra terapie strutturali e terapie strategiche

• Il processo è più importante dei contenuti • Il terapeuta ha un ruolo direttivo • Il terapeuta usa tutto ciò che funziona • Si usano ristrutturazioni e riformulazioni

e non interpretazioni • Si usano prescrizioni comportamentali e

paradossi terapeutici • La terapia tende ad essere breve

Differenze tra terapie strutturali e terapie strategiche

Differenze tra terapie strutturali e terapie strategiche

Terapia strutturale • Opera essenzialmente sulla struttura

familiare • Si cerca di lavorare con l’intera famiglia • Si focalizza sul comportamento

immediato all’interno della seduta • Sottolinea le azioni all’interno della

seduta

Terapia strategica • Opera essenzialmente sul sintomo • Si lavora spesso con uno o due membri

del sistema • Si focalizza su sequenze di

comportamento che avvengono fuori dalla seduta

• Usa le direttive extraseduta

Differenze tra terapie strutturali e terapie strategiche

Virginia Satir

• Nata in una famiglia rurale del Wisconsin, primogenita di cinque figli la Satir è stata la prima terapeuta familiare donna in U.S.A

• Ha dovuto affrontare diverse sfide personali, familiari, professionali imparando a trasformare le avversità in opportunità di apprendimento

• Nella prima infanzia aveva sofferto di una grave forma di sordità e aveva imparato ad utilizzare la comunicazione non verbale per comprendere e farsi comprendere

• L’uso del non verbale diverrà una delle sue tecniche terapeutiche per aiutare le persone a comunicare attraverso un linguaggio alternativo alla parola e più adatto ad esprimere sentimenti profondi

• dopo aver sperimentato l’insegnamento primario e scoprendo le difficoltà psicologiche dei suoi alunni e delle loro famiglie svantaggiate, era divenuta assistente sociale

• Si aggregò al gruppo di ricerca diretto da G. Bateson a Palo Alto

• Con quel gruppo aveva condiviso il modello terapeutico basato sulla comunicazione come mezzo per capire le relazioni familiari, come tecnica per migliorarle, come modalità per entrare in rapporto empatico con le famiglie

• Si distacca poi dal MRI • Propone un’integrazione tra approccio

comunicazionale, Gestalt, psicodramma e tecniche narrative

• “E’ l’unica ad avere discepoli”(Minuchin)

• Il suo libro esce in contemporanea con la Pragmatica

Modello

• Lo sviluppo dell’individuo è orientato verso obiettivi positivi

• Ogni individuo ha in sé le risorse per il processo di crescita

• Assenza di colpa nei confronti della sofferenza

• La terapia coinvolge sia il paziente che il terapeuta nel processo di crescita

• Il sintomo è un inceppamento nel processo di crescita

Triadi e omeostasi• Padre – madre – bambino

• Mente – corpo – sensazioni

• La famiglia è un sistema che tende all’omeostasi e per mantenere l’equilibrio i membri sono disposti a produrre sintomi

Tecnica • Modalità esperenziale e prospettiva

trigenerazionale • Cronologia dei fatti della vita familiare • Ripercorre gli eventi significativi • Dà senso al contesto in cui la famiglia ha vissuto

per dare significato alla situazione attuale • Orienta la famiglia verso più facili modalità di

interazione • Costruisce il genogramma • Si affida all’intuito • Dà ai membri l’opportunità di crescere • L’obiettivo è l’individuo

Mara Selvini Palazzoli

• Nata a Milano è riuscita a sopravvivere psicologicamente agli stress dell’infanzia e del difficile rapporto con i genitori grazie alla sua capacità di resilienza, ossia di quel fattore positivo in grado non solo di superare, ma di rendere produttivi eventi e condizioni di vita altrimenti negativi

• Medico, psichiatra e psicoanalista ha dedicato la prima parte della sua vita professionale al trattamento di ragazze anoressiche, divenendo, negli anni 60 una esperta di fama europea

• Affascinata dall’esordiente movimento di T.F. in U.S.A., la Selvini nel 1967 ha fondato a Milano, con colleghi medici, il primo Centro per lo studio della Famiglia, inizialmente ad orientamento psicoanalitico, successivamente adottando il modello/strategico di Palo Alto per il lavoro con le famiglie di giovani psicotici e anoressiche.

Paradosso e controparadosso

• Ricerca delle radici relazionali dei disturbi mentali

• Descrive pattern rigidi e ripetitivi di interazione familiare(giochi)

• Usa l’equipe in modo paritetico • Offre connotazioni positive • Prescrive rituali terapeutici

Seduta

• Preseduta • Seduta • Discussione • Conclusione (i terapeuti si uniscono

alla famiglia per commentare e prescrivere)

• Discussione sulle reazioni della famiglia

Connotazione positiva

• Il gruppo definisce tutti i comportamenti osservati come positivi, perché servono a mantenere la coesione

• Non si prescrive solo il sintomo, ma l’intera configurazione familiare

• Successivamente abbandona il modello strategico a favore di una progressiva ricerca sia sul gioco familiare, sia sulla contestualizzazione dei sintomi/problemi nella storia familiare, sia ancora sulla riscoperta dell’individuo con le sue emozioni, aspettative e sofferenze

Ackerman

Boszormenyi-Nagy

Murray Bowen

Haley

Selvini

Satir

Whitaker

Minuchin

Framo