programa de controle da tuberculose julho 2014 tratamento

Programa de Controle da Tuberculose

JULHO 2014

TRATAMENTO

Sanguessugas

Foi muito usada como tratamento da TB, no

inicio do século XIX. Foi introduzida por Dr.

Broussai

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMEN

TO DA TU

BERCULO

SE

Sanguessugas

Foi muito usada como tratamento da TB, no

inicio do século XIX. Foi introduzida por Dr.

Broussai

Hermann Brehmer

Médico alemão que em 1854 conseguiu construir o Primeiro Sanatório só para TB. Foi construído em Gorbersdorf (Silesia) nos Alpes Germânicos a 650 m

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Sanatório de Assy Plateau, criado pela iniciativa privada, numa época de poucas opções de tratamento

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Os Sanatórios dispunham de grandes varandas para o repouso dos pacientes com TB

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Sanatório de Manresa (Catalunha –Espanha)

CURA SOLAR diária no terraço do Sanatório

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Terapia HELIO-MARINA, reservada para pacientes com TB osteoarticular, peritonial ou ganglionar

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Sala de isolamento de Recém-Nascidos em Sanatórios anti TBA grande mortalidade infantil foi um dos problemas da prevenção da TB

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SESanatório de Starnnington. Primeiro sanatório britânico de TB,

para crianças

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Cura SOLAR para o tratamento da TB Vertebral

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Sanatórios antituberculosos

Repouso

Alimentação

Cálcio

Clima seco das alturas

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIACirurgia no Tratamento da Tuberculose

GLUCK Y SCHMIDT em 1881 ligam o hilo de um cão. Em 1882 Gluck realiza uma ressecção pulmonar.

KROENLING realiza em 1884 a primeira ressecção por tuberculose, porem sem êxito.

THEODORE TUFFIER realiza em 1885 a primeira ressecção pulmonar com êxito em tuberculose

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Edouard Bernard de Cerenville

(1843-1915)

Realiza em 1885 a primeira

TORACOPLASTIA,

ressecando três costelas

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

1901 – Francisque Crotte, aplicando a sua terapêutica elétrica para a tuberculose a uma paciente. Crotte foi o fundador do Institut Médical Crotte em Lyon, para a cura da tuberculose

TRATAMEN

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SEModerno equipamento de ELETROTERAPIA, Hospital

Geral México 1905 (Cedida por Dr. Villarreal)

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Anuncio de Lâmpada Solar para o tratamento da Tuberculose 1920

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Primeiro médico a usar com sucesso o

PNUMOTÓRAX como tratamento da TB

Foi uma revolução e foi usado durante várias

décadas

Carlo Forlanini

(1874-1918)

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMEN

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SE

Medicamentos externos- Fricção com tintura de iodo- Injeção de quina- Injeção de óleo canforado- Massagens, toques de eletricidade

Medicamentos internos- Colheradas de chá de folhas de digital- Cresota- Guaiacol- Xarope de benzoato de sódio

Dieta-Um litro de leite ao dia-Um litro de mingau de milho (atole) ao dia com pão

Indicações de um paciente com Tuberculose em 1924Hospital Geral do México (Cedida por Dr. Villarreal)

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Primeiro aparelho usado para produzir

Pneumotórax Terapêutico

Usado pela primeira vez por Carlo

Forlanini, revolucionou o

tratamento da TB e seu uso de

generalizou durante décadas

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Aplicação de Pneumotórax (1929)

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

TORACOPLASTIA,

Método de colapsoterapia

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Pneumotórax intrapleural à

direita

Toracoplastia esquerda (1951)

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Pneumoperitoneo

terapêutico

(1960)

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Vincenzo MonaldiNápoles, Itália

Foi quem popularizou a CAVERNOSOMIA (drenagem aberta de uma cavidade tuberculosa)

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

PLOMBAJE

Procedimento idealizado por

Davis y Chamberlain,

utilizavam lucita, polietileno,

gelfoam, parafina

TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMEN

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SE- Estreptomicina Dr. Albert Schatz 19 de

outubro de 1943 (no laboratório de Selman

Waksman, New Jersey)- Acido Aminosalicílico (PAS) Jorgen Lehmann,

Suécia, 1944- Tiacetazona 1946- Isoniazida 1912 e redescoberta em 1952- Pirazinamida 1952 (só utilizada nos 1980´s)- Pesquisa de Madras 1956

Tratamento ambulatorial (fim dos sanatórios)- Etambutol 1961- Rifampicina Piero Sensi, Itália 1965

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Dr. Selman A Wasksman e Dr. Schatz

TRATAMEN

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SETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Frasco com a forma primitiva de

comercialização da Estreptomicina (1950)

TRATAMEN

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SENOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS

PRINCIPIOS DE INVESTIGAÇÃO:Novas drogas com ação frente ao M. tuberculosisNovo uso de antimicrobianos que se acreditava ter pouca

ou nenhuma ação frente a tuberculose ImunomoduladoresNovas vias de administração

RAZÕES PARA A BUSCA DE NOVAS DROGAS DE AÇÃO ANTITUBERCULOSA:

Diminuição do tempo de tratamento atual de casos novos Melhorar os resultados dos tratamentos das TMDR Melhorar o tratamento da Infecção Tuberculosa Latente

Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011

TRATAMEN

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SENOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS

NOVAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS Novas Rifampicinas (rifabutina, rifapentina ,rifalazid) Novas Quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina)• Diarylquinolinas (TMC 207 ação inovadora- inibe o ATP sintetase) Oxazolidinonas (linezolida, PNU-100480, AZT5847)• Nitroimidazol (PA824, OPC-67683)• Pyrroles (LL3858)• Diaminas (SQ 109)• Novos macrolideos

DIFICULDADES• Tempo de 10 a 15 anos• Análise de 10.000 substâncias/custo de milhões de dólares• Superar etapas complexas e longo tempo de validação em animais de

experiência e em seres humanos

~

Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011

NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS TRATAMEN

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SE

Fase 1 Fase 2 Fase 3

RifapentinaLinezolida

GatifloxacinaMoxifloxacina

SQ-109PNU-100480

AZD-5847

Novas drogas desenvolvidas para a tuberculose

Drogas existentes, re-desenvolvidas para a tuberculose

TMC-207OPC-67683

PA-824

PRINCIPIOS GERAIS TRATAMEN

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SE

MONOTERAPIA Resistência aos fármacos• mutação espontânea de ~1 bacilo de cada 105-108 (população média de bacilos = 107-109)

ASSOCIAÇÃO DE VARIOS FÁRMACOS

• Fármacos “bactericidas precoces” bacilos de multiplicação rápida, diminui a carga bacilar Isoniazida (INH) e Rifampicina (RMP)

• Fármacos “esterilizantes” bacilos lentos e intermitentes (recidivas aos 2 anos) Rifampicina (esquemas de curta duração) e Pirazinamida

• Etambutol prevenção de resistências (bacteriostático fraco) resistência primaria a Isoniazida > 4% (quarta droga) BRASIL 2009

• Estreptomicina bactericida fraco

• Tioacetazona bacteriostático fraco (sem uso atual Síndrome de Stevens-Johnson na co-infecção HIV-TB)

• Prevenção de resistências, secundárias ao mal uso do tratamento eficaz >95% TS(observado) Estratégia DOTS

Bacilos rápidos

Extracelular

pH=6,5-7

Muito oxigênio (parede da caverna)

Grande quantidade de bacilos (mutação)

ISONIAZIDA

Bacilos intermitentes

Extracelular

Caseum sólido

Possível recidiva

População bacilos <105

RIFAMPICINA

Bacilos lentos

Intra-macrofágicos

pH ácido

População bacilos <105

PIRAZINAMIDA

Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

BacteriostáticoConcentração próxima da CIMInterfere na síntese da parede bacterianaPrevine aparecimento de resistênciasa outras drogas (INH /RMP)Boa tolerancia digestivaToxicidade ocular infrequente

ETAMBUTOL

TRATAMEN

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BERCULO

SE

Bacilos com mutaçãoIsoniazida 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos

Rifampicina 1 por cada 10.000.000-100.000.000 bacilos

Estreptomicina 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos

Etambutol 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos

Pirazinamida 1 por cada 100-10.000 bacilos

Quinolonas 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos

Outros 1 por cada 1.000-1.000.000 bacilos

População bacilar nas lesões de tuberculoseTB BK+ 1.000.000.000 - 10.000.000

TB BK- 10.000 - 1.000.000

TB Extrapulmonar 10.000 - 1.000.000

TRATAMEN

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BERCULO

SETUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE

PRINCIPIOS GERAIS

ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSAProteção cruzada para evitar a resistência bacilar

REGIME PROLONGADO E BIFÁSICOFase intensiva: redução da população bacilar

Fase de manutenção: eliminação dos bacilos persistentes

TRATAMENTO REGULARProteção da resistência adquirida

Garantia de cura duradoura da doença

TRATAMEN

TO DA TU

BERCULO

SE

VANTAGENS DA NOVA APRESENTAÇÃO

Redução do número de comprimidosProporciona maior conforto

Impossibilidade de tomada isoladaPaciente não seleciona medicamentos

Simplificação da gestão farmacêuticaEm todos os níveis

TRATAMEN

TO DA TU

BERCULO

SE

APRESENTAÇÃO TRATAM

ENTO

DA TUBERCU

LOSE

Esquema Básico (EB) para tratamento da TB Pulmonar e Extrapulmonar (Adultos e Adolescentes) exceto Meningite

Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses

2 RHZE Fase intensiva

RHZE150/75/400/275

mgcomprimidoem dose fixacombinada

20 a 35 kg 2 comprimidos

236 a 50 kg 3 comprimidos

> 50 kg 4 comprimidos

4 RHFase de

manutenção

RH150/75 mg

Comprimido ou cápsula

20 a 35 kg 2 comprimidos

436 a 50 kg 3 comprimidos

> 50 kg 4 comprimidos

Fase do tratamento Fármacos

Peso do paciente

Até 20 kg >21 a 35 kg >36 a 45 kg > 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

2 RHZFase deAtaque

R 10 300 450 600

H 10 200 300 400

Z 35 1000 1500 2000

4 RHFase de

manutenção

R 10 300 450 600

H 10 200 300 400

*Prefiro fazer a medicação de acordo com o peso do paciente (conforme esquema para até 20 kg)

Tratamento da TB Pulmonar e Extrapulmonar em Crianças < 10 anos exceto Meningite

Indicações do Esquema Básico

Caso Novo (*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo HIV.

(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30 dias

Retratamento: recidiva(*) ou retorno após abandono

(*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com esquema I ou EB, com cura, independente do tempo em que

esse primeiro episodio ocorreu.

TRATAMEN

TO DA TU

BERCULO

SE

Permanecem sem alteração

Medicações em formulações individualizadas para uso em esquemas especiais

Esquema INH + RMP + PZA para crianças até 10 anos

Recomendação para supervisionar o tratamento

TRATAMEN

TO DA TU

BERCULO

SETestagem anti HIV para TODOS os pacientes com tuberculose

Tuberculose MDR

Definição de TBMR: resistência a R + H

Quando a Atenção Básica ou Referencia Secundária identificarem um caso de monoresistencia à R ou H, deverão encaminhá-lo a uma Unidade de Referencia

Terciária mantendo o Esquema Básico

A responsabilidade pela conduta terapêutica para todos os casos de resistência é da Referencia

Terciária.

TRATAMEN

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BERCULO

SE

Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses

2 RHZE Fase intensiva

RHZE150/75/400/275 mg

comprimidoem dose fixacombinada

20 a 35 kg 2 comprimidos

236 a 50 kg 3 comprimidos

> 50 kg 4 comprimidos

7 RHFase de

manutenção

RH150/75 mg

Comprimido ou cápsula

20 a 35 kg 2 comprimidos

736 a 50 kg 3 comprimidos

> 50 kg 4 comprimidos

*Associar corticóides por 4 a 8 semanas

Esquema Básico (EB) para tratamento da Meningite Tuberculosa(Adultos e Adolescentes)

Esquemas Especiais (EE)TRATAM

ENTO

DA TUBERCU

LOSE

TRATAMEN

TO DA TU

BERCULO

SERecomendações para a conduta diante de alterações hepáticas

Com doença hepática prévia

• Hepatite viral aguda• Hepatopatia crônica:

Viral, Auto-imune e Criptogênica

• Hepatopatia alcoólica:Esteatose hepáticaHepatite alcoólica

Sem cirrose

TGO / TGP > 3 x LSN

2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO

TGO / TGP < 3 x LSN Esquema Básico

Com cirrose 3SEO / 9EO

Sem doença hepática prévia

(hepatotoxicidade após o início do

tratamento)

TGO / TGP 5 x LSN

(ou 3 x LSN com sintomas)Reintrodução RE H Z

Reintrodução do Esquema Básico ou

substitutoIcterícia

Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB

3SEO / 9EO

Esquemas Especiais para alterações hepáticas

Utilizar preferencialmente esquemas com Rifampicina ou Isoniazida, por serem mais eficazes contra o bacilo

O esquema com Rifampicina tem menor tempo de duração

No impedimento do uso de R ou H, um derivado quinolonico pode ser uma alternativa. Garantir supervisão do tratamento

para prevenir resistência ao medicamento, pois é fundamental na composição do Esquema de

Multirresistência

TRATAMEN

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BERCULO

SE

TRATAMEN

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BERCULO

SETratamento – Esquemas Especiais

Referência Secundária

R – RIFAMPICINA E – ETAMBUTOL H – ISONIAZIDA Z - PIRAZINAMIDA

Recomendações para osexames bacteriológicos da TB

Cultura, Identificação e TS para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento

Cultura, Identificação e TS para TODOS os casos de retratamento, no retorno da paciente ao sistema

Melhor comunicação entre a unidade de saúde e o laboratório para otimizar o fluxo de exame e de resultado.

• RMP nível sérico Anticoagulantes orais Anticoncepcionais Hipoglicemiantes orais Cetoconazol Corticoides Digitálicos Enalapril Narcóticos e analgésicos Teofilina ARV Ritonavir,

Indinavir, Saquinavir

TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

• RMP hepatotoxicidade

INH Cetoconazol Fenil hidantoínas Etionamida Isoniazida Sulfas ARV Ritonavir, Indinavir,

Saquinavir

• RMP hipoglicemia Sulfaniluréias

TRATAMEN

TO DA TU

BERCULO

SE

Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011

• INH absorção Antiácidos Deriv. imidazólicos

TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

• INH hepatotoxicidade Fenil hidantoinatos RMP

TRATAMEN

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BERCULO

SE

• INH seu metabolismo Acetaminofem

• INH efeito Benzodiazepinicos RMP

• INH seu metabolismo Corticoides

• INH indução de toxicidade carbamazepina

• INH hipoglicemia Sulfaniluréias

Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011

TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

• PZA hepatotoxicidade RMP INH Cetoconazol

TRATAMEN

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BERCULO

SE

• EMB absorção Antiácidos

• SM nefrotoxicidade Cefalosporinas Polimixinas Drogas curarizantes

(efeito aditivo)

Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011