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Prise en charge de la drépanocytose
Pr. Ag. KAFANDO Eléonore
1ères Journées Régionales du Médecin de l’Est et du Centre-est
Fada - 24 Mai 2012
Introduction
• Drépanocytose est une affection héréditaire fréquente
• Formes majeures: problème de santé publique
• Prise en charge est multidisciplinaire
Introduction
Expression des gènes de globines au cours de la vie
Rappel
Composition des hémoglobines humaines
Hb A α2β2
Hb A2 α2δ2
Hb F α2ϒ2
Adulte 95-97% 2-3,5% < 1,5%
Nouveau-né 15-25% Traces 75-85%
Hémoglobinopathies
Deux Groupes
•Anomalie qualitative: mutation sur une chaine de globine
– Hémoglobine de structure anormale : variants structuraux
– Hb S: β6 Glu Val
– Hb C: β6 Glu Lys
Hémoglobinopathies
• Anomalie quantitative: défaut de synthèse d’une chaine de globine
– Thalassémie alpha
– Thalassémie bêta
• Association d’une mutation et d’un défaut de synthèse
Définition: Syndromes drépanocytaires
majeurs (SDM)
• Présence exclusive de l’hémoglobine
anormale S: Homozygotie SS
• Présence de l’hémoglobine anormale S
associée à une autre hémoglobine
anormale: Hétérozygotie composée ( SC)
Syndromes drépanocytaires majeurs
• Présence majoritaire de l’hémoglobine anormale
S
o associée à de l’hémoglobine A
Pourcentage Hb S > Pourcentage Hb A
Hétérozygote composé Sβ+ thalassémie
o avec absence l’hémoglobine A
Hétérozygotes composites Sβ0 thalassémie
Trait drépanocytaire
• Présence majoritaire de l’hémoglobine normale
A associée à de l’hémoglobine anormale S
Trait drépanocytaire: sujet AS
Pourcentage Hb A > Pourcentage Hb S
Asymptomatique
Ce n’est pas un SDM
Caractéristiques biologiques
Hb A (%) HbS (%) HbF (%) HbA2 (%)
SS 0 80-95 5-20 N
SC 0 50 C (50)
1-5 -
Sβ+ thalassémie
1-25 50-90 5-15 > 3,5
Sβ0 thalassémie
0 80-90 5-15 > 3,5
AS 60-65 35-40 <1,5 N
Quand prescrire une étude de
l’hémoglobine?
• Interrogatoire
Renseignements cliniques
Antécédents personnels et familiaux
Enquête familiale
• Examen clinique
Syndrome pied-main,
Syndrome hémolytique,….
Quand prescrire une étude de
l’hémoglobine?
• Anomalies de la NFS
Anémie régénérative, anémie microcytaire
pseudopolyglobulie
Frottis sanguin: présence de drépanocytes
• Bilan martial
Fer sérique
CTF / Ferritine
Etude de l’hémoglobine: Techniques de diagnostic
• Fonction du plateau technique: équipements
• Technique de dépistage de l’HbS • Techniques de séparation • Techniques quantitatives précises: dosage de
fractions
Quand prescrire une étude de
l’hémoglobine?
• Bilan prénuptial
• Bilan consultation prénatal
• Dépistage précoce: néonatal ou avant 3
mois
• Diagnostic anténatal: avortement thérapeutique
• Découverte fortuite: dosage HbA1c
Diagnostic biologique
• Diagnostic: méthodes électrophorétiques et la
chromatographiques
• Examens complétés par un hémogramme
– Numération des GR
– Taux d’hémoglobine
– Volume globulaire moyen/ TCMH
– Examen du frottis sanguin: morphologique
érythrocytaire, érythroblastes
– Numération des réticulocytes
• Bilan martial
Mode de transmission
• Maladie héréditaire autosomale récessive
• Conseil dépistage – Identifier les porteurs du trait drépanocytaires
– Identifier les porteurs d’une hémoglobine anormale
– évaluer les risques de transmission à la descendance
– prépare au diagnostic précoce.
• Conseil génétique: mesure de prévention primaire des formes majeures de drépanocytose.
Mode de transmission
Rappels Physiologiques
Production des globules rouges
• Lieu de production : moelle osseuse
• Différentes cellules
Erythroblastes
Réticulocytes
Globules rouges
– Déformabilité
– Passage dans les capillaires de petit calibre
Rappels Physiologiques
• Hémolyse Physiologique
– Durée de vie des globules rouges: 120 jours
– Destruction des globules rouges: moelle
osseuse, rate et le foie
• Hémolyse pathologique
– Hyperhémolyse par destruction prématurée du
globule rouge
– Durée de vie de 10 à 12 jours : homozygote SS
Hémoglobine anormale S
• Hémoglobine S
– Remplacement d’un acide glutamique
– Remplacement d’un acide glutamique par une
valine (β6 Glu Val)
– Solubilité diminuée à l’état désoxygéné
Physiopathologie
• Polymérisation des molécules d’hémoglobine: facteurs favorisants
hypoxémie (O2↓)
Froid
acidose (PH↓)
pic thermique (température↑)
Déshydratation
Stress
Physiopathologie
• Falciformation
déformation morphologique du globule rouge
déformation induite par la polymérisation
forme du globule rouge en faucille ou en croissant
de lune: drépanocyte+++
Physiopathologie
Physiopathologie
l
Physiopathologie
• Hémolyse chronique responsable de l’anémie
Anomalie morphologique du globule rouge:
destruction prématurée au niveau de la râte
(splénomégalie)
Accélération de la production des globules rouges
besoin augmenté de vitamine surtout acide folique
Augmentation des réticulocytes: Anémie regénérative
Physiopathologie
• Crises vaso-occlusives
Anomalie morphologique du globule rouge
Obstruction des petits vaisseaux au niveau des organes
Crises douloureuses
Hypoxie organique: dégénérescence de l’organe
Apparition de néo-vaisseaux
Physiopathologie
• Infections
Anomalie morphologique du globule rouge
Destruction des hématies anormaux dans la rate
Obstruction des petits vaisseaux au niveau de la rate
Rate hypo-fonctionnelle : asplénie / hyposplénie
Diminution de l’immunité
Susceptibilité aux infections
Physiopathologie
• Ictère et anémie chronique
• Complications chroniques Conséquences de l’ischémie: dégénérescence d’organes
Accumulation de déchets de dégradation des GR: lithiases
biliaires
Signes cliniques
Drépanocytose
• Episodes critiques associés ou non à des complications aigues,
• Intercalés avec une longue phase stationnaire (ou inter critique)
• Risques de complications chroniques évolutives
Signes cliniques
Drépanocytose
• Maladie génétique fréquente
• Associe 03 grands groupes de signes
Anémie hémolytique chronique
Crises vaso-occlusives
Susceptibilité accrue aux infections
Diagnostic clinique: phase stationnaire
• Anémie chronique : constante, bien tolérée au repos: taux d’hémoglobine de base
• Ictère conjonctival permanent ou intermittent prolongé.
• Splénomégalie surtout avant 6 ans
• Retard de croissance staturo-pondéral
• Retard pubertaire parfois
Diagnostic clinique: phase critique
Manifestations aigues habituelles • Crises vaso-occlusives osseuses: Syndrome pieds-mains :
Manifestation clinique typique du nourrisson, surtout entre 6 mois et 18 mois.
Tuméfaction douloureuse: œdème inflammatoire (dactylite aigue) d’un ou plusieurs doigts, du dos des pieds et orteils, parfois fièvre associée.
Diagnostic clinique:phase critique
Manifestations aigues habituelles • Crises vaso-occlusives osseuses
– Autres localisations : tous les os peuvent être concernés (côtes, vertèbres..), mais siège = os longs plus fréquent
• Crises vaso-occlusives abdominales – Causes: infarctus de la rate ou du mésentère entraînant un
Iléus paralytique avec météorisme abdominal, vomissements
Diagnostic clinique:phase critique
Complications aigues
• Infections +++
– Méningites
– Septicémies
– Pneumopathies: responsables d’une forte morbidité et
mortalité. Incidence forte chez les petits enfants
– Salmonelloses
– ostéomyélite
Diagnostic clinique dans la phase critique
Complications aigues
• Aggravation de l’anémie par :
– Paludisme grave+++
– Infection
– Séquestration splénique
– Érythroblastopénie: anémie arégénérative
Diagnostic clinique :phase critique
Complications aigues
• Syndrome thoracique:
- Douleur thoracique, dyspnée
- Image radiologique anormale
- Problème diagnostic: crise thoracique pariétale, pneumopathie, embolie
graisseuse
• Priapisme: érection douloureuse en dehors de tout désir sexuel
• Accident Vasculaire Cérébral (AVC): hémiplégie, monoplégie,
amaurose
• Autres: hématuries, occlusion de l ’artère centrale de la rétine
Complications chroniques
• Nécroses osseuses: hanche et épaule surtout
– Signe d’appel: douleur, boiterie, limitation articulaire
– Importance du diagnostic précoce car traitement
orthopédique souvent efficace
• Ulcères de jambe
Complications chroniques
• Complications oculaires: rétinopathies prolifératives à
partir de dix ans
• Nécroses osseuses: hanche et épaule surtout
– Signe d’appel: douleur, boiterie, limitation articulaire
– Importance du diagnostic précoce car traitement
orthopédique souvent efficace
• Complications rénales
- insuffisance rénale chronique
- syndrome néphrotique
- infarctus rénaux
Complications chroniques
• Complications pulmonaires et cardiaques – dues aux infarctus pulmonaire et infections répétées
– insuffisance respiratoire chronique et HTA pulmonaire
• Complications hépatobiliaires lithiases biliaires fréquentes surtout après 17 ans
– douleur de l’hypochondre droit++.
– Diagnostic échographique
Mesures préventives
Prévention: maître mot
• Dépistage du trait drépanocytaire (AS)
• Sensibilisation des populations
• Conseil génétique à l’endroit des couples à risque
• Diagnostic précoce+++
• Prévention des complications aigues et chroniques
Prévention des CVO
Éviction de tous les facteurs déclenchant de la crise
• Grand froid,
• Espace confiné,
• Vêtement trop serré,
• Effort physique intense et prolongé,
• Fièvre prolongée sans traitement….
Prévention de l’anémie
• Alimentation équilibrée
• Déparasitage systématique: enfants
• Supplémentation en acide folique et fer
– Enfants ≤ 05 ans
Association acide folique + fer
01cuillérée mesure x 2 /jour / 15 jours /mois
– Enfants >05 ans et adulte
Acide folique seul
1cp / jour /15 jours /mois à vie
Prévention paludisme
• Mesures adjuvantes
Moustiquaires imprégnées
Crèmes répulsives
Assainissement du cadre de vie
• Chimioprophylaxie:
Absence de programme national
Quand: période hivernale
Quoi ???
Comment???
Prévention des infections
Infections
Vaccinations
PEV
Vaccins non PEV: vaccination antipneumococcique
+++
Rappels +++
Antibio-prophylaxie
Mesures de prévention: vaccination (en plus du PEV)
TYPE DE
VACCIN AGE DE DEBUT
DE VACCINATION
INTERVALLE DE
RAPPEL OBSERVAT
IONS PNEUMOCOQUE
(PNEUMO23*)
A partir de 18 mois Tous les 3 ans
5 ans ?
Protection contre
les méningites
pneumonies
VACCIN
MENINGOCCIQUE
A CW135
A partir de 2
ans
Tous les 3
ans
TYPHIM VI* ou
Typherix A partir de 2
ans
Tous les 3
ans
Protection contre la
Fièvre typhoïde
EUVAX B* (contre hépatite B) et Act HIB* ( contre
haemophilus) désormais inclus dans le PEV) mais
faire les rappels nécessaires
Mesure de prévention : antibio-prophylaxie: peni V au long cours
• L’infection pneumococcique est non seulement fréquente chez l’enfant drépanocytaire mais aussi redoutable par sa grande mortalité ( 24% en Europe). La prophylaxie antibiotique par la prise quotidienne de pénicilline V orale chez le nourrisson est une stratégie validée de prévention de la morbidité et mortalité de l’enfant drépanocytaire. Dans les pays du Nord, elle est prescrite à partir de 3 mois et jusqu’à 3 ou 5 ans et parfois plus selon les cas
Mesure de prévention : peni V au long cours
• En Afrique elle ne semble pas être encore vulgarisée. Elle devrait pouvoir l’être au Burkina après réflexion et consensus sur sa problématique : pérennité de l’approvisionnement familial (coût), observance, hypothétique résistance...
• En attendant si la prophylaxie antibiotique est proposée aux malades elle doit être rigoureusement encadrée afin d’éviter toute dérive ( mauvaise observance en particulier)
Mesure de prévention : peni V au long cours
• Mode d’administration :
• Péni V 50.000 à 100.000 UI/kg/24H ; voie orale en 2 prises/j tous les jours sans arrêt
( soit simplement 1 à 2 cps de peni V x 2/j de 6 mois à 5 ans).
Complications aigues
• En cas de CVO (fébrile ou pas):
– Antalgique de palier I
– Paracétamol, Ibuprofène, diclofénac
– Hyperhydratation: 3l d’eau/j voire plus
– Repos
Si pas d’amélioration ou bout de 24-48h:
consultation
Complications aigues
Anémie aigue:
Taux d’hémoglobine de base
Crise de déglobulisation: Urgence
Transfusion le plus souvent: CGR phénotypés
Complications aigues
• Devant une douleur thoracique persistante, associée à des difficultés respiratoires fébrile/pas: consulter rapidement!
• Priapisme: enveloppement chaud et consultation en urgence car la PEC doit être faite dans les 6h. L’idéal: disposer d’étiléfrine (Effortil®) chez soi et savoir se l’administrer.
Complications chroniques
• Ulcère de jambe
– pour l’éviter: éviter/traiter précocement tout traumatisme, port de chaussures adaptées, de chaussettes en coton, recours aux crèmes hydratantes, prévenir/traiter rapidement les infections inter-digitales.
– Le traitement: long et difficile faisant intervenir à la fois le médecin traitant, l’hématologue et le dermatologue. Idéalement: échanges transfusionnels plus greffe de peau.
Pour la douleur associée parfois intense: nécessitant recours à des anti-douleurs plus forts que ceux utilisés en routine
Complications chroniques
• Ostéo-nécrose de la tête fémorale:
– Pour l’éviter: (difficile) prêter attention à toute douleur de la hanche, persistant malgré la prise d’anti-douleur, entraînant la boiterie. (phénomène pouvant aussi sièger à l’épaule).
– Traitement chirurgicale: immobilisation de l’articulation; mise en place de prothèse
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Complications chroniques
• Rétinopathie drépanocytaire proliférante:
– Pour l’éviter: seulement consultations régulières en ophtalmologie. (au moins 1 fois dans l’année) avec réalisation du Fond d’œil à trois miroirs
– Traitement: photocoagulation au laser essentiellement. Autre intervention chirurgicale si atteinte rétinienne plus grave.
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Complications chroniques
• Autres complications chroniques (Décelées lors de consultations ou d’examens routine) PEC selon les cas
Calculs vésicaux : (douleurs abdominales spontanées ou déclenchée par palpation, visualisés sur échographie abdominale): Chirurgie parfois nécessaire
Risque d’AVC (scanner ou IRM cérébrale). Recours à la chirurgie et à la transfusion
Insuffisance rénale (protéinurie des 24h, créatininémie…) PEC en milieu spécialisé 56
Suivi régulier
• Impératif à la prise en charge de la drépanocytose
Améliore la qualité de vie du patient: piège
Imposé mais négocié
Fonction de la type de drépanocytose et de l’âge du patient
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Suivi régulier
• Périodicité: chez l’enfant il est recommandé la périodicité suivante quelque soit le type
- Avant 2 ans: tous les mois
- De 2 à 5 ans: tous les trois mois
- Après 5 ans : trimestriel ou semestriel en fonction de la stabilité du
patient
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Suivi régulier
• Périodicité chez l’adulte
- Hétérozygote composé SC 2 fois / an
- Si Homozygote SS: trimestriel ou semestriel en fonction
de la stabilité du patient
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Suivi régulier
• Education parentale / patient adulte
• Revenir sur l’importance du suivi
• En fonction insister sur le mode de transmission,
s’assurer qu’il à été bien compris
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Périodicité des examens (à minima)
TYPES
D’EXAMEN
AGE
D’INDICATION
PERIODICITE
OBSERVATIONS
NFS/RETICULOC
YTES
Dès diagnostic
Tous les 3mois
En pratique 1 à 2
fois l’an à tout
âge et n fois selon
les cas.
Echographie
abdominale
A partir de 7 ans.
1 à 2 ans
En pratique tous
les 2 – 3 ans et
selon..
Groupe sanguin
ABO-rhésus, Kid,
Dufy, Kells
De base
DTC Doppler
Transcranien
(écho.)
5 – 15 ans Sujets à risque Non pratiqué
(service non
disponible au BF)
Périodicité des examens (à minima)
TYPES
D’EXAMEN
AGE
D’INDICATION
PERIODICITE
OBSERVATIONS
ECG et écho
cardiaque 8 - 10 ans ?
Document de base
(1 fois)
Et suivant
orientation clinique
Radio de hanche Sur signes
d’appels
Fond d’œil (F.O)
Dès 10 ans
Tous les ans
Pas le FO
ordinaire mais
examen avec verre
à 3 miroirs
Autres examens
ECBU,, protéinurie
des 24H …..
10 -15 ans
Selon orientation
clinique
/an
Conclusion
• Importance de l’adhésion des parents et de l’enfant
et du patient au programme de suivi
• Application des mesures préventives en insistant sur
les mesures hygiéno-diététiques, la vaccination
• PEC bien organisée et traitement bien appliqué:
meilleure qualité de vie, espérance de vie augmentée
Conclusion
• La drépanocytose est une maladie hématologique chronique
à retentissement organique large.
• La précocité et la régularité de la prise en charge médicale
permettent de minimiser les altérations organiques et donc
d’en améliorer le pronostic évolutif.
• Intérêt d’un diagnostic précoce, un suivi régulier.
• Coûts économiques et charges sociales
Conclusion
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA DREPANOCYTOSE AU
BURKINA : QUAND???
MERCI
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