principios de patología oncológica
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EDGAR ERNESTO VERGARA DAGOBETH MD
PRINCIPIOS DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
Introducción
• No hay mejor tratamiento que un buen diagnóstico
• Diagnóstico patológico preciso: Quimioterapia Radioterapia Hormonoterapia Cirugía radical
• Oncólogo saber de patología; patólogo debe saber de oncología
Introducción
• Informe histopatológico: Preciso, completo, verídico Ajustado a pTNM vigente dicta QT y RT adyuvante Orienta informe pronóstico
• Melanoma cutáneo: 0.3 mm Breslow →curado 4 mm Breslow →tratamiento paliativo
• Cáncer de mama: Intraductal →curable Invasivo →probabilidades de muerte de acuerdo EC
Carcinogénesis
• Ewing J.: padre patología oncológica: Neoplasia crecimiento de un tejido:
Herencia, cambios pasaban de célula a célula Autonomía relativa, no obedece mecanismos normales de
control que regulan crecimiento celular
• Cáncer enfermedad antigua: Hipócrates, parecido cangrejo y agresiva Galeno, tumores:
Según naturaleza Exceden naturaleza Contra la naturaleza
Carcinogénesis
• Rous, 1941 describió fases de carcinogénesis: Iniciación:
Alteración genética irreversible ADN Causa: agente químico, físico, biológico
Promoción: Alteración información genética Inhibición muerte celular programada Fase puede ser reversible
Progresión: Fase visible, enfermedad clínica, estadificación TNM 10⁹células = 1 cm. 30 doblajes tumorales
carcinogénesis
Histopatológicamente fase visible: Hiperplasia: ↑número de células Metaplasia: reemplazo un epitelio por otro Displasia: alteración celular en:
Tamaño Forma organización
Clasificación tumores
Benigno Maligno
Generalmente encapsulado No encapsulado
Generalmente no invasivo Invasivo
Altamente diferenciado Pobremente diferenciado
Raras mitosis Mitosis relativamente común
Lento crecimiento Rápido crecimiento
Poca o ninguna anaplasia Varios grados de anaplasia
No metástasis metástasis
Clasificación tumores
Linaje celular Grupo tumoral
Epitelial Carcinoma, adenocarcinoma
Mesenquimal Sarcomas
Hematopoyético Linfomas, leucemias
Nervioso Glioma, meningioma
Histogenético múltiple Fibroadenoma, T. Wilms
Misceláneos Melanoma, T. células de la granulosa
Interacción oncólogo-patólogo
Cáncer: Enfermedad multidisciplinaria Tratamiento: Cx, QT, RT (costosos y agresivos) Biopsia, histopatología, inmunohistoquímica
Informe patología: Tamaño tumor Tipo tumor Grado diferenciación
Interacción oncólogo-patólogo
• TNM tumores gastrointestinales: Compromiso capas intestinales Número de ganglios resecados, mínimo 12 colon 16 grupos ganglionares estómago Cáncer de recto:
Grado diferenciación Componente mucinoso (células anillo de sello) Extensión intramural Infiltración linfovascular y perineural Número de ganglios Integridad mesorecto Margen radial (lateral) Bordes proximal y distal
Interacción oncólogo-patólogo
Informe melanoma:Variable Importancia
Breslow 0.75 mm sólo Cx; 1.5 mm Cx+BGC
Clark Mayor profundidad→> metástasis
Crecimiento radial Vertical > horizontal (agresividad)
Subtipo histológico Superficial, lentiginoso, nodular, desmoplásico
Tasa mitótica >tasa→> agresividad
Invasión linfovascular Empeora pronóstico
Márgenes de resección Mayor de 2 cm
Interacción oncólogo-patólogo
Informe cáncer de mama:Variable Importancia
Tamaño tumor >5 cm. Amerita RT post MRM
Histología Medular, tubular, mucinoso, adenoide-quistico; mejor pronóstico
Componente intraductal Extenso → mayor resección
Grado diferenciación Bloom Richardson: 3-5 GI; 6-7 GII; 8-9 GIII
Invasión linfovascular Recurrencia local precoz y metástasis
Receptores hormonales Estrógeno, progesterona (+) mejor
Receptores Her2 neu (+) mal pronóstico
Interacción oncólogo-patólogo
Sarcomas: grupo de tumores: Rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma,
neurofibrosarcoma Lo más importante es conocer grado diferenciación GTNM:
No incluye linaje celular GIII mal diferenciado, Mal diferenciado ameritan RT
Interacción oncólogo-patólogo
Patologías benignas de mama: Fibroadenoma, ectasia ductal, adenosis… Lo más importante saber:
No proliferativa, 80%, no riesgo premalignidad Proliferativa sin atipias, 2 RR Proliferativa con atipias, 5 RR
Interacción oncólogo-patólogo
Clasificación BACAF tiroides:Citología Riesgo
malignidad (%)Propuesta manejo
Insuficiente para Dx 1-4 Repetir
Benigno <1 Seguimiento
Atipia indeterminada
5-10 Repetir
Sospecha neo folicular
20-30 Lobectomía
Sospecha neo Hurthle
20-45 Lobectomía
Sospecha malignidad
60-75 Lobectomía ó tiroidectomía total
Maligno 97-99 Tiroidectomía total
Procedimientos de patología
Examen macroscópico: Presencia y tamaño del tumor; márgenes Consistencia, color y extensión neoplásica Muestras para fijar en formol
• Examen microscópico: Fijado en parafina, cortado en micrótomo Coloración hematoxilina - eosina Objetivo:
Cambios histológicos y citológicos Características de una neoplasia
Procedimientos de patología
Microscopía: Patrón de crecimiento Linaje celular Grado de diferenciación:
Hallazgos nucleares Tasa mitótica Define pronóstico del tumor; próstata, clasif. Gleason:
G1: 2-4 T. bien diferenciados G2: 5-6 T. moderadamente diferenciados G3: 7-10 T. pobremente diferenciados
Estadificación: importante en sarcomas
Procedimientos de patología
Causas de alteraciones histopatológicas: Radiación previa Quimioterapia Efecto electrobisturí Mal procesamiento y fijación de espécimen
• Situaciones limítrofes: Hiperplasias atípicas epiteliales, melanocíticas,
mesenquimales leídas como carcinomas insitu
Procedimientos de patología
Biopsia por congelación, nitrógeno liquido: En el acto quirúrgico Información para la acción inmediata Permite tomar decisiones en el acto quirúrgico Cambiar una conducta:
Ca páncreas localizado prequirúrgico → pancreatoduodenectomía; CX metástasis hepática → injustificada la cirugía programada
T. sólido ovario; congelación intraoperatoria, (+) → anexohisterectomía, apendicectomía, omentectomía, BX ganglios retro y pélvicos, Bx peritoneo, Bx diafragma
Procedimientos de patología
Biopsia por congelación, indicaciones: Definir márgenes quirúrgicos Definir si un tejido es muestra adecuada
(retroperitoneo, mediastino) Tomar decisiones intraoperatorias
• No indicada: Neoplasias foliculares Microcalcificaciones en mama: Ca intraductal Limitaciones: linaje, diferenciación, Clark, Breslow
Procedimientos de patología
BACAF: Método revolucionario de oncología moderna Citología para definir, T. benigno/maligno:
Morfología, tamaño y núcleo Distribución irregular de cromatina Hipercromasia, nucléolos anormales, mitosis Relación núcleo/citoplasma
Limitaciones como biopsia por congelación: tejido linfoide y mesenquimal
Exactitud cercana a 100% en mama y tiroides
Procedimientos patología
BACAF detalles técnicos: Difícil nódulos menores de 1 cm. Jeringa 10 ml; aguja 22 ó 23 Alcohol 95% y placas portaobjetos Posición adecuada del paciente Asepsia con alcohol, fijación masa, introducción
aguja y aspiración 8-10 ml, movimientos de aguja Se desacopla aguja, se coloca material en placa coloración Papanicolaou, hematoxilina-eosina, diff
quick
Procedimientos patología
Coloración H&E 80-90% diagnósticoColoraciones especiales:
Coloración Identifica
Alcian Blue Mucina estromal, sarcomas
Grimelius Gránulos neurosecretores
Tricrómico Núcleo, citoplasma, colágeno, miocitos inmaduros: T. mesenquimales
Rojo congo Amiloide, T. neuroendocrinos
Procedimientos patología
Anticuerpos monoclonales específicosCambio trascendental en histopatología:
Versatilidad, bajo costo, mínimo entrenamiento Exactitud diagnóstica, facilidad técnica
• Identifica antígenos en componentes celulares No anticuerpos específicos → paneles de Ac:
Según historia clínica y mayor probabilidad diagnóstica
Procedimientos patología
Anticuerpo Identifica
Citoqueratina Célula epitelial, Carcinoma
Desmina Célula miogénica, T. de músculo
PSA Tejido prostático, Ca próstata
Calcitonina Células C tiroides, Ca medular
CEA Endodermo, Ca colon
Alfafetoproteína Hepatocitos, c. germinales, T. germinales
CA-125 Epitelio mulleriano, Ca ovario
Actina musculoespecífica c. miogénica, sarcomas
S-100 melanoma
Procedimientos de patología
Inmunohistoquímica: Linfomas Carcinoma metastásico sin primario conocido Carcinomas indiferenciados Identificar linaje celular 10% carcinomas indiferenciados →linfomas x IHQ Sarcomas reclasificó 40% → HistioFibrosoMaligno Carcinoma anaplásico de tiroides Oncoproteínas erb-2, RH, Ki67, gen p53
TNM
Gran avance en manejo del cáncer: anatómico
Sustituyó: Dukes, y Astler Coller, en Ca colon FIGO en T. ginecológicos UICC, usada en Europa AJCC, en EUA
• Define extensión enfermedad oncológica• T tumor; N ganglios; M metástasis
TNM
Permite analizar y comparar grupos pacientes: Cálculo de pronóstico Selección del tratamiento Ayuda en la evaluación de resultados de T/to Facilita intercambio información de instituciones Permite investigación
• Clases de estadificación: cTNM: clínica pTNM: patológica aTNM: por autopsia
TNM
cTNM: Historia clínica, EF, imagen, endoscopia, biopsia N-: 50% exactitud
• pTNM: Estudio anatomopatológico de espécimen Información más precisa Base de pronóstico y terapia adyuvante
TNM
Lleva a la estadificación I – IV Cada estado es homogéneo en SG Cada estado SG diferencial para cada tumor Estado I SG excelente; Estado IV SG mala Carcinomas insitu es estado 0 (TIS)
• En carcinoma papilar tiroides incluye edad
• SI QUIERES CURAR UN CANCER CLASIFICALO
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