pregnants colestasis
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Dr. FREDDY BRICEÑODocente
Dra. ELIANA CORDERO DORIAResidente I Ginecobstetricia
Septiembre de 2008
COLESTASIS Y EMBARAZO
Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Aquellas que se presentan durante el embarazo y que están específicamente relacionadas con la gestación.
Enfermedades hepáticas crónicas sobre las que sobreviene el embarazo.
Las que complican el embarazo como sucede con la hepatitis viral aguda o la insuficiencia hepática inducida por drogas.
Fisiología hepática del embarazoFisiología hepática del embarazo
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Arañas vasculares (66% y 14% de gestantes de raza blanca y negra respectivamente), eritema palmar, secundarios al hiper-estrogenismo mantenido
Pruebas de funcionamiento hepático
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Fisiología hepática del embarazoFisiología hepática del embarazo
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Fosfatasa alcalina, 3rT, ↑ isoenzimas placentarias y mayor metabolismo óseo.
Transaminasas, bilirrubina total, ácidos biliares séricos y gamma-glutariltranspeptidasa normales
“Retraso en la eliminación biliar”: prurito gestacional sin ictericia.
Discreto grado de anemia por hemodilución (incremento mayor de la volemia respecto a la masa eritrocitaria).
Hiperlipemia mixta
Hipoalbuminemia dilucional.
Fisiología hepática del embarazoFisiología hepática del embarazo
ColestasisColestasis
Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
DefiniciónDefinición
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Ictericia recurrente del embarazo, hepatosis colestásica o ictericia gravídica.
Ocurre en mujeres sanas durante el embarazo y se suele resolver después del parto sin ninguna secuela hepática.
Segundo o tercer trimestre.
Prurito, ictericia o ambos sin otra disfunción hepática importante.
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalEpidemiologíaEpidemiología
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Incidencia: varía con la localización geográfica y la raza. 1/300 y 1/2000
Las mayores tasas de incidencia se han encontrado en Chile 2,4% (en raza india 5%) y Escandinavia.
Invierno > 35 años Multigestantes
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Colestasis GestacionalColestasis GestacionalEpidemiologíaEpidemiología
Factores genéticosFactores genéticos: herencia mendeliana dominante. En mujeres con antecedentes familiares de colestasis, es más frecuente [33%]. Gen MGR3
Factores hormonalesFactores hormonales: el hecho de haber tenido una colestasis secundaria al consumo de ACH, así como el precipitar el prurito en estas mujeres con tratamiento con estrógenos.
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalEpidemiologíaEpidemiología
Disposición genética a un aumento de sensibilidad a estrógenos y progesterona
Alteración en la membrana de los conductos biliares, hepatocitos y sistemas de transporte canalicular
Alteración de la actividad de la trifosfatasa sodio-potasio adenosina
↑ captación de colesterol por los hepatocitos↓ fluidez a través de la membrana↑ producción de metabolitos colestásicos).
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PRURITO
Palmas y plantas. NocheTrastornos emocionales significativos, insomnio, anorexia y malestar general. 2 días después del parto – 2ss
ICTERICIA25%. 2ss después de la aparición del prurito.Inicia brusco y alcanza un nivel estable hasta el final del embarazo.
ORINA ↑ Bb a expensas de la Bd
HECESNormal o HipocólicasIctericia colestásica sin evidencia de obstrucción mecánica.
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
ICTERICIA HEMOLÍTICA
↑ hemólisis = ↑ ictericia x ↑ BR libre.
Urobilinógeno en orina + (coluria)
Estercobilina en heces + (coloración normal de las mismas)
La BR libre no aparece en orina
ICTERICIA OBSTRUCTIVA Obstrucción del paso de BR conjugada al intestino = ictericia
Urobilinógeno orina [-]
Falta de estercobilina e(acolia)
Br conjugada en orina (coluria)
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ESTEATORREA Ausencia de sales biliares en TGI para reabsorción
NÁUSEAS RarosAsociados a malestar abdominalVÓMITO
LITIASIS BILIARHEMORRAGIA
POS-PARTOMal absorción de vitamina K
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
FETO
Malos resultados perinatales 5%
Cambios en LA, meconio x aceleración motilidad intestinal x AsBs, alteración de FCFSDR Fetal x depleción del surfactante alveolar x reversión acción fosforilasa A2 causada x los AsBs
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
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Colestasis GestacionalColestasis GestacionalDiagnósticoDiagnóstico
HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA
PRUEBAS FUNCIONALES
ECOGRAFÍA
BIOPSIA HEPATICA
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Colestasis GestacionalColestasis GestacionalDiagnósticoDiagnóstico
HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA
AF: AF: Pre-eclampsia, intolerancia a los anticonceptivos orales, colelitiasis
AP: AP: Sx y momento de aparción según edad gestacional. Embarazos anteriores, si en ellos presentó idéntica sintomatología, paridad... Síntomas relacionados con la ingesta de anticonceptivos orales, otros medicamentos. Antecedentes hepatitis, viajes, contacto con personas con enfermedades similares.
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Colestasis GestacionalColestasis GestacionalDiagnósticoDiagnóstico
PRUEBAS FUNCIONALES
↑BT a expensas de la BD [<5mg%]↑Doble de fosfatasa alcacalina↑Sales biliares, entre 30 y 100 veces↑cifras post-pandriales de ácido cólico 10 y 70 veces↑ Transaminasas [<250 u/lt]↑ mínimo o normalidad de la GGT↑ Lípidos séricos↑ leve de TP, a vecesAg superficie Hepatitis B
Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo
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Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalPronósticoPronóstico
MADRE
Benigno
Resolución posparto
IVU, hemorragia posparto
Recurrencia 60-70%
FETO
Prematuridad
Muerte perinatal
Sufrimiento fetal
LA meconial: constricción sobre vena umbilical de SsBs
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Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento
VIGILANCIA FETAL
MANEJO DE LA MADRE
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Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento
VIGILANCIA FETAL
Monitoreo Eco-doppler fetal semanal SFA Amniocentésis Terminar el embarazo
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Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento
MANEJO DE LA MADRE
Sintomático Farmacológico
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Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento
MANEJO DE LA MADRE
ACIDO URSODESOXICÓLICOACIDO URSODESOXICÓLICO
Clase B1 Ac biliar sintetizado en hígado Alteración pool de AsBs: reemplazo sales
biliares hidrfóbicas x hidrofílicas Inhibe absorción sales biliares mas
hidrofóbicas en TGI Modifica expresión Ag HLA sobre la
membrana hepatocitos 450 y 600 mg repartidos en 2 o 3 dosis al día
por vía oral ↓ prurito entre el 3º y 7º día ↓ niveles de sales biliares ↓enzimas hepáticas.
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Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento
MANEJO DE LA MADRE
COLESTIRAMINACOLESTIRAMINA
Clase B2 Resina fijadora de ácidos biliares
• Secuestrante de AsBs en intestino• Complejo insoluble excreción heces• Extracción parcial de AsBs de circulación entero-hepática, evitar absorción• Dosis máximas de 12 a 24 gramos por día, VO • ↓ prurito entre el 1-2 ss• Agraba malabsorción de nutrientes solubles en grasas (Vit K)• ↓ [folatos séricos y eritrocitarios]
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento
MANEJO DE LA MADRE
DEXAMETASONADEXAMETASONA
Supresión feto-placentaria de E2 Solo en casos de prurito refractario 12 mg por día durante siete días con
disminución gradual en tres días• alivió el prurito, ↓ E2 y AsBs totales, mejora PFH • Maduración pulmonar• Insulino-resistencia
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