postkovid kardiološki poremećaji

Postkovid kardiološki poremećaji

Klinika za kardiologiju,

Univerzitetski Klinički centar Srbije

Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

Branko Beleslin

- ne samo da su pacijenti sa prethodnim srčanim bolestima u

riziku od razvoja teže forme COVID-19, već je jedna od

glavnih karakteristika COVID-19 i uticaj na srce i krvne

sudove

Rizik za KV bolest i COVID-19

- uticaj virusnih infekcija na srce nije nova pojava i nije

karakteristična samo za COVID-19 – različite visusne

infekcije, počev od virisa influence, enterovirusa, HIV,

imaju sposobnost da izazovu oštećenje srčanih ćelija i

krvnih sudova

- Virus influence, kod 0.4-13% pacijenata se može ispoljiti

kao akutni miokarditis, 19% pacijenat sa HIV razvije KV

bolest, a rizik od nastanka infarkta miokarda je 6 puta veći

tokom i neposredno po završetku virusne infekcije

- akutni i hronični efekti virusne infekcije su proizvod

kombinacije kompleksnih i isprepletanih inflamatornih

puteva, koji obuhvataju sistemsku i lokalnu vaskularnu

inflamaciju, sa različitim uticajem prokoagulantskih,

mikroangiopatskih i trombotičnih efekata

Patofiziologija virusnog oštećenja srca

- patogenetski - zajednička karakateristika je različit stepen

angiopatije koja zahvata najviše endotel

Patofiziologija endotelne disfunckije: Poremećen RASS

- SARS-CoV-2 ulazi u ćeliju (vezivanjem preko virusnog spike proteina)

preko ACE2 receptora koji se nalaze u respiratornom epitelu, ali i u

mnogim drugim organima – krvni sudovi, srce, bubrezi, mozak, jetra

- u COVID-19 „downregulation“ broja ACE2 receptora koja dovodi do

RAAS disfunckije i svih negativnih efekataBernard I, et al. Viruses 2021.

Disfunkcija endotela u centru patofiziologije COVID-19

- SARS-CoV-2 izaziva endotelnu disfunkciju bilo direktnim infekcijom

endotelnih ćelija, ili indirektno infekcijom ćelija koje izazivaju

hiperinflamaciju i poremećen antivurisni odgovor. Oštećenje endotela je

odgovorno za multiorgansku imunotrombozu i inflamaciju koja doprinosi

razvoju teškog oblika COVID-19Bernard I, et al. Viruses 2021.

Heterogeni mehanizmi oštećenja srca i krvnih sudova

Kurz D, et al. Swis Med Wkly 2020;150:w20417.

Kardiovaskularne komplikacije Covid-19

Matsushita K, et al. J Clin Med 2020;9:1407.

Klinički tok KV komplikacija tokom COVID-19

-KV komplikacije se obično mogu javiti oko 2 nedelje nakon pojave

simptoma COVID-19

-čini se da mikrovaskularna oštec ́enja počinju rano u toku bolesti,

i različit stepen angiopatija koja zahvata endotel pre svega je

zajednički patogenetski mehanizam (dovelo do preporuka za

preventivnu primenu antikoagulantnih lekova)

-Tromboza može biti prisutna:

- u oko 50% kritično bolesnih pacijenata,

- sekundarna komplikacija kod pacijenata sa teškim respiratornim

simpromima,

- dominantna karakteristika kod pacijenata sa samo blagim

respiratornim simptomima,

- trombotični događaji (od pluc ́nih embolija, infarkta miokarda

do manifestacija na drugim organim) mogu biti jedina ili

dominantna kliničke manifestacije.

KV rizik?

Pokazatelji koji pacijenti su više skloni da

razviju KV komplikacije, koji mehanizmi i

klinička slika će biti dominantna, koja vrsta

oštećenja na KV sistemu će se razviti i kod

kojeg pacijenta ostaje uglavnom nepoznato.

KV komorbiditeti, kao što je hipertenzija, gojaznost,

dijabetes, i srčane bolesti, su česte kod pacijenata sa

COVID-19, i pokazale su se kao prediktori teže kliničke

slike i mortaliteta - u kohorti od 5700 COVID-19

hospitalizovanih pacijenata, 88% je imalo više od 1 ko-

morbiditeta, od koji su hipertenzija, gojaznost, KB i

dijabetes bili najčešći.

KV kliničke manifestacije/komplikacije COVID-19Entitet Prezentacija/dijagnostika Prevalenca

Akutni koronarni sindrom bol u grudima, hs-cTi, EKG promene, eho promene

oko 15% (u početklu smanjenje pPCI)

Akutno oštećenje miokarda srčani biomarkeri 8-44%

Miokarditis Povišeni biomarkeri, normalna ili smanjena EF, edem na MR, biopsija, normalna koro

...

Aritmije SVT, VT, VF, AV blok 6-60%

Srčana slabost Akutna ili dekompenzacija hronične

4-40%

Perikardna efuzija Eho ili CT nalaz; tamponada Retki slučajevi

Plućna embolija CT 10-50% (veća kod kritično obolelih)

Tromboza dubokih vena Ultrazvuk 4-25% (veća kod kritično obolelih)

Moždani udar CT ili MR 3.3-40%

Eur Heart J 2020;42:2315-2381.

Oštećenja miokarda

- hs-cTi i NT-proBNP

- Češći kod starijih, sa ko-morbiditetima, visokim CRP

- Povišeni u 1) opterećenju (stresu) desne komore u

prisustvu oštećenja pluća, respiratornom distresu i plućnoj

hipertenziji ili 2) direktnom oštećenju srčanih ćelija u

slučaju miokardne ishemije ili miokarditisa

- Prevalenca oko 20%, obično zajedno rastu sa markerima

inflamacije (citokini, CRP) ali prag za laboratorijsku

dijagnozu nije lako postaviti

- Značajan broj sa STEMI prezentacijom nema „culprit“

leziju, dd miokarditis!

- STEMI tip 1 (klasičan) vs STEMI tip 2 (koji nastaje kao

posledica disbalansa ponude i potražnje!)

- Neophodno praćenje sa imaging metodama u slučaju

visokog rizika

Giustino G, et al. JACC 2020;76:2043-55.

Ehokardiografija i oštećenje miokarda

- 305 pacijenata, hospitalizovanih zbog COVID-19 koji su imali EKG i eho

preglede

- 67% muškaraca, mediana godina 63, 190 (63%) oštećenje miokarda

definisano povišenim hs-cTi (od kojih 65% već pri prijemu, a 35% tokom

hospitalizacije)

- U grupi sa oštećenjem miokarda značajno stariji i više hipertenzije, DM,

HBI; značajno veći CRP, IL-6, D-dimer, BNP, kreatinin, LDH, AST hs-cTi + hs-cTi -

Giustino G, et al. JACC 2020;76:2043-55.

Ehokardiografija i oštećenje miokarda

- U poređenju sa ovim bez oštećenja miokarda (hs-cTi), eho promene

nađene u 63% vs 22% i obuhvataju poremećaj funkcije i kinetike leve

komore, dijastolnu disfunkciju, funkciju desne komore i manje perikardnu

efuziju (oko 10%)

Giustino G, et al. JACC 2020;76:2043-55.

Oštećenje miokarda i mortalitet

- Zajedno sa godinama,

respiratornim distresom,

prethodnom srčanom

slabošću, akutnim

oštećenjem bubrega,

oštećenje miokarda sa eho

poremećajima je

nezavistan prediktor

bolničkog mortaliteta!

Oštećenja miokarda i mortalitet

Giustino G, et al. JACC 2020;76:2011-23.

Oštećenja miokarda i magnetna rezonanca

Puntmann VO, et al. JAMA Cardiol 2020;5:1265-73.

- 100 pacijenata (MR 3T + LGE), 71 (64-92) dana post COVID-19, 49±14 godina

- 33% hospitalizovano, 67% kućno lečenje; hs-ThT značajno veći u 15%

- Na dan MR, 17% atipični bol u grudima, palpitacije 20%; u poređenju sa pred

Covid -19 stanjem, 36% nedostatak vazduha, od kojih 25 na mali kućni napor, a

samo 4 je bilo prethodno hospitalizovano; hsTnT u 5% veći

COVID-19 Zdravi

Oštećenje miokarda: Prikaz slučaja

Puntmann VO, et al. JAMA Cardiol 2020;5:1265-73.

- epikardno i intramiokardno pojačanje (bele strelice) sa LGE akvizicijom

- perikardna efuzija i pojačanje (žute strelice)

- ukupno oštećenje 78%; najčešći poremećaj miokardna inflamacija (60%),

praćena regionalnim ožiljkom i perikardnom zadebljanjem

-nezavisno od težine bolesti, simptoma i vremena od kraja lečenja;

postojala je korelacija izmeću hs-TnT i MR oštećenja

Oštećenje miokarda: Zabrinjavajući značaj MR nalaza?

Puntmann VO, et al. JAMA Cardiol 2020;5:1265-73.

„Značajan deo pacijenata ima imaging znake

zahvaćenosti srca nezavisno od težine bolesti

koji perzistiraju posle akutne prezentacije.

Iako su dugoročni efekti nepoznati i tek ih treba

ispitati, neki opisani poremećaji su povezani sa

lošijim ishodom kod inflamatornih

miokardiopatija.“

Oštećenja miokarda i MR kod mladih i blagog Covid-19

Rajpal S, et al. JAMA Cardiol 2020.

- 26 sportista koji su imali asimptomatsku ili blagu Covid-19 sliku

- Bez EKG, eho promena i sa normalnim hs-TnT

- 4 (15%) znaci miokarditisa (povišen T2 – edem, i LGE pojačanje), od kojih

su 2 imala i malu perikardnu efuziju – klinički 2 asimptomatska i 2 blago

simptomatična

- Dodatnih 8 pacijenata (46%), ukupno 12 je imalo samo LGE bez T2 što

upućuje na moguće prethodno oštećenje miokarda (ožiljak)

Post Kovid fenomen/sindrom

Nepotpun oporavak tokom nekoliko nedelja ili

meseci od početka simptoma uzrokovanih

COVID-19.

Zamor, nedostatak vazduha, smanjena

tolerancija napora su česta pojava, ali njihov

patološki mehanizam sa održavanjem simptoma

nije razjašnjen.

- 100 pacijenata koji su bili hospitalizovani, 29-71 dan posle otpusta

Post Covid-19: prevalenca simptoma

Halpin SJ, et al. J Med Virol 2021;93:1013-22.

- 120 prethodno hospitalizovanioh pacijenata, poređenje pacijenata koji

su lečeni na odeljenju i JIN (ICU), praćenje prosečno 111 dana

- Najčešći simptomi: zamor 55%, dispneja 42%, gubital memorije 34%,

koncentarcija i poremećaji spavanja 29%, gubitak kose 20% (žene)

- 30% pacijenata tolerancija napora slabija zbog dispneje pri naporu

Post Covid-19: simptomi i kvalitet života

Garrigues J, et al. J Infect 2020;81:e4-e6.

- 283 pacijenata (151 odeljenje i 32 JIN) evaluirani 6 meseci post COVID-

19, funkcionalna skala (PCFS)

- 56% pacijenata i dalje tegobe; oko 20% značajna ograničenja; i više onih

koji su bili u JIN, zajedno sa godinama i dužinom hospitalizacije

Post Covid-19 i funkcionalni status

Taboada M, et al. J Infect 2021;82:e31-e33.

- 150 post Covid pacijenata, lab markeri koagulacije i inflamacije i 6MWT

- blagi simptomi 81 (64%), hospital. 69 (46%) od kojih 16 (11%) JIN

- Praćenje 81 dan (44-155 dana), povišen D-dimer 38 (25%) - 744 (ref 500)

od kojih 12 (8%) značajno; velike varijacije; češće kod pac. preko 50

godina, kod onih sa ko-morbiditetima i koji su bili hospitalizovani

Produžen Covid-19: simptomi i D-dimer

Townsend L, et al. JTH 2021;19:1064-70.

- PT, aPTT, fibronogen povišene u malom broju pacijenata (<5-10%), kao i

markeri inflamacije CRP, Il6 (povišeni zajedno sa D-dimerom u malom

broju)

- 77/150 (51%) imalo zamor, od kojih je 43 (56%) imalo blage simptome

- Nije postojala korelacija između bilo kojih aktuelnih kliničkih simptoma

i D-dimera!

- 8 značajno simptomatskih pacijenata i sa povišenim D-dimerom urađen

CT angio i nijedan nije imao znake plućne tromboembolije, ALI 2

pacijenta koja su imala povišen D-dimer imala u daljem toku plućnu

emboliju i nonSTEMI

Produžen Covid-19: simptomi i D-dimer

Townsend L, et al. JTH 2021;19:1064-70.

- D-dimer se održava u oko 1/4 pacijenata, a simptomi i u oko ½ i pored

skoro potpuno normalnih drugih parametera koagulacije i inflamacije

- Moguće da extre-vaskualrna plućna fibrinoliza ima uticaja na povišen D-

dimer, ali pitanje profilaktičke antikoagulaicje ostaje otvoreno

- Mount Sinai praćenje 6439 pacijenata sa Covid-19, 37 (0.6%)

imalo novonastalu srčanu slabost i 422 (6.6%) postojeću

Srčana slabost i Covid-19

Alvarez-Garcia J, et al. JACC 202177:2258-62.

- Prevalenca inflamatorne bolesti miokarda post COVID-19 u 729

profesionalnih sportista (329, 42% asimptomatski, 58% blagi, niko teški)

Bavljenje profesionalnim sportom post-kovid

Martinez MW, et al. JAMA Cardiol 2021.

- 30 (3.8%) hs-Th, EKG ili eho

neki poremećaj

- 5 (0.6%) znaci inflamacije –

miokarditis ili perikarditis

Post-Kovid povratak fizičkim aktivnostima i sportu

Kim Jh, et al. JAMA Cardiol 2020

1) Težina i trajanje simptoma, plus aktuelni funkcionalni

status

2) Za sve asimptomatske do vrlo blage oblike u trajanju <10

dana nije potrebna stratifikacija rizika, ali postepen

povrtak sportu posle 10 dana

3) Za sve duže od 7-10 dana i blagi do srednje teški simptomi

EKG, hs-Tn, i eho pregled; obavezno u slučaju perzistiranja

tegoba

4) Srednje težak do težak oblik sa hospitalizacijom

stratifikacija rizika sa prvom linijom testova, i ako je bilo

šta sumnjivo MR, stres eho test, i Holter monitoring

5) Posebno visok rizik kod onih koji su u bilo kom momentu

imali sinkopu

Post-Kovid i povratak sportskim aktivnostima

1) Postoji diskrepanca između učestalosti post Covid

tegoba (često) i objektivnih pokazatelja oštećenja

srčanog mišića, posebno značajnog (retko)

2) Rehabilitacioni program i psihološka podrška izuzetno

važni, uz konsultaciju specijalista za pojedine oblasti

(kardiolog, pulmolog, radiolog)

3) Redovne laboratorijske analize (ne samo D-dimer) već

kompletni faktori koagulacije i inflamacije i znakova

srčane slabosti (NT-proBNP) i oštećenja drugih organa

(jetra, bubrezi)

4) Eho i NMR imaging po potrebi, ali posebno za MR sa

posebnim oprezom pri tumačenju

Post-Kovid komentari