plan de cuidados de enfermeria paciente traqueotomizado
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Presentación de casoLic. Silvia GallardoJefa de Unidad de EnfermeríaUnidad de Cuidados Intermedios – Hospital IndependenciaSantiago del Estero – Republica Argentina
PACIENTE CON TRAQUEOTOMÍA – PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
Valoración de enfermeríaSegún Necesidades Básicas de Virginia Henderson
Necesidad de Oxigenación
Pte. con traqueostomia.
Respiración de característica normales (frec,ritmo,volu,simet). Sat O2 97%
Presenta ruidos agregados. Tos húmeda poco productiva.
Tiraje intercostales y disnea -grado 3 y 4-. Tendencia a la hipotensión arterial y a los edemas MMII (godet 3)
Pulsos periféricos presentes y simétricos
Tipo de dependencia: Actual/Decreciente
Nivel: 4 (semidependiente/acciones conjuntas con enf)
Necesidad de Nutrición Hidratación Peso 58 Kg. IMC 22 (poco confiable por edemas)
Impresión general: Desnutrido, caquexico, debilidad.
Edemas de MMII (Godet 3)
Piel y mucosas secas. Palidez generalizada
Plan de hidratación parenteral: Aternado a 14 gotas x’ (Dextrosa al 5% + K + Mg) y (Sol Fis. + k + Mg + Vit B)
Restricción de ingesta de liquido vo (500cc/dia) BHE Negativo (Promedio - 400cc/dia)
DBT2 – en tratamiento con Insulina
Dieta Hiposodica para diabético con colaciones y suplemento por vo.
Apetito conservado y puede comer sin ayuda. Perdida de piezas dentarias
Tipo de Dependencia: Actual
Nivel: 5 (Semidependiente con predominio de la actuación de enf.)
Necesidad de Eliminación Diuresis conservada, utiliza solo el orinal.
Catarsis conservada, va solo al baño.
Control de diuresis y BHE. Diureticos
Tipo de Dep: Actual Nivel: 3 (Semid/pte colaborador)
Necesidad de Movilidad
Marcha lenta vacilante, requiere ayuda.
Decúbito activo (mayormente semifowler)
Disminución de la resistencia al esfuerzo
Tipo de Dep: Actual Nivel: 4 (Semid/trabajo conjunto)
Necesidad de Aseo personal y cuidado de la piel
Presencia de herida quirúrgica en abdomen que cicatriza por segunda intención (buena evolución)
Presencia de UPP grado 3 (placa necrótica circular de 5cm de diámetro) en talón izquierdo.
Traqueostomia
Herida por colocación de vía central subclavia
Piel seca, descamación abundante y prurito.
No puede bañarse solo ni afeitarse ni cortarse uñas.
Si puede aseo del rostro, peinado y cepillado de dientes.
Tipo de Dep: Actual
Nivel: 5 (Semidependiente con predominio de la actuación de enf.)
Necesidad de Seguridad y protección
Catéter venoso central
Traqueostomia
Dificultad en la marcha – debilidad muscular
VCL y Medicación
Reposo prolongado
Procedimientos invasivos
Heridas
Desnutrición
Hospitalizacion
Tipo de Dep: Potencial
Nivel: 5 (Semidependiente con predominio de la actuación de enf.)
Nec. Descanso y Sueño
T. Dep: Independiente Nivel 1
Nec. Actuar según sus creencias del bien y del mal
T. Dep: Independiente Nivel 1
Nec. De Vestido y desvestido
T. Dep: Actual Nivel 5
Nec. Aprender
T. Dep: Actual Nivel 5
Nec. De Recreacion
T. Dep: Actual Nivel 4
Nec. De comunicarse
T. Dep: Independiente Nivel 1
Nec. De Autorrealizacion
T. Dep: Independiente Nivel 1
Nec. De mantener la Tº
T. Dep: Actual Nivel 3
Necesidades Básicas Insatisfechas
Oxigenación
Nutrición hidratación
Aseo personal y protección de la piel
Seguridad y protección
Movilidad
Vestido y desvestido
Aprender
Recreación
Plan de cuidados*(Diagnósticos Nanda)
Diagnostico: Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con acumulación de secreciones.
Objetivo: El paciente conserva sus vías aéreas permeables durante la hospitalización.
Acciones de Enfermería:
Nebulizar a través de la traqueotomías c/4hs
Ejercicios respiratorios y de tos c/6hs
Aspiración de secreciones c/6hs
Instilación con agua destilada antes aspirar
Posición semifowler
Colocar gasa húmeda permanente sobre la canula
Diagnostico: Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores
Objetivo: el paciente equilibra su estado hídrico progresivamente durante su hospitalización
Acciones de Enfermería:
Control estricto de de BHE
Restricción de ingesta de liquido y sodio por vo
Control estricto de goteo de vcl
Control de peso diario
Valoración de edemas c/6hs
Medición de PVC una vez al día
Educar al paciente y su familia sobre la importancia de restringir la ingesta de líquidos y sodio
Diagnostico: Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con aporte insuficiente de nutrientes
Objetivo: el paciente mejora su estado nutricional progresivamente durante la hospitalización
Acciones de Enfermería:
Consulta permanente al servicio de nutrición
Servir dieta acorde a los gustos del paciente
Permitir a la familia preparar alimentos para el paciente, previo control de que cumpla con las características de la dieta indicada.
Acompañar al paciente durante el servicio de la comida y estimular su ingesta
Asegurar el servicio de las colaciones y suplementos, sobre todo antes de dormir.
Permitir que la familia lo acompañe durante las comidas
Educar al paciente y familia
Diagnostico: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con herida quirúrgica y con déficit del estado nutricional y de la movilidad física.
Objetivo: El paciente recupera su integridad cutánea progresivamente durante la hospitalización.
Acciones de Enfermería:
Curación diaria de heridas con sol.fis.
Colocar colchón antiescara
Liberación de zonas de presión
Baño diario y humectación de la piel con crema
Masajes y ejercicios activos.
Fomento de la alimentación
Educación al paciente y familia
Diagnostico: Deterioro de la movilidad física relacionado con intolerancia a la actividad y disminución de la fuerza
Objetivo: que el paciente se movilice durante su hospitalización
Acciones de Enfermería:
Ejercicios activos en cama c/12hs
Ejercicios de deambulación c/6hs
Fomentar su participación activa en todos los cuidados (bañarse, afeitarse, peinarse, alimentarse)
Estimular a que el paciente se levante para ir al baño cada vez que lo necesite y acompañarlo
Educación al paciente y su familia
Diagnostico: Riego de Infección relacionado con acumulación de secreciones, heridas y dispositivos invasivos (CVC)
Objetivo: El paciente no presenta infecciones durante su hospitalización
Acciones de Enfermería:
Humidificación y aspiración de secreciones c/6hs
Curación de heridas diariamente
Valoración del estado de la piel circundante a las heridas en cada curación
Curación de la vía central c/72hs o antes…
Observar técnica aséptica en la colocación y manipulación de la vía central.
Control de SV (en especial tº) en cada turno
Educación al paciente y familia
Diagnostico: Riesgo de caídas relacionado a la hospitalización y al deterioro de la movilidad física
Objetivo: El paciente no sufre caídas durante su hospitalización
Acciones de Enfermería:
Acudir de inmediato ante cualquier solicitud del paciente
Acompañarlo siempre que el paciente se siente, levante o deambule por el servicio.
Mantener ordenada la unidad del paciente y eliminar obstáculos.
Mantener las barandas elevadas cuando permanece en cama
Control permanente de que los pisos estén secos
Educación al paciente y su familia
Diagnostico: Riesgo de asfixia o broncoaspiración relacionado con traqueostomia
Objetivo: el paciente no sufre asfixia o broncoaspiración durante la hospitalización
Acciones de Enfermería:
mantener al paciente en posición semifowler sobre todo durante las hs de descanso.
Estimular a que se alimente sentado al borde de la cama.
Aspirar secreciones cada 6 hs o cada vez que se ausculten ruidos respiratorios.
Humidificar secreciones mediante NBZ y promover la tos como mecanismo de limpieza de las vías aéreas.
Educar al pte y la familia.
Conclusiones
Es prioridad mantener las vías aéreas limpias y humidificadas
Disminuir los riesgos de la inmovilidad prolongada
Trabajar por optimizar el estado nutricional del paciente
Disponibilidad permanente a las demandas del paciente
Llevar un plan detallado de ejercicios activos-pasivos
Curar UPP y trabajar en la prevención de formación de nuevas
Trabajar coordinadamente con los restantes profesionales del equipo
Incluir a la familia en todas las actividades, educando para el alta
Capacitarse y transmitir los objetivos del plan de cuidados al resto de los miembros del equipo de enfermería.
Muchas GraciasSantiago del Estero, Junio de 2015
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