pitfalls in “essential” tremor

2017 International Parkinson and Movement Disorder Society

Alberto J. Espay, MD, MSc, Anthony E. Lang, MD, FRCPC, Roberto Erro, MD, PhD, Aristide Merola,

MD, PhD, Alfonso Fasano, MD, PhD, Alfredo Berardelli, MD, and Kailash P. Bhatia, FRCP

Dra. Valentina Besa L.

Residente Neurología

Rotación CETRAM.

Temblor de acción (postural /

cinético) bilateral y relativamente

simétrico.

Compromete manos y -de forma

variable- estructuras axiales como

cabeza, cara y voz.

No se asocia a posturas anormales

ni especificidad en tareas.

TEMBLOR ESENCIAL

Movement Disorders, 1998

1. Puede ser asimétrico e incluso unilateral (raro)

2. Amplio rango de frecuencia: 4-12 Hz

3. Puede afectar la escritura (pero no exclusivamente al inicio)

4. Puede aumentar la amplitud del temblor en reposo (“parkinsonismo”) o

en acción (“cerebeloso”)

Sin embargo hay cierta variabilidad clínica aceptada como parte del

mismo desorden:

Sin embargo, sigue constituyéndose como una única entidad clínica y no como un sindrome

Dada esta variabilidad clínica aceptada, el diagnóstico pasa a ser más de exclusión

que un diagnóstico donde se cumplen ciertos criterios clínicos.

Error diagnóstico en 37 – 50 %

• EP

• Distonía

• Temblor neuropático

• Temblor medicamentoso

• Temblor fisiológico exacerbado

• Temblor funcional

• Temblor cortical (mioclono rítmico)

• etc.

Obstáculos en el diagnóstico de TE

Falta de consenso en límites clínicos

Falta de consenso en la prevalencia

Falta de consenso en la electrofisiología

Falta de consenso en la patología

Falta de consenso en el pronóstico

1. Falta de consenso en LÍMITES CLÍNICOS

• Problema con la nomenclatura “esencial” y su significado preciso.

• Diferenciación con entidades clínicas poco definidas como temblor senil o temblor cefálico

aislado

Entidad distinta??

Temblor en > 65 años tiene un curso natural distinto, se asocia a mayor riesgo de demencia. Una

historia familiar + y la sensibilidad al OH a esta edad no son tan específicas de TE pero se siguen

usando como criterios de apoyo.

TEMBLOR SENIL & TEMBLOR ESENCIAL tardío

TEMBLOR ESENCIAL & TEMBLOR CEFÁLICO AISLADO

Temblor esencial sobrediagnosticado??

El temblor cefálico aislado suele ser, en realidad, un temblor distónico.

Diagnósticos alternativos que surgen durante la evolución: temblor neuropático, farmacológico,

funcional, parkinsoniano, mioclono, etc..

1. Falta de consenso en LÍMITES CLÍNICOS

• Los criterios diagnósticos actuales para TE exigen ausencia de otros signos neurológicos

manifiestos, pero se asume que el TE puede coexistir con distonía o parkinsonismo.

¿No serán en realidad manifestaciones de una misma entidad, y que sean mimics de TE?

Revisión retrospectiva de 350 pctes con dg de TE:

• 20% tenía parkinsonismo

• 47% tenía distonía asociada (tortícolis espasmódica 27%, calambre escribiente 14%,

blefaroespasmo 7%, disfonía espasmódica 4%).

Sin embargo los autores concluyeron que todos representaban una misma entidad a pesar de

la heterogeneidad en la presentación clínica.

2. Falta de consenso en PREVALENCIA

Gran variabilidad en los reportes de prevalencia : 8 - 22.000 por cada 100.000 individuos.

Temblor relacionado con la edad se tiende a clasificar como TE

Entidades clínicas poco definidas que se asumen como TE

¿ Heterogeneidad en el fenotipo de TE ?

¿Dos desórdenes distintos, ambos con

temblor?

3. Falta de consenso en ELECTROFISIOLOGÍA

• Amplio rango de frecuencia admitido para el diagnóstico de TE: 4-12 Hz

• Heterogeneidad clínica: se aceptan contracciones alternantes y sincrónicas de músculos

agonistas y antagonistas.

No es posible usar la electrofisiología para confirmar el diagnóstico.

No hay ninguna marcador neurofisiológico ni una región cerebral generadora de temblor

que represente al TE.

La EMG puede usarse para apoyar la presencia de otros desórdenes tremorígenos, más

que para confirmar TE.

4. Falta de consenso en la PATOLOGÍA

Los hallazgos anátomo-patológicos no han sido consistente, probablemente por la heterogeneidad

de pacientes considerados como población con TE.

Se han reportado en distintos estudios:

• Cuerpos de Lewy en el locus ceruleus + pérdida de células de Purkinje

• Gliosis cerebelosa + depleción del locus ceruleus.

• Número de células de Purkinje sin variación entre TE , EP, controles.

Pérdida de células de Purkinje secundaria a:

- temblor?

- Medicamentos anti-tremorígenos?

- OH utilizado para disminuir el temblor?

5. Falta de consenso en el PRONÓSTICO

Estudios contradictorios:

Aumento 4-5x el riesgo de EP

• variante de TE con cuerpos de Lewis?

• TE como una signo inicial de otro desorden?

Pronóstico distinto según edad de inicio del TE

• 2 entidades fisiopatológicamente distintas?

En suma, el temblor esencial constituye un sindrome:

• Cuya única “esencia” es la actividad motora oscilante y rítmica

• Sin elementos electrofisiológicos que permitan distinguirlo de otros temblores

• Sin gen identificado a pesar de su alta prevalencia

• Sin una historia natural consistente

• Sin un sustrato patológico subyacente aceptable.

APROXIMACIÓN AL TEMBLOR

P O S T U R A L Y D E A C C I Ó N

Temblor postural y de acción se ve en múltiples desórdenes:

• Temblor fisiológico exacerbado

• Medicamentos

• Descompensaciones metabólicas

• Parkinsonismos

• Distonía respondedora a levodopa

• Enfermedad de Wilson

• Enfermedades cerebelosas

• etc.

El dg de “temblor esencial” se suele considerar cuando el enfrentamiento y estudio inicial no logra distinguir una etiología específica.

TE se ha ido considerando progresivamente como una entidad heterogénea o una entidad definida a la cual pueden asociarse otros signos inespecíficos.

M O D E L O S D E T E M B L O R

: Desorden heterogéneo

APROXIMACIÓN AL TEMBLOR

C O N C L U S I Ó N

• Mantener el concepto de TEMBLOR ESENCIAL como un desorden heterogéneo

continuará dificultando el diagnóstico de desórdenes subyacentes.

• Importante entender el temblor esencial como un PUNTO DE PARTIDA más que

un diagnóstico “final”

• Es necesario caracterizar mejor la semiología e historia del temblor para acertar

en los diagnósticos y facilitar los esfuerzos terapéuticos y futuros estudios.

2017 International Parkinson and Movement Disorder Society

Alberto J. Espay, MD, MSc, Anthony E. Lang, MD, FRCPC, Roberto Erro, MD, PhD, Aristide Merola,

MD, PhD, Alfonso Fasano, MD, PhD, Alfredo Berardelli, MD, and Kailash P. Bhatia, FRCP

Dra. Valentina Besa L.

Residente Neurología

Rotación CETRAM.