piriformis syndrome, lumbar spinal stenosis, lumbar facet joint pain

SINDROM PIRIFORMIS

Pendahuluan• Sindrom piriformis adalah peradangan pada saraf perifer yaitu

pada n. ischiadica yang disebabkan kondisi abnormal pada m. piriformis.

Epidemiologi• Paling sering terjadi selama

dekade ke-4 dan ke-5 kehidupan.

• Angka kejadian pada pasien dengan LBP bervariasi, dari 5% sampai 36%.

• Lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria, mungkin karena biomekanik sudut m. quadriceps femoris (sudut Q) lebih lebar pada os coxae (pelvis) wanita.

M. Piriformis• Berperan sebagai rotator

eksternal, abduktor lemah, dan fleksor lemah panggul.

• Berasal dari permukaan anterior sakrum, biasanya pada setinggi vertebrae S2 hingga S4, dekat dengan kapsula sendi sakroiliaka.

• Diinervasi oleh n. spinalis S1 dan S2, dan terkadang juga oleh L5.

• Terdapat berbagai variasi hubungan antara n. ischiadicus dengan m. piriformis.

n. ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor sepanjang permukaan inferior m. piriformis (96%)

n. ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor menembus m. piriformis, bercabang 2 dengan cabang tibial di inferior otot (22%)

cabang tibial di superior otot

n. ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor seluruhnya menembus m. piriformis dan tidak bercabang

n. ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor sepanjang permukaan superior m. piriformis (jarang)

Primer (<15%)

Penyebab anatomis:- pemisahan m. piriformis- pemisahan n. ischiadicus

- anomali jalur n. ischiadicus.

Gejala terjadi sebagai hasil dari inflamasi dan kongesti lokal akibat kompresi otot oleh saraf dan pembuluh darah kecil, termasuk n. pudendal dan pembuluh darah.

Gejala

Nyeri saat duduk, berdiri, berbaring >15-

20 menit

Nyeri/parestesia menjalar dari sakrum

melalui area gluteal ke bawah ke sisi

posterior tungkai, berhenti di atas lutut

Nyeri bertambah

saat berjalan, memburuk saat tidak bergerak

Nyeri timbul saat posisi duduk dan

jongkok

Perubahan posisi tidak mengurangi

nyeri sepenuhnya

Nyeri sakroiliaka

kontralateral

Sulit berjalan (antalgic gait,

foot drop)

Gejala

Baal pada kaki

Kelemahan ekstremitas

bawah ipsilateral

Nyeri kepala

Nyeri pada leher

Nyeri abdominal, pelvis, dan

inguinal

Dispareunia pada wanita

Nyeri dengan gerakan usus

Tanda

Nyeri tekan pada daerah sendi

sakroiliaka, incisura ischiadica mayor, dan m. piriformis

Nyeri tekan pada m.

piriformis

Massa “sausage-shaped”

terpalpasi pada bokong

ipsilateralTraksi tungkai yang terkena akan sedikit mengurangi

nyeri

Kelemahan asimetris pada tungkai yang

terkena

Tanda piriformis

positif

Tanda Lasegue positif

Tanda

Tanda Freiberg positif

Tanda Pace (fleksi,

adduksi, rotasi internal)

positif

Uji Beatty positif

Keterbatasan rotasi medial ekstremitas

bawah ipsilateral

Kaki pendek ipsilateral

Atrofi gluteal (hanya kasus

kronik)

Rotasi sakral persisten terhadap

sisi kontralateral dengan

kompensasi rotasi lumbal

Freiberg: rotasi internal pasif pada panggul

Laseque: fleksi panggul 90° dan ekstensi lutut

Pace: FAIR (fleksi, adduksi, rotasi internal)Pasien posisi berbaring menghadap ke samping, sisi terkena di atas, fleksi panggul 60°, fleksi lutut 60°, pemeriksa rotasi dan adduksi panggul dengan menekan lutut ke bawah.

Beatty: pasien berbaring pada sisi yang tidak terkena, angkat dan tahan lutut 4 inchi dari meja pemeriksaan.

Piriformis: pasien relaksasi dengan posisi supinasi, kaki ipsilateral rotasi secara eksternal

Diagnosis Penunjang• EMG bermanfaat untuk membedakan sindrom piriformis

dengan herniasi diskus intervertebralis• Herniasi: abnormalitas pada otot bagian proksimal m.

piriformis.• Sindrom piriformis: abnormalitas pada otot bagian distal

m. piriformis.• MRI dan CT scan mungkin menunjukkan pembesaran m.

piriformis, namun lebih bermanfaat untuk menyingkirkan kondisi diskus dan vertebral patologis.

Penatalaksanaan• Terapi paling efektif konservatif.• 79% pasien terdapat pengurangan gejala.• NSAID, muscle relaxant, kompres es, dan istirahat.• NSAID (ketorolac, ibuprofen): perbaikan setelah 1 minggu.• Muscle relaxant (diazepam): perbaikan setelah 14 hari; ES

mulut kering, mengantuk, pusing.• Analgesik narkotik (tramadol): untuk nyeri berat, terapi

jangka-pendek; ES konstipasi, gangguan GI, sedasi.

• Osteopathic Manipulative Treatment (OMT)• Tujuan: untuk mengembalikan ROM normal dan

mengurangi nyeri, dengan cara mengurangi spasme m. piriformis.

• Teknik counterstrain: pasien pronasi, tungkai yang terkena fleksi pada panggul dan lutut, abduksi dan rotasi eksternal (waktu 90 detik).

• Teknik facilitated positional release: posisi SDA, penekanan pada lutut yang diteruskan sepanjang aksis femur menuju incisura ischiadicus (waktu 3-5 detik).

• Pembedahan (dekompresi) dilakukan sebagai pilihan terakhir apabila penatalaksanaan lain gagal untuk mengurangi gejala.

• Tujuan: menurunkan tegangan/tekanan akibat m. piriformis serta memastikan bahwa tidak ada penekanan pada n. ischiadicus.

LUMBAR SPINAL STENOSIS

Pendahuluan• Istilah stenosis spinal lumbal digunakan untuk

menggambarkan pasien dengan gejala yang berhubungan dengan penyempitan ukuran spinal lumbal secara anatomis.

• Stenosis spinal lumbal paling sering terjadi akibat perubahan degeneratif pada lansia.

• Stenosis spinal degeneratif dapat terjadi bersamaan dengan penyakit lain, termasuk spondilolistesis degeneratif atau skoliosis degeneratif.

Epidemiologi• Terjadi pada 5 dari 1000 orang >50 tahun di Amerika.• Merupakan penyakit terbanyak yang menyebabkan bedah

pada spina pada >60 tahun. • Pria lebih tinggi insidennya daripada wanita.• Paling sering mengenai L3-L4 dan L4-L5.

Lumbar Vertebrae• Corpus vertebra• Arkus vertebra• Pediculus (taju pendek yang

menghubungkan lengkung pada corpus vertebrae)

• Lamina (dua lempeng tulang yang lebar dan gepeng)

• Foramen (membentuk canalis vertebralis, yang berisi medulla spinalis, meningens, jaringan lemak, akar saraf dan pembuluh darah)

Struktur Tulang• Osteofit sendi facet• Penebalan lamina• Osteofit pada corpus

vertebra• Subluksasi maupun

dislokasi sendi facet• Anomali sendi facet

kongenital

Jaringan Lunak• Hipertrofi ligamentum

flavum• Penonjolan annulus atau

fragmen nukleus pulposus• Penebalan kapsul sendi

facet dan sinovitis• Ganglion sendi facet

Primer

• Abnormalitas kongenital

• Gangguan perkembangan postnatal

Sekunder

• Perubahan degeneratif (penyebab tersering)

• Infeksi lokal

• Trauma

• Pembedahan

Nyeri punggung bawah, terutama

saat berjalan

Nyeri menjalar hingga ke ujung kaki

Parestesia

Foot drop saat

berjalan

Nyeri berkurang saat membungkuk

atau duduk

X-Ray dan Myelogram

MRI

Penatalaksanaan• Terapi fisik latihan peregangan, pijat, penguatan lumbal dan

perut.• NSAID (ketorolac, ibuprofen) mengurangi inflamasi dan

meredakan nyeri.• Injeksi steroid (kortison) di ruang epidural mengurangi

edema dan rasa sakit tidak dianjurkan pemberian >3 kali per tahun.

• Pembedahan: laminektomi dan spinal fusion.

LUMBAR ZYGAPOPHYSEAL (FACET) JOINT PAIN

Pendahuluan• Nyeri yang berasal dari tulang belakang dapat disebabkan

oleh berbagai etiologi, yang salah satunya akibat perubahan osteoarthritik pada sendi zygapophyseal (facet).

• Perubahan hipertrofi akibat osteoarthritis pada sendi zygapophyseal menimbulkan nyeri atau sering disebut facet syndrome.

Epidemiologi• Sendi zygapophyseal lumbal merupakan salah satu struktur

spinal yang dapat menjadi penyebab LBP, setidaknya 10-15%.• Studi spinal lumbal pada 647 cadaver, Eubanks et al

menemukan bahwa• Perubahan degeneratif sendi zygapophyseal mulai pada

dekade ketiga.• 60% dewasa menunjukkan tanda degenerasi sejak usia 30

tahun dan meningkat hingga dekade ketujuh.• Prevalensi dan derajat degenerasi paling sering pada L4-L5.

Lumbar Zygapophyseal Joint• Merupakan satu-satunya sendi sinovial pada spinal, dengan

kartilago hialin yang melingkupi tulang subkondral, membran sinovial, dan kapsul sendi, dan membentuk artikulasi postero-lateral antar vertebrae.

• Ruang sendi memiliki kapasitas potensial 1-2 ml.• Termasuk sendi diarthrosis untuk pergerakan vertebrae, yaitu

gerakan rotasi dan translasi dalam tiga aksis koordinat.• Lebar kartilago sendi 2.5-4 mm, dan kartilago semakin

menebal ke arah titik tengah sendi.

Biomekanika• Merupakan bagian dari segmen spinal posterior selama

transmisi beban. Persentase beban yang dihantarkan ke segmen posterior bergantung pada postur, dan meningkat saat ekstensi.

• Pada spinal normal dan sehat, beban yang ditransmisikan via sendi zygapophyseal sekitar 3-25%, dan meningkat hingga 47% pada sendi degeneratif.

• Sebagai tambahan, sendi tersebut menstabilkan pergerakan saat fleksi dan ekstensi, dan terlibat dalam kinematik rotasional.

• Akibat tingginya tingkat mobilitas dan tekanan yang mempengaruhi, sendi zygapophyseal dapat mengalami perubahan degeneratif.

Etiologi• Penyebab utama nyeri adalah strain berulang dan trauma

yang terakumulasi selama kehidupan pasien.• Sendi zygapophyseal dapat mengalami OA seperti sendi

diarthrosis lainnya.• Perubahan degenerasi mencakup erosi lokal dan difus,

sklerosis tulang subkondral, hipertrofi facet, malalignment apofiseal, sampai pembentukan osteofit.

Gejala• LBP unilateral dan/atau bilateral• Nyeri tekan pada palpasi sendi zygapophyseal atau prosessus

transversal• Tidak ada ciri radikular• Nyeri membaik dengan fleksi• Nyeri saat fleksi lateral, ekstensi, dan rotasi• LBP berkaitan dengan nyeri pada paha

• Penelitian Revel et al, tujuh hal sebagai prediksi facet joint pain: nyeri berkurang dengan berbaring, usia di atas 65 tahun, nyeri tidak memberat dengan: batuk dan bersin, ekstensi, forward flexion, rising from flexion, dan tes ekstensi-rotasi.

Tanda• Tes ketuk processus spinosus positif

Pasien duduk dengan tulang belakang sedikit fleksi, ketuk processus spinosus lumbal dan otot-otot sekitar nyeri lokal : iritasi pada segmen spinal akibat proses degeneratif; nyeri radikular: perubahan patologis pada diskus vertebralis.

• Menurut Wilde et al, 12 indikator penegakan diagnosis: tes injeksi sendi facet positif, nyeri belakang unilateral terlokalisasi, tes blok cabang medial positif, nyeri tekan pada sendi faset atau processus transversus, nyeri kurang menjalar, nyeri berkurang dengan gerakan fleksi, nyeri alih di atas lutut.

Pemeriksaan Radiologi• Foto polos lumbosakral dengan posisi anteroposterior, lateral,

oblique sering dilakukan.• CT scan dan MRI lebih bermanfaat untuk menyingkirkan

diagnosis diferensial lain ataupun apabila sudah terjadi perubahan patologi pada struktur sendi.

Penatalaksanaan• Terapi medikamentosa

NSAID (ibuprofen), muscle relaxant (siklobenzaprin), analgesik opioid (oksikodon), dan antidepresan (amitriptilin).

• Medial branch blocks• Menggunakan anestesi lokal dan/atau steroid.• Nyeri berkurang setelah 12-14 minggu

• Intra-articular injection• Instilasi intraartikular anestesi lokal dan/atau steroid ke

dalam sendi facet dengan panduan fluoroskopi.• Nyeri berkurang setelah 6 bulan.

• Medial branch neurotomy

TERIMA KASIH