piotr michalak - pełnomocnik prezesa ulc ds. zarządzania bezpieczeństwem, radca generalny
Post on 19-Mar-2016
146 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Systemy Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) w ramach
Krajowego Programu Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym
Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny
Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku
Moduł I
Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny
Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku
ULC
Prezydent
Poziom narodowy
Poziom europejski
Poziom międzynarodowy
EASAEurocontrol
ICAO
Podmiotylotnicze
PKBWL
Uczestnicy Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem
EU/ EC
PAŻP
MIiR
Organizacje
ZLZ
Rada ds. KPBwLCInne ministerstwa
Rada Ministrów Sejm i Senat
KZPP
ULC
Poziom narodowy
Poziom europejski
Poziom międzynarodowy
EASA Eurocontrol
ICAO
Podmiotylotnicze
Lotnictwo Sił PowietrznychMW, WL SAR
PKBWL
Relacje w zakresie bezpieczeństwa
Międzynarodoweobowiązki traktatu
Międzynarodoweobowiązki traktatu
Międzynarodoweobowiązki traktatu
StandardyESARP sAudyty
Rekomendacje Bezpieczeństwa
KoordynacjaW zakresielotnictwa
Regulacje, certyfikacje, licencje, nadzór
RegulacjeCertyfikacja typu
PolitykaRegulacjeInstrukcjeKierowanie
StandaryzacjaAkredytacjaAudyty
EU/ EC
Rekomendacje
Bezpieczeństwa
Krajowe Centrum Koordynacji Ratownictwa i Ochrony Ludności KG PSP
PAŻP
Nadzór
Rekomendacje Bezpieczeństwa Badanie wypadków
i poważnych incydentówBaza danych zaleceń bezpieczeństwa
Raportowanie związane z SMS Zalecenia profilaktyczneBaza danych zaleceń profilaktycznych
MIiR
Organizacje
Rekomendacje Bezpieczeństwa
Rekomendacje Bezpieczeństwa
ZLZ - Zespół Lokalizacji Zagrożeń
Rada ds. KPBwLC
Rekomendowanie
ALoSP
DobrowolneRaportowanie
ParlamentRząd
KZPP
Rekomendacje Bezpieczeństwa
ULC
Podmiotylotnicze
PKBWL
KPBwLC - podstawowe relacje w ramach zarządzania bezpieczeństwem - poziom MTBiGM
Rekomendacje
Bezpieczeństwa
PolitykaRegulacjeALoSP
InstrukcjeKierowanie
PAŻP N
adzó
rAL
oSP,
SPI
s
MIiR
Organizacje
Obowiązkowe
Zgłaszanie
Zdarzeń
Rekomendacje
BezpieczeństwaZLZ - Zespół Lokalizacji Zagrożeń
Rada ds. KPBwLC
Rekomendowanie
ALoSP oraz
opiniowanie Rocznych
Raportów KPBwLC
Dobrowolne
Zgłaszanie Zdarzeń
MIiR-DLProjekt Rocznego Raportu KPBwLC
Wkład ULC i PAŻP do
Rocznego Raportu KPBwLCWkład PAŻP do Rocznego
Raportu KPBwLC
Wkł
ad P
KB
WL
do R
oczn
ego
Rapo
rtu
KPB
wLC
Wkład Z
LZ do Roczneg
o
Raportu
KPBwLC
Rap
orto
wanie
z SMS
NadzórALoSP, SPIs
Raportowanie z SMS
KZPP
Idea i cele Krajowego Programu Bezpieczeństwa
w Lotnictwie Cywilnym
1. Ewolucja w Zarządzaniu Bezpieczeństwem poprzez zwiększenie efektywności Nadzoru przy jednoczesnej optymalizacji jego kosztów;
2. Usystematyzowanie i ujednolicenie przepisów w skali Państwa, jednoznaczne określenie zakresów odpowiedzialności;
3. Nowy system zakłada zaangażowanie podmiotów lotniczych w procesy nadzorowania Zarządzaniem Bezpieczeństwem w swojej działalności – w ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem – SMS.
Rozwój lotnictwa cywilnego wymusza przejście od tradycyjnej formy prowadzenia nadzoru do Zarządzania Bezpieczeństwem, w którym wykorzystuje się przede wszystkim 2 narzędzia:
1.Krajowy Program Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym (KPBwLC); oraz
2.Systemy Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) w podmiotach.
Prezes ULC:centralny organ administracji rządowej nadzorowany przez MIiR – byłby odpowiedzialny za realizację* założeń przyjętych w Krajowy Program Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - w szczególności:
1. prowadzenie ciągłego nadzoru** (w tym nad funkcjonowaniem Systemów Zarządzania Bezpieczeństwem - SMS) i ukierunkowanie tegoż nadzoru wynikające z analiz ryzyka;
2. zbieranie i wymiana danych związanych z bezpieczeństwem (w tym danych z Systemów Zarządzania Bezpieczeństwem - SMS);
3. ustalanie wskaźników poziomu bezpieczeństwa – SPIs (do obserwacji trendów zachodzących w różnych obszarach lotnictwa cywilnego);
4. promowanie bezpieczeństwa***.
Elementy KPBwLC (SSP1) – podział odpowiedzialności1. Polityka i cele państwa w zakresie bezpieczeństwa:1.1 obowiązujące w państwie przepisy dotyczące bezpieczeństwa;1.2 określenie w ramach państwa zakresów odpowiedzialności za
bezpieczeństwo;1.3 badanie wypadków i incydentów;1.4 polityka zapewniania przestrzegania przepisów.2. Zarządzanie ryzykiem przez państwo:2.1 wymagania dotyczące SMS podmiotów lotniczych;2.2 uzgadnianie warunków SMS podmiotów lotniczych.3. Zapewnianie bezpieczeństwa przez państwo:3.1 nadzór nad bezpieczeństwem;3.2 zbieranie, analizowanie i wymiana danych dotyczących bezpieczeństwa;3.3 ukierunkowanie nadzoru dzięki danym dotyczącym bezpieczeństwa,na obszary wymagające szczególnej uwagi i o największych potrzebach.4. Promowanie bezpieczeństwa przez państwo:4.1 wewnętrzne szkolenia, komunikacja i upowszechnianie informacji
dotyczących bezpieczeństwa;4.2 zewnętrzne szkolenia, komunikacja i upowszechnianie informacji
dotyczących bezpieczeństwa.
Parlament / MIiRParlament / MIiRParlament / MIiR
MIiR / PKBWLParlament / MIiRMIiR / Prezes ULCKE (EASA) / MIiRPrezes ULCPrezes ULC
MIiR / Prezes ULC* / ZLZ
Elementy KPBwLC (SSP1) – podział odpowiedzialności2. Zarządzanie ryzykiem przez państwo:
2.1 wymagania dotyczące SMS podmiotów lotniczych;
2.2 uzgadnianie warunków SMS podmiotów lotniczych.
3. Zapewnianie bezpieczeństwa przez państwo:
3.1 nadzór nad bezpieczeństwem;
3.2 zbieranie, analizowanie i wymiana danych dotyczących bezpieczeństwa;
3.3 ukierunkowanie nadzoru dzięki danym dotyczącym bezpieczeństwa,na obszary wymagające szczególnej uwagi i o największych potrzebach.
MIiR / Prezes ULC
KE (EASA) / MIiR
Prezes ULC
Prezes ULC
Dokument opisujący KPBwLC będzie aktualizowany raz na 4 lata.
Plan Działania do KPBwLC – stanowiący załącznik do dokumentu opisującego KPBwLC będzie aktualizowany co roku.
Plan działania będzie zawierać również listy Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs): obowiązkową i sugerowaną (różne dla różnych rodzajów podmiotów lotniczych). Z czasem - po zebraniu odpowiedniej ilości danych z podmiotów – dodane zostaną poziomy alarmowe, a następnie cele dla wartości tych SPIs.
Podmioty lotnicze będą zachęcane do wdrażania własnych dodatkowych SPIs.
Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny
Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku
KPBwLC
SMS1
SMS2
SMS3
SMSn
Dokument opisujący KPBwLC
Plan Działania do KPBwLC
Etap ILista SPIs:
SPI1
SPI2
SPI3
…SPIk
Etap IILista SPIs + poziomy alarmowe:
SPI1 ; SPIA1
SPI2 ; SPIA2
SPI3 ; SPIA3
…SPIk ; SPIAk
Etap IIILista SPIs + poziomy alarmowe + cele:
SPI1 ; SPIA1 ; SPIC1
SPI2 ; SPIA2; SPIC2
SPI3 ; SPIA3; SPIC3
…SPIk ; SPIAk; SPICk
Lista informacji organizacyjnych:
(np. liczba SP, pilotów, etc.)
SMManual1
Lista SPIs dla SMS1:SPI1
1
SPI12
SPI13
…SPI1
k
Lista SPIs + p.a. dla SMS1:SPI1
1 ; SPI1A1
SPI12; SPI1
A2
SPI13; SPI1
A3
…SPI1
k; SPI1Ak
Lista SPIs + p.a. + c. dla SMS1:SPI1
1 ; SPI1A1 ; SPI1
C1
SPI12; SPI1
A2 ; SPI1C2
SPI13; SPI1
A3 ; SPI1C3
…SPI1
k; SPI1Ak ; SPI1
Ck
Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny
Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku
Moduł II
Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny
Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku
Wybrane działania ULC w zakresie Zarządzania Bezpieczeństwem w Lotnictwie Cywilnym:
Europejska Baza Danych w zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM) -
propozycja:
Prezes ULC wystąpił do KE i EASA z propozycją utworzenia Europejskiej Bazy Danych w
zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM).
Wybrane działania ULC w zakresie Zarządzania Bezpieczeństwem w Lotnictwie Cywilnym:
Europejska Baza Danych w zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM) - propozycja:
Sytuacja obecna:- operatorzy (zwłaszcza ci z nielicznymi flotami
samolotów wyposażonych w FDR-y) – mają problemy z oceną czy osiągane przez nich wartości Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs) są odpowiednie;
- Nadzory Lotnicze (zwłaszcza w Państwach z nielicznymi flotami samolotów wyposażonych w FDR-y) – trudności z wyznaczeniem poziomów racjonalnych alarmowych dla Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs).
Wybrane działania ULC w zakresie Zarządzania Bezpieczeństwem w Lotnictwie Cywilnym:
Europejska Baza Danych w zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM) - propozycja:
Przeznaczenie Bazy:- dla operatorów – pełny dostęp do swoich
własnych danych FDM;- dla nadzorów Lotniczych i EASA – dostęp
tylko dodanych zagregowanych.
Wybrane działania ULC w zakresie Zarządzania Bezpieczeństwem w Lotnictwie Cywilnym:
Europejska Baza Danych w zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM) - propozycja:
Zalety:- dla operatorów (zwłaszcza mniejszych) – możliwość
„śledzenia” swoich Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs) w odniesieniu do średniego poziomu dla wszystkich;
- dla nadzorów Lotniczych i EASA – dostęp do średniego poziomu Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs) pozwalający na wyznaczanie realnych poziomów alarmowych.
Moduł III
Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny
Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku
Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr
376/2014 z dnia 3 kwietnia 2014 r. w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń
w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi
działań następczych, zmiany rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr
996/2010 oraz uchylenia dyrektywy 2003/42/WE Parlamentu
Europejskiego i Rady i rozporządzeńKomisji (WE) nr 1321/2007 i (WE) nr
1330/2007.Uwaga:
Niniejsze rozporządzenie stosuje się od dnia 15 listopada 2015 r.
Aktualizacja:
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczychNajważniejsze cele:
- jak największe ujednolicenie i harmonizacja na poziomie europejskim;
- zwiększenie zakresu dostępu Krajowych Władz Lotniczych do informacji – również na poziomie europejskim;
- lepsza wymiana informacji między Władzami Lotniczymi, EASA i ECR (KE);
- przeorganizowanie dotychczasowego systemu raportowania w celu uzyskania większej efektywności;
- uwzględnienie najlepszych praktyk światowych;- dopasowanie systemu europejskiego do wymogów
Załącznika 19 ICAO „Zarządzanie bezpieczeństwem”.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczychInne istotne elementy:
- nowe podejście do bezpieczeństwa lotniczego, polegające na zarządzaniu ryzykiem ma uzupełnić a nie zastąpić dotychczasowy system oparty na sprawdzaniu zgodności z przepisami;
- dotyczy ono przede wszystkim zdarzeń lotniczych, które nie przerodziły się w wypadki – a więc „niejako” uzupełnia rozporządzenie 996/2010;
- podkreślenie kluczowego znaczenia analiz ryzyka (analizy dla pojedynczych zgłoszeń oraz w oparciu o całe zestawy danych);
- uwzględnienie konieczności przekazywania informacji zwrotnej nie tylko organizacjom przesyłającym raporty ale również indywidualnym zgłaszającym (proszę dokładnie przeczytać preambułę).
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczychNajistotniejsze zmiany:
- przedefiniowanie relacji systemów obowiązkowego i dobrowolnego zgłaszania zdarzeń lotniczych;
- wprowadzenie wymogu prowadzenia analiz ryzyka;- uwzględnienie zasad i wymogów systemu zarządzania
bezpieczeństwem (SMS) oraz Kultury Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture);
- zgłaszanie zdarzeń lotniczych ma się obywać poprzez organizacje;
- uproszczenia dla nieskomplikowanych technicznie statków powietrznych.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczychZalety:
- zgodność z filozofią ICAO;- możliwość skorzystania z „outsourcingu” w zakresie analiz
ryzyka;- uproszczone listy zdarzeń dla nieskomplikowanych
technicznie statków powietrznych (czyli ogromnej części lotnictwa ogólnego) w ramach systemu obowiązkowego;
- możliwość wspólnego prowadzenia systemu obowiązkowego i dobrowolnego zgłaszania i analizy zdarzeń;
- uwzględnienie zasad / wymogów Kultury Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture);
- częściowe ujednolicenie relacji pracodawca – pracownik na poziomie europejskim – w zakresie kwestii związanych ze zgłaszaniem zdarzeń lotniczych.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczychWady:
- wciąż za mały nacisk położony na podejmowanie decyzji na podstawie analiz ryzyka;
- brak ujednolicenia przepisów karnych związanych z raportowaniem zdarzeń na poziomie europejskim;
- prawdopodobnie w momencie wejścia w życie nowego rozporządzenia nie będzie jeszcze załączników do niego;
- wspólny europejski system klasyfikacji ryzyka wciąż jeszcze nie jest całkowicie opracowany.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczychWymogi w stosunku do organizacji:
- mają ustanowić u siebie co najmniej dwa systemy raportowania: obowiązkowy i dobrowolny;
- istnieje możliwość wykorzystania do tego celu tego samego personelu i wspólnej bazy danych;
- podmioty lotnicze mają zapewnić taką organizację gromadzenia, przetwarzania i analizowania zgłoszeń by odpowiednio chronić poufność osoby raportującej w sposób zgodny z zasadami Kultury Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture);
- przesyłanie wszystkich zgłoszeń do Krajowej Bazy Danych;- przesyłanie do ULC wyników prowadzonych analiz ryzyka.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczych
Analizy ryzyka:
Przyczyny:- niedostateczny poziom identyfikacji zagrożeń oraz analizy
zdarzeń na wszystkich poziomach: europejskim, krajowym jak i w organizacjach lotniczych;
- brak ujednoliconej metodologii prowadzenia takich analiz pozwalającej na porównywanie ich wyników;
- chęć oparcia działań naprawczych i/lub zapobiegawczych na rzeczowych, miarodajnych danych – > wynikach analiz ryzyka.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczych
Analizy ryzyka (cd):
Najważniejsze założenia:
Monitorowana będzie efektywność wykorzystywania informacji pozyskanych na podstawie analizy pojedynczych zdarzeń, ich zbiorów, jak i całej bazy danych.
Prowadzenie analiz ryzyka ma się odbywać na wszystkich poziomach systemu zarządzania bezpieczeństwem w lotnictwie cywilnym w Europie: w EASA, Państwach Członkowskich oraz organizacjach lotniczych (certyfikowanych i zatwierdzanych) – np. takie same obowiązki będą dotyczyć „groundhandling-u”.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczychAnalizy ryzyka i działania naprawcze:
- Zarówno od organizacji jak i Państw Członkowskich oraz EASA będzie się wymagać analizowania informacji zgromadzonych dzięki systemom zgłaszania zdarzeń, w celu oszacowania ryzyka i podjęcia ewentualnych działań prewencyjnych (zapobiegawczych).
- Skuteczność tych działań będzie monitorowana pod kątem uzyskanej poprawy poziomu bezpieczeństwa, w razie potrzeby będą podejmowane odpowiednie działania profilaktyczne i/lub naprawcze.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczychAnalizy ryzyka - rodzaje:
- Wstępna analiza ryzyka - bezpośrednia analiza zgłoszeń prowadzona w celu wstępnej identyfikacji zdarzeń, które wymagają natychmiastowego działania lub większej uwagi;
- Zbiorcze analizy ryzyka prowadzone na podstawie wszystkich danych zebranych w bazie w celu identyfikacji trendów oraz obszarów największego ryzyka.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczychEuropejski system klasyfikacji ryzyka:
Na poziomie międzynarodowym (ECR/EASA) i krajowym (Władza Lotnicza) analizy ryzyka mają być docelowo prowadzone z wykorzystaniem wspólnego europejskiego systemu klasyfikacji ryzyka.
Na poziomie podmiotów lotniczych prowadzenie analiz ryzyka z wykorzystaniem wspólnego europejskiego systemu klasyfikacji ryzyka będzie zalecane ale nie wymagane – pod warunkiem, że wykorzystywana w organizacji metodologia będzie spełniała odpowiednie kryteria.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczych
Europejski system klasyfikacji ryzyka:
Uwaga:Komisja opracuje ten system do dnia
15 maja 2017 r.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczychARMS i Event Risk Classification:
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczychARMS i Event Risk Classification (cd):
ERCEvent Risk Classification
SIRASafety Issue Risk AssessmentFirst step for all incoming data
Used for:• Safety Issues• Safety Assessments, when quantifiable (Management of Change process)
1. FREQUENCYOF TRIGGERING
EVENT
2. EFFECTIVENESSOF AVOIDANCE
BARRIERS
3. EFFECTIVENESSOF RECOVERY
BARRIERS
4. ACCIDENTSEVERITY
ARMS Working Group Final Report 2007-2010
Stop
Improve
Secure
Monitor
Accept
No action required. Contributes to the Safety Database.
Immediate action & further investigation required
More refined Risk Assessment and/or investigation required.
HOW TO DO IT:HOW TO DO IT:
Undesirableoperational
state
Triggering EVENT
Maintenance error
Flight ops hazard
Hazard on ground
ATC hazard
Weather hazard
ACCIDENT OUTCOME
Catastrophic accident (e.g. mid air collision)
Major accident (e.g. overrun)
Minor safety occurrence (e.g. turbulence bruises)Negligible
Technical hazard
Undesirableoperational
state
Triggering EVENT
Maintenance error
Flight ops hazard
Hazard on ground
ATC hazard
Weather hazard
ACCIDENT OUTCOME
Catastrophic accident (e.g. mid air collision)
Major accident (e.g. overrun)
Minor safety occurrence (e.g. turbulence bruises)Negligible
Technical hazard
ARMS in a Nutshell Quick Reference Guide
Answer Question 1:•Think how the event could have escalated into an accident outcome (see examples to the right of the ERC matrix). Typically, the escalation could be due to actions by the people involved, the way the hazard interferes with the flight, and barrier behaviour. • Do not filter out improbable scenarios. Question 2 will take the (low) probability into account. • Among the scenarios with an accident outcome, pick the most credible, and select the corresponding row in the matrix.
Answer Question 2: •To assess the remaining safety margin, consider both the number and robustness of the remaining barriers between this event and the accident scenario identified in Question 1. • Barriers, which already failed are ignored•Select the column of choice. See section 4.2 for detailed guidance.
RESULT*:
ERC Risk Index number Use in database analysis (trending & statistics)
* Examples only. To be customised at each organisation.
21
Define the Safety Issue precisely:• Scope the issue in terms of hazards, locations, a/c types, etc. See section 4.8 for detail.
Develop the related potential accident scenarios:• There may be several accident scenarios within one Safety Issue (see glossary)• Select the most critical scenarios (one or more) for the risk assessment
Analyse (each) Scenario using the SIRA model (above):• Identify the accident outcome of the scenario • Identify what is considered the triggering event (see section 6.9 for detail)• Decide what you consider as the UOS. • List the avoidance and recovery barriers and review their robustness
Run the SIRA with numbers: • Consider using the SIRA Excel tool• Select a known or an estimated value for each of the 4 SIRA components
RESULT*: (see section 4.8 for detail)
“Stop”: Discontinue the concerned part of the operation until acceptable risk level.
“Secure”: Frequent monitoring required, as the item is at the limit of acceptable.
“Improve”: Still unacceptable risk but tolerable for a short time. Action required.
“Monitor”: Monitor through the routine database analysis.
“Acceptable”. No specific action required.
Safety event/dataSTART HERE
Safety AssessmentSTART HERE
Data Analysis
Hazard Analysis
Investigations
Actions toreduce risk
Safety Issue
Safety Performance Monitoring
Question 2
Question 1
Typical accident scenarios
No potential damage or injury could occur
Catastrophic Accident
Major Accident
Minor Injuries or damage
No accident outcome
If this event had escalated into an accident outcome, what would have been the most credible outcome?
What was the effectiveness of the remaining barriers between this event and the most credible accident scenario?
Loss of control, mid air collision, uncontrollable fire on board, explosions, total structural failure of the aircraft, collision with terrain
High speed taxiway collision, major turbulence injuries
Effective Limited Minimal Not effective
Loss of aircraft or multiple fatalities (3 or more)
1 or 2 fatalities, multiple serious injuries, major damage to the aircraft
Pushback accident, minor weather damage
Any event which could not escalate into an accident, even if it may have operational consequences (e.g. diversion, delay, individual sickness)
50
10
202 Minor injuries, minor damage to aircraft
1
2500
500
100
102 502
10121
4
Question 2
Question 1
Typical accident scenarios
No potential damage or injury could occur
Catastrophic Accident
Major Accident
Minor Injuries or damage
No accident outcome
If this event had escalated into an accident outcome, what would have been the most credible outcome?
What was the effectiveness of the remaining barriers between this event and the most credible accident scenario?
Loss of control, mid air collision, uncontrollable fire on board, explosions, total structural failure of the aircraft, collision with terrain
High speed taxiway collision, major turbulence injuries
Effective Limited Minimal Not effective
Loss of aircraft or multiple fatalities (3 or more)
1 or 2 fatalities, multiple serious injuries, major damage to the aircraft
Pushback accident, minor weather damage
Any event which could not escalate into an accident, even if it may have operational consequences (e.g. diversion, delay, individual sickness)
50
10
202 Minor injuries, minor damage to aircraft
1
2500
500
100
102 502
10121
4
ERCEvent Risk Classification
SIRASafety Issue Risk AssessmentFirst step for all incoming data
Used for:• Safety Issues• Safety Assessments, when quantifiable (Management of Change process)
1. FREQUENCYOF TRIGGERING
EVENT
2. EFFECTIVENESSOF AVOIDANCE
BARRIERS
3. EFFECTIVENESSOF RECOVERY
BARRIERS
4. ACCIDENTSEVERITY
ARMS Working Group Final Report 2007-2010
Stop
Improve
Secure
Monitor
Accept
No action required. Contributes to the Safety Database.
Immediate action & further investigation required
More refined Risk Assessment and/or investigation required.
HOW TO DO IT:HOW TO DO IT:
Undesirableoperational
state
Triggering EVENT
Maintenance error
Flight ops hazard
Hazard on ground
ATC hazard
Weather hazard
ACCIDENT OUTCOME
Catastrophic accident (e.g. mid air collision)
Major accident (e.g. overrun)
Minor safety occurrence (e.g. turbulence bruises)Negligible
Technical hazard
Undesirableoperational
state
Triggering EVENT
Maintenance error
Flight ops hazard
Hazard on ground
ATC hazard
Weather hazard
ACCIDENT OUTCOME
Catastrophic accident (e.g. mid air collision)
Major accident (e.g. overrun)
Minor safety occurrence (e.g. turbulence bruises)Negligible
Technical hazard
ARMS in a Nutshell Quick Reference Guide
Answer Question 1:•Think how the event could have escalated into an accident outcome (see examples to the right of the ERC matrix). Typically, the escalation could be due to actions by the people involved, the way the hazard interferes with the flight, and barrier behaviour. • Do not filter out improbable scenarios. Question 2 will take the (low) probability into account. • Among the scenarios with an accident outcome, pick the most credible, and select the corresponding row in the matrix.
Answer Question 2: •To assess the remaining safety margin, consider both the number and robustness of the remaining barriers between this event and the accident scenario identified in Question 1. • Barriers, which already failed are ignored•Select the column of choice. See section 4.2 for detailed guidance.
RESULT*:
ERC Risk Index number Use in database analysis (trending & statistics)
* Examples only. To be customised at each organisation.
21
Define the Safety Issue precisely:• Scope the issue in terms of hazards, locations, a/c types, etc. See section 4.8 for detail.
Develop the related potential accident scenarios:• There may be several accident scenarios within one Safety Issue (see glossary)• Select the most critical scenarios (one or more) for the risk assessment
Analyse (each) Scenario using the SIRA model (above):• Identify the accident outcome of the scenario • Identify what is considered the triggering event (see section 6.9 for detail)• Decide what you consider as the UOS. • List the avoidance and recovery barriers and review their robustness
Run the SIRA with numbers: • Consider using the SIRA Excel tool• Select a known or an estimated value for each of the 4 SIRA components
RESULT*: (see section 4.8 for detail)
“Stop”: Discontinue the concerned part of the operation until acceptable risk level.
“Secure”: Frequent monitoring required, as the item is at the limit of acceptable.
“Improve”: Still unacceptable risk but tolerable for a short time. Action required.
“Monitor”: Monitor through the routine database analysis.
“Acceptable”. No specific action required.
Safety event/dataSTART HERE
Safety AssessmentSTART HERE
Data Analysis
Hazard Analysis
Investigations
Actions toreduce risk
Safety Issue
Safety Performance Monitoring
Question 2
Question 1
Typical accident scenarios
No potential damage or injury could occur
Catastrophic Accident
Major Accident
Minor Injuries or damage
No accident outcome
If this event had escalated into an accident outcome, what would have been the most credible outcome?
What was the effectiveness of the remaining barriers between this event and the most credible accident scenario?
Loss of control, mid air collision, uncontrollable fire on board, explosions, total structural failure of the aircraft, collision with terrain
High speed taxiway collision, major turbulence injuries
Effective Limited Minimal Not effective
Loss of aircraft or multiple fatalities (3 or more)
1 or 2 fatalities, multiple serious injuries, major damage to the aircraft
Pushback accident, minor weather damage
Any event which could not escalate into an accident, even if it may have operational consequences (e.g. diversion, delay, individual sickness)
50
10
202 Minor injuries, minor damage to aircraft
1
2500
500
100
102 502
10121
4
Question 2
Question 1
Typical accident scenarios
No potential damage or injury could occur
Catastrophic Accident
Major Accident
Minor Injuries or damage
No accident outcome
If this event had escalated into an accident outcome, what would have been the most credible outcome?
What was the effectiveness of the remaining barriers between this event and the most credible accident scenario?
Loss of control, mid air collision, uncontrollable fire on board, explosions, total structural failure of the aircraft, collision with terrain
High speed taxiway collision, major turbulence injuries
Effective Limited Minimal Not effective
Loss of aircraft or multiple fatalities (3 or more)
1 or 2 fatalities, multiple serious injuries, major damage to the aircraft
Pushback accident, minor weather damage
Any event which could not escalate into an accident, even if it may have operational consequences (e.g. diversion, delay, individual sickness)
50
10
202 Minor injuries, minor damage to aircraft
1
2500
500
100
102 502
10121
4
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczych
Ochrona pracowników:
Pracownicy nie podlegają – z wyjątkiem przypadków rażącego niedbalstwa – żadnym konsekwencjom ze strony swego pracodawcy w związku z informacjami zgłoszonymi zgodnie z kryteriami ustanowionymi w niniejszym rozporządzeniu. Od organizacji wymaga się również przyjęcia i realizacji polityki Kultury Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture) tj. zbioru zasad opisujących sposób zapewnienia odpowiedniej ochrony pracownikom.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczych
Ochrona pracowników (cd):
Rozporządzenie 376/2014 zawiera także wymaganie powołania lub wytypowania organów krajowych, do których pracownicy mogą zgłaszać naruszenia powyższych zasad. Państwa Członkowskie mają również wprowadzić system sankcji za łamanie ww. zasad.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczych
Uproszczenia:
W przypadku nieskomplikowanych technicznie statków powietrznych wymogi zgłaszania zdarzeń zostaną uproszczone, aby ułatwić raportowanie i zmniejszyć potencjalne obciążenia administracyjne dla małych organizacji – trwają prace nad uproszczonymi listami zdarzeń.
Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w
związku z nimi działań następczych
Uproszczenia:
możliwość wspólnego prowadzenia systemu obowiązkowego i dobrowolnego – ci sami analitycy, ta sama baza danych.
Czy są jakieś pytania?
Dziękuję za uwagę.
Prezentację przygotował: Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalnypmichalak@ulc.gov.pl
top related