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Fakultät der Universität Heidelberg
31. Heidelberger Kongress des Fachverbandes Sucht e.V.
21. Juni 2018
Persönlichkeitsstörungen – Überblick über
Diagnostik, Behandlungsmethoden
und –techniken
Sabine C. Herpertz, Heidelberg
Fakultät der Universität Heidelberg
2
Epidemiologie der Persönlichkeitsstörungen
Prävalenz: 8% in der deutschen Bevölkerung
Prävalenz in klinischen Gruppen: 30-50%
Prävalenz von Achse I Störungen bei PS: ~60%
Höchste Prävalenz von Achse I Störungen bei Borderline PS: 85%
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Nach 30 Jahren intensiver PersönIichkeitsstörungsforschung
stehen wir vor der Notwendigkeit einer neuen Klassifikation.
Gründe:
• Überhöhte Prävalenzen an Störungskategorien bei Schwellenproblem mit
häufigen falsch positiven Diagnosen
• Exzessive Komorbidität (im Mittel werden die Kriterien von drei P.S. erfüllt)
• Hohe Prävalenz der Kategorie PNOS
• Geringe Stabilität der Diagnosen bei andauernder Dysfunktionalität
• Anspruch an individualisierte anstelle störungsspezifischer Behandlung
3
Kritik an bisheriger Klassifikation
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Verlauf von Persönlichkeitsstörungen
• Hohe Remissionsrate mit geringem Rückfallrisiko
30
58 68 70
87
0
10
20
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40
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60
70
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100
2 4 6 8 10
% R
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y b
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IPD
& D
IB-R
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Years of Follow-up
BPS Remissionsrate: CLPS
CLPS survival remission = ≥ 12 mos
Nur 21% erreichen gutes Funktionsniveau
vs. 61% bei MD u. 48% bei Cluster C PS,
1/3 volle Arbeitsfähigkeit
GAF
GSA
Gunderson et al. 2011 4
Me
an
GA
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re
0
100
0 1 2 4 6 8 10
0 1 2 4 6 8 10 Follow-up, y
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5
0
▲ MDD
■ OPD
♦ BPD
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Auflage einer kategorialen Klassifikation auf
ein dimensionales Konstrukt
Keine Persönlich-
keitspathologie
Leichte
Persönlich-
keitsstörung
Schwierige
Persönlicheit
Moderate
Persönlich-
keitsstörung
Schwere
Persönlich-
keitsstörung
Keine Störung Störung
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Fakultät der Universität Heidelberg
• Allgemeine Kriterien einer P.S.
– Anhaltende Störung über mehr als 2 Jahre
– Beeinträchtigungen im Selbstfunktionsniveau und in interpersonellen Beziehungen
– Manifestiert sich als maladaptive, rigide Muster der Kognition, der emotionalen Erfahrung
und des emotionalen Ausdrucks sowie im Verhalten
• Schweregradbeschreibung („Schwierigkeiten“, leicht, mittelschwer, schwer)
– 1) Funktionsbeeinträchtigungen des Selbst (Identität, Selbstwert, Selbstbild,
Selbstlenkungsfähigkeit)
– (2) Funktionsbeeinträchtigungen der interpersonellen Beziehungen (Interesse, Empathie,
Vertrautheit und Wechselseitigkeit in Beziehungen, Konfliktbewältigung)
– (3) emotionale, kognitive und Verhaltensmanifestationen
– (4) Ausmaß an Leiden und Einschränkungen im privaten sowie beruflichen Kontext
• Persönlichkeitsdomänen (Personality Inventory of ICD-11; PiCD)
• Negative Emotionalität
• Dissozialität
• Enthemmung
• Anankasmus
• Distanziertheit
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Zukünftige dimensionale P.S. Klassifikation
im ICD-11
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Schweregrad, Durchdringungsgrad und Chronizität von Funktionsstörungen:
– des Selbst
• Identität: Stabilität und Kohärenz des Identitätsgefühls
• Selbstwertgefühl: insgesamt positives und stabiles Selbstwertgefühl
• Genauigkeit der eigenen Sicht auf die eigenen Stärken und Grenzen
• Fähigkeit zur Selbststeuerung
– der zwischenmenschlichen Funktion
• Interesse an Beziehungen
• die Perspektiven anderer verstehen und schätzen
• Entwicklung und Aufrechterhaltung enger, wechselseitig befriedigender
Beziehungen
• Konflikte lösen
– was zu emotionalen (z. B. unter- oder überreaktiv), kognitiven (z. B. Genauigkeit
von situativen und zwischenmenschlichen Bewertungen, insbesondere unter
Stress) und Verhaltensmanifestationen (z. B. Flexibilität bei der Steuerung von
Impulsen von Persönlichkeitsstörungen führt
– Und zu Stress und/oder erheblichen Beeinträchtigungen in persönlichen,
familiären, sozialen, pädagogischen, beruflichen oder anderen wichtigen
Bereichen führen
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Aspekte der Funktionsfähigkeit für die
Schweregradeinteilung
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• Eine vollständige Beschreibung von PS enthält die Bewertung des
Schweregrads und die zutreffenden Merkmalsdefinitionen. Die
WHO erkennt an, dass es nicht möglich sein wird, eine solche
vollständige Evaluierung in allen Situationen durchzuführen.
• Optionaler Qualifier für "Borderline-Muster" können den klinischen
Nutzen erhöhen, indem die Identifizierung von Individuen erleichtert
wird, die auf bestimmte störungsspezifische
psychotherapeutische Behandlungen ansprechen können.
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Diagnostische Prozedur
Persönlichkeitsstörungen in ICD-11
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Persönlichkeitsdomänen und
Internet Spielsucht
Hussain et al. 2017
9
Online Fragebogen bei N = 640
smart-phone Nutzern, mit Ten-Item
Personality Inventory u. Internet
Gaming Disorder Scale Short-Form
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Persönlichkeitsdomänen und Videospiele
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Spielsucht korrelierte positiv mit Neurotizismus und negativ mit Gewissenhaftigkeit,
Sozialer Verträglichkeit und Extraversion.
Wittek et al. 2016
National Population Registry of Norway
(N=3389) – Stichprobe von Spielern
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Borderline P.S.: Symptomatik
Gunderson, Herpertz et al, Nature Disease Primer 2018
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Borderline Persönlichkeitsstörung
Interpersonelle
Instabilität
Kognitive/Selbst- und
Selbstwert-Störung Emotionale Dysregulation
Behaviorale
Dysregulation
Hypersensibel
gegenüber
Zurückweisung,
Gefühl der Nicht-
Zugehörigkeit
Instabile, aber
intensive
Beziehungen
Ärger-
gefühle,
Ärger-
Rumination
Leere -
gefühle
Emotionale
Hypersensi-
tivität,
Negativitäts-
Bias
Paranoide Ideen,
Pseudohallu-
zinationen,
dissoziative
Symptome
Selbsthass
Suizidales und
selbstschä-
digendes
Verhalten
Impulsivität Reaktive
Aggressivität Identitätsstörung Süchte
Fakultät der Universität Heidelberg
Epidemiologie der Borderline-
Persönlichkeitsstörung
12
0 5 10 15 20 25 30
Lebenszeitprävalenz (1)
Erstversorgung (2)
Psychiatrische Patienten (3)
Notfallbehandlungen (4)
%
(1) (NESARC-Studie; Grant et al. 2008), kumulative Prävalenz zwischen dem 14.- und 32. Lj.
5,5% (Johnson et al. 2008)
(2) (Gross et al. 2002)
(3) (Barnow et al. 2010; Tomko et al. 2014)
(4) (Chaput et al. 2007)
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• Angststörungen (Soziale Phobie, Generalisierte Angststörung, Panikstörung)
(65%-84%)
• Major Depression (50%-80%), Dysthymie 40%
• Substanz-bezogene Störungen (50-75%)
• PTSD (50%)
• Essstörungen (50%); häufiger Wechsel zu anderen Essstörungen
• ADHS (20%)
• Bipolare Störung I und II (10-20%)
• Somatoforme Störungen (v.a. chronischer Schmerz) (10%)
• Andere Persönlichkeitsstörungen, v.a. paranoide, vermeidende und
dependente P.S.
• Dissoziative Störungen
• Somatische Erkrankungen (kardiovaskuläre Erkrankungen,
Autoimmunerkrankungen)
13
Komorbidität bei der Borderline P.S.
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14
Risikofaktoren für Komorbidität zwischen
Sucht und Borderline P.S.
Wapp et al. 2015
Gewalt in der Familie & Missbrauchserfahrungen finden sich häufiger
in der komorbiden Gruppe
In der komorbiden Gruppe sind die Geschlechter ausgeglichen
Total% SUD% SUD+BPD%
Auf der Suche nach Behandlung
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Komorbidität Borderline P.S.
mit Sucht: Prävalenz
15
Carpenter et al. J Pers Dis 2016
US National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (repräsentative Stichprobe)
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Komorbidität Borderline P.S.
mit Sucht: Odds Ratios
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Carpenter et al. J Pers Dis 2016
Kovariaten: demographische Variablen, weitere Psychopathologie (v.a. Depression u. Angstst.)
US National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions – logistische Regressionsanalyse
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• Überlappende Symptome
• Reduzierung der negativen Affektivität
• Hohe Häufigkeit von Schmerzsyndromen
• Alle drei Substanzen, die spezifisch für BPS sind, stimulieren
das endogene Opiodsystem
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Mögliche Ursachen für Komorbidität
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Alkoholabhängige Pat. mit Persönlichkeitsstörung unterscheiden
sich von denen ohne Persönlichkeitsstörung durch folgende
Merkmale:
- Eine erhöhte allgemeine psychopathologische Belastung
- Einen früheren Beginn
- Stärkere Abhängigkeitssymptome
- Geringeres Niveau sozialen Funktionierens
- Häufigerer Gebrauch anderer Drogen
- Erhöhtes suizidales Verhalten
- Kürzere Abstinenzzeiten und häufigere Rückfälle
- Häufigerer Abbruch der Behandlung durch Patienten und/oder Zentren
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Besonderheiten von Pat. mit
Alkoholabhängigkeit und P.S.
Kienast et al. 2016
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Selbstbeurteilung: impulsives Verhalten im Kontext negativer
Emotionen, Mangel an planerischem Verhalten, keine erhöhte
Reizsuche
Probleme im Belohnungsaufschub (ohne Stress, ohne
komorbide ADHS) und in der Antizipation von Belohnung und
Bestrafung
Hohe Interferenzanfälligkeit kognitiver Prozesse durch
emotionale Distraktoren
Eingeschränkte Inhibitionsfähigkeit nur unter Stress oder bei
komorbider ADHS
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Überblick zur Impulsivität
bei der Borderline P.S.
Turner et al. Curr Psychiatry Rep, 2017
McHugh et al. Curr Opin Psychiatry, 2017
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Defizitäre Vorhersage von Belohnung und
Bestrafung bei der Borderline P.S.
Reduzierte Aktivität im ventralen Striatum gegenüber Hinweisreizen, die
Belohnung und Verlust vorhersagen; korreliert mit Impulsivität Herbolt et al. 2016
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Fakultät der Universität Heidelberg
Sucht und Schwere der Psychopathologie Heath et al. J Pers Dis 20178
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N = 65 BPS Patienten
Global Severity Index (SCL-90-R; past week)
Total mood disturbance (POMS; past day)
Number of lifetime DSM-IV Axis I disorders (CDIS)
History of physical abuse
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Verlauf von Alkohol- und Drogen-
abhängigkeit bei der Borderline P.S.
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2 YR FU 4 YR FU 6 YR FU 8 YR FU 10 YR FU
2 YR FU 4 YR FU 6 YR FU 8 YR FU 10 YR FU
■ Remission
■ Recurrence
■ New Onset
Zanarini et al. 2013
0
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40
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0
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80
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Alkohol
Drogen
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Schwierigkeiten in der Behandlung
• Einstellungen und Verhaltensweisen werden ich-
synton erlebt.
• Probleme in zwischenmenschlichen Beziehungen
werden häufig externalisiert.
• Psychotherapie wird aufgrund von Achse-I-Störungen
aufgesucht (z. B. Depression, Sucht).
• Veränderungsmotivation kann nicht vorausgesetzt
werden.
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Allgemeines zur Psychotherapie bei
Menschen mit Persönlichkeitsstörungen
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Individuelle Fallkonzeption
bei Pat. mit P.S.
Schwere und Chronifizierungsgrad der Störung
Psychiatrische und somatische Komorbiditäten
Geringe interpersonelle Fähigkeiten
Coping-Stile
Grad der Änderungsmotivation
Psychosoziale Situation
Therapeut
individuelle
Fallkonzeption
und hohe Flexibilität
Therapie
Spannbreite psychopathologischer Symptomatik
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Fakultät der Universität Heidelberg
• Dialektische Haltung: fordert das ungebrochene Anstreben der absoluten
Abstinenz und verbindet es mit der Anwendung von bewertungsfreien,
lösungsorientierten Bewältigungsmethoden nach erneutem Konsum
• Begleitendes Telefoncoaching ist ein essentieller Bestandteil von DBT-S. Um
ein lösungsorientiertes Telefoncoaching durchführen zu können, müssen die
Rahmenbedingungen vorher abgesprochen werden.
• Strategien zur Erhöhung der therapeutischen Bindung (check-in-Anrufe, SMS,
aufsuchende Hilfe)
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DBT bei Borderline P.S. und Sucht:
Therapeutische Beziehung
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• Fertigkeitentraining mit Ziel, emotionale Anspannungszustände und Craving
nach Suchtstoffen zu erkennen und deren Schwere abzuschätzen.
• Edukative Therapien dienen dazu, Experte in eigener Sache zu werden, und
vermitteln die dafür notwendigen Hintergrundinformationen. Die vermittelten
Inhalte können v.a. aktuellen Anlässen folgen.
• Erlernen von Verhaltens- und Situationsanalysen: Identifizierung von typischen
situativen Auslösern für selbstschädigendes Verhalten, kontinuierliche
Selbstbeobachtung.
• Erlernen von Affektregulationsskills und kognitiver Neubewertung.
• Gruppen mit Selbsthilfecharakter: Sie bieten den Betroffenen die Möglichkeit,
untereinander die Prinzipien von Problemanalysen gegenseitig zu präsentieren
und Fehlerkorrekturen vorzunehmen.
• Bei Bedarf zusätzliche edukative Suchtgruppe, in der Wirkungen und Folgen
des Substanzkonsums besprochen werden.
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DBT bei Borderline P.S. und Sucht:
Spezifische Interventionen
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Hierarchie der Behandlungsthemen
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S2 Leitlinien P.S. 2008
Suizidalität
Fremdgefährdung
Gefährdung
der Therapie
Störungen der
Verhaltenskontrolle, Sucht
Störungen des
emotionalen Erlebens
Probleme der
Lebensgestaltung
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Allgemeines Psychiatrisches Management (GPM)
bei Borderline Pat. mit stoffbezogenen Süchten
Penzenstadler et al. 2018
10 h GPM hat keine schlechteren Outcomes bei Borderline-Pat. mit im Vergleich zu ohne Sucht;
allein der Schweregrad ist höher.
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Intake Discharge
2,4
2,2
2,0
1,6
1,4
1,2
1,8
1,0
None
Any SUD
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Therapie-Outcome bei Borderline Pat. mit
vs. ohne substanzbezogene Süchte
T0: 6 Monate vor spezifischer Behandlung
T1: 6 Monate während Behandlung
T3-T6: halbjährliche follow-ups
Kein Unterschied im
Therapie-Response
Komorbide Pat. haben
höheren Schweregrad
bzw. höheren
Behandlungsbedarf
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Lana et al. 2016
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• Positive therapeutische Haltung und Wertschätzung
• Hohe Expertise für beiden Erkrankungen
• Skillstraining und Soziotherapie als zwei zusätzliche
Behandlungsmodule
• Die simultane Behandlung beider Störungen
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Alle Psychotherapien haben gemeinsam
Kienast et al. 2016
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o Hohe Komorbidität verschiedenster Süchte und
Persönlichkeitsstörungen, v.a. mit Borderline P.S.
o Komorbide Patienten zeigen eine höhere Psychopathologie und
eine höhere Belastung mit frühen Missbrauchserfahrungen.
o Es existieren störungsspezifische Therapien.
o Behandlungsprognose bei Patienten mit Komorbidität nicht
schlechter.
32
Zusammenfassung
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