pedİatrİk yoĞun bakim Ünİtelerİnde sepsİs ve septİk...

PEDİATRİK YOĞUN BAKIM

ÜNİTELERİNDE SEPSİS VE SEPTİK

ŞOKTA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

Prof. Dr. Zümrüt BAŞBAKKAL Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı 1

Sunum Planı

2

• Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu, • Sepsis, • Sepsis Fizyopatolojisi, • Septik Şok • Septik Şok Yönetimi (2013 Rehberi) ve Septik

Şokta Hemşirelik Yaklaşımı

Sepsis

3

•Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde, sepsis ve

septik şok, önemli mortalite nedenlerinden biridir.

•Çocuk YBÜ yatan tüm hastaların içinde sepsis %23,

septik şok %6 oranında görülmektedir.

Çocuk ölüm nedenleri

Konjenital anomali, Prematürite, Ani bebek ölümü sendromu, Sepsis

Kazalar Sepsis

İlk 1 yaş 1-14 yaş arası

Sepsis

5

•Gelişmiş ülkelerde ise, sepsis ve septik şok nedeniyle

ölüm oranları %10-50 arasında değişmektedir.

Santschi and Leclerc, Annals of Intensive Care, 2013, 3:7

DSÖ’ne göre dünyada, 5 yaş altı çocuk ölümlerinin %5’i neonatal dönemde görülen sepsis’in neden olduğu

belirtilmektedir

WHO, Global Health Observatory, Causes of child mortality for the year 2010, http://www.who.int/gho/child_health/mortality/causes/en/index.html Erişim tarihi: 08.09.2013

Bakteri

Sepsis

Enfeksiyon Bakteriyemi

Septik Şok

Multiple Organ Yetmezliği

ÖLÜM

Sistemik inflamatuar

yanıt sendromu

Viral,

bakteriyel veya fungal enfeksiyon

varlığı

Sepsis

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Sepsis, Ağır Sepsis ve Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) Arasındaki İlişki

Travma

Yanık

Pankreatit

SIRS Ağır

sepsis

Sepsis

Bakteri

Virüs

Virüs

Parazit Diğer faktörler

Enfeksiyon

Lovick K, Nursing Times ,2009; 105(47):20-22.

Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) Nedene bakılmaksızın

vücutta oluşan bağışıklık sistemi

uyarımı

•Hiper-veya hipotermi (>38.5, <36)

•Taşikardi, bradikardi

•Taşipne veya pCO2 < 32 mmHg)

•Artmış veya azalmış lökosit sayısı,

•Hiperglisemi, bilinç bozukluğu, hiperlaktemi, kapiller geri dolum süresinde artış,

SIRS tanısı için iki veya fazla kriterin olması

yeterli

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

organ fonksiyon bozukluğu

Sepsis ve organ hipoperfüzyonu

ya da

•laktat artışı, •oligüri, •uzamış kapiller geri dolum zamanı, •bilinç bozukluğu

• yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC),

• kardiyovasküler yetmezlik, • akut solunum sıkıntısı

sendromu (ARDS), • akut böbrek yetmezliği (ABY).

Ağır sepsis

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

• Sepsiste olan bir hastada başka bir nedene bağlı olmayan ve sıvı tedavisine yanıtsız

Septik şok

hipotansiyon hipoperfüzyon belirtileri

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Hipotansiyon ve hipoperfüzyon organ disfonksiyonuna neden olmaktadır.

Karaciğer disfonksiyonu

ARDS

14

Etiyolojik Etkenler

Fish DN. Am J Health Syst Pharm. 2002;59 (suppl 1):S13-S19.

Gram-pozitif organizmalar

%36

Gram-negatif organizmalar

%43

Mixed gram- negatif/

gram-pozitif %14

Funguslar %5

Anaeroblar %2

Escherichia coli %12 Klebsiella pneumoniae %8

Pseudomonas aeruginosa %8 Enterobacter species %6

Other %9

Staphylococcus aureus %13 Enterococcus %8 Coagulase-negative staphylococcus %7 Streptococcus pneumoniae %4 Diğer %4

Çocuklarda en sık;

H. İnfluenza, S. Pneumoniae,

S. Aureus, N. Meningitidis

Süt çocukları

Daha büyük çocuklar

S. Pneumoniae, N. Meningitidis,

S. Aureus, Enterobakterler

Risk Faktörleri Sepsis 1 yaş altında sıktır. Özellikle;

İmmun sistemi gelişmemiş olan yenidoğanlar, Bağışıklık yetersizliği olan çocuklar, Lösemi gibi onkolojik hastalığı olan Kemoterapi alan çocuklar, Doğuştan idrar yolu anomalisi, Kalp hastalığı, Travma, Yanığı olan, Uzun süredir yoğun bakım ünitesinde yatan

çocuklarda septik şok hızlı gelişebilmektedir.

1. Artmış vasküler/kapiller geçirgenlik 2. Patolojik vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon 3. İntravasküler koagülasyon ve fibrinolizis

bozukluğu, 4. Miyokard disfonksiyonu

Septik Şokta Görülen Klinik Patofizyolojik Değişiklikler

FİZYOPATOLOJİ Bakteri, virüs, mantarlar,

Lökosit, monosit ve makrofaj aktivasyonu

Endotoksin salınımı

T lenfositleri ve antikor yanıtı

Pıhtılaşma sistemi aktivasyonu

Ateş ve vazodilatasyon

Endotel hasarı

Nitrik oksit üretimi

Kalp işlevlerinde bozulma

Tromboz

Kollaps Pıhtılaşma faktörlerinde azalma Kanama DİC

Taşikardi

Yetersiz kalp debisi

Doku hipoksisi ve laktik asit birikimi

Asidoz

Miyokard fonksiyonunda bozulma

Bradikardi

Kardiyak arrest

Hipotansiyon

ŞOK

Kompanse Şok

Dekompanse Şok

İrreversıble Şok

Septik şok evrelerinde klinik bulgular:

EVRE Deri Bulguları

İdrar Miktarı

Bilinç Solunum Hızı

Kalp Debisi

Nabız Basıncı

Kalp Hızı

Kan Basıncı

Kompanze (Evre I)

Hafif soğuk

N veya ↓

Huzursuz N ↓ ↓ ↑ N veya ↓

Dekompanze (Evre II)

Benekli ↓ ↓ Kapalı ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑↑ ↓

İrreversibl (Evre III)

Soğuk- siyanoze

Anüri Koma ↑↑ sonra ↓ ↓

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↑↑ sonra ↓ ↓

↓ ↓

Şokun Evreleri ve Sistemler Üzerine Etkileri

Organ Sistemi Kompanze Şok Dekompanze Şok İrreversible Şok Santral sinir sistemi

Ajitasyon, Letarji Mental durumda bozukluk, Ensefalopati,

Hipoksik iskemik hasar ve hücre nekrozu

Kalp Taşikardi Taşikardi veya bradikardi Miyokard iskemisi ve hücre nekrozu

Akciğer Taşipne Akut Solunum Yetmezliği Akut Solunum Yetmezliği

Böbrek Oligüri İdrar ozmolorite ve sodyum düzeyinde artma

Akut tübüler nekroz ve akut renal yetmezlik

Tübüler nekroz

Wheeler DS, Basu RK (2013). The Open Pediatric Medicine Journal, 7, (Suppl 1: M2) 2-9.

Şokun Evreleri ve Sistemler Üzerine Etkileri Organ Sistemi Kompanze Şok Dekompanze Şok İrreversible Şok GİS İleus, Beslenme intoleransı,

gastrit Pankreatit, Gastrointestinal kanama

Gastrointestinal kanama

Karaciğer Transaminaz değerlerinde yükselme

KC nekrozu KC yetmezliği

Hematolojik sistem

Endotelyal aktivasyon, Trombosit aktivasyonu

DİC DİC

Metabolik sistem Glikoneogenesis, Lipoliz, Proteoliz

Glikojen eksikliği, Hipoglisemi

Hipoglisemi

İmmun sistem Immunparalizi Immunparalizi Immunparalizi

Wheeler DS, Basu RK (2013). The Open Pediatric Medicine Journal, 7, (Suppl 1: M2) 2-9.

Çocuklarda hemodinamik özellikler açısından şok;

“sıcak şok” “soğuk şok”

%60-80 %20-40

Çocukların 2/3’ünde soğuk şok görülürken, 1/3’ünde sıcak şok görülmektedir

Sıcak ve Soğuk Şok Tanımları

Genel bulgular Azalmış perfüzyon ve mental durum değişikliği

Azalmış idrar çıkışı (<1 ml/kg/saat)

Soğuk Şok Kapiller dolum zamanı>3 sn

Azalmış periferal nabızlar Kutis marmoratus,

Soğuk ekstremiteler

Sıcak Şok Kapiller dolum zamanı<1 sn

Dolgun nabızlar Sıcak ekstremiteler

Mortalite ve morbidite oranlarını

azaltan faktörler

Erken Teşhis

Bakım Etkili Tedavi

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Erken belirtiler açısından hemşire

gözlemi önemlidir!

Doku perfüzyonunda değişim, vücut ısısında değişim, İdrar çıkışında azalma,

açıklanamayan taşipne veya taşikardi durumunda sepsisten şüphelenilmeli!

Erken Teşhis

Tanıdan sonraki ilk 1 saatteki girişimler, doku hipoksisi ve organ yetmezliğini önlemede, hastanede kalış

süresinin ve mortalite oranının azaltılmasında anahtar rol oynamaktadır.

Erken Teşhis

Golden Hour

Erken tanı ve tedavi;

1. Paolap B, et al. Pediatric Reports 2012; volume 4:e13.

Erken başlanan yeterli antibiyotik tedavisi,

Uygun hemodinamik resüsitasyon,

Komplikasyonlarının önlenmesi,

Glikozun normal aralıkta

tutulması

Etkili Tedavi

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Septik şoklu hastanın tedavi ve bakımında İlk 1 saat Resüsitasyon evresidir.

• Monitarizasyon yapılır. -Nabız oksimetre -EKG monitörü -Kan basıncı, -Ateş takibi, -İdrar çıkışı, -Glikoz ve iyonize kalsiyum düzeyleri, -Laktat düzeyi,

Sepsisli Hastanın Hemşirelik Bakım Yönetimi

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Havayolu Açıklığı, Oksijen ve Ventilasyon Tedavisi

• ABCD (Airway, Breathing, Circulation,

Drugs) değerlendirilmesi, • %100 O2 tedavisi, • Kan gazı analizi, • Klinik duruma göre mekanik

ventilasyon, • Entübasyona hazırlık ve entübasyon

işlemi,

RESÜSİTASYON EVRESİ

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Başlangıç resüsitasyonunda sıvı tedavisi uygulaması esastır.

Başlangıç Resüsitasyonu

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

• En az 2 periferik damar yolu,

• Periferik damar yolu

açılamıyorsa ıntraosseus (IO) yol

tercih edilmelidir.

• Vazoaktif ilaçlar için santral

kateter yerleştirilmeli,

Vasküler Değerlendirme

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

• Başlangıç sıvı resüsitasyonunda kristalloidler önerilir.

• Başlangıç sıvı resüsitasyonuna albümin eklenmesi önerilir.

Serum

Fizyolojik

Ringer Laktat

%5

Dekstroz Sıvı Tedavisi

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

• Kristalloidler 10-20ml/kg olacak ve sıvı

yüklemesi en fazla 5 dakika içinde

tamamlanacak şekilde yapılmalı

• Sıvı yüklenmesi bulguları (raller, hepatomegali

vs.) açısından hasta gözlenmeli,

Sıvı Tedavisi

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

• Hipovolemi şüphesi olan sepsise bağlı doku hipoperfüzyonunda kolloidlerin eklenmesi önerilir.

Sıvı Tedavisi

Albumin TDP

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

300-500 ml kolloid

500-1000 ml kristalloid

ya da

30 dk infüze edilir.

Kristalloidler ve Kolloidler

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Çocuklarda sepsiste mortalite ağır

hipovolemi ve düşük kardiyak out-put nedeniyle olur.

Sıvı tedavisine başlamadan

geçen her saat mortalite

oranını iki kat arttırır.

Erken dönemde

sıvı tedavisi!!

• Antibiyotik tedavisinden önce en az 2 kan kültürü örneği (0.5-2 ml) aynı zamanda alınmalıdır.

• Kan kültürü alımında cilt temizliği alkol ile yapılmalıdır.

• 1 st içinde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanmalı.

Antibiyotik Tedavisi

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

• Vazopressör tedavide başlangıç hedefi olarak

MAP (Moderate Arterial Pressure) ≥ 65 mm Hg

• İlk seçilecek vazopressör; norepinefrin

• Ortalama arter basıncını sürdürebilmek için ilave vazopressör gerektiğinde epinefrin önerilir

Vazopressör Tedavi

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Vazopresör İlaçların Ektravazasyonu

• . Güvenli damar yolu uygulaması oldukça önemlidir

Miyokard disfonksiyonu ve hipoperfüzyon

bulguları varsa; Dobutamin infüzyonu

başlanılmalı veya vazopressöre eklenmeli

İnotropik Tedavi

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Hasta konforunun sağlanmasında analjezikler

ve ketamin gibi sedatifler kullanılmalı.

Akciğeri koruyucu ventilasyon uygulanır.

Oksijen sunumu ve tüketimi arasındaki

dengeyi yansıtan bir değişken olan Santral

venöz oksijen satürasyonu (ScVO2) Santral

venöz kan gazları ile izlenmelidir.

Destek Tedavileri (İlk 1 saatten sonrası)

ScvO2 >% 70

Hedef

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

• Hb<10 gr/dl ise eritrosit transfüzyonu yapılmalı,

• Metabolik asidozda NaHCO3 infüzyonu başlanmalıdır.

• Laktat düzeyleri izlenmeli,

• Laktat düzeyinde düşme prognozun iyiye gittiğini gösterir.

(laktat< 1 mmol/L),

Hedef

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Kan şekeri kontrolü

yapılmalı,

CVP: 8-12 mmHg (Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda ≥ 12 mm Hg)

CVP düzeyleri izlenmeli,

KŞ <180 mg/dl

Hedef Hedef

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Şok tablosunda olan hastalarda TPN ile

beslenme sağlanmalıdır.

Gastrik dekompresyon için nazogastrik kateter

uygulanmalı ve sekresyonlar kaydedilmelidir.

ENA, Core Corriculum for Pediatric Emergency Nursing, 2003.

60 dakikadan uzun süren iskemi sonucu;

tromboz, miyoglobinüri, renal yetersizlik ve böbrek yetersizliği görülür.

Miyoglobinürisi olan hastalarda mannitol,

idrar çıkışını desteklemek için diüretikler kullanılmalıdır.

Dibb-Fuller E, Liversedge T. (2013). ATOTW 278 Management of Paediatric Sepsis

Adrenal yetmezlik riski varsa, hidrokortizon başlanmalıdır.

Kortikosteroid tedavisi’nin sepsisli çocukların tedavisinde yerinin olmadığı vurgulanmaktadır.

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

İdrar izlemi için üriner kateter uygulanmalı ve AÇST yapılmalıdır.

İdrar çıkışı ≥ 0.5 ml/kg/st

Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

İntravenöz İmmunglobulin (IVIG)

• Mortaliteyi azaltıcı olarak IVIG uygulaması önerilmektedir.

Dibb-Fuller E, Liversedge T. (2013). ATOTW 278 Management of Paediatric Sepsis

Stress Ülseri Profilaksisi

• H2 Blokeri ve proton pompa inhibitörü kullanılmalı.

Dibb-Fuller E, Liversedge T. (2013). ATOTW 278 Management of Paediatric Sepsis

Dissemine Intravasküler Koagülasyon (DIC) (Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma)

Önemli bir nedeni; gecikmiş sıvı resüsitasyonudur.

Uzamış PT, PTT,

Azalmış fibrinojen Trombositopeni

Hastada dissemine intravasküler koagülasyon

başladığında durdurulamayan kanamalar ve

trombotik olaylar gelişir.

Dissemine Intravasküler Koagülasyon’da tedavi

Tedavide;

TDP, trombosit süspansiyonları

fibrinojen replasmanı

Tedavi ve bakım prosedürleri ve çocuğun durumu ile ilgili aileye bilgi verilmelidir.

Aile üyelerine hastalığın prognozu hakkında bilgi akışı sağlanmalı

Yoğun bakım ortamı ile ilgili bilgi verilmeli

Mümkün olduğunda çocuklarını görmesi için aileye izin verilmeli

Aileye destek olunmalı

Yapılan çalışmalar, sepsisli çocuğu olan ailelerin çok çeşitli stres yaşadıklarını ve hemşirelerin ailenin stresini azaltmada ve baş etme mekanizmalarını güçlendirmede anahtar rol oynadığını vurgulamaktadır.

• Bulantı kusma, diyare, yüksek ateş ve intravasküler alandan interstisyel alana sıvı kaçışı ile ilişkili Sıvı Volüm Eksikliği,

• Septik şokun ilerlemesi ve hızlı solunum ile ilişkili Etkisiz Solunum Örüntüleri,

• Kardiyak out-putta azalma, hipotansiyon ve ağır vazodilatasyon ile ilişkili Etkisiz Doku Perfüzyonu,

• Hipovolemi, periferal vazodilatasyon ve miyokardiyal yetersizlik ilişkili Kardiyak Outputta Azalma

Septik Şok İle İzlenen Çocuklarda Hemşirelik Tanıları

• Doku perfüzyonunda azalma ve metabolizmada yavaşlama ile ilişkili Vücut Isısında Düşme,

• Travma ya da invaziv tedavi uygulamaları ile ilişkili Enfeksiyon Riski

• Yoğun bakım ünitesine transfer olma, yaşamı tehdit eden durum varlığı ve hastalığın kötüleştiğine dair kötü duygular ile ilişkili Anksiyete,

• Anksiyete ve hastanın durumunun belirsizliği ile ilişkili Ailenin Etkisiz Baş Etmesi,

Ağır sepsiste, hastanede ölüm oranları, önceden sağlıklı olan çocuklarda %2, kronik hastalığı

olan çocuklarda ise %8’dir.

Septik şoklu hastalarda morbidite ve mortalite

düzeylerini etkilediği, protokoller ve bakım rehberleri ile hastalara yapılan girişimlerin hastanede kalış

sürelerini azalttığı belirlenmiştir.

Protokoller ve bakım rehberlerine bağlı olarak acil serviste yapılan tedavi ve bakım uygulamalarının değerlendirildiği bir çalışmada; acil servise başvuran 345 sepsisli çocuktan %56.8’inin kronik bir hastalığının olduğu, başvuru anında en sık görülen belirtilerin taşikardi (%73), cilt renginde değişiklik (%78) ve hipotansiyon (%34) olduğu belirlenmiştir.

Acil serviste uygulanan hızlı ve agresif sıvı resüsitasyonu, erken antibiyotik ve oksijen tedavisinin hastanede kalış sürelerinin azalttığı saptanmıştır.

Rehber doğrultusunda tedavi ve bakım uygulayan 20 yoğun bakım ünitesinin incelendiği çalışmaya göre; tedavi ve bakım uygulamalarında karşılaşılan en büyük sorunun sağlık personeli eksikliği olduğu belirlenmiştir.

• Sepsis konusunda farkındalığın arttırılması ile erken teşhis,

• Erken teşhis ile birlikte mümkün olan, erken sıvı tedavisi ve

• Profesyonel hemşirelik bakımı sepsis gelişimini önleme ve başarılı tedavinin altın anahtarıdır.

1