pau terradas montañà 5è veterinària contrasenya presentacions:...
Post on 21-Jul-2020
18 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Pau Terradas Montañà
5è veterinària
Contrasenya presentacions: traumato
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
2
Traumatologia:
Tema 1: Conceptes generals de la traumatologia:
Protocol d‟actuació d‟un pacient traumatològic:
- Primer: Exploració general del pacient:
- Determinem el grau d‟urgència: Regles mnemotècniques:
- A: Airway: comprovar que la via aérea sigui permeable i que no estigui obstruïda.
- CRASH:C: Cardíac: comprovar la funció cardíaca
R: Respiratory: comprovar la funció respiratòria
A: Abdominal: visceres abdominals
S: Spin: Columna vertebral
H: Head: Cap – crani
- PLAN: P: Pelvis: comprovar els ossos de la pelvis
L: Limbs: Comprovar els membres – extremitats
A: Arteries and veins: comprovar la vascularització
N: Nerves: avaluar els nervis
- En pacient amb traumatismes ens podem trobar amb hemorràgies internes,
pneumotòrax, hernies,... per això és molt important avaluar tot lo que hem comentat a
les línies superiors
- Analítica bàsica: Hematòcrit, Proteïnes totals, Urea/creatinina.
- Anamnesis d’urgència: té diabetis, leishmània o alguna patologia rellevant?
- Per avaluar el CRASH podem fer radiografies, ecografies abdominals,...
- Exemple: Fractura de fèmur en la
qual l‟animal té un possible
pneumotòrax (el cor no contacta
amb les esternebres). Per això és
important fer les radiografies,
etc.
- Segon: Estabilitzar el pacient:
- Avaluar l‟estat de shock i tractar-lo amb fluïdoteràpia i oxigenoteràpia. Fer transfusió,
Sèrum, GCC, Antibiòtics, etc.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
3
- Tercer: Valoració de la fractura:
- La fractura pot ser Tancada o Oberta:
o Grau I: perforació va de dins - fora. Mínima lesió de teixits tous.
o Grau II: perforació va de fora – dins. Exposició moderada d‟os. Viabilitat de teixits
tous. Ha entrat material contaminat de fora a dintre
o Grau III: com l‟anterior és una perforació de fora – dins. Tenim exposició massiva
d‟os. Desvitalització de teixits tous, l‟ós difícilment es curarà. En projectils.
- Grau II i III són d’urgència
- Radiografia: és necessari fer sempre dues projeccions ja
que en una projecció pot ser que no es vegi o es vegi només
part de la fractura. O senzillament per saber quin
desplaçament ha sofert l‟os fracturat. Potser haurem de
sedar i sempre haurem de manipular amb molt de compte.
- Com més lluny del ànode (lo que dispara els Rx) i més a
prop de la pel·lícula estigui l‟extremitat més gran però
amb menys detall es veurà la imatge i viceversa.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
4
- Immobilització temporal: només en fissura (mai en fractura) i només en transversa
(mai en comminuta).
- Quart: Informació als propietaris:
- Com està? Què té? Què es farà?
- Pronòstic i possibles complicacions
- Atencions postoperatòries (sobretot en hèrnies discals, TPO)
- PREU i autorització firmada
- Cinquè: Preparació quirúrgica:
- El pacient ha d’estar estabilitzat però tampoc podem esperar ja que si hi ha
sobrespera tindrem dificultat de resolució (exemple: fractura de maluc).
- Hem de tenir Bones radiografies: que ens mostrin la posició dels fragments, la seva
desviació - desplaçament, que tinguin una imatge de qualitat, fer dues projeccions,...
- PREPARACIÓ ASÈPTICA DEL CAMP QUIRÚRGIC: és molt important ja que en
aquestes cirurgies el risc d‟infecció és molt elevat. S‟ha de:
o Depilar una zona amplia
o Fer successives netejades amb iode / clorhexidina i alcohol
o Cobrir les extremitats: embenats,...
o Panys de camp adhesius, etc.
- Antibioteràpia preparatòria (cefalosporines)
- Sisè: Mètode Quirúrgic:
- Ha de ser ULTRAASÈPTIC i ULTRARESPECTUÓS
- S‟ha de fer un abordatge quirúrgic adequat per permetre una bona revascularització.
- S‟ha de manipular amb molta cura els fragments ossis
- Irrigació constant: elevat risc de dessecació, mort tissular, infeccions,...
- Minimitzar el temps quirúrgic: si la cirurgia dura més de 2 hores el risc d‟infecció es
multiplica per 2.
- Setè: Tècnica i material quirúrgic:
- Planificar abans de la cirurgia el material que utilitzarem
- Preparar possibles tècniques alternatives
- Material de qualitat i en bon estat
- Material esterilitzat o adequadament protegit per ser asèptics
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
5
- No influenciar-se per les limitacions econòmiques del propietari.
- Ser conscient de les limitacions pròpies (material, experiència, etc.)
- Vuitè: Postoperatori immediat:
- Controlar el pacient (temperatura corporal, fluids, extubació)
- Donar les ordres postoperatòries concises i escrites (antibiòtics, AINES, alimentació)
- Valoració Rx, regla de les 4 “A”s:
o Alineament: relació anatòmica entre l‟articulació proximal i distal.
o Aposició: Reducció anatòmica dels fragments fracturats.
o Aparell: Implant adequat, de bon tamany, ben ubicat, etc.
o Activitat: Règim d‟exercici segons el muntatge.
- Novè: Postoperatori a mig/llarg plaç:
- Pauta de recuperació funcional /exercici
- Informar als propietaris del què pot ser normal / anormal
- Valorar Rx cada 30 dies (15 si es complica)
- Regla de les 4 “A”s + les 2 “C”s:
o Consolidació: avaluar la progressiva consolidació de la fractura.
o Complicacions: No-unió, malaunió, osteomielitis, trencament d’implants, Stress
protection, plantejar-se si reintervenim...
Exploració bàsica d‟un pacient coix:
- Definició de cuixera:
o Dificultat o alteració del recolzament d‟una extremitat generalment per dolor
(exemple: artrosis) o disfunció mecànica (exemple: luxació de la ròtula)
- Origen de la cuixera:
o Esquelètic: (ossos, tendons, lligaments)
o Neurològic central o perifèric, vestibular
o Malalties sistèmiques (dolor abdominal, leishmània, erlichia, lupus,...)
- Dades del pacient: edat, sexe, raça petita o gran
- Història general:
o Hàbitat: urbà/rural, parc/jardí/apartament
o Dieta, gana, femtes, vòmits-diarees...
o Historial mèdic general: vacunes, malalties, cirurgies fetes,...
o Caràcter: tranquil, nerviós,etc.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
6
- Història de la cuixera:
o Extremitats afectades segons propietari
o Duració (dies, setmanes, anys)
o Inici (agut o crònic)
o Progressió (evolució, involució, estable)
o Presentació (en fred, en calent, després del exercici)
o Associació clara amb esdeveniments (salt, baralla, caiguda, carrera)
o Tractaments previs i resposta (AINES)
o Signes sistèmics (febre, anorèxia, diarrea, apatia, debilitat)
- Observació del animal:
o Estació: mentre es pren la història
Relaxat, nerviós. Inquiet
Posició de sentat: genolls no flexionats, colze en rotació,...
Posició dret: recolzament incomplert d‟una extremitat, l‟aplom, alternança en el
recolzament, plantigradisme,...
Dificultat per sentar-se, estirar-se, aixecar-se
o Moviment:
Al pas i al trot en un lloc tranquil, observem des de frontal, caudal i lateral.
Determinem quina és la extremitat afectada, l‟extremitat afectada es detecta
per una sèrie de signes:
Mínim temps de contacte amb el terra, és a dir, pas més curt.
Elevació del cap quan es carrega la extremitat afectada
Basculació del maluc: indica cuixera de extremitats posteriors
Quantificar la cuixera de zero (no coix) a cinc (no recolza)
Observar possibles lesions neurològiques (dismetries, dèficits propioceptius,...)
o Estació:
Acariciar el cap (mucoses, músculs mastegadors)
Mobilització del coll (hiperextensió, flexió, etc.)
Palpació raquídia (columna) fins a nivell sacre elevant la cua
Palpació simètrica de masses musculars i nòduls limfàtics. Localitzem zones
inflamades i vessaments articulars.
Mirar els angles articulars en l‟estació
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
7
Repetir l‟avaluació de possibles alteracions d’aploms i desviacions
Test de càrrega (copets amb els dits)
o Decúbit lateral:
Començar per l’extremitat no afectada
Començar de distal a proximal.
Detectar DOLOR, INFLAMACIÓ, INESTABILITAT i CREPITACIÓ
Seguir un protocol repetitiu
o Extremitat Anterior:
Coixinets digitals i palmars; espais interdigitals dorsals i palmars: (dermatitis,
fístules, cossos estranys,... causen dolor i per tant cuixera)
Movilitzar i pressionar les falanges, els metacarpians, sesamoideus palmars
Explorar articulacions distals en extensió (en flexió són inestables)
Explorar el carp en flexió hi ha contacte de la pota amb la part posterior (en
extensió és inestable medial, lateral i craniocaudal)
Palpar radi i cúbit
COLZE: mirar flexió i extensió; podem veure derrame a la fosa del olècranon,
dolor al procés coronoides amb extensió, flexió i rotació interna o externa.
Palpar l’húmer
ESPATLLA: mirar flexió i extensió, fer pressió en el tendó del bíceps i en del
infraespinós i supraespinós. Moviment de calaix
Estabilitat tronc vs escàpula
o Extremitat Posterior:
Coixinets digitals i plantars; espais interdigitals dorsals i plantars: (dermatitis,
fístules, cossos estranys,... causen dolor i per tant cuixera)
Movilitzar i pressionar les falanges, els metatarsians, sesamoideus plantars
Explorar articulacions distals en extensió (en flexió són inestables)
Explorar els 3 nivells del tars: hi ha estabilitat lateral, medial i cranial.
Mirem si hi ha vessaments articulars.
Palpar tíbia i peroné
GENOLL i FÈMUR: estabilitat medial i lateral / prova de calaix, empenta
cranial, posició de la ròtula en extensió, flexió i rotació. Palpar el fèmur
MALUC: luxació, hiperextensió i flexió. Signe d’Ortolani i signe de Bardem.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
8
Seminari 1: Tècnica AO:
AO: Association for the study of the Osteosyntesis:
- Osteosíntesis: Conjunt de tècniques i normes quirúrgiques que descriuen com
reconstruir els ossos fracturats mitjançant l‟ús de cargols (”tornillos”) i plaques.
Aquestes normes les van descriure uns traumatòlegs suïssos per disminuir l‟índex de
fracassos traumatològics en medicina humana.
- L‟objectiu és: MÀXIMA ESTABILITAT
Cargols:
- Els cargols estan formats per 3 parts: el cap, la rosca i el nucli, aquests dos últims
tenen uns diàmetres (Ø) diferents
- Els cargols els identifiquen en funció de:
o Tipus de rosca: Cortical: pas de rosca curt i poc profund
Esponjosa: pas de rosca llarg i profund
o Ø de ROSCA: 1,5 ; 2 ; 2,7 ; 3,5 ; 4,5 en cargols corticals
4 ; 6,5 en cargols esponjosa
- Existeix una relació entre el cargol que utilitzem amb la
Broca i el Taraud que farem servir en la operació. Aquest quadre s‟ha de saber de
memòria perquè és molt important. (entra a examen segur):
- Implantació de cargols de neutralització:
- Explicarem el procés suposant que utilitzem un cargol de Ø = 3,5.
- 1r: Agafem la Broca Ø = 2,5 (ho sabem per la taula) i broquem la cortical proximal i
distal.
- 2n: mesurem la longitud del cargol que necessitem (en el nostre exemple 26 mm)
- 3r: Agafem el Taraud Ø = 3,5 (ho sabem per la taula) i tarotem la cortical
proximal i la distal. Alhora de tarotar fem 2 voltes endavant i 1 volta endarrere,
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
9
d‟aquesta manera les restes d‟os que creem es queden acumulades a un solc que te el
taraud i evitem que no molesti alhora de posar el cargol.
- 4t: cargolem el cargol Ø = 3,5. Recordar que l‟extrem distal ha de sobresortir per la
cortical de l‟altre banda de l‟os. El cargol queda fixat a les corticals ja que està
enroscat en aquestes.
- Comentaris: La broca fa el forat per on després haurà de passar el cargol, és un forat
més petit que el “diàmetre de rosca” del cargol. Així després amb el taraud podem
“dibuixar” la forma de la rosca a l‟os per cargolar posteriorment el nostre cargol, per a
poder fer això el taraud ha de ser del mateix diàmetre que el cargol mentre la broca
ha de ser d‟un diàmetre inferior. Am la broca i el taraud fem el “motlle” del cargol.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
10
- Implantació de cargols de tracció:
- Explicarem el procés suposant que utilitzem un cargol de Ø = 3,5.
- Amb aquesta tècnica el que aconseguim és comprimir les dos corticals, una contra
l’altre. Es crea una compressió interfragmentaria. És una tècnica que es sol fer servir
en fissures.
- 1r: Broquem la cortical PROXIMAL amb una Broca Ø = 3,5. Fem servir una broca
del mateix diàmetre que el cargol perquè així aconseguim que el cargol no quedi
enroscat a la cortical proximal. D‟aquesta manera el cargol no està agafat i pot lliscar
per la cortical proximal i la cortical pot fer-ho respecte el cargol. El cargol no
s’enrosca a la cortical PROXIMAL.
- 2n: Col·loquem una Guia reductora per brocar la cortical DISTAL de manera que
quedi concèntric al primer forat. Utilitzem una Broca Ø = 2,5 per la cortical
DISTAL. És una broca més petita, per això necessitem la guia, perquè així aquest
segon orifici quedi concèntric).
- 3r: mesurem la longitud del cargol, en el nostre cas 26 mm.
- 4t: Tarotem la cortical PROXIMAL amb un Taraud Ø = 3,5. Fàcil perquè el forat ja
és del mateix diàmetre que el taraud. El taraud passa solet.
- 5è: Tarotem la cortical DISTAL amb un Taraud Ø = 3,5. Només enrosquem el
cargol a la cortical DISTAL. Aconseguim que el cargol quedi enroscat a la cortical
DISTAL i no podrà lliscar sobre aquesta. Quedarà agafat a la cortical DISTAL.
Recordar 2 endavant i 1 endarrere.
- 6è: Cargolem el cargol Ø = 3,5 i fem compressió interfragmentaria. Al cargolar la
part DISTAL seguirà ben agafada al cargol i no hi lliscarà per sobre ja que és la part
que s‟enrosca. D‟aquesta manera que quan el cap del cargol comprimeixi la cortical
PROXIMAL no enroscada aquesta, per pressió, es desplaçarà fent compressió contra la
cortical distal.
- AVELLANAT: Va abans de cargolar. La compressió que fa el cap del cargol sobre la
cortical proximal pot causar osteòlisis, per evitar-ho creem una estructura cònica a
la cortical perquè el cap del cargol s’hi recolzi i així repartim la pressió en més
superfície cortical i evitem la osteòlisis. Aquesta tècnica es diu AVELLANAT. A més el
cap del cargol entrarà més a l‟os, de l‟altre manera sobresurt molt més.
- Fotos: passos per ordre i imatges comparatives amb i sense avellanar:
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
11
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
12
- Es veu en la imatge anterior com en la neutralització la rosca (línies obliqües paral·leles)
està agafada a les dues corticals. En la Tracció veiem que en la cortical proximal la
rosca està a la zona blava, que representa el orifici originat per la broca de major
diàmetre (diàmetre igual que la rosca del cargol). També veiem com en l‟avellanat hi ha
més superfície de contacte que sense avellanat (fletxes vermelles).
Plaques de osteosíntesis:
- Hi ha plaques de molts models i de molts dissenys i mesures.
En general les anomenem en funció de la mida dels cargols
que alberguen i pel número de forats que tenen. Exemple:
placa 3,5 (8) = placa per cargols de 3,5 amb 8 forats.
Generalment els forats estan separats en dos grups al llarg de
la placa deixant un espai sense forats entremig dels dos grups.
- Aquests forats poden ser rodons o ovalats.
- Com funcionen les plaques? Efecte biomecànic de les plaques:
- COMPRESSIÓ: s‟utilitza en lesions horitzontals. Imaginem que és un fèmur. L„animal,
al caminar, provoca que el fragment proximal comprimeixi la línia de fissura i la carga
es concentra sobre el fragment distal fent una força de compressió. Podem utilitzar
plaques menys resistents ja que la carga no passarà per la placa. Tot i això és
important col·locar-la adequadament i que sigui estable!
- NEUTRALITZACIÓ: S‟utilitza en lesions obliqües en les quals al comprimir la línia de
fractura l’extrem proximal es desplaçarà en el pla inclinat. La placa neutralitza
aquesta carga desestabilitzadora que desplaçaria la fractura. Utilitzem plaques més
resistents ja que han de suportar part de la carga. Malgrat tot hi ha part de la carga
que passa a través de l’os.
- BUTRESS: En fractures comminutes al comprimir l‟os aquest es col·lapsaria ja que no
disposa de cap estructura prou ferma que aguanti aquesta carga. La placa aguantarà el
100% de la carga en aquests casos, per això les plaques han de ser molt més
resistents.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
13
Imatges: les fletxes vermelles
representen els llocs per on passa la
carga, i per tant les estructures que la
suporten. Veiem com en Compressió la
placa no rep cap estrés mecànic (carga).
Veiem com en Neutralització la placa rep
part de la carga i veiem com en Butress
és la placa qui aguanta el 100% de la
carga.
- Plaques DCP (Dynamic Compression Plates):
- Són plaques amb els forats ovalats, es fan servir per aplicar Compressió o
Neutralització segons la implantació cèntrica (pel centre del forat) o excèntrica (a un
costat del forat) del cargol en el forat ovalat. (Foto: la DCP té els forats ovalats):
- Tècnica d’implantació de plaques DCP:
- Suposem que tenim una placa DCP de 3,5.
- 1r: reduir la fractura i afrontar al màxim la línia de fractura
- 2n: moldejar la placa a la forma del os (superfície del os). És més complicat en húmer
que en fèmur ja que aquest té el “surco bicipital”.
- 3r: presentar la placa (comprovar que vagi bé, dimensions adequades, que tota la
longitud estigui sobre l‟os, que no hi hagi fractura o fissures a on van els cargols,...)
- 4t: Fixar la placa al os amb unes pinces especials (Verbrugger)
- 5è: implantar el primer cargol de 3,5 a nivell PROXIMAL de la fractura: Utilitzem
la Guia de broca Ovalada pel costat del forat cèntric (la guia té un costat per fer
els forats cèntrics i un altre costat per fer els forats excèntrics). La Broca serà Ø =
2,5. El forat ossi queda totalment centrat al forat ovalat de la placa. Mesurem la
longitud del cargol, Tarotem amb el Taraud Ø = 3,5 i col·loquem i apretem bé el
cargol 3,5. Travessem les dues corticals.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
14
- 6è: implantar el segon cargol de 3,5 a nivell DISTAL a la fractura: Forat
CENTRAT si NO es vol fer compressió interfragmentaria, llavors el cargol es
posaria de la mateixa manera que l’anterior. Forat EXCÈNTRIC si es vol fer
compressió interfragmentaria. Expliquem com es fa:
o Per generar compressió fem servir la Guia de broca Ovalada pel costat excèntric.
Aquest costat té una fletxa la qual indica la zona on es fa compressió. Aquesta
fletxa ha d’enfocar a la línia de fractura. Alhora de fer el forat amb la Broca Ø =
2,5 aquest NO ens quedarà al centre del forat ovalat, crearem un forat excèntric.
Medim, Tarotem i col·loquem el cargol com sempre. El cap del cargol al cargolar-lo
xocarà amb la placa. Al apretar-lo causem la compressió
o Mecanisme de compressió: El cantell de la placa que xoca amb el cargol té forma
de tobogan, així doncs al apretar el cap del cargol contra el tobogan provocarem
que la placa es desplaci sobre la superfície ossea com a resultat de les força que
exercim a la placa am el cargol (ja que el cargol no es pot desplaçar perquè està
enroscat al os). El resultat és que obtenim una compressió interfragmentaria d’un
mil·límetre. Com a molt podem posar un o dos cargols de compressió per placa,
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
15
per tant és molt important que nosaltres primer de tot reduïm i afrontem al
màxim la línia de fractura.
- 7è: La resta de cargols els col·loquem centrats, neutres o de tracció per aproximar
si hi ha alguna fissura sota la placa. Seguim el mètode habitual (brocar, mesurar,
tarotar i cargolar.
Stress Protection:
- Llei de Wolf: Un os necessita una carga mecànica (estrès) continua perquè aquest
reaccioni i es vagi calcificant. Si no és així l‟os es desmineralitza fins al nivell de
poder fracturar-se o refracturar-se. Quan la totalitat de les forces (carga) passen
de manera crònica per la placa desapareix l’estímul biomecànic de calcificació de l‟ós
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
16
i aquest es va desmineralitzant fins a poder refracturar-se. Aquest fenomen s‟anomena
Stress Protection.
- Aquesta desmineralització és una osteopènia ja que és local, està associada a causes
biomecàniques. La osteoporosis es generalitzada - sistèmica i està associada a causes
hormonals.
- Per això cal fer controls freqüents cada 4-5 mesos després d‟una fractura per a
poder detectar prematurament el problema de la osteopènia i retirar la placa o part
dels cargols que l‟aguanten perquè l’os torni a suportar cargues i es remineralitzi.
Sol passar en plaques sobredimensionades (més grans del compte).
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
17
Tema 2: mètodes de fixació interna:
- Apunt bàsic: alhora de fer una radiografia ha de sortir sempre l’articulació proximal i
la articulació distal. Recordem que la part central de l‟os s‟anomena diàfisis i que en els
extrems tenim la metàfisis i la epífisis. Hem de tenir en compte que el cadell té els
cartílags de creixement oberts i que és necessari preservar-los per el correcte
creixement del animal. Veurem els cartílags de creixement com una línia radiolúcida.
Mètodes de fixació interna:
- Agulles de Kirschner - Cargols de tracció
- Claus Steinmann - Banda de tensió
- Claus cerrojados
- Plaques AO - Fixadors externs
- Cerclatges - Tie-in
- Factors d’elecció d’un mètode o un altre:
- Raça: no exercirà la mateixa tracció un Sant bernat que un Yorkshire
- Edat: els cadells tenen el cartílag de creixement actiu.
- Pes: a més pes més càrrega a l‟hora de caminar
- Lesió vascular i lesió en els teixits tous: la neovascularització de la fractura vindrà
donada pels teixits tous que envolten a l‟os en cas que les artèries de l‟os estiguin
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
18
lesionades. S‟ha de tenir en compte ja que hi ha mètodes de fixació que són més
agressius a l‟hora de col·locar-los que d‟altres. Si tenim pocs teixits tous i poca
vascularització potser serà més adient aplicar un fixador no tant invasiu de col·locar
que potser en la teoria no serà tant ideal però que en la pràctica ens respectarà més
les estructures vasculars i teixits tous de la zona.
- Utilitat i caràcter del gos: si és un animal àgil que corre i es mou preferiràs posar un
fixador intern i evitaràs un fixador extern que molestarà al animal i pot empitjorar les
coses si se‟l toca o se l‟intenta treure.
- Tipus i localització de la fractura: fractures obertes, per armes de foc,... estaran
contaminades; fractures comminutes vs fractures transverses simples,....
- Patologia concomitant i estat general del pacient
- Economia i cooperació del propietari: és molt important que el propietari faci
exactament tot lo que tu dius perquè la recuperació sigui òptima.
Axiomes quirúrgics: sempre haurem d‟operar...:
- Fractures de fèmur i húmer: són ossos que tenen molt de múscul al seu voltant i el
bandatge solet no faria res (tenir en compte que no li pots explicar al gos que estigui
quiet). (primeres dues fotos). El quàdriceps impedeix la reducció de la fractura.
- Fractures articulars
- Radiologia: fer sempre 2 projeccions ja que hi ha fractures que en una de les
projeccions queden ocultada. (últimes dues fotos)
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
19
Principis d‟osteosíntesis:
- Perfecta reducció de la fractura: però amb el menor temps possible al quiròfan!!!
- Respectar la vascularització i musculatura (la qual aporta la vascularització)
- Fixació interna rígida: si no tindrem no–unió, mala unió,....
- Donar funcionalitat precoç (evitar el stress protection)
Principis de cirurgia:
- ASÈPSIA: Molt important!!! Risc d‟infeccions intraoperatòries molt elevat!!! Per això:
o Antibiòtic intravenós al preoperatori (cefalosporina IV, abans d‟operar)
o Panys just al cantell de la incisió
o Abordatge lo mínim invasiu possible per plans musculars.
o Irrigació dels teixits tous
- Rapidesa quirúrgica: a més temps més risc d‟infecció!!
- Utilitzar els implants adequats a cada pacient
- Un bon tancament quirúrgic
- Col·locar drenatges i bendatges: evitem la formació de seromes
- Postoperatori delicat, conscienciar al propietari de la gravetat de la cirurgia.
Agulles de Kirschner:
- Varetes d‟acer inoxidable de 3 mm màxim de diàmetre.
- Indicacions:
Fractures supracondilar de fèmur Fractures proximals al húmer
Fractures metafisàries Fractures a metacarpians (foto)
Fractures diafisàries (*) Fractures a metatarsians (foto)
- (*) en fractures diafisàries podem posar 2 agulles però només en races petites
i gats.
- En cadells amb fractures epifisàries: NO podem travessar el cartílag de
creixement amb agulles d‟un diàmetre superior a 2 mm.
- Al posar es agulles hem doblegar l’extrem per evitar que migrin!!! (foto)
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
20
- Si el creuament de les agulles en fractures molt distals és posterior a la línia de
fractura, els fragments de la fractura tendeixen a contactar. En canvi si el
creuament de les agulles es anterior els fragments tendeixen a separar-se.
- Cadells (1 mes) amb fractures diafisàries: Amb dues agulles farem una fixació rígida
per recolzament en tres punts sense completar la cavitat medul·lar (així evitem els
cartílags de creixement). Col·locar les agulles manualment amb un Jacob.
- No introduir les agulles a través dels cartílags
- Fotos següents: col·locació de fixació rígida per recolzament en tres punts sense
completar la cavitat medul·lar en una fractura diafisària de fèmur. 3 apoyos per
agulla: 1r forat d‟entrada, 2n dintre de l‟ós, 3r forat de sortida. La fixació en 3 punts
de recolzament evitarà la rotació de l’os.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
21
- Complicacions: migració d’implants, ruptura d’implants i necrosis tèrmica (si posem
els implants amb la pistola a masses revolucions, la necrosis tèrmica fa una osteòlisis i
els forats es fan més grans, les agulles ballen i no serveixen per res, per això fem
servir el Jacob en lloc de la pistola).
- Agulles de Kirschner: distalment dobleguem l’agulla per evitar que migrin
- En general: en els cartílags no introduir agulles d’un diàmetre superior a 2 mm
Claus de Steinmann:
- Vareta d‟acer inoxidable d‟un diàmetre major a 3 mm
- Indicacions:
- Fractures estables, transverses o obliqües curtes de ossos llargs només si van
acompanyats d’un altre sistema auxiliar o amb un altre clau de Steinmann. El
sistema auxiliar – 2n clau serveix per evitar la rotació.
- La mida del clau ha de ser del 70% de la cavitat medul·lar
- Malgrat tot és preferible utilitzar claus cerrojados, plaques o Tie-in. Enlloc de Claus
de Steinmann
- Inserció retrògrada:
- Introducció del clau (també és lo mateix amb una agulla de
Kirschner) des de la línia de fractura seguint el canal medul·lar
fins a emergir per la fosa del trocantèrica (en el fèmur), glutis i
finalment al pell. La broca del dibuix és el JACOB.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
22
- Per evitar lesionar el nervi ciàtic hem d‟introduir el
fragment proximal del fèmur en adducció, l‟articulació
coxofemoral haurà d‟estar en extensió i certa rotació
interna, així ens allunyem del ciàtic.
- Inserció normògrada:
- El clau (també és lo mateix amb una agulla de Kirschner)
s‟introdueix en el canal medul·lar des d’un punt distant a
la línia de fractura i acaba impactant en la metàfisis del
fragment oposat. Es fa servir en fèmur, húmer i tíbia
- Complicacions dels claus de Steinman:
- Només anul·la les forces de flexió en la línia de fractura, la resta de forces no les
elimina, per això sempre necessita elements auxiliars de fixació
- Pot existir rotació, per tant apareix la NO-unió, inestabilitat, migració de l’implant
- Pot lesionar el nervi ciàtic, poden migrar els implants, pot rotar l‟os,...
Fixadors externs:
- Mètode de fixació de fractures, osteotomies, o articulacions utilitzant agulles o claus
transfixiants (percutanis). Aquestes agulles estan connectades externament a una
barra connectora mitjançant ròtules o material acrílic formant així un marc rígid
- La barra connectora ha de ser d‟un diàmetre superior al de les agulles transfixiants.
- Agulles:
- Les agulles poden ser llises o parcialment roscades. Aquestes penetren la cortical òssia
internament i han de travessar les dues corticals. Tipus d‟agulles:
o Agulles llises:
o Agulles roscades: de rosca positiva i de rosca negativa (pag. següent)
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
23
Rosca positiva: quan la rosca està construïda sobre el clau i
el seu diàmetre és major que el diàmetre del clau.
Rosca negativa: quan la rosca està tallada a expenses del vàstago del clau i el seu
diàmetre és inferior que el diàmetre del clau.
- Segons la localització de la rosca tenim:
o Roscades parcialment amb rosca central (F.E. tipus II)
o Roscades parcialment amb rosca a la punta del clau (F.E. tipus I)
- Avantatges de les agulles de rosca positiva:
o Donen un anclatje i rigidesa superiors que els claus llisos
o Evitem la necessitat de construir fixadors massa complicats.
- Inconvenient de les agulles de rosca positiva:
o Són més cars que els llisos, per això fem una combinació dels dos, obtenim la bona
fixació de la rosca positiva i baixem el cost utilitzant alguna agulla llisa. Tenim un
doble benefici al combinar-los
- Inconvenients de les agulles de rosca negativa:
- La transició entra la part roscada i la no roscada és brusca i és una zona de l‟agulla
que està predisposada ha trencar-se. No es fa servir.
- Indicacions dels fixadors externs:
- Fractures obertes
- Fractures comminutes
- Retràs de la consolidació o no-unió
- Osteotomies correctores
- Osteomielitis
- Ferides externes que afecten a articulacions
- En general: lesions complicades amb compromís vascular i de teixits tous, amb molts
fragments i risc d‟infecció o infecció existent. Complicacions de fractures,...
- Configuracions:
- Tipus I: travessen una sola superfície cutània perforant ambdues corticals però un
cop surt per la segona cortical l‟agulla transfixiant no ha de seguir avançant.
- Es pot fer amb una barra única, amb doble barra (uniplanar – biplanar), o un Tie-in (ja
ho veurem)
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
24
- Tipus II: travessen ambdues superfícies cutànies i ambdues corticals.
- Es situen generalment per sota del colze i el genoll (radi – tíbia)
- Tipus III: és el tridimensional, és una combinació
entre el tipus I i el tipus II, es fa servir sobretot per
elongar ossos. Fet per Lizarov.
- Recomanacions per als fixadors externs:
- Realitzar el orifici pilot de menor diàmetre al clau que utilitzarem, així evitem un
dany macroestructural i microestructural ossi excessiu.
- Controlar la velocitat i la pressió del taladro: no més de 300 rpm, una velocitat
excessiva pot cremar l‟os per la fricció (necrosis tèrmica).
- Evitar la inserció d’agulles o claus en zones cobertes de múscul (per això no el fem
servir ni en fèmur ni en húmer). Per això és millor col·locar-lo a la cara medial de la
tíbia i del radi. Si respectem els músculs reduïm la morbilitat del pacient, la infecció
òssia al voltant del clau, la pèrdua prematura del anclatje i assegurem un bon ús de
l’extremitat durant la cicatrització òssia.
- Utilitzar un mínim de tres agulles o claus per fragment principal. Els claus han de ser
suficientment gruixuts però el seu diàmetre NO pot excedir el 30% del diàmetre
ossi en el punt de inserció del clau o agulla.
- Utilitzar claus amb punta trocar (de rosca) ja que donen més resistència a la
extracció i a la migració (són més segurs).
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
25
- Tècnica de col·locació de fixadors externs:
- 1r. Insertar 2 agulles, una distal al focus de fractura i l’altre proximal al focus de
fractura. (foto correspon a aquest pas)
- 2n. Col·locar la barra connectora i les ròtules
- 3r. Insertar 2 agulles més proximals al focus de
fractura i després insertar la resta d‟agulles.
- 4t. Fer una radiografia per veure com han quedat els
implants, com ha quedat la reducció i aproximació de la
fractura etc. Fer un bendatge al fixador extern per
protegir-lo. Si hi ha agulles a les articulacions les traiem i
les tornem a posar.
Cerclatges:
- Són un mètode de fixació interna AUXILIAR. Exemple: juntament amb claus
intramedul·lars incrementa la estabilitat rotacional.
- Cerclatje complet (360º):
- Alambre d‟acer inoxidable que s’aplica sobre la superfície externa del os.
- Tipus de cerclatjes:
o Sense ojal
o Amb ojal: Agafem un alambre d‟acer inoxidable i li fem un “ojal” amb l‟ajuda d‟unes
alicates. També hi ha cerclatges que ja et venen directament amb ”l‟ojal” fet.
- Indicacions:
o Fractures obliqües llargues o espiroidees.
o Fractures amb fissures longitudinals.
- Normes per al seu ús correcte:
- Mai poden coincidir amb la línia de fractura ja que pot causar un segrest ossi.
(poden creuar-la però no poden anar per sobre de la línia, reseguint-la)
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
26
- Gruix màxim No superior a 1,2 mm
- Anclatge ferm a l’os, perpendicular al seu eix axial, sense englobar músculs,
tendons o nervis (ja que els lesionaria al comprimir-los)
- Nus uniforme, separat 5 mm del costat final de la línia de fractura i separat 1cm
del següent cerclatge. (imatge)
- Aplicació de cerclatges amb ojal:
- Utilitzem una eina que es diu “tensor de cerclatge”.
- 1r. Col·loquem el cerclatge al voltant de l‟os i passem l‟extrem per dintre de l‟ojal.
- 2n. Un cop hem fet això passem aquest extrem per dintre del tensor de cerclatge i
cargolem per tal de tensar l‟implant vigilant de que no fer excessiva tensió i trencar
l‟implant.
- 3r. Un cop l‟hem tensat girem el tensor de cerclatge en direcció oposada al ojal per
tal d‟evitar que es destensi.
- 4t. Un cop hem doblegat el cerclatge el girem un altre cop cap a l’altre costat i
tallem el cerclatge, així aconseguim deixar l‟extrem del cerclatge sortit i aconseguim
que aquest extrem es clavi al teixit adjacent i tingui més dificultats per migrar.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
27
- Aplicació de cerclatges sense ojal:
- En els cerclatges sense ojal els dos extrems del cerclatge s’entrellacen sobre ells
mateixos. El trenat perd tensió si el dobleguem sobre un extrem lliure.
- A l‟hora de doblegar-lo s‟ha de fer en direcció al cerclatge i el trenat mai ha de
coincidir amb la línia de fractura.
- Fabricació d’un cerclatge amb ojal a partir d’un cerclatge sense ojal:
- Agafem l‟alambre i en un extrem creem un gir que serà el futur ojal. Amb l‟ajuda d‟unes
tenalles aguantem el gir i enrosquem per fer l‟ojal.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
28
- Cerclatges (correcta col·locació):
- Alhora de col·locar cerclatges a la metàfisis hem de tenir en compte que aquesta té
diferents canvis de diàmetre que poden causar que els cerclatges acabin migrant i
perdin la seva funció. Per això es recomana col·locar-los recolzats en agulles de
Kirschner o també es recomana crear un solc en lloc d’implantació per evitar que es
desplacin.
- Hemicerclatges:
- Són cerclatges que s’inserten a través d’un petit orifici que fem en un dels
fragments ossis. Aquests travessen la línia de fractura i surten a través d’un altre
petit orifici que fem en el fragment oposat de la fractura.
- Hi ha diferents maneres de posar-los, tenim hemicerclatges interfragmentaris,
hemicerclatges de figura en vuit, hemicerclatges per petits fragments i
hemicerclatges recolzats en agulles de Kirschner.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
29
Bandes de tensió:
- De fet són una forma d’hemicerclatge combinat amb agulles de Kirschner, s‟utilitzen
per oposar-se a les forces que exerceixen les insercions musculars en els fragments
ossis de fractures o osteotomies de zones com ara:
Les forces de tracció que fan els músculs es transformen en
una força vectorial gràcies a l’implant. Aquesta força vectorial
es transmet a la línia de fractura causant compressió.
Foto: fractura de mal·lèol medial de la tíbia.
1. Olècranon (cúbit) 2. Acròmion (escàpula)
3. Procés coracoides de l’escàpula 4. Trocànter major del fèmur
5. Ròtula 6. Tuberositat tibial
7. Mal·lèol medial de la tíbia 8. Calcani
9. Tubercle major del húmer
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
30
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
31
Tie–in:
- El Tie-in és una combinació d‟un fixador extern tipus I + una agulla de Kirschner
intramedul·lar. Es fa servir per fractures diafisàries.
- Exemple: fractura diafisària comminuta d‟húmer
- Foto: gat amb Tie-in al húmer
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
32
Tema 3: Fractures i traumatismes en el cartílag de creixement.
Tancaments fissaris prematurs.
Lesions de les epífisis:
- El creixement normal d’un os depèn del funcionament normal del cartílag de
creixement ja que és el cartílag el centre d‟ossificació que fa créixer l’os en longitud.
- La lesió de cartílag de creixement es manifesta clínicament per l’escurçament de l’ós i,
per tant, escurçament de l’extremitat. A més aquesta extremitat es veurà desviada
a conseqüència de la pèrdua d’un creixement harmònic.
o Valgus: desviació lateral
o Varus: desviació medial
- També podem veure curvatura de l’ós. Ex: radius curvus quan el cúbit creix menys que
el radi.
- També podem veure extremitats en rotació.
- Cartílag de creixement:
- Es divideix en 5 zones:
o Zona de reserva de cartílag
o Zona de proliferació de cartílag
o Zona de maduració
o Zona de calcificació del cartílag
o Zona de degeneració
- La ossificació endocondral que té lloc en aquest procés és la responsable del
creixement longitudinal de l’os.
- Les fractures i separacions de les epífisis solen ser degudes a moviments de torsió
en els quals la epífisis rota cap un sentit i la diàfisis rota cap un altre sentit. És llavors
quan es fractura – separa el cartílag.
- En cadells la zona del cartílag de creixement és la zona més dèbil de l‟os, per això
és susceptible a ser lesionada. Hem de pensar que l‟os és 8 cops més fort que el
cartílag.
- Salter Harris:
- És un mètode que serveix per classificar les fractures – separacions del cartílag de
creixement en 5 tipus diferents.
- Serveix per emetre un pronòstic pel que fa a la recuperació de la funcionalitat
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
33
- El millor pronòstic correspon a S.H.-I i el pitjor pronòstic a S.H.-V.
o Tipus I: tot el cartílag trencat (i separat)
o Tipus II: cartílag + metàfisis trencat
o Tipus III: cartílag + epífisis trencat
o Tipus IV: cartílag + metàfisis + epífisis trencat
o Tipus V: fractura per compressió al cartílag de creixement, és la més greu i a
més a l‟hora de detectar-la per radiografia no es veu cap lesió radiològica fins al
cap de 2 setmanes.
Normes generals en el tractament de fractures en el cartílag de
creixement:
- Tractament quirúrgic precoç: quan abans operem tindrem millor resultats.
- Manipulació i reducció meticulosa evitant de danyar la capa germinativa del cartílag.
- L’implant seleccionat no pot superar els 2 mm de diàmetre (recordar tema 2)
- Retirar els implants un cop s’ha consolidat la fractura – separació per permetre aií
que segueixi el creixement d‟una manera natural.
- Pensar que el cúbit creix un 85% pel cartílag Distal i un 15% pel Proximal
- Pensar que el radi creix un 70% pel cartílag Distal i un 30% pel Proximal
- És a dir, que els cartílags distals són més importants que els proximals
- El tancament fisiològic de les epífisis es produeix abans en races petites (als 7,5
mesos d‟edat) que en races grans (11-12 mesos d‟edat); tenir-ho en compte
juntament amb l‟edat de l‟animal a l‟hora d‟emetre un diagnòstic.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
34
- Quan més jove és el gos lesionat, més gran és el grau de deformació que sofrirà
(lògic, li quedava més per créixer i per tant tindrà més problemes). En funció de l‟edat
elegim un tractament o un altre.
Tancament prematur de la físis distal del cúbit:
- Etiologia del tancament fissari prematur del cúbit distal:
- El cartílag de creixement distal del cúbit té una forma cònica. Quan hi ha un
traumatisme per accident o salts repetitius es pot donar aquesta patologia
- La lesió que solem tenir és una Salter-Harris tipus V
- És hereditari en Sky Terrier
- L‟hem de diferenciar amb:
o osteodistròfia hipertròfica
o Hiperparatiroïdisme nutricional 2ari
o Retenció del cartílag endocondral (tira radiolúcida de
3-4 cm que s‟estén en la metàfisis.
- Imatge: veiem com el cartílag distal del cúbit ja està
tancat mentre que el del radi segueix obert.
- Seqüeles del tancament fissari prematur distal cúbit:
- Encorbament cranial del radi: radius curvus
- Valgus lateral del radi
- Rotació externa del radi
- Lesió al colze i al carp
- Possible no unió del procés ancòneo (ho veurem en un
altre tema)
- Radiologia:
- Ossificació parcial o completa del cartílag de creixement
- Curvatura variable del radi
- Cortical caudal del radi més gruixuda i major a l‟àrea on hi ha més curvatura.
- Carp pot estar deformat
- Subluxació del colze a l‟articulació humerocubital
- Canvis de malaltia degenerativa articular al colze i al carp.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
35
- Símptomes:
- Recolzen l’extremitat.
- Presenten un valgus lateral visible.
- El dolor i cuixeres poden ser mínims.
- Pot existir dolor i crepitació al manipular les articulacions (signe d‟artrosis).
- Abrasió i ulceració a la superfície dels peus degut al recolzament anòmal.
- Objectius del tractament:
- La lesió s‟ha de corregir com abans millor, durant el creixement, ja que si es demora
el tractament les lesions al colze són irreparables.
- En un animal en creixement hem de preservar al màxim la longitud de l’extremitat i
hem de corregir les deformacions angulars.
- Tractament en animals en creixement:
- Ostectomia del cúbit:
1. Afaitar l’extremitat afectada i el flanc del mateix costat
2. Incisió des de la meitat del cúbit fins a la físis distal
3. Separarar l‟extensor digital lateral del extensor carporadial.
4. Dissecionar la fàscia i musculatura que rodeja l‟àrea a osteotomitzar.
5. Seccionar amb una serra oscil·lant 2 cm o més de cúbit, fer hemostàsia.
6. Assegurar-se que tot el periosti s’ha extret junt amb el fragment ostectomitzat.
7. Incisió de 2-3 cm al flanc i extreure grassa la qual col·locarem en el lloc de la
ostectomia del cúbit suturant-la als teixits del voltant. SEGUEIX
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
36
8. Postoperatori: bendatge 2-4 setmanes, sobretot si la intervenció és bilateral.
9. Radiografia al mes: comprovar el creixement del radi, la posició del cúbit i si
aquests s’ha tornat a unir (per culpa de deixar periosti, es tracta de que no es
torni a unir el cúbit), realitzar una nova ostectomia si el pacient encara està en
creixement.
- Col·locació de grapes més ostectomia del cúbit:
- Igual que abans però a més col·loquem unes grapes a la físis distal del radi per tal
d’evitar que aquest segueixi creixent més per allà i es vagi corbant més. Un cop el
radi torni a quedar recte traiem les grapes perquè sinó causarem un varus medial (el
contrari)
- En animals en creixement que tenen un valgus lateral molt accentuat farem el
mateix tractament que fem en adults
- Tractament en animals adults:
- Osteotomia obliqua de cúbit i radi:
1. Col·locar dues agulles o claus de rosca positiva central a
través de les metàfisis proximal i distal del RADI
paral·leles a les seves superfícies articulars.
2. Osteotomia del cúbit per abordatge lateral.
3. Osteotomia del radi pel punt amb la màxima curvatura.
Seccionem el radi de manera obliqua i paral·lela a
l’agulla distal. Ho fem per un abordatge medial.
4. Manipular les agulles proximal i distal fins que quedin
paral·leles en el pla sagital. Corregim la deformació
angular i rotacional.
5. Col·loquem la resta d‟agulles transfixiants i barres
connectores utilitzant un fixador extern tipus II.
6. Injert d’esponjosa autòlogo per omplir l‟espai buit i
promoure la curació òssia.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
37
- Osteotomia cuneïforme del radi:
1. Traçar dues línies paral·leles en ambdues superfícies
articulars perllongant-les fins al punt del radi on hi ha màxima
curvatura.
2. En un punt les dues línies es creuaran, allà fem un tall en el
RADI en forma de cunya i col·loquem la placa
d’osteosíntesis.
3. Si ho desitgem podem tallar el cúbit per tal de manipular
millor el radi.
- Osteotomia del cúbit i radi i col·locació d’elongadors (allargadors)
Tancament prematur de la físis distal del Radi:
- Etiologia: és un procés degut a salts o accidents.
- Patogènia: tancament simètric o asimètric
- Tancament simètric del cartílag de creixement distal del radi:
- tenim un tancament complet, un Salter-Harris tipus V a la fisis distal del radi.
- El radi s’escurça i el cúbit es doblega lateralment.
- Tenim un varus medial al carp i una rotació interna del peu (invarus)
- Pot haver fragmentació del procés coronoides del radi
- En alguns casos de tancament del cartílag de creixement simètric no es deforma
l’extremitat si s‟ha produït tot el tancament en el mateix moment en tot el cartílag
de creixement.
- En altres casos el cartílag de creixement es tanca primer d’un lloc deformant la
extremitat amb un valgus lateral o un varus medial i posteriorment es produeix el
tancament complet simètric.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
38
- Tancament asimètric del cartílag de creixement distal del radi:
- Tancament asimètric: és lo més freqüent, en el colze
existeix una subluxació distal del cap del radi i una
subluxació proximal del cúbit. Tot això causa un
incongruència articular. Si progressa aquestes subluxacions
poden arribar a ser totals.
- L’estrès que sofreix el cartílag de creixement distal del
cúbit pel tancament prematur del cartílag de creixement
distal del radi causa que el cúbit afectat creixi menys que el cúbit contralateral de
l‟extremitat sana i això es tradueix en un escurçament de la extremitat.
- Existeix valgus lateral al carp (contrari que abans)
- Existeix subluxació cranial del colze i rotació externa
- Radiològicament:
- Hauriem de veure un espai entre el radi i el húmer de 1 cm (tot depèn del moment
en el que s‟hagi produït el tancament prematur i el moment de fer la radiografia)
- Símptomes:
- Cuixera de grau variable
- Extremitat escurçada
- Deformació pot ser evident o no
- Colze deformat i amb crepitacions (signe d‟artrosis)
- Dolor al carp, distensió articular i crepitació (signe d‟artrosis)
- Diagnòstic:
- Amb els símptomes i la radiografia
- Tractament pel tancament asimètric (parcial) en un animal en creixement:
- Resum: Eliminació del cartílag de creixement afectat i col·locació d’un injert de
grassa a la zona afectada pel tancament.
- Objectiu: Resecció de la porció unida per permetre un creixement normal del
cartílag de creixement afectat.
- Tècnica:
1. Realitzar l‟abordatge i explorar la físis amb agulles hipodèrmiques. En el cartílag
de creixement normal l‟agulla penetra amb facilitat mentre que el cartílag tancat és
més dur. SEGUEIX...
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
39
2. Eliminar amb una fresa la zona afectada i tornar a comprovar amb agulles.
3. Postoperatori: control de radiologia després de la cirurgia: comprovar que s’ha
eliminat la fisis tancada.
4. Postoperatori: control de radiologia al mes: comprovar la correcció angular i la no
unió de la zona eliminada del radi, en cas de que s‟hagi unit s‟ha de reintervenir.
- Si el pacient és un adult i no ha corregit tota la deformació realitzarem una
osteotomia correctora del radi.
- Tractament pel tancament simètric (complet) en un animal EN CREIXEMENT:
- Resum: ostectomia del radi (fixadors externs – elongador)
- Objectiu: permetre el creixement normal del radi i el cúbit, mantenir la congruència
articular normal en el colze.
- Tècnica:
1. Ostectomia d’una porció diafisària del radi i col·locació d’un
injert autòlogo de grassa (la grassa prevé la unió de l‟ós).
Enrecordar-se de treure el periosti de la zona ostectomitzada
per evitar la unió del radi post-cirurgia.
2. Postoperatori: bendatge fort. El radi és l‟os que suporta el major
pes en la zona distal de la extremitat (suporta molt més pes que el
cúbit, per això el bendatge ha d‟aguantar).
- Quan el gos arribi a l’edat adulta pot ser necessari reintervenir amb
un injert d’esponjosa perquè es produeix la unió òssia del radi. En el
creixement no ha d‟estar unit perquè així el cúbit pot créixer lliurement.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
40
- Tractament pel tancament simètric (complet) en un animal ADULT:
- Tècnica:
1. Col·locar dues agulles transfixiants a les metàfisis del radi de
manera que siguin paral·leles a les superfícies articulars i
perpendiculars al eix longitudinal de l‟ós.
2. Ostectomia transversa a la diàfisis del radi, separar ambdós
fragments traccionant per l‟agulla distal i proximal fins que el cap
del radi contacti amb el capítulum de l’húmer.
3. Col·locar dues noves agulles transfixiants i barres connectores.
Reomplir el defecte ossi amb un injert d’esponjosa, porció de
cúbit.
Osteogènesis distractora, callo de distracció, callostasis:
- Elongació:
- Procés en el qual pretenem allargar la longitud d‟un ós llarg.
- Inici de la distracció:
o Home menor de 15 anys: 10 dies / major de 15 anys: 15 dies
o Veterinària: 3-7 dies / 7-10 dies
o Distracció: 0,5 mm cada 12 hores
- Velocitat de la osteogènesis:
o Os normal en creixement: 50-100 microns al dia
o Os normal adult: 1-2 microns al dia
o Inducció mecànica: 202 microns el dia
- L‟os que formem en una elongació és un os semblant al format per el cartílag de
creixement. L‟ós es crea per una mescla de ossificació endocondral i intramembranosa.
Veiem creixement a les tres setmanes.
- Complicacions:
o Deformació articular.
o Degeneració del cartílag.
o Alteració de la funció articular.
o Complicacions en els implants.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
41
Tema 4: Fractures: procés de consolidació i complicacions:
Consolidació:
- La consolidació d‟una fractura depèn de dos grans pilars:
o La estabilitat amb la que es reconstrueix la fractura
o La vascularització de l‟estructura fracturada
- Hi ha altres factors que afecten a la consolidació:
o Tipus de fractura: simple vs complexa vs comminuta, oberta vs tancada,...
o Mètode de reducció utilitzat a la cirurgia
o Lesió dels teixits tous del voltant de la lesió
o Ós afectat: hi ha ossos més fàcils de recuperar que altres
o Infecció (osteomielitis en fractures obertes)
o Pacient: edat, raça, estat general (shock,...)
- Primer parlarem de la vascularització del os:
Vascularització NORMAL de l‟os:
- Sistema vascular aferent (artèries):
- L‟os està irrigat per un sistema vascular aferent format per una artèria nutrícia que ve
dels músculs insertats a l‟ós i travessa la cortical de la diàfisis per un forat.
- Aquesta artèria nutrícia un cop arriba a la medul·la òssia forma l’artèria
centromedul·lar ascendent i l’artèria centromedul·lar descendent, les quals donen
branques perpendiculars que irriguen la cortical, aquestes són les branques
endoòstiques.
- Les branques endoòstiques fan anastomosis amb l’artèria periòstica (la qual prové
també del múscul insertat al ós i irriga el periosti).
- Les artèries centromedul·lars deriven a branques Terminals, les quals fan una
anastomosis amb les artèries metafisàries (també venen dels músculs i entren a la
metàfisis per un forat, com la artèria nutrícia però a la metàfisis).
- Les artèries epifisàries irriguen les estructures de la epífisis (ja sigui distal o
proximal), entren per un forat en aquesta, la qual està separada de la metàfisis pel
cartílag epifisari de creixement en l’animal jove. El cartílag fa de barrera física i
no existeix aquesta comunicació, només es vascularitza la epífisis amb els vasos
epifisaris. En canvi en l’animal adult aquests vasos epifisaris s’anastomosen amb els
vasos centromedul·lars i tenim connectada la epífisis i la diàfisis a nivell vascular.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
42
- Per això en cadells quan l‟artèria epifisària del cap del fèmur queda afectada per un
trauma apareix la coneguda necrosis del cap del fèmur, això passa perquè el cap del
fèmur encara no està connectat vascularment amb la resta del fèmur.
- El cartílag epifisari i el cartílag articular són avasculars i no-innervats, s‟alimenten per
difusió dels nutrients. La cortical s‟alimenta bàsicament de les artèries que venen del
centre de l‟os, és una circulació en un patró centrífug.
- Sistema vascular eferent (venes):
- Xarxa venosa que acompanya a les anteriors artèries. Mateixos noms
- Sistema vascular intermig de l’ós compacte:
- Sistema de Havers (Osteonas): l‟os compacte (matriu òssia calcificada) està
organitzada per unes làmines (les quals contenen col·lagen i osteòcits), aquestes làmines
estan ordenades concèntricament al voltant d‟un vas central anomenat conducte de
Havers. Les fibres de col·lagen de cada làmina estan organitzades de manera paral·lela i
a la vegada són perpendiculars a les fibres que conté la làmina concèntrica veïna;
d‟aquesta manera l‟ós és molt resistent. L‟ós compacte és més gruixut a la diàfisis.
- Els conductes de Havers són paral·lels al eix longitudinal del ós (són verticals) i es
comuniquen entre ells pels canals de Volkmann, els quals travessen les osteones
perpendicularment als conductes de Havers. Això és el sistema vascular intermig.
- Pels conductes de Havers i canals de Volkman viatgen venes i artèries.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
43
Vascularització POST-FRACTURA:
- La vascularització de l’ós després d’una fractura es pot veure molt compromesa ja
que tots els vasos que hem explicat anteriorment poden estar seccionats, obstruïts,
comprimits,.... per sort la natura és intel·ligent i farà el següent:
- Després d’una fractura l’ós és vascularitzat per les estructures no lesionades del
sistema vascular aferent, eferent i intermig. I a més es crea un SISTENA
VASCULAR EXTRAOSSI que apareix “del no res”, és de nova creació. És una
resposta vascular immediata del teixit tou que envolta l’ós lesionat, sobretot dels
MÚSCULS, NO és un sistema creat per l‟ós. Aquet sistema aporta oxigen i nutrients a
l‟ós mentre no es recuperi el sistema vascular propi. Aquest sistema també
revascularitza fragments ossis malgrat que aquests NO presentin insercions
tendinoses o musculars, tot i això és evident que si hi ha insercions aquest fenomen
serà mes efectiu.
- Per això un ós amb poca cobertura de teixits tous tindrà una revascularització més
complicada. Serà més complicat una fractura de tíbia o radi distal (on hi ha pocs
músculs) que no pas una fractura dels mateixos óssos però a nivell proximal. I per això
les fractures obertes on s‟ha perdut teixit muscular seran especialment complicades
per l‟elevat risc d‟isquèmia a l‟ós.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
44
- Consideracions del cirurgià:
- Preservar els teixits tous perifracturaris: d‟ells depèn la VASCULARITZACIÓ del ós
i per tant la CONSOLIDACIÓ de la fractura:
o Abordatge adequat
o Tècnica quirúrgica respectuosa
o Respectar les insercions musculars
o Evitar al màxim la desperiostització (en el periosti hi ha les insercions musculars)
- Preveure les situacions més isquèmiques:
o Àrees anatòmiques complicades (radi/tíbia distal en races petites)
o Pèrdua massiva de teixit tou (fractures obertes)
o Infeccions
- Conèixer com afecten a la vascularització els implants.
o Les races petites tenen més risc perquè el implant pot lesionar
fàcilment un vas important però que en aquestes races serà de
petita mida.
o Els cerclatges no fan de torniquet perquè els vasos no passen per
la superfície de l‟ós, però si estan mal fixats-estabilitzats els
cerclatges es mouen i van erosionant la cortical fent de guillotina
fins a poder arribar a lesionar els vasos que la cortical amaga.
Això causaria isquèmia i veurem com en aquest cerclatge no hi ha
imatge de formació de call ossi ja que no hi ha una bona
vascularització de la zona.
o Els fixadors externs són els implants que menys comprometen la vascularització, per
això es fan servir en fractures obertes o molt complicades. Es col·loquen de tal
manera que l‟abordatge que requereixen és molt menys traumàtic pels teixits tous.
o Exemple: abordatge del fèmur: a la cara caudal del fèmur s’inserten músculs (m
abductor), a la cara cranial els músculs només passen pel costat (m. quàdriceps). Per
tant en una fractura de fèmur la revascularització més important vindrà de la
cara caudal. En la radiografia veurem que el call ossi es forma sobretot a la zona
caudal del fèmur ja que és la zona més ben vascularitzada. Per això és important
respectar les insercions musculars dels diferents fragments d‟una fractura.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
45
o Que un tros d‟os estigui mort, NO vol dir que NO estigui descalcificat!!! Calen varis
mesos perquè l‟acció osteoclàstica és vagi menjant l‟os mort això vol dir que quan
nosaltres fem la radiografia veurem igual un fragment ossi en “mort clínica” que un
fragment ossi viu. Només quan han passat 1,5 – 2 mesos veurem una reacció
periòstica en el fragment d‟os viu i en l‟altre no.
Estabilitat:
- Recordar que els dos pilars de la consolidació són la vascularització i la ESTABILITAT.
- La consolidació d‟una fractura depèn de l‟estabilitat, segons el grau d‟estabilitat amb el
que reconstruïm la lesió aconseguirem tenir consolidació o no:
- Consolidació òssia primària o directe (COD):
- Si els fragments ossis no es mouen, si hi ha rigidesa, la fractura es consolida SENSE
formació de call ossi; és la consolidació òssia primària o directe (COD).
- Condicions necessàries:
o Aport vascular òptim
o Estabilitat òptima, reducció RIGIDA
o Reducció anatòmica, menor a 1 mm: podem tenir contacte entre les dos parts de
la fractura (contact healing) o una distància mínima (gap healing = gap < 1mm)
- Durant el procés només es genera teixit ossi. La reconstrucció mecànica (funcional)
és lenta, la reconstrucció de les osteones es fa mitjançant els cutting cones.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
46
- Cutting cones: front d‟osteoclasts que creen un túnel a l‟ós, al darrere van els
osteoblasts formant matriu osteoide en aquest túnel i finalment les cèl·lules
endotelials formaran el vas central.
- Només aconseguim aquest nivell de rigidesa amb: plaques DCP, cargols de tracció i
alguns altres. Això si, si els col·loquem amb la màxima estabilitat i reducció anatòmica.
- Tarden uns 8 mesos a recuperar-se però ja ens formen ós directament.
- Els cutting cones es generen si hi ha contact healing o si hi ha gap healing (gap <
1mm). Imatge: a la part de dalt tenim contact healing i a la de baix tenim gap healing:
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
47
- Consolidació òssia secundària o indirecte (COI):
- Si els fragments ossis es mouen poquet i tenim estabilitat però no rigidesa, la
consolidació òssia es fa mitjançant la formació d’un call de fractura; és la consolidació
òssia secundària o indirecte (COI). És més freqüent que COD
- Condicions necessàries:
o Aport vascular bo (NO òptim)
o Reducció estable (NO rígida)
o Reducció bona (NO anatòmica)
- El call de fractura NO és una nova formació d‟ós, és un teixit fibrós + cartílag + tx
condroide + os fibroreticular + os lamelar + os osteonal, etc. total, que és un
conjunt de teixits que, a diferència del ós normal, poden viure amb un menor aport
vascular i amb més estrés.
- La reconstrucció mecànica (funcional) és ràpida ja que el call de fractura es forma en
2 mesos. tot i que el call de fractura torna la funció a l‟extremitat tindrem una barreja
de diferents teixits que NO és ós. La reconstrucció de les osteones tardarà 2-3 anys
però mecànicament l‟ós serà segur molt abans.
- Ho aconseguim amb: fèrules, claus intramedul·lars, fixadors externs, claus, són
mètodes més populars que no aporten tanta estabilitat (rigidesa) com els mètodes que
causen una COD. i també les plaques DCP que no estan col·locades d‟una manera òptima!!
- Hi ha d‟haver una correlació amb el tipus de fractura, la reducció de la fractura, el
mètode d‟estabilització, etc. amb la consolidació esperada:
o Plaques DCP: Hem de veure poquet call o CAP call ja que serveix per causar una
COD, si veiem la formació de call de fractura significa que està mal col·locat,...
Excepció: plaques per TPO, cirurgia en la que fem una osteotomia de la cadera i no
deixem (expressament) una bona aposició anatòmica, ja la veurem més endavant.
o Altres mètodes: sempre hem de veure call: si no hi ha call tenim una complicació!!!:
Fixadors externs: hem de veure un call de fractura mitjà ja que dóna bona
estabilitat però no tanta com una placa.
Clau intramedul·lar: hem de veure un call important ja que és un mètode poc
estable.
- Tindrem més o menys call de fractura en funció de l’estabilitat que aporta el
mecanisme utilitzat en cada situació.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
48
- Consolidació espontània: fractures que es consoliden soletes, sense intervenció
veterinària: són molt poc estables amb lo que veurem un call molt gran (gegant).
- Complicacions:
- Si els fragments es mouen massa podrem tenir una Unió retardada.
- Si els fragments tenen un moviment exagerat tindrem una No – unió.
- L‟origen del problema és:
o Manca de reducció – estabilitat
o Problema d’aport vascular
o Infecció
- Processos que ens podem trobar:
o No unió / unió retardada
o Mala unió
o Osteomielitis
o Altres: contractura de quàdriceps, anquilosi articular, etc.
- Unió retardada:
o La fractura no s‟està consolidant en el temps previst, tenim signes de progressió
positiva però són molt lents. Les causes poden ser:
Inestabilitat: unió retardada hipertròfica: el call és gran però sense completar
el pont ossi.
Defecte vascular: unió retardada atròfica: call molt poc evident
o Tractament:
Unió retardada hipertròfica: aplicar implants que aportin bona estabilitat, bon
pronòstic
Unió retardada atròfica: eliminar els extrems ossis del fibrocartílag,
repermeabilitzar la cavitat medul·lar, injertar esponjosa i aplicar implants que
aportin bona estabilitat. Pitjor pronòstic
- No unió:
o La fractura no s‟ha consolidat en el temps previst no tampoc hi ha signes de
progressió positiva. Les causes són:
Inestabilitat: No unió hipertròfica: el call és gran però sense completar el pont
ossi.
Defecte vascular: No unió atròfica: call molt poc evident
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
49
o Tractament pels dos: eliminar els extrems ossis del fibrocartílag, repermeabilitzar
la cavitat medul·lar, injertar esponjosa i aplicar implants que aportin bona
estabilitat. Hipertròfic millor pronòstic i atròfic pitjor pronòstic
- Mala unió:
o La fractura s‟ha consolidat però d‟una manera que afecta severament la
funcionalitat de la cama. La consolidació es un èxit però la posició no és bona, hi
ha rotació, sol·lapació de fragments,...
o Tractament: osteotomia / ostectomia + injert d’esponjosa + reducció funcional
(recol·locació) i estabilització.
- Osteomielitis:
o Procés infecciós que afecta a l‟ós. Sol aparèixer en fractures obertes o per causes
iatrogèniques. Pot tardar varies setmanes en aparèixer i pot tardar mesos en
controlar-se. L‟animal presenta cuixera sense recolzament, inflamació dels teixits
tous, supuració, fístules, febre, astènia, etc. MAI recolzen l‟extremitat.
o Tractament:
Donar antibiòtics segons el antibiograma (començar amb enrofloxacina /
clindamicina en un primer moment) (al estar poc vascularitzat costen d‟arribar).
Cirurgia: retirar fragments d’ós necròtic, legrat (rascar) agressiu de la
superfície fins a sagnar, irrigació intensa, injert d’esponjosa, reducció molt
estable.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
50
Tema 5: OCD i altres problemes de l’articulació escapulohumeral:
Osteocondritis Dissecans (OCD):
- OCD d‟espatlla és una malaltia caracteritzada per la formació de fissures i flaps a la
superfície articular del cap de l’húmer. Ara bé cal diferenciar-la de la
Osteocondrosis (OC):
- Osteocondrosis (OC): malaltia degenerativa, és una alteració de l‟ossificació
subcondral en la que tenim formació asimètrica d’os subcondral i zones de cartílag
engruixides:
- Veiem com aquest fallo en la ossificació del cartílag (en la qual el cartílag es va
substituint per ós) causa que en la OC tinguem una zona amb un cartílag més gruixut i
amb una formació asimètrica d‟ós subcondral.
- La OC és asimptomàtica fins que es fissura, llavors passa a dir-se OCD, la qual si
presenta símptomes. L‟animal pot viure anys amb la OC si mai s‟arriba a fissurar.
- En aquesta zona engruixida de cartílag un traumatisme de baixa intensitat té
possibilitats de causar una fissura ja que el cartílag és més dèbil. La fissura farà que
el líquid articular entri al cartílag i que surti sang a la cavitat articular. Degut a
aquesta lesió el cartílag engruixit de la OC es pot alliberar formant un flap i ja
tindrem una OCD.
- Hi ha dos tipus d‟ossificació:
o Ossificació endocondral: primer es forma cartílag i aquests es
calcifica per formar os (es lo que està alterat en OC).
o Ossificació intramembranosa: es forma directament os.
- Etiologia de la OC – OCD:
- La OC és deguda a una sèrie de factors que no es tenen molt clars:
o Nutricional: excés energia, proteïnes i calci en cadells
o Hormonal: excés de calcitonina, excés de testosterona
o Genètiques: races, sexe, ritme de creixement elevat
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
51
o Isquèmiques: microtrombus.
- La OCD apareix davant d‟un traumatisme de baixa intensitat, veurem:
o Fissures, flaps de cartílag, artròfits (el cartílag s‟aixeca)
o Dany químic: degut a l‟alliberament de substàncies artrotòxiques i a l‟exposició de
l‟ós subcondral a líquid sinovial. Entra sinòvia a l‟os.
o Dany mecànic: kissing lesion, ho veiem a la part articular de l‟escàpula. És
conseqüència de l‟erosió del cartílag articular sa de la escàpula que s’erosiona per
culpa del roçament amb el cartílag OCD del húmer que s‟ha alliberat.
- Altres zones afectades per OCD:
- Cap de l’húmer: articulació escapulohumeral, sobretot a la meitat caudal
- Còndil humeral medial: articulació radiohumeral
- Còndils femorals: genoll, sobretot el còndil lateral
- Llavi medial de tròclea del astràgal: art.Tarsocural (astràgal-calcani + tíbia-peroné)
- Acetàbul, vertebres, cavitat glenoidea, tròclea femoral
- Història per OCD:
- Edat: solen ser animals joves de 6-8 mesos
- Races: grans o gegants
- Més en mascles que en femelles (solen ser més grossos i més moguts)
- Traumatisme recent?
- Signes clínics i exploració:
- Estació: recolzament parcial!!! (al caminar aixequen una mica la pota)
- Caminant: Cuixera amb recolzament en fred i després del exercici: és típic que
l‟animal al començar a moure‟s coixegi i que després un cop porta estona fent exercici
deixi de coixejar fins que arribem a un sobreesforç i torni al repòs.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
52
- Dolor a la manipulació de l‟espatlla, sobretot la hiperflexió de l’espatlla (ja que la lesió
sol estar a la part caudal del cap de l‟húmer). Dolor en hiperextensió pot ser però no és
tant freqüent ja que a la part cranial no sol haver lesió.
- CASOS CRÒNICS: atròfia muscular a la zona escapular, cuixera permanent i més
intensa, crepitació articular (artrosis).
- Diagnòstic:
- Clínic: bastant indicatiu
- Radiogràfic: ens dóna el diagnòstic definitiu
- Altres: artroscòpia, TAC; RMN, Gammagrafia
- Radiografia: col·locar el pacient en decúbit lateral (sedar-lo si no es deixa). Fer una
exploració amb Rajos X bilateral ja que pot tenir OCD a la dreta i OC a l‟esquerra
sense mostrar símptomes. Així podrem avisar el propietari. Fer la radiografia amb
rotació interna i després rotació externa de l’extremitat ja que fent rotació veurem
totes les siluetes; potser la lesió pot quedar amagada en una posició, per això rotem i
ens assegurem que mirem ve totes les siluetes de les facetes articulars.
- Que veiem a la radiografia?
- Sobretot hem de buscar les lesions a la meitat caudal del cap del húmer.
- Normal: cap del húmer uniformement radiodens i superfície esfèrica.
- OCD: focus radiolúcids, pèrdua d’esfericitat, presència d’artròfits, signes d’artrosis
(DJD), descens del cartílag (flaps: cartílag malalt que es deixa anar i es queda a la
sinòvia flotant; es veu una espècie de làmina radiodensa flotant per la sinòvia) (sinòvia =
radiolúcida). Mirar la imatge central de les tres que estan en línia a la pàgina següent.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
53
- Diagnòstic diferencial:
- Gossos joves: diagnòstic diferencial amb malalties del desenvolupament com ara la
panoesteitis, displàsia de colze, ODH,...
- Gossos adults: Tumors ossis, tenosinovitis bicipital, etc.
- Tractament OCD:
- Tractament mèdic: hi ha dues escoles totalment oposades:
o Repòs: no és efectiu, fracàs.
o Sobre-exercici: per causar un desprendiment del flap (llavors representa que no és
tant dolorós. Millor que el repòs però segueix sent un fracàs.
- Cirurgia:
- Millor opció!!! La recuperació és ràpida i bona, disminueix el risc d’artrosis (DJD). És
el tractament recomanat: esquema del procediment:
o Abordatge caudolateral a l‟articulació escapulohumeral.
o Localitzar i retirar els fragment de cartílag (flaps) i els artròfits.
o Legrar amb cullereta (sagnar, rascar) i deixar els marges del defecte al cartílag
articular perpendiculars. Això afavoreix la formació de fibrocartílag que ens
segellarà el defecte que ha deixat la lesió causant de la OCD. Es formarà
fibrocartílag i no cartílag hialí en el cartílag articular, però serà igualment funcional.
o Irrigar intensament per eliminar restes.
o Suturar la càpsula articular per capes per evitar la formació de seroma
- Recuperació ràpida si el defecte es moderat.
Artròfits: trossets de cartílag nouformat espontàniament que creix a dintre de la de
la cavitat articular mentre es nodreix de sinòvia.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
54
Altres patologies escapulohumerals:
- Contractura del múscul Infraespinós: ho veurem en el tema de contractures
- Luxacions escapulohumerals
- Tenosinovitis bicipital
- Luxacions escapulohumerals:
- És un procés poc freqüent que sol tenir un origen traumàtic. Trobem predisposició
genètica en canitxes i shelties (causada per una malformació que causa inestabilitat
articular). Tipus de luxacions:
o Luxació medial: la més freqüent (75%)
o Luxació lateral: en un 25%
o Luxació cranial: més rara (5 % aproximadament)
Tractament de la luxació escapulohumeral MEDIAL:
- Abordatge craniomedial a l‟espatlla.
- Seccionar la inserció del múscul Subescapular (si no ho està ja per el traumatisme)
- Seccionar el lligament transvers
- Alliberar el tendó del múscul Bíceps braquial
- Desplaçar caudalment el múscul Bíceps braquial i fixar-lo a l‟ós amb un cargol i una
arandela
- Fressar l‟ós sota el tendó per estimular la adhesió (fressar: mecanitzar una peça
adequant la seva superfície tallant-la per donar-li una forma plana, corba,...)
- Imbricar la càpsula articular (suturar per capes)
- El múscul Pectoral profund es sutura a l‟inserció del múscul Pectoral superficial (a)
- El múscul Pectoral superficial es sutura al Deltoides (b)
- El múscul Subescapular es sutura al Pectoral superficial (c)
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
55
Tractament de la luxació escapulohumeral LATERAL:
- Abordatge craniomedial a l‟espatlla
- Osteotomia del tubercle major del húmer
- Seccionar el lligament transvers del húmer
- Desplaçar el tendó del múscul bíceps braquial cranialment al tubercle. Reinsertar el
tubercle amb una banda de tensió.
- Imbricar (suturar per capes) la càpsula articular
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
56
Tractament de la luxació escapulohumeral CRANIAL:
- Abordatge craniomedial a l‟espatlla
- Osteotomia del tubercle major del húmer
- Seccionar el lligament transvers. (fins aquí igual que en lateral, 1a imatge anterior)
- Crear un solc a nivell del tubercle major i acomodar-hi el tendó del múscul Bíceps
braquial. Reinsertar el tubercle amb una banda de tensió. (imatges de sota)
- Imbricar (suturar per capes) la càpsula articular
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
57
- Aquestes cirurgies anteriors pretenen estabilitzar l’articulació per tal d’evitar la
seva luxació.
- Tenosinovitis bicipital:
- Procés bastant freqüent que es dóna en gossos adults-vells amb males condicions
físiques. La causa final és un traumatisme o un sobreús que acaba causant una ruptura
fibril·lar.
- Tenim cuixera intermitent sobretot després del exercici.
- Dolor a la palpació del tendó del múscul Bíceps braquial.
- Fenòmens inflamatoris més o menys degeneratiu (podem veure osteòfits a nivell del
solc bicipital del húmer)
- Tractament mèdic:
o Repòs absolut durant 4 setmanes
o Glucocorticoides dipositats via intrarticular
- Cirurgia: Secció del tendó a nivell del solc bicipital i tendodesis del tendó a nivell
distal amb un cargol i arandela. Es fa si el tractament mèdic no funciona.
- Recordatori de l’articulació escapulohumeral:
- La seva càpsula articular (delimitada de color
vermell aproximadament) té tres recessos:
- Recés caudal: on solen haver els artròfits i
flaps de la OCD (això no vol dir que no es trobin
també a altres nivells)
- Recés medial: a sobre la escàpula
- Recés bicipital: recobreix el tendó del múscul
Bíceps braquial. El tendó del Bíceps braquial es
troba al solc bicipital del húmer. És on veiem els
osteòfits de la tenosinovitis bicipital.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
58
Tema 12: luxacions de ròtula:
Luxacions traumàtiques:
- Són poc freqüents, són traumatismes tangencials a la ròtula que trenquen la càpsula
articular i desplacen la ròtula. Poden ser luxacions medials o laterals.
- Evidentment no tenen cap predisposició racial.
- Es solen tractar amb una IMBRICACIÓ de la càpsula articular (més avall ja en
parlarem)
- Recordar que el genoll té 4 ossos: ròtula / os sesamoideu medial del gastrocnemi o
fabela / os sesamoideu lateral del gastrocnemi / os sesamoideu del popliti.
Luxacions congènites medials de ròtula:
- Si bé les luxacions congènites són les més freqüents, aquelles on la luxació és medial
són encara més freqüents. Estan associades a un procés congènit hereditari.
- Afecta a races petites: yorkshire, canitxe, pequinès, pincher,... (bull-dog)
- Són el resultat d‟una sèrie d‟alteracions que es donen en el desenvolupament dels ossos
fèmur i tíbia (no de la ròtula):
o Coxa vara: angle cervicodiafisàri del fèmur disminuït (coll fèmur amb menys angle)
o Encorbament medial del fèmur distal (genu varum = cames arquejades a lo cowboy)
o Encorbament medial de la tíbia proximal
o Tuberositat tibial desplaçada a medial
o Hipoplàsia del còndil femoral medial (al estar reduït afavoreix que la ròtula
s‟escapi per medial). Els còndils s‟articulen amb la tíbia.
o Aplanament de la tròclea femoral, es queda sense llavis que li donarien relleu i
retindrien la ròtula la seu lloc. A vegades fins i tot podem veure tròclees convexes!!!
- TOTAL: l’eix extensor està desplaçat medialment i la ròtula en forma part, per això
la ròtula es luxa.
- Hi ha una classificació per graus:
o GRAU I: luxació esporàdica amb lleus anormalitats occies: típic yorkie que algun
dia fa un parell de passes a peu coix, s‟acaba de luxar la ròtula però aquesta torna a
lloc espontàniament gràcies a la contracció del quàdriceps.
o GRAU II: luxació freqüent amb 15-30º de desviació de la tuberositat tibial: el
mateix gos d‟abans ara es luxa i recupera varies vegades cada dia, és un grau que té
un bon pronòstic però pot sofrir un desgast del cartílag de tant luxar-se la ròtula.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
59
o GRAU III: luxació permanent reversible amb 30-60º de desviació de la
tuberositat tibial i amb la tròclea poc fonda: el pronòstic és més reservat.
o GRAU IV: luxació permanent irreversible amb 60-90º de desviació de la
tuberositat tibial i amb la tròclea plana o convexa: el pronòstic és greu, té
l‟extremitat tant malformada que no hi ha solució quirúrgica. L‟animal camina “millor”
malformat que no pas si li posem la ròtula al lloc, a més que la ròtula es tornarà a
luxar per la tensió que causa aquesta desviació de l‟eix extensor.
- Simptomatologia:
- Depén del grau de luxació:
- Cuixera no dolorosa i puntual (+ o -) que es resol casi instantàniament en grau I i II.
- Són animals que corren i de tant en tant fan un pas fent un saltet a peu coix quan es
luxen, però es recuperen al moment.
- Sobreluxació: causa dolor: Un grau I o II si camina per un terreny irregular, fa un
mal pas, té un petit cop, etc. pot fer una luxació més gran que li causa dolor. Pot ser
que es fissuri la càpsula articular i faci una artritis – sinovitis. Amb antiinflamatoris
es recupera perfectament. És un gos que el propietari et dirà que abans feia els
saltets i que va anar a la muntanya a córrer i es va fer mal.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
60
- Procés crònic amb artrosis: causa dolor: Un grau I o II poden acabar fent un procés
d‟artrosis com a conseqüència del desgast que ha sofert el cartílag amb el temps.
- Graus III i IV: tenen una incapacitat funcional o una locomoció molt alterada. Tenen
dolor a la manipulació i artrosis.
- Diagnòstic:
- Clínic per exploració: molt important fer una bona avaluació del genoll, palpar
la ròtula i evidenciar si es pot luxar o no, si ja està luxada, si l‟animal té dolor.
Avaluar el moviment de la articulació, la marxa del animal, etc.
- Radiològic:
- Imatge 1: la tuberositat tibial està a medial i la ròtula luxada. Encorbament femoral i
tibial...
- Imatge 2: encorbament femoral. La ròtula està luxada i superposada a la epífisis distal
del fèmur, per això no la veiem...
- Imatge 3: encorbament femoral i tibial. Luxació ròtula. Tuberositat tibial a medial.
Hipoplàsia còndil medial fèmur.
- Nota: fixar-se amb la posició del cap del fèmur i com varia la seva corba al llarg del
recorregut del fèmur, veure com l‟articulació del genoll està inclinada i com afecta això
a la morfologia de la tíbia.
- Nota: la ròtula luxada tendeix a dirigir-se a proximal: la ròtula d‟una manera natural
manté una tensió al quàdriceps per la seva posició. Llavors això causa que el quàdriceps
hagi de fer força a l‟hora de funcionar. Al luxar-se, el quàdriceps ja no té aquesta
resistència i amb una petita contracció la ròtula cedeix. Al no haver tensió sobre el
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
61
quàdriceps aquest no s‟esforça i es va atrofiant i fibrosant per desús, de manera que
s‟escurça i la ròtula puja cap a proximal. Poden aparèixer contractures de quàdriceps.
- Imatge 4, 5, 6: luxació ròtula, encorbament femoral i tibial, hipoplàsia del còndil
medial, aplanament troclear, tuberositat tibial a medial. Coxa vara (es veu millor a
l‟imatge 5, el fèmur té poc angle amb el seu cap/coll)
- Tractament mèdic:
- En sobreluxacions (animals amb poques alteracions òssies). Donem AINES + repós per
reduir la distensió de la càpsula articular. Així facilitem que se‟n vaig la inflamació i el
dolor. En casos greus (grau III i IV) aquest tractament no serveix per res.
- Tractament quirúrgic:
- Es fa en casos recidivants o en casos greus (grau III – IV?). Es poden combinar.
IMBRICACIÓ DE LA CÀPSULA ARTICULAR:
- És una tècnica base. La farem servir sola en luxacions traumàtiques i la farem servir
sempre com a mètode complementari en luxacions congènites.
- És una capsulotomia bilateral (seccionem la càpsula articular a nivell medial i lateral
respecte la ròtula).
- Incisió medial: no suturem la càpsula articular, així alliberem tensió a la ròtula per
la cara medial de l‟articulació. Suturem només els teixits periarticulars per evitar
que la sinòvia surti a fora de l‟articulació.
- Incisió lateral: la suturem amb un punt en “U” curiós: fora – dins; fora – fora; dins
– fora. Així aconseguim la sol·lapació dels teixits i una major tensió lateral per
contrarestar la luxació medial de la ròtula.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
62
- Com veiem la sutura és molt important fer-la així per aconseguir la sol·lapació OK. Si la
fem al revés l‟extrem seccionat de l‟interior de la cavitat articular estaria encarat a
l‟articulació ròtula - tròclea femoral i la molestaria.
TROCLEOPLÀSTIA:
- Quan tenim la tròclea femoral plana o convexa la ròtula s‟escapa fàcilment d‟aquesta ja
que no hi ha uns llavis troclears que la retinguin a la articulació amb la tròclea
femoral. La trocleoplàstia consisteix en crear una profundització del solc troclear
eliminant cartílag subcondral amb una gúbia o una raspa.
- El problema és que la ròtula durant unes setmanes s’articularà amb os subcondral, que
estarà sagnant i serà dolorós. Amb el temps es crearà fibrocartílag, que és funcional
però no és tan bo com el cartílag hialí articular. Hi ha gossos que no recolzen la pota
post cirurgia pel dolor i després s‟acostumen i no la tornen a recolzar mai més. Millor no
utilitzar aquest mètode i utilitzar el següent, la sulcoplàstia.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
63
SULCOPLÀSTIA:
- Ara fem una profundització del solc troclear fent una ostectomia en cunya de la
tròclea. A més eliminem una làmina addicional medial.
- Fem 3 ostectomies:
o 1a al punt més alt del llavi lateral.
o 2a abans del punt més alt del llavi medial, guardem la cunya resultant d‟aquest
dos primers talls.
o 3a al punt més alt del llavi medial, és la làmina addicional medial, la guardem.
- La làmina addicional ens treu tros de tròclea per aconseguir que el forat de la
tròclea sigui més gran que la cunya, per tant així la cunya quedarà més baixa i
formarà un solc. Recol·loquem la cunya a la tròclea i tindrem un solc més pronunciat
i amb cartílag hialí. Serà molt millor la recuperació que amb la tècnica anterior.
- A la cunya se l‟hi sol treure la punteta distal per afavorir que encaixi amb la tròclea ja
que els talls mai són exactes. Ens quedarà un espai buit que podem (o no, es igual)
omplir amb la làmina addicional triturada.
TRANSPOSICIÓ DE LA TUBEROSITAT TIBIAL:
- Si la tuberositat tibial està a medial doncs la col·loquem més lateral. Procés:
o Artrotomia pararotuliana bilateral.
o Aïllem i separem el m. tibial cranial del tendó rotulià (patelar).
o Osteotomia de la tuberositat tibial. Deixem el periosti i el teixit fibrós distal, més
endavant ens serà útil.
o Preparem el marge osteotomitzat de la tíbia a nivell lateral per acoplar-hi la
tuberositat tibial amb un angle diferent i que quedi estable. (és a dir, ens
mengem part del marge lateral de la osteotomia perquè he encaixi la tuberositat)
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
64
o Reubicació lateral de la tuberositat tibial amb agulles de Kirschner o banda de
tensió (agulles + hemicerclatge).
o Com veiem la banda de tensió rivalitza amb la tensió del quàdriceps i la força
resultant comprimeix la tuberositat tibial contra la tíbia afavorint així
l‟estabilització. El periosti en gossos petits té la mateixa funció que la banda de
tensió. Per això el respectem i el suturem allà on anava. En un gos petit és
suficient, a més tants implants en un gos petit és difícil de posar.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
65
FLAP DE CARTÍLAG ARTICULAR:
- Consisteix en elevar el cartílag articular troclear, resseccionar l‟os subcondral
aprofundit per tal de crear un solc marcat i recol·locar posteriorment el flap de
cartílag. És una tècnica difícil (és impossible separar el cartílag de l‟os subcondral) i
poc viable ja que el flap es trenca fàcilment.
ALTRES TÈCNIQUES: casos greus
- Sutura tibiofabelar (antirotacional), igual que en RLCA (és una tècnica de fixació
extracapsular de la ruptura dels lligament creuats anteriors externa, ja l‟hem vist)
- Patelectomia: si te la ròtula luxada i proximal i no podem fer res, l‟únic que fa allà és
molestar. La traiem.
- Ostectomies correctores tibials i femorals en graus III i IV: Es tracta de fer
ostectomies fins a corregir totes les deformacions òssies que hem vist que es donen en
la luxació congènita. És una carnisseria.
NOTES:
- A la presentació del tema 12 penjat a vetvirtual (contrasenya: traumato) al final de la
presentació hi ha fotos de la cirurgia “Sulcoplàstia”, es veu força bé.
- Radiografies de bandes de tensió en una transposició de la tuberositat tibial.
- NO FIXEM MAI LA RÒTULA AMB RES
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
66
Luxacions congènites laterals de ròtula:
- És lo mateix tot però al revés, lo que era medial ara és lateral i viceversa, els
tractaments són idèntics però al revés,...
- Procés congènit hereditari
- Afecta a races grans: St. Bernat, gran danés, mastí napolità,... (bull dog)
- Molt vinculada a displàsia de cadera en races gegants.
- Conjunt d‟alteracions del desenvolupament ossi del fèmur i la tíbia (no de la ròtula)
o Coxa valga (increment del angle cervicodiafisàri del fèmur): el cap-coll del fèmur
tindran un angle incrementat.
o Encorbament lateral del fèmur distal (genu valgum = cames al revés que el cowboy)
o Rotació interna del fèmur
- TOTAL: eix extensor desplaçat lateralment amb la ròtula luxada lateralment
- Tractament: Sulcoplàstia (talls al revés), transposició de la tuberositat tibial (a
medial), imbricació (suturant a medial i no al lateral) i ostectomies correctores.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
67
Tema 13: lesions musculotendinoses (TEMA NOU):
Ruptures tendinoses, ruptura del tendó calcani comú:
- El tendó calcani comú està format per diferents elements:
o Tendó del m. Gastrocnemi lateral i medial (els bessons)
o Tendó del m. Flexor digital superficial (FDS), però aquest no acaba a la
tuberositat del calcani, segueix fins als dits.
o Tendó comú dels m. Bíceps femoral + Gracilis + Semitendinós
- La ruptura d‟aquest tendó es deguda a un trauma directe tallant sobre el tendó
(mossegada de jabalí, tall amb vidre del terra,...). la ruptura pot ser deguda també a
processos degeneratius. Si el trauma sobre el tendó és contús (un cop) el que sol
passar es que es fractura la tuberositat del calcani (on s‟inserta el tendó) per avulsió.
- La ruptura del tendó calcani comú provoca plantigradisme (hiperflexió tarsal +
hiperextensió del genoll). Atenció que la fractura de la tuberositat del calcani i la
luxació del tars també donen plantigradisme. Però aquestes dues es poden diferenciar
radiològicament i en el nostre cas palpem que el tendó calcani comú està seccionat.
Veiem un fracàs del mecanisme d’Aquiles (atenció, no els hi agrada que diem tendó
d‟Aquiles, és el tendó calcani comú)
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
68
- La ruptura pot ser:
o Total: gastrocnemi + FDS (plantigradisme total) (dues primeres imatges)
o Parcial: Només el tendó gastrocnemi, tenim un plantigradisme incomplert i els dits
en “garra” ja que el Flexor Digital Superficial arriba a la seva inserció i està en
sobretensió.
- Tractament: Cirurgia sempre: TENORRÀFIA:
- Com més aviat tractem millor. Així evitem la retracció del tendó i la fibrosis dels
marges del tendó seccionat, fet que ens dificulta la tenorràfia. En el cas que la lesió
fos crònica caldria treure la zona fibròtica de teixit cicatricial.
- Idealment caldria suturar cada tendó amb el seu corresponent, però a la pràctica és
casi impossible, així que la majoria de vegades ho suturen tot junt.
- Suturar el tendó amb un fil 2/0 o 3/0 NO reabsorbible seguint les següents tècniques.
o Three-loop pulley: 3 nanses en 3 diferents plans dels 360º de la circumferència del
tendó.
o Locking loop
o Bunnel- Mayer
- Un cop hem fet una d‟aquestes sutures afegim punts simples per tal de realiniar el
tendó.
- Hem de protegir la sutura però permetent la locomoció:
o Fixador extern transarticular temporal (3-4 setmanes): una agulla a tíbia, una agulla
al calcani i una agulla al metatarsians.
o Embenat ferulat (amb fèrula, 2-3 setmanes): en gossos grans juntament amb FE, en
gossos petits podem posar només el embentat, depèn de l‟animal, caràcter,
propietari,...
- Prohibit posar una placa fixada amb sutures al tendó... no va bé
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
69
- Si fracassa la reparació hem de fer una artròdesis tarsiana: una artròdesis consisteix
en bloquejar la articulació en una posició anatòmica. Traiem els components de
l‟articulació i els substituïm per esponjosa, fixem l’articulació en posició anatòmica
amb una placa, un cargol (per exemple) i així provoquem que es formi un call ossi a on
hi havia l’articulació de manera que quedi fixat en posició anatòmica.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
70
Contractures:
- Una contractura és un escurçament mantingut i patològic del múscul que NO va lligat
a la contracció activa del múscul. Té lloc quan les fibres musculars són substituïdes per
teixit connectiu (fibrosis). Aquest procés és un canvi degeneratiu secundari a
traumatismes, lesions vasculars o neurològiques, processos immunomediats
(leishmània),...
- Tenim moltes contractures, però les més importants i les que estudiarem són la
contractura del m. Infraespinós, la del m. Quàdriceps i la del m. Gracilis.
- Contractura de múscul infraespinós:
- Tenim una degeneració fibròtica del múscul Infraespinós (a vegades també del
Supraespinós). EXTREMITAT ANTERIOR
- Ho veiem en races mitjanes i grans i en gossos de treball. Aquests fan un
sobreexercici / traumatisme que els causa una cuixera aguda que es “cura” però que
de fet fa una fibrosis que progressa i que al cap d‟un o dos mesos apareix com una
alteració postural i locomotora característica:
o En estació: adducció del colze (cap a dintre) amb rotació externa distal de
l’extremitat.
o En moviment: rotació externa de l‟extremitat amb un moviment com de “rem”
o Exploració: dificultat de flexió completa de l‟espatlla si es manté l‟extremitat
paral·lela al tronc
o NOTA: el cas bilateral és molt estrany, de fet el de la foto és el primer cas de
contractura del m. Infraespinós bilateral del que se‟n té coneixement.
- Tractament: tenotomia del m. Infraespinós, té una molt bona recuperació.
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
71
- Contractura del múscul Quàdriceps:
- Tenim una degeneració fibròtica del múscul Quàdriceps femoral.
- És conseqüència de fractures de fèmur mal estabilitzades que fan un call hipertròfic
i donen complicacions (osteomielitis, no-unió, inestabilitat, mala tècnica quirúrgica,...).
Especialment en cadells. El call hipertròfic envaeix el Quàdriceps i aquest es fibrosa.
- Difícilment pot ser congènita o 2aria a toxoplasmosis
- Moviment: mou l‟extremitat posterior “en arc” extern per l’anquilosis en
hiperextensió del genoll. (camina com el típic pirata pata de palo, sembla que tingui
una pota de fusta)
- Tractament: cirurgia: molt complicada i amb mal pronòstic. Excisió del vast intermig,
eliminació del call hipertròfic, plàstia en “Z” del quàdriceps i fisioteràpia agressiva
(amb sedació pel dolor)
- Altres opcions: artròdesis o amputació si hi ha lesions severes (úlceres als dits per
rossament amb el terra, luxació de cadera secundària, etc.). Quedarà coix sempre
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
72
- Contractura de múscul Gracilis:
- Degeneració fibròtica del múscul Gracilis (a vegades també el Semitendinós)
- Molt freqüent en pastor alemany adult. La causa és desconeguda (component genètic,
gropa caiguda del pastor alemany? Microtrauma al Gracilis,...??)
- Aparició aguda o gradual i uni o bilateral. Solen recidivar.
- Palpació: presència d‟una banda fibrosa a la cara medial de la cuixa.
- Moviment característic: “jerky gait” (quan alça la cama es produeix una rotació
lateral brusca amb hiperflexió del tars i rotació interna dels metatarsians) (fa un
saltet com el chiquito de la calçada quan diu JAAAARLLLL!!!! (i no és conya).
- Tractament poc eficaç:
o Mèdic: prednisona, azatioprina.... res
o Cirurgia: miotenectomia completa del m. Gracilis (el problema és el Gracilis? Pues
l‟extirpem). Traiem tot el múscul, des del seu origen a la símfisis pèlvica fins a la
seva inserció al tendó calcani comú. Poc recomanat ja que un percentatge molt
elevat recidiven en el múscul Semitendinós al cap d‟uns mesos.
- Pensar que, malgrat l‟alteració locomotora, el procés no és dolorós o el gos pot fer
activitat amb certa normalitat. Pronòstic intermig....
- Imatge: miotenectomia completa del m. Gracilis:
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
73
FALTA SEMINARI NÚMERO 2 (CLAVOS
CERROJADOS) i ÈQUIDS
Falta passar una classe de gossos
Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà
74
top related