pancreatogastrostomy versus pancreatojejunostomy a randomized controlled trial abteilung allgemein-...

Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy

A randomized controlled trial

Abteilung Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum Freiburg

Einleitung:

Pankreatogastrostomie (PG)

vs

Pankreatojejunostomie (PJ)

Abteilung Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum Freiburg

n = 229

PG vs PJ – eigene DatenRetrospektive Untersuchung

Wellner, Keck et al JOGS 2008

p < 0.05

PG vs PJ – eigene DatenProspektive Untersuchung

POPF im Gesamtkollektiv

PJ PG

Risikogruppeweiches

Pankreas

weiches Pankreas hartes Pankreas

Wellner, Keck et al DGCH 2009

PG vs PJ – Metaanalyseretrospektiver Studien

Wente, Büchler et al AJS 2007

PG vs PJ – Metaanalyseprospektiver Studien

Wente, Büchler et al AJS 2007

PG vs PJaktuellste prospektive Studie

Fernandez-Cruz et al Ann Surg 2008

Design Vergleichsstudie ( 2 Gruppen )

randomisiert – kontrolliert – observer blinded

multizentrisch (12 Studienzentren)

Ziel Vergleich zweier Rekonstruktionstechniken

Pankreatogastrostomie (PG) vs Pankreatojejunostomie (PJ)

primär bzgl Häufigkeit postoperativer Pankreasfisteln

sekundär bzgl perioperative Probleme/Komplikationen

langfristig: Pankreasfunktion

Lebensqualität

RECOPANCAllgemeine Studieninformation

Indikation elektive Pankreatoduodenektomie

Patienten to be assessed / allocated / analyzed 400 / 360 / 306

Randomisation 1:1 - Block pro Zentrum - präOP

Rekrutierung 2 Jahre

Visiten + F/up Screening, OP

periOP Tag 3, Entlasstag, Tag 30

langfristig 6Mo, 1J

RECOPANCAllgemeine Studieninformation

Timeline

FPI first patient in Juni 2011

LPO last patient out Mai 2014

Final report Ende 2014

Timeline

Studienleitung UKF Prof. Dr. Dr. U.T. Hopt

UKF Prof. Dr. T. Keck

Management SDGC Prof. Dr. C. Seiler

Biometrie / IMBI Dr. T. Bruckner

Data Management IMBI R. Limprecht

Monitoring / SAE ZKS S. Brett

Studienleitung

Prof. em. Dr. Edgar Brunner

Abteilung Medizinische Statistik, Universitätsklinikum Göttingen

PD Dr. Roland Croner

Geschäftsführender Oberarzt Allgeimeinchirugie, Chirurgische Klinik mit Poliklinik, Universität Erlangen-Nürnberg

PD Dr. Robert Gruetzmann

Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirgie, Universitätklinikum Dresden

Data Safety Monitoring Board

Institut für Pathologie, UKF

Prof. Dr. Werner

Histopathologische Auswertung der Pankreasfibrose

Kooperationen

1. Elektive Pankreatoduodenektomie

2. Alter >= 18 Jahre

3. schriftliche Einwilligung

Einschlußkriterien

1. Teilnahme an einer interferierenden Studie (Ausnahme adjuvante Therapiestudien z.B. Conko)

2. Keine Compliance erwartet

Ausschlußkriterien

präoperative Randomisation

zentralisiert web-basiert (Randomizer.at)

(Blockrandomisation für Zentren)

Randomisation

Arm A jede Form der Pankreatogastrostomie

Arm B jede Form der Pankreatojejunostomie

mögliche Varianten:

PPPD / klassischer Whipple

einreihig / zweireihig / duct – mucosa

Einzelknopfnaht / fortlaufende / Tabaksbeutelnaht

mit / ohne Pankreasgangstent

Invaginations – Anastomose

End-Seit / End-End PJ

gemeinsamer / getrennter jejunaler Schenkel für Pankreasanastomose

PG mit / ohne anteriore Gastrotomie

offen / laparoskopisch assistiert

...

Behandlung

Postoperative Pancreatic Fistula (POPF) Grade B or C

ISGPS Definition (2005)

mit Spezifikationen nach Hashimoto & Traverso 2010(Studienprotokoll S.15)

Hashimoto Y, Traverso LW. Incidence of pancreatic anastomotic failure and delayed gastric emptying after pancreatoduodenectomy in 507 consecutive patients: use of a web-based calculator to improve homogeneity of definition. Surgery 2010;147:503-15.

Primärer Endpunkt

Statistische Analyse des Primären Endpunktes

Univariat: POPF Grad B/C

Multivariat: Pankreastextur

Patienten-Alter

Erfahrung des Chirurgen

Zentrum

Subgruppenanalyse: Patienten mit weichem Pankreas

Primärer Endpunkt - Analyse

Mortality- death due to any cause during follow-up

Surgical Site Complications SSC

- POPF postoperative pancreatic fistula of grade A

- DGE delayed gastric emptying of grade B or C (ISGPS definition)

- PPH postpancreatectomy hemorrhage (ISGPS definition )

- intraabdominal fluid collection requiring invasive treatment

- relaparotomy

- necessity of completion total pancreatectomy

- anastomotic leak other than POPF

- wound infection requiring invasive treatment

Sekundäre Endpunkte

Non-surgical site complications (NSSC)

- perioperative septic shock = sepsis requiring catecholamine treatment

- perioperative respiratory failure requiring invasive mechanical ventilation

- perioperative deep venous thrombosis

- perioperative lung embolism

- perioperative myocardial infarction- perioperative stroke

Sekundäre Endpunkte

Quality measures

- operation time from skin incision to suture

- postoperative hospital stay until discharge

- learning curve effects

Sekundäre Endpunkte

Long Term Outcome

- Quality of Life questionaire: EORTC QLQ-C30 and PAN 26

- pancreatic function questionnaire:

necessity of oral antidiabetic medication

necessity of insulin therapy

necessity of pancreatic enzyme medication

clinical signs of exocrine pancreatic insufficiency

Sekundäre Endpunkte

Methods against Learning Curve Bias

• Min. 5 PG/PJ in the last year before initiation or

• Min. total experience of 25 PG/PJ per center

verblindet:

Patient

Hausarzt

Observer für primären Endpunkt

Entblindung: wenn für Notfallbehandlung nötig

Verblindung

allgemein

- auf Patientenwunsch- wenn Nachteile durch Studienteilnahme entstehen

speziell- keine Pankreatoduodenektomie

(geschätzt 15% drop-out wegen Inoperabilität)

! PG / PJ nicht entsprechend der Randomisation

-> Intention to Treat Principle, kein drop-out

-> nach Möglichkeit vermeiden

Withdrawal Criteria

Definition

Jedes unerwünschte medizinische Ereignis, welches während des Studienzeitraumes

- zum Tode führt

- lebensbedrohlich ist

- zu signifikanten oder bleibenden Schäden führt

- Verlängerung der stationären Behandlung / Wiederaufnahme

nötig macht

Serious Adverse Events

innerhalb von 5 Tagen an Studienleitung (Prof. Hopt, Prof. Keck)

-> ggfs. Weiterleitung an

Ethikkommission Freiburg

DSMB

regelmäßiges Review aller SAE Studienleitung

DSMB (mind alle 12 Mo)

SAE-Meldung

Monitor-Visiten pro Zentrum Pre-Study

Initiation

Interim-Visiten

Close-out

100% Überprüfung Alter, Geschlecht

Ein/Ausschlußkriterien

Informed Consent

primärer Endpunkt

Komplikationen, SAE

Monitoring

Unterschriften Vertrag

Trial Protocol

Ethikvotum Freiburg (liegt vor)

lokale Ethikkommission

EDV MACRO Zugang (eCRF)

Randomizer.at Registrierung

Voraussetzungen für Initiation

Recruiting and additional centers

• Evaluation of recruitment after 6 Mon by Study Board Steering Committee

• Replacement option to fulfill recruitment criteria by DFG

Vielen Dank für Ihre Teilnahme