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Paludisme
Dr P Hochedez
Service de Maladies Infectieuses et Tropicales – Pr Cabié
CHU Fort de France
IFSI – 13/09/2013
Agent causal
5 espèces de Plasmodium chez l’homme
• Plasmodium falciparum
– Responsable d’une mortalité élevée sans traitement
– Le plus répandu en région tropicale
– Longévité du parasite habituellement < 2 mois
• 4 autres espèces:
– P. vivax: longévité # 3 ans
– P. ovale: longévité # 3 ans (Afrique inter-tropicale)
– P. malariae: longévité plusieurs dizaines d’années
– P. knowlesi: paludisme des singes, rares cas Asie du Sud-Est
Epidémiologie
1) Nombre de cas: 100 à 200 M de malades / an et > 1 M de décès/an
2) Répartition géographique
– Zones intertropicales: P falciparum prédomine
• Afrique inter-tropicale, Madagascar, Comores: 90% des cas mondiaux
– Zones subtropicales: P vivax
– En France
• Outre-mer : Guyane et Mayotte uniquement
• Métropole # 4000 cas importés/an 80% Pf au retour d’Afrique. 20 à 30
décès/an
3) Réservoir: humain (sauf P knowlesi: singes)
4) Transmission: piqûre nocturne de l’anophèle femelle (indolore)
Anophèle femelle
Paludisme dans la Caraïbe
1) Haïti et Rép.Dominicaine (endémique)
2) Autres îles non endémiques: cas importés +/- transmission autochtone: Bahamas 2006, Jamaïque 2007
=> zone 1 de chimiorésistance
Paludisme en Guyane
Endémique
P.falciparum et P.vivax
3000 à 5000 cas/an
# 5 déces/an
Zone 3, multirésistance
Cycle parasitaire
1) Cycle asexué chez l’homme
• Étape hépatique (exo-érythrocytaire) asymptomatique
– Au moins 1 sem pour Pf (10-15j pour les autres)
– Persistance de forme latente avec P vivax et P ovale
• Étape sanguine (érythrocytaire)
– Cycle de maturation => destruction du GR (hémolyse)
• Ex:48h pour P falciparum, P vivax, P ovale
– Apparition de forme sexuées:gamétocytes (non
pathogènes)
2) Cycle sexué chez le moustique (T°>17°C)
– Transformation en parasites pathogènes
Le paludisme
Manifestations cliniques
1-paludisme non compliqué
2-paludisme grave
Manifestations cliniques
• Incubation:
– P falciparum: minimum 7 j et < 2 mois dans 95% des cas
– Autres espèces: parfois plusieurs mois
• Paludisme de primo-invasion (sujet non-immun)
– Fièvre, céphalées, myalgies, frissons
– troubles digestifs et douleurs abdominales
• Évolution en l’absence de traitement
– Aggravation si P falciparum (exceptionnellement P vivax, P knowlesi)
– En l’absence d’aggravation: accès de fièvre périodique (48h pour Pf et Pv)
• Chaque accès se déroule en 3 stades de 1 à 2h:
1. Sensation de froid avec frisons et malaises
2. Fièvre à 40°C
3. Défervescence thermique avec sueurs profuses, asthénie intense
• Évolution des accès:
– disparition puis rechute ultérieure (P vivax, Povale, P malariae)
– aggravation (P falciparum)
Critères de gravité du paludisme à P. falciparum
Critères cliniques
Critères de gravité du paludisme à P. falciparum
Critères biologiques
Le paludisme
Diagnostic
Frottis sanguin et goutte épaisse
– prélevé en urgence, permet le diagnostic d’espèce
– détermination du % d’hématies parasitées (ou le nombre de parasites/µl)
– Surveillance sous traitement: J3, J7, J28
•Techniques immunologiques (test de diagnostic rapide)
–Indication: diagnostic d’espèce et parasitémie « décapitée »
Le paludisme
Traitement
Traitements antipaludiques voie orale, paludisme non compliqué
1) Traitements de 1° ligne
– Association atovaquone-proguanil Malarone®
• E2: troubles digestifs
• Autorisé pendant la grossesse
• Posologie: 4cp/j en 1 prise, 3 jours de suite
– A prendre avec un repas ou une boisson lactée (favorise l’absorption)
– Association arthemetther-lumefantrine Riamet®
• Contre-indiqué si antécédents de cardiopathie, début de grossesse
• Posologie: 4cp x2/j, 3 jours de suite
– A prendre avec un repas ou une boisson lactée (favorise l’absorption)
2) Traitements de 2° ligne: mefloquine et quinine orale
Cas particuliers des autres espèces que P falciparum
ou P falciparum en Amérique centrale et Caraïbes.
• Chloroquine Nivaquine®
– Attention: toxicité cardiaque au dessus des posologies recommandées
– Autorisé pendant la grossesse
– Posologie: 25 mg/kg sur 3 jours:
• 10mg/kg immédiatement puis 5mg/kg à H6, H24 et H48
Traitement du paludisme grave
• La présence d’1 ou plusieurs critère de gravité
transfert en réanimation
traitement par Artesunate IV depuis 2011
sinon Quinine IV
• Sujets particulièrement à risques: jeunes enfants, personnes âgées, femme enceinte, splénectomisés, immunodéprimés et présence de comorbidités
• Séquelles neurologiques: rares, surtout chez l’enfant
• Quinine Quinimax ® (forme IV ou PO)
Traitement de 7 jours
Céphalées, vertiges, nausées, acouphènes (signes d’imprégnation même à dose normale)
Surdosage: hypoglycémie, hypoTA, troubles de la conduction
Autorisé pendant la grossesse
A perfuser dans du sérum glucosé isotonique + Surveillance ECG, scope, glycémie
• Artesunate Malacef ® (forme IV uniquement)
Traitement sur 3j puis relais oral
Ne doit pas être utilisé pendant la grossesse et l’allaitement
Prévention contre la paludisme
1. protection contre les piqûres d’anophèles (nocturnes)
– Moustiquaires imprégnées d’insecticides
– Insecticides à l’intérieur des maisons
– Répulsifs cutanés
– Vêtements couvrants +/- imprégnés d’insecticides
2. protection médicamenteuse
– Selon le niveau de résistance, la durée du séjour, les antécédents
• Groupe 1: pas de chloroquino-résistance
• Groupe 2: chloroquino-résistance présente
• Groupe 3: prévalence élevée de chloroquino-résistance et multiresistance
BEH 2012
Les points essentiels
1. Fièvre au retour d’une zone d’endémie: toujours rechercher un paludisme
2. Diagnostic: frottis-goutte épaisse avec parasitémie en urgence
3. Rechercher des signes de gravité => prise en charge en réanimation
4. Sujets particulièrement à risques: jeunes enfants, personnes âgées, femme
enceinte, splénectomisés, immunodéprimés et présence de comorbidités
5. Le traitement est une urgence
6. Prévention: lutter contre les piqûres + prophylaxie adaptée
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