paciente con enfermedad autoinmune: ¿podemos...

Paciente con

enfermedad

autoinmune: ¿podemos

usar Inmunoterapia?

Rocío Lesta Mellid

R5 – Complexo Hospitalario Universitario A Coruña

1 - Puig L et al. La prevalencia de diez enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMID) en

España. Rev Esp Salud Pública.2019;93: 25 de marzo e201903013

2 – Khan SA et al. Prevalence of Autoimmune Disease Among Patients With Lung Cancer:

Implications for Immunotherapy Treatment Options. JAMA Oncol. 2016;2(11):1507–1508.

Pacientes no representados en EC con inmunoterapia (excepciones: DMI, hipotiroidismo…)

*** Prevalencia en España: 6,3% 1

*** EEUU: 14-25 % pacientes con Ca.

pulmón 2

68 años

Antecedentes Personales

68 años 30 paquetes/año

68 años 30 paquetes/año

EPOC leve

68 años 30 paquetes/año

EPOC leve

ARTRITIS REUMATOIDE

Artritis reumatoide avanzada, seropositiva, erosiva y nodular (pero inactiva), diagnosticada en 1997, recibió tratamiento quincenal con Etanercept desde 2009 hasta junio de 2017.

** Aplastamiento vertebral espontánea L2 con corporectomía y fijación en 2010.

NEOPLASIA PULMONAR - DIAGNÓSTICO

Síntoma guía: Disfonía 5 meses de evolución

Posible neoplasia pulmonar

(paramediastinica izq)

VR PULMÓN

Biopsia de masa en ventana aortopulmonar por VATS

Uniportal (03/08/2017)

PET-TC (21-7-2017): se observa

hipermetabolismo en masa

paramediastínica en LSI de aprox 6 cm

en su eje largo y suvmax 21.8

Carcinoma de pulmón tipo NOS cT4 cN0 M0 (estadio IIIA)

NEOPLASIA PULMONAR – DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Agosto/2017 – Noviembre/2017: Carboplatino (AUC5)-Vinorelbina

x 4 ciclos, concomitante con RDT (!!!!!) a partir de C3

Evaluación de respuesta

TC-TAP (12-12-2017): RP

Se solicita tratamiento con Durvalumab por la Comisión Reguladora del SERGAS

(uso compasivo) en Diciembre/2017

Se solicita tratamiento con Durvalumab por la Comisión Reguladora del SERGAS

(uso compasivo) en Diciembre/2017

EC PACIFIC

NSCLCEstadio III irresecable

QT-RT previa con

RP/EE

Expresion PD-L1

positiva (>1%)

Se solicita tratamiento con Durvalumab por la Comisión Reguladora del SERGAS

(uso compasivo) en Diciembre/2017

EC PACIFIC

Scott J. Antonia, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2017 Nov 16;377(20):1919-1929

Se solicita tratamiento con Durvalumab por la Comisión Reguladora del SERGAS

(uso compasivo) en Diciembre/2017

EC PACIFIC:

“Key exclusion criteria

were (…) active or

previous autoimmune

disease (within the past

2 years) or a history of

primary

immunodeficiency (…)”

Scott J. Antonia, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2017 Nov 16;377(20):1919-1929

Enfermedad AI:

- AR, PERO controlada

e inactiva desde hace

años

- Sin tto corticoideo ni

inmunomodulador

DURVALUMAB:

- EC no incluía

pacientes con enf. AI

- Riesgo de

reactivación de

enfermedad

Enfermedad AI:

- AR, PERO controlada

e inactiva desde hace

años

- Sin tto corticoideo ni

inmunomodulador

DURVALUMAB:

- EC no incluía

pacientes con enf. AI

- Riesgo de

reactivación de

enfermedad

Febrero/2018: 1er ciclo Durvalumab REACCIÓN INFUSIONAL

Febrero/2018: 1er ciclo Durvalumab REACCIÓN INFUSIONAL

Marzo/2018: 2º ciclo Durvalumab

con premedicaciónREACCIÓN INFUSIONAL

Febrero/2018: 1er ciclo Durvalumab REACCIÓN INFUSIONAL

Marzo/2018: 2º ciclo Durvalumab

con premedicaciónREACCIÓN INFUSIONAL

Abril/2018: valorar 3er ciclo Artritis G2 en manos, sólo 3 días

SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO.

SEGUIMIENTO ACTIVO

Febrero/2018: 1er ciclo Durvalumab REACCIÓN INFUSIONAL

Marzo/2018: 2º ciclo Durvalumab

con premedicaciónREACCIÓN INFUSIONAL

Abril/2018: valorar 3er ciclo Artritis G2 en manos, solo 3 días

SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO.

SEGUIMIENTO ACTIVO

Mayo/2018: seguimiento activo

REACTIVACIÓN ARTRITIS AI: manos,

pies, hombros y codos

Tratamiento con corticoides

(durante 6 m, dosis descendentes)

RESPUESTA DE ENFERMEDAD

Respuesta pulmonar completa tras dos ciclos de Durvalumab desde Mayo/2018 hasta

septiembre/2019 ….

Douglas B. Johnson et al. JAMA Oncology.

February 2016. Volume 2, Number 2.

• 8 p. (27%) brote enf AI que precisó

tratamiento.

• Todos precisaron tratamiento con corticoides

con buena evolución

• 10 p. (33%) toxicidades grado 3-5, distintas

de las exacerbaciones típicas de su

enfermedad de base

MAYOR TOXICIDAD QUE POBLACION DE EC.

Douglas B. Johnson et al. JAMA Oncology.

February 2016. Volume 2, Number 2.

- 20% tasa de respuestas

- PFS media 3.0 m (95% CI, 2.0-8.3)

- OS media 12.5 m (95% CI, 6.3-límite alto no

applicable).

Douglas B. Johnson et al. JAMA Oncology.

February 2016. Volume 2, Number 2.

- 20% tasa de respuestas

- PFS media 3.0 m (95% CI, 2.0-8.3)

- OS media 12.5 m (95% CI, 6.3-límite alto no

applicable).

BENEFICIO TERAPÉUTICO a pesar del uso de

inmunosupresores/inmunomoduladores

AM Menzies, et al. Annals of

Oncology 28: 368–376, 2017

- 52 con enfermedades AI.

- La mayoría con enf.

Reumatológicas

- El 71% presentaban enfermedad AI

controlada al momento del inicio

de anti-PD1

- 62% de los pacientes no se

encontraban con ningún

tratamiento específico al inicio.

17% tomaban corticoesteroides y

un 20% otro tipo de

inmunomoduladores.

AM Menzies, et al. Annals of

Oncology 28: 368–376, 2017

- 52 con enfermedades AI.

- La mayoría con enf.

Reumatológicas

- El 71% presentaban enfermedad AI

controlada al momento del inicio

de anti-PD1

- 62% de los pacientes no se

encontraban con ningún

tratamiento específico al inicio.

17% tomaban corticoesteroides y

un 20% otro tipo de

inmunomoduladores.

- 38% exacerbación de su enf. de base.

60% con enf. activa y 50% con tto IS.

- Subtipo más afectado: reumatológico (52%)

- Exacerbaciones leves (grado 1-2) en el 85%

de los casos.

- Bien manejados con corticoides orales y en

algún caso precisaron combinación con

metotrexate (4%).

- 29% efectos secundarios

inmunomediados no relacionados con su

enf. de base, 85% grado 1-2

AM Menzies, et al. Annals of

Oncology 28: 368–376, 2017

- 33% respuesta de

enfermedad

- PFS media 6.2 meses

(95% CI 4.2–8.2)

- Tasa de respuesta

similar en pacientes

con brotes vs sin brotes

(35% vs 31%)

- Tasa de respuesta más

baja en aquellos con IS

al inicio de tratamiento

AM Menzies, et al. Annals of

Oncology 28: 368–376, 2017

MEJOR PERFIL DE TOXICIDAD (MÁS SEGURO) Y MAYOR TASA DE RESPUESTAS

… Y EN CÁ. PULMÓN ??

Giulia C. Leonardi, et al. Safety of Programmed Death–1 Pathway Inhibitors Among Patients With Non–Small-Cell

Lung Cancer and Preexisting Autoimmune Disorders. J Clin Oncol. 2018 Jul 1; 36(19): 1905–1912.

… Y EN CÁ. PULMÓN ??

• Tasa respuestas: 22%

• Tasa de respuestas e

incidencia de EAd

similares a los EC que

excluyen a estos

pacientes. Aunque la tasa

de abandono de

tratamiento por toxicidad

es más alta (14 vs 3-8%)

Giulia C. Leonardi, et al. Safety of Programmed Death–1 Pathway Inhibitors Among Patients With Non–Small-Cell

Lung Cancer and Preexisting Autoimmune Disorders. J Clin Oncol. 2018 Jul 1; 36(19): 1905–1912.

PARA LLEVAR A CASA

• Se puede usar

Inmunoterapia en pacientes

con enfermedades

Autoinmunes?

PARA LLEVAR A CASA

• Se puede usar Inmunoterapia

en pacientes con

enfermedades Autoinmunes?

Depende

• Individualizar cada paciente

(ojo casos graves)

• Riesgo alto de reactivación y

EAd.

• Mejor perfil anti-PD1

• Vigilancia estrecha