op: wann und wovon profitiert der...

OP: Wann und wovon profitiert der Patient?

B. Orakcioglu

Ethianum, Heidelberg

DIVI 2016

Es liegen keine Interessenkonflikte vor

3

Definition und Epidemiologie

Non-läsionelle, atraumatische Intraparanchymale Blutung m/o intraventrikuläre

Beteiligung

10-15% aller Schlaganfälle, ca. 10-20 pro 100 000 Einwohner

Drittehäufigste Totesursache und erste Behinderungsursache in USA

Medianalter 56j

Männer etwas häufiger betroffen

Heterogenität

„Der Arzt möge den Patienten

solange beschäftigen, bis daß die

Selbstheilung eintrete“Voltaire (1694-1778)

Nihilismusdebatte

/ Autor 6

7

Stroke Unit

NICU

Therapie --- Best Medical Care

Blutdruckmanagement

40% der Fälle zeigen in den ersten 24h nach Ereignis eine Nachblutung

Aggressive Blutdrucksenkung bis 140 mmHg ist sicher und empfohlen (INTERACT II, ESO-Guidelines, AWMF 2012)

CBF ≥ 60, massive Blutdrucksenkung kann zu einer Ischämie führen

Blutdruckmanagement

ATACH-II

Guideline = Ziel 140mmHg

Ziel 120-140mmHg

ATACH-II

ATACH-II

ICP-Management

ICP < 20mmHg, CPP > 70mmHg

Lagerung: Oberkörper 30°, CAVE: Hypovolämie, CPP adaptieren

ICP-Monitoring bei GCS<8, IVH oder Hydrocephalus, CPP 50-70 mmHg

Mannitol kontrolliert ICP-Spitzen und korreliert mit besserem Outcome und reduzierter Mortalität

EVD, wenn konservativ nicht behandelbar

Therapie – antiepileptische Therapie

Krampfanfälle führen zur weiteren klinischen Verschlechterung bei ICB

Vorhanden in 1,4-29%, vor allem bei lobärer ICB

Häufig sind Krampfanfälle non-konvulsiv

Mittel der Wahl: Phenytoin i.v. (AHA/ASA 2010)

Prophylaktische antiepileptische Therapie für ein Monat könnte in

Erwägung gezogen werden, v.a. bei lobärer Blutung, (Keine AHA/ASA-

Guidelines Empfehlung)

Therapie – Statine

Point-of-care (POC) Bestimmung des INR

• INR-Bestimmung innerhalb 2 Minuten

• Vergleich POC <-> Zentrallabor

• Abweichung INR: 0.036 ± 0.12

• Zeitgewinn: 47 ± 6 Minuten Beynon et al., Br J Neurosurg 2013

Verwendung von Vollblut

Thrombozytenaggregation -> Impedanzänderung

Impedanzmessung und Quantifizierung über 6 Minuten

Impedanzaggregometrie mit Multiplate®

• Patientin (w), 78 Jahre

- Apixaban bei Vorhofflimmern

- Somnolenz und Hemiparese

- GCS 10

Fall: Spontane intrazerebrale Blutung

Wert Referenz

INR 1.1 < 1.2

aPTT 26 s < 35s

Thrombozyten 271 /nL > 100 /nL

Kreatinin 0.6 mg/dL < 1.1 mg/dL

• i.v.: PPSB (3000 I.E.)

Fall: Spontane intrazerebrale Blutung

Initial Kontrolle

INR 1.1 1.1

aPTT 26 s 24 s

Thrombozyten 271 /nL 299 /nL

Kreatinin 0.6 mg/dL 0.6 mg/dL

• Kraniotomie und Hämatomevakuation

• Neurologische Rehabilitation

• GOS (30d): 4

Behandlung von Blutungen unter oraler Antikoagulation

-> Pausieren der Medikation

-> Vitamin K (p.o., i.v.)

-> Transfusion von Gefrierfrischplasma (FFP)

-> Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB)

Stroke 2015

NEJM, 2015

Rekombinanter Faktor VIIa (NovoSeven®)

• Thrombin ↑

• Einsatz u.a. bei Hämophilie

• Spontane ICB: kein Benefit bezüglich Outcome

• Thromboembolische Ereignisse ↑

• Nur als ‚ultima ratio‘ falls Standardmaßnahmen nicht erfolgreich

Kuramatsu et al. JAMA 2015

Langzeit-Therapie der OAK-ICB

Operative Therapie: STICH I + II

Metaanalyse post STICH II

29

• Hilft die Operation?

• Timing?

• Spezifische Risikofaktoren?

• Welche Form der operativen Behandlung?

– Kraniotomie

– Minimal invasive Chirurgie (MIS)

• Aggressivität?

Fragen

?Antikoagulation?

Timing OP

31

Dekompression

SWITCH Studie rekrutiert---- Dekompressionsstudie bei ICB

Number of randomized

patients: 30Number of recruiting sites: 23

Hämatomentlastung

Invasivität

Minimalisierte ICB-Chirurgie

Minimalisierte ICB-Chirurgie

Stereotaktische Evakuation (rtPA)

Subakute Evakuation (3.-6.Tag)

Hämatomreduktion um 90% Marquardt, CVD 2003

Katheter + rt-PA --- MISTIE II

EOT = end of treatment

Mould et al. Stroke. 2013

/ Autor 38

Protocol Overview MISTIE III --- Subakuttherapie

Endoskopische Evakuation

Endoskopie

Characteristics N=34 patients

Age, years

Range 33 - 80

Mean (SD) 62 (12)

Median (IQR) 63 (53 - 71)

Female sex, n (%) 5 (14)

Anticoagulation or

antiplatelet therapy, n (%) 18 (53)

Hematoma volume, ml

Range 25 - 170

Mean (SD) 84 (35)

Median (IQR) 82 (57 - 97)

Time from onset to surgery, hours

Range 5 - 50

Mean (SD) 17 (10)

Median (IQR) 15 (11 - 22)

IQR, interquartile range; SD, standard deviation.

Orakcioglu et al., NCC 2014

Mortalität Vergleich

Nutze den Tag --- Timing

Orakcioglu et al., NCC, 2014

Ergebnisse Endoskopie --- Mortalität

Resumé

1. Therapiestandards einhalten

2. Blutdruckmanagement früh

3. Gerinnungsmanagement früh

4. ICP Management früh bis spät

5. Antikonvulsion im Einzelfall früh

6. OP erwägen ab 6h, Lyse-Ops subakut, Dekompression ?