nutricio mpoc urv paco martin
Post on 20-Jan-2016
52 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
1
Nutrició i MPOC
ESPECIALISTA UNIVERSITARI EN SALUT I NUTRICIÓCurs de Nutrició i Malalties Cròniques
Francisco Martín Luján Reus, 8 de juny de 2006
2
Influència de la dieta
Valoració de l'estat nutricional
Recomanacions dietètiques
Evidències sobre l’estat nutricional en l’MPOCEvidències sobre l’estat nutricional en l’MPOC
3
Espero aprofitar el temps escoltant alguna idea nova
Espero aprofitar el temps dormint una bona estona
No tinc cap expectativa prèvia
Les meves expectatives són:
4
68 anysExfumador des de 1990Diabetis mellitus tipus 2HTA en tractament farmacològicDiagnosticat d’MPOC (1996)Tos productivaAR sibilàncies i roncusFEV1pre-BD 52%FEV1post-BD 1%IMC 37,7 kg/m2
5
73 anysExfumador des de 1963Diabetis mellitus tipus 2HTA en tractament farmacològicDiagnosticat d’MPOC (2004)Tos secaAR hipofonesiFEV1pre-BD 61%FEV1post-BD 8%IMC 21,36 kg/m2
68 anysExfumador des de 1990Diabetis mellitus tipus 2HTA en tractament farmacològicDiagnosticat d’MPOC (1996)Tos productivaAR sibilàncies i roncusFEV1pre-BD 52%FEV1post-BD 1%IMC 37,7 kg/m2
6
Pateixen la mateixa malaltia?
Tenen el mateix pronòstic?
Han de rebre el mateix tractament?
7
Pateixen la mateixa malaltia?
Tenen el mateix pronòstic?
Han de rebre el mateix tractament?
8
Tots dos tenen la mateixa malaltia, una MPOC (malaltia pulmonar obstructiva crònica) i han de rebre el mateix tractament
Tots dos tenen la mateixa malaltia, una MPOC, peròamb diferent gravetat i tractament
Aquests dos pacients tenen diferents malalties que requereixen diferents tractaments.
Quina malaltia pateixen aquests dos pacients?
9
“trastorn caracteritzat per la presència d’obstrucció al flux aeri crònica i poc reversible com a reacció inflamatòria enfront del fum del tabac”
Barbera JA et al. Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316
“limitació al flux aeri que no és totalment reversible, generalment progressiva i que s'associa amb una resposta inflamatòria a partícules o gasos nocius”
Pauwels RA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76.
Definició d’MPOCDefinició d’MPOC
10
FEV1/FCV <0,7FEV1/FCV <0,7
11
Classificació i tractament d’MPOCSummary of the ATS/ERS position paper
Classificació i tractament d’MPOCSummary of the ATS/ERS position paper
Modificada de Celli BR, MacNee W. Eur Respir J 2004;23:932-946
Intensitat
A risc
Lleugera
Severa
Molt severa
Moderada
(0)
(I)
(III)
(IV)
(II)
Característiques
Espirometria normal
Símptomes crònics
FEV1/FVC < 0,7 i FEV1 > 80%Amb o sense símptomes crònics
FEV1/FVC < 0,7 i FEV1 < 30% o< 50% i símptomes de IR o ICD
FEV1/FVC < 0,7 i FEV1 30-50%Amb o sense símptomes crònics
FEV1/FVC < 0,7 i FEV1 50-80%Amb o sense símptomes crònics
Tractament
Broncodilatadorsa demanda
BroncodilatadorsRehabilitació
Consell antitabacVacunació antigripal
Corticoides inhalats a demanda o pautats
OxigenoteràpiaCirurgia
12
Pateixen la mateixa malaltia?
Tenen el mateix pronòstic?
Han de rebre el mateix tractament?
13
Tots dos tenen una MPOC, per tant també tenen el mateix pronòstic
Tots dos tenen una MPOC, però el seu pronòstic dependrà de l’alteració del FEV1
El pronòstic no té relació amb la seva MPOC
Quin és el pronòstic d’aquests dos pacients?
14 Mannino DM et al. Thorax 2003;58:388-393
Lung function and mortality in the United States:data from the First National Health and Nutrition Examination Survey follow up study
15
Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years
Anthonisen NR et al . Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-679
16
Lung function, smoking and mortalityin a 26-year follow-up of healthy middle-aged males
Stavem K et al. Eur Respir J 2005;25:618-625
17
Meta-analysis of studies in general population that reported relative hazard ofCardiovascular mortality based on FEV1 quintiles
Sin DD et al. Chest 2005;127:1952-1959
18
Exclusivament espiromètriques (FEV1)
Espiromètriques (FEV1) i antropomètriques (ÍMC)
Espiromètriques (FEV1), antropomètriques (ÍMC) i clíniques (grau dispnea)
Quines variables tenen relació amb el pronòstic d’aquests dos pacients?
19
321 homes amb MPOC321 homes amb MPOC
n
EdatFumadorsFEV1%FEV1/FVCPaO2
IMCDispneaSGRQSF-36 (físic)SF-36 (psíquic)
VIUS
197
62,543,151 54
71,727,1 3,1
39,940,651,0
p
<0,0010,0170,003
<0,001<0,0010,0020,033
<0,0010,0060,780
MORTS
106
69,825,33445
66,225,43,849,937,149,1
19931993--19941994
19991999
•• EspirometriaEspirometria•• GasometriaGasometria•• Escala dispneaEscala dispnea•• ComorbiditatComorbiditat•• SGRQSGRQ•• SFSF--36 Health 36 Health
SurveySurvey
Domingo-Salvany A et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:680-685
Health-related quality of life and mortality in male patients withChronic Obstructive Pulmonary Disease
20
SISTÈMIC
RESPIRATORIPERCEPCIÓ
FEV1 Dispnea
Tolerància al’exercici
IMC
Modificada de Celli BR et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:A504
Dimensions de l’MPOCDimensions de l’MPOC
21
ÍMC, Factors de Risc i Malaltia Cardiovascular
Willett W et al. NEJM 1999;341:427-434
22
Weight loss is a reversible factor in the prognosis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Schols AM et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791-1797
23
Característiques antropomètriques de l’MPOCCaracterístiques antropomètriques de l’MPOC
BronquitisBronquitisBronquitis EmfisemaEmfisemaEmfisema
24
Composició corporal en l’MPOCComposició corporal en l’MPOC
El FFM correlaciona poc con el grau d’obstrucció i bé amb la capacitat de difusióUn FFM disminuït indica pèrdua de massa muscular, fatiga i disminució de la capacitat d’exercici
Engelen J et al. Clin Nutr 1999;18:275-280
BronquitisEmfisema
Pes corporal ideal
Índex de Massa Corporal
Massa lliure de greix (FFM)
Índex de Massa magra
Índex de Massa grassa
Contingut mineral ossi
Disminuït
Disminuït
Disminuït
Disminuït
Sense diferències
Disminuït
Sense diferències
Sense diferències
Sense diferències
Sense diferències
Augmentat
Disminuït
25
Prevalencia de la desnutrición en pacientes ambulatorios con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica estable
Soler JJ et al. Arch Bronconeumol 2004;40:250-258
IMC < 20 kg/m2
P corporal <90% P ideal
IMC < p25
3,9
6,2
19,1
(1,1-6,7)
(2,6-9,7)
(13,3-24,9)
Prevalencia (%) de bajo peso corporal (IC 95%)
Correlación entre el índice de masa corporal (IMC) y el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) expresado como porcentaje del valor de referencia, en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica estable.
26 Schols AM et al. Eur Respir J 2003; 22 (Suppl. 46):81-86
Alteracions nutricionals en l’MPOCAlteracions nutricionals en l’MPOC
Augment del consum energètic en repòs
Increment del treball
respiratori
Inflamaciósistèmica
PCRTNF-α
CitocinesLeptina
Pèrdua massa muscular
Catabolisme proteic
MasticacióDeglucióPlenitud gàstrica
DistensióabdominalFàrmacs
Disfunciógastrointestina
l
Disminuciórelativa de la ingesta
Reducció del’aport calòric?
Reducció de la funció respiratòriaDisminució de la capacitat d’exercici
Pèrdua de qualitat de vida
27
SISTÈMIC
RESPIRATORIPERCEPCIÓ
FEV1 Dispnea
Tolerància al’exercici
IMC
Modificada de Celli BR et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:A504
Dimensions de l’MPOCDimensions de l’MPOC
28
Prova del 6 minuts de marxaProva del 6 minuts de marxa
ATS Statement Guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-117
• És test normalitzat que permet valorar la capacitat d’esforç del pacient amb patologia respiratòria
• Consisteix en caminar durant 6 min per un corredor, de longitud coneguda (25-50 m), al ritme més ràpid possible.
• Al finalitzar els 6 minuts s'anota la distancia recorreguda en metres
• Animar-ho cada 2 minuts millora els resultats• Presenta “efecte d’aprenentatge”• Repetir 3 vegades, separades per un descans mínim de 30
minuts, considerant la millor distancia obtinguda • És aconsellable avaluar, en repòs i final de la prova la
freqüència cardíaca i respiratòria, el grau de dispnea i la SaO2. • Contraindicada en cas de cardiopatia inestable
29 Modificada deBrooks SM. ATS New 1982;8:12-16
0
1
2
3
4
Absència de dispnea excepte al realitzar exercici intens
Dispnea al caminar ràpid o al pujar un pendent poc pronunciat
Incapacitat de mantenir el pas d’altres persones de la mateixa edat, caminant en pla, degut a dificultat respiratòria, o haver d’aturar-se a descansar al caminar en pla al propi pas
Haver d’aturar-se per descansar al caminar uns 100 m o als pocs minuts de caminar en pla al propi pas
La dispnea impedeix al pacient sortir de casa o apareix amb activitats com vestir-se o desvestir-se
ESCALA DE DISPNEA(Medical Research Council)
ESCALA DE DISPNEA(Medical Research Council)
30
SISTÈMIC
RESPIRATORIPERCEPCIÓ
FEV1 Dispnea
Tolerància al’exercici
IMC
Modificada de Celli BR et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:A504
Dimensions de l’MPOCDimensions de l’MPOC
31 Celli BR et al. N Engl J Med 2004;350:1005-1012
The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
32
ÍMC pes (Kg)/ talla2 (m)
FEV1 % referència
Dispneaescala MRC
Test de la marxa 6 mindistància recorreguda (m)
0
>21
65
0-1
> 350
3
< 36
4
< 150
1
< 21
50-64
2
250-349
2
36-49
3
150-249
B
O
D
E
per cada augment d’un punt en l’escala:OR mortalitat respiratòria 1,62 (1,48-1,77)OR mortalitat global 1,34 (1,26-1,42)
Índex BODEÍndex BODE
6
33
ÍMC pes (Kg)/ talla2 (m)
FEV1 % referència
Dispneaescala MRC
Test de la marxa 6 mindistància recorreguda (m)
0
>21
65
0-1
> 350
3
< 36
4
< 150
1
< 21
50-64
2
250-349
2
36-49
3
150-249
B
O
D
E
per cada augment d’un punt en l’escala:OR mortalitat respiratòria 1,62 (1,48-1,77)OR mortalitat global 1,34 (1,26-1,42)
Índex BODEÍndex BODE
3
34 Celli BR et al. N Engl J Med 2004;350:1005-1012
The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
35
Pateixen la mateixa malaltia?
Tenen el mateix pronòstic?
Han de rebre el mateix tractament?
36
INTERVENCIÓ NUTRICIONALInfermeria
DietistaFisioteràpia
PROGRAMA REHABILITACIÓ INTEGRAL
Algoritme de valoració i tractament nutricional en l’MPOCAlgoritme de valoració i tractament nutricional en l’MPOC
Schols AM et al. Clin Chest Med 2000;21:753-762
VALORACIÓ NUTRICIONAL MÍNIMA
IMC < 21 Kg/m2Pèrdua pes > 10% en 6 mesosPèrdua de pes > 5% en 1 mes
VALORACIÓ MULTIDIMENSIONAL
RESPONDEDORSSeguiment nutricionalMantenir del tractamentEstímuls anabòlics
NO RESPONDEDORSVerificar complimentIntensificar tractamentAugment de l’aport calòric
37
Si, els augments d’ÍMC s’associen a millores en la supervivència dels pacients amb MPOC
Només els augments d’ÍMC en pacients amb baix pes es tradueixen en millor pronòstic de la malaltia
No, els canvis en l’ÍMC no tenen repercussió en el pronòstic de l’MPOC
Un canvi ponderal s’acompanyarà d’un canvi en el pronòstic?
38
Weight loss is a reversible factor in the prognosis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Schols AM et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791-1797
39
La deplecció nutricional s'associa amb un increment de mortalitat independentment de la funció pulmonar
Deteriorament nutricional de l’MPOC és una diana terapèutica que s’ha d’incloure en els programes integrals de rehabilitació.
Suport nutricional en l’MPOCSuport nutricional en l’MPOC
De Miguel Díez J et al. Med Clin (Bar) 1998;110:307-316
40
Mites i altres qüestions plantejadesMites i altres qüestions plantejades
Dietes hipercalòriques per recuperar el pes?
Dietes hiperproteiques per corregir la pèrdua de massa muscular?
Dietes baixes en carbohidrats i riques en greixos per disminuir la producció de CO2?
Suplements nutricionals per recuperar els dèficits nutricionals?
Dietes hipercalòriques per recuperar el pes?
Dietes hiperproteiques per corregir la pèrdua de massa muscular?
Dietes baixes en carbohidrats i riques en greixos per disminuir la producció de CO2?
Suplements nutricionals per recuperar els dèficits nutricionals?
41
RESULTATS DE LA REVISIÓ SISTÉMATICA COCHRANE
Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease
Ferreira IM et al. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD000998
Estudis11 assaigs clínics controlats amb criteris d’inclusióDistribució dels pacients352 pacients, ≅ 50% amb grup intervenció/controlIntervencióSuplements orals 500-1000 kcal/dia/2-12 setmanesPrincipals resultatsCanvis clínicament poc significatius en la funció pulmonar i en la capacitat funcional d’exercici
Conclusió dels autorsNo hi ha proves de que el suplement nutricional obtingui beneficis en el pacient amb MPOC estable.
42
Fruites i verdures
Làctics
Alcohol
Un dels següents elements de la dieta no s’ha associat amb morbi-mortalitat per MPOC:
43
ESPIROMETRIA
690fumadors
ENQUESTA DIETÈTICA
185 191
150 116
amb MPOC 313
sense MPOC 336
Watson L, et al. Eur Respir J 2002;20:313-318
pp
0,590,0010,0010,0010,040,040,020,020,130,33
VariableVariable
SEXEEDAT >70 aIMC <25IMC <25FRUITESFRUITESVERDURESVERDURESLÀCTICSALCOHOL
OROR
1,1813,43,263,260,450,450,460,461,120,59
The association between diet and chronic obstructive pulmonarydisease in subjects selected from general practice
44 Tabak C et al. Eur J Clin Nutr 1998;52:819-825
Fruit and fish consumption: a possible explanation for population differences in COPD mortality
(The Seven Countries Study)
45 Tabak C et al. Eur J Clin Nutr 1998;52:819-825
Fruit and fish consumption: a possible explanation for population differences in COPD mortality
(The Seven Countries Study)
46
Mortalitat per MPOCMortalitat per MPOC
Sobradillo V. Neumomadrid 2001;15-28
200 100 0 100 200 300
Japó
Noruega
Espanya
Canadà
EEUU
Holanda
Austràlia
Hongria
Polònia
Anglaterra
Irlanda
Romania
Dones Homes
400
Mortalitat per 100.000 habitants
47
Alcohol consumption in relation to 20-year COPD mortality and pulmonary function in middle-aged men from three European countries
Tabak C et al. Epidemiology 2001;12(2):239-245
FIGURE 1. Smoothed spline-curve and bar graph of the adjusted* relative risk of dying from COPD during 20 years of follow-up for middle-aged drinkers (up to 9 alcoholic drinks 590 g/day) compared to non-drinkers** at baseline. *Adjusted for age, body mass index, pack-years of smoking (smoothed) and energy intake. **In non-drinkers 21 cases were observed (9196 person-years), in occasional drinkers 8 (3427 person-years), in light drinkers 20 (15419 person-years), and in those consuming 30-90 g/day 15 cases were observed (8983 person-years).
48
Grups d'interès per l’AP
49
Renaixement de l’MPOC
El FEV1 és una dada de gran valor
En definitiva
Hi ha vida més enllà del FEV1
L’índex BODE considera d’altres paràmetres extrapulmonars
La dieta i l’estat nutricional no són aspectes marginals en l’MPOC
La prevenció i el tractament del tabaquisme és l’objectiu prioritari de l’AP
50
moltes gràcies
top related