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Nuevos fármacos antidiabéticos
Verónica Rojas Revoredo
MIR 3er año Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Miranda Oeste – Noviembre 20 13
Introducción
• No existe una terapia única y óptima
• El tratamiento deberá tener varias aproximaciones• Cambios en el estilo de vida
• Reducir factores de riesgo cardiovascular
• Adherencia individualizada al tratamiento
• Prevenir las complicaciones
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Enfoque centrado en el paciente
Ventajas de los nuevos hipoglucemiantes
• Menor riesgo de hipoglucemias
• Pérdida de peso
• Capacidad de preservar la función de la célula beta
• Disminuir el riesgo cardiovascular
Fisiología: El riñón y la homeostasis de glucosa
• Realiza la gluconeogénesis: contribuye al 25% de la glucosa en situación de ayuno.
• En individuos normales, filtra 180g de glucosa y la reabsorbe completamente.
• Todo esto ocurre a nivel del túbulo proximal:• Zona S1 (90%): SGLT – 2 Gran capacidad y baja afinidad
• Zona S2 – S3 (10%): SGLT – 1 Gran afinidad y baja capacidad
En el túbulo proximal renal
Fisiología: El riñón y la homeostasis de glucosa
• En situaciones de Hiperglucemia:• Aumenta el número de receptores.
• Aumenta la capacidad reabsortiva del riñón.
• Se saturan todos y consecuentemente, se encuentra glucosa en la orina.
La inhibición del SGLT
• Pacientes con mutaciones en el SGLT – 1 tienen un cuadro malabsortivo de glucosa – galactosa.• Se manifiesta como diarrea abundante y se trata limitando la
glucosa y la lactosa en la dieta.
• Tienen también leve glucosuria.
• Pacientes con mutaciones en el SGLT – 2 tienen afectada severamente la reabsorción de glucosa a nivel renal.• Presentan glucosuria severa, sin embargo, permanecen sin otras
complicaciones.
La inhibición del SGLT
• Muchas décadas atrás, se encontró interés en la FLORIZINA
• Extraído de la corteza de los manzanos
• Es una sustancia inhibidora inespecífica de los SGLT 1 y 2.
• Mostró resultados alentadores en modelos animales.• Sin embargo, no se absorbía adecuadamente en el intestino, así
mismo, la inhibición de los SGLT – 1 traía como consecuencia severos efectos secundarios.
La inhibición del SGLT
• Ante los conocimientos de la mutación del SGLT -2 y sus efectos, se reorientaron nuevamente los estudios.
• Se desarrolló una nueva clase de medicamentos inhibidores de los SGLT -2
• Muchos se encuentran en estudios de Fase 3: Canagliflozin, Sergiflozin, remogiflozin.
• Más estudiado: Dapagliflozin: Astra Zeneca y Bristol - Myers Squibb
Dapagliflozin: Farmacocinética y Farmacodinamia
• Una vez al día. TVM 17h.
• Logra concentraciones séricas y glucosuria de tipo dosis – dependiente.
• Tiempo de absorción: 1 – 2 horas.
• Se puede administrar con Pioglitazona, Metformina, Glimepiride y Sitagliptina, sin ajustar la dosis.
• Se administra sin considerar las comidas.
Mecanismo de acción
• Actúan inhibiendo el co - transportador de Sodio – Glucosa tipo 2 en el túbulo proximal
• Independientemente de los niveles de insulina
• Por lo tanto, aumenta la excreción renal de glucosa y disminuye sus valores plasmáticos.
• Bajo riesgo de hipoglucemia
• Al no reabsorber la glucosa, hay pocas calorías y por lo tanto, podría inducir la pérdida de peso.
Estudios clínicos
• En estudios en fase III• Disminuyó la HbA1C: 0.5 – 0.9%
• Pérdida de peso de 0.5 – 3Kg
• Se puede utilizar con otros hipoglucemiantes y con insulina.
• En muchos se observó disminución de la glucemia en ayunas y post prandial.
MONOTERAPIA INICIAL
TRIPLE TERAPIA
HbA1C Pérdida Hipo Infección Infección (%) de peso glucemia urinaria genital
DOBLE TERAPIA
CON INSULINA
HbA1C Pérdida Hipo Infección Infección (%) de peso glucemia urinaria genital
DOBLE TERAPIA
HbA1C Pérdida Hipo Infección Infección (%) de peso glucemia urinaria genital
Dapagliflozina: Seguridad
• Nuevo tipo de hipoglucemiantes con eficacia equivalente a los ya existentes.
• Ventajas: Pérdida de peso, bajo riesgo de hipoglucemias.
• Al ser insulino - independiente podría recomendarse en cualquier etapa de la enfermedad y con cualquier combinación de tratamiento.
• Aún no se conoce su efecto en la Insuficiencia renal, en la edad avanzada y en procesos que cursan con deshidratación.
• Aún no se conoce tampoco su mecanismo de disminución de la TA.
Dapagliflozina: Seguridad
• Está también pendiente su relación con las infecciones genitales y urinarias.
• En limitados pacientes (1 – 5) se observó la elevación de transaminasas 3 veces su valor normal y bilirrubina total más del doble de su valor normal.
• ¿Induce daño hepático?
• Neoplasias: No se tuvo en cuenta la distribución de casos de cáncer de mama en los estudios. Tampoco las neoplasias de vejiga.
Actualmente
• Existen más inhibidores en proceso de desarrollo: ASP1941, LX4211, BI10773.
• Dapagliflozina ya está aprobada por la EMA y ya es comercializada en otros países europeos.
• Aún aquí está pendiente de autorización evaluándose aún su seguridad.
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Análogos GLP - 1• RESUMEN:
• Estimulan síntesis, secreción de insulina dependiente de glucosa
• Inhiben la secreción de glucagón
• SNC: neuroprotectora y disminuye el apetito.
• Reducción del peso corporal
• Demoran el vaciamiento gástrico
• Acción protectora cardiovascular
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento de consenso. Endocrinol Nutr. 2011; 58(3): 112 - 120.
27Mudaliar S, Henry R. The incretirn hormones: from scientific discovery to practical therapeutics. Diabetología 2012 (55): 1865 - 1868
Análogos GLP - 1
Mejora la función de la célula B
Mejora la función del miocardiocito
Neurotrópico
Aumenta la secreción de I dependiente de
glucosaDisminuye la
secreción de glucagónRetrasa vaciamiento
gástrico
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ANÁLOGOS GLP - 1 ExenatideBYETTA
Exenatide LarBYDUREON
LiraglutidaVICTOZA
LixisenatideLYXUMIA
• 5 – 10ug
• SC: 1 vez/12h
• Indicado en doble terapia.
• Indicada en triple terapia.
• Indicado con Insulina basal.
• 2mg
• SC: 1 vez/semanal
• Indicado en doble terapia.
• Indicado en triple terapia.
• (No se ha estudiado con Insulina)
• 0,6 – 1,8mg
• SC: 1 vez/d
• Indicada en doble terapia.
• Indicada en triple terapia.
• (No menciona con Insulina)
• DI: 10mcg• Durante 14d
• DM: 20mcg
• SC: 1 vez/d
• Indicado con hipoglucemiantes
• Insulina.
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Ventajas• Disminuye HbA1c• Glucemia B y PP• Perfil lipídico• No hipoglucemia• Disminución de peso• Célula B• Cardioprotector
Desventajas• Gastrointestinales• Pancreatitis?• Elevación de Calcitonina?• ¿A largo plazo?• Precio
Contraindicaciones• Enfermedad
gastrointestinal
ANÁLOGOS GLP - 1
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Inhibidores de la DPP - 4
Ascaso JF. Diabetes mellitus tipo 2: nuevos tratamientos. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/ j.medcli.2013.05.041
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Inhibidores de la DPP - 4
Ascaso JF. Diabetes mellitus tipo 2: nuevos tratamientos. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/ j.medcli.2013.05.041
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Inhibidores de la DPP - 4
Ascaso JF. Diabetes mellitus tipo 2: nuevos tratamientos. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/ j.medcli.2013.05.041
RE
SU
ME
N
Muchas gracias por su atención
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