nouvelles dimensions dans l’hta
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13/03/2012
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Nouvelles dimensions dans l’HTA
Professeur Atul PATHAKPôle Cardio Vasculaire et Métabolique
Pharmacologie CliniqueINSERM U 1048CHU Rangueil
Toulouse – France
13/03/2012
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Prévalence de l’HTA:Augmentation prévue en 2025
Kearney et al. Lancet 2005 ; 365 : 217−23.
* Personnes âgées de 20 ans et +
Prévalence* hypertension (%)
Prévision 2025
2000
Monde Pays économiquement développés
L’hypertension est le principal facteur de risquedes maladies cardiovasculaires
J Hypertens 2006 ; 24 : 423–30
13/03/2012
3
3,2
3,4
4,6
7,9
8,7
12,7
0 2 4 6 8 10 12 14
Alcool
Sédentarité
IMC élevé
Cholesterol
Tabac
Hypertension artérielle
Causes de mortalité (56 millions de morts en 2000)
7 millions de morts
%
Source : Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1604.
Le contexte:HTA : 1ère cause de mortalité dans le monde
Bénéfices cardiovasculairesdu traitement antihypertenseur :
résultats des méta‐analyses
1. MacMahon S, Rodgers A. J Vasc Med Biol 1993; 4: 265–271.1. Moser M, Herbert PR. J Am Coll Cardiol 1996; 27(5): 1214–1218.
IDM fatal
IC
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Effects of the 5 classes of blood pressure lowering drugs on relative risk of coronary heart disease and stroke
Meta‐analysis of 46 drug comparison trials comparing each of the 5 classes of bloodpressure lowering drugs with any other class of drug
Law MR; BMJ 2009; 338 : b1665
Comité français de lutte contre l’HTA. Evolutions dans la prescription des médicaments antihypertenseurs entre 2002 et 2009. Etude FLAHS 2009
Pourtant: En France, seulement 1 hypertendu sur 2 est contrôlé
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PourtantContrôle tensionnel selon le niveau de risque
05
1015202530
354045
43%
31%
27%
pas de FdR associés1 à 2 FdR associés
>2 FdR ou diabète ou maladie CV ou atteinte d’organes ciblesAmar J et al. J Hypertens 2002; 20: 779-784
Pourtant nous avons…Requête sur le site de l’AFSSAPS des spécialités pharmaceutiques comprenant le terme clef de la DCI (combinaison et génériques
comprises)
• 220 spécialités pharmaceutiques comprenant le terme « sartan »
• 505 spécialités pharmaceutiques comprenant le terme « pril »
• 212 spécialités pharmaceutiques comprenant le terme « olol »
• 157 spécialités pharmaceutiques comprenant le terme « dipine»
• 159 spécialités pharmaceutiques comprenant le terme « thiazid »
http://afssaps‐prd.afssaps.fr/php/ecodex/index.php#result
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– Première dimension: La Pharmacologie– Effets sur la Pression Sanguin artérielle
• Pharmacodynamie• Relation PK/PD (pharmacocinétique)
– Deuxième dimension: L’organe cible, le vaisseaux.– Effets sur les nouveaux marqueurs
• Pression Artérielle Centrale• Variabilité de la Pression Artérielle
– Troisième dimension:– Le risque résiduel
Il faut donc repenser l’HTA et mieux utiliser nos ressources.
– Première dimension: La Pharmacologie– Effets sur la Pression Sanguin artérielle
• Pharmacodynamie• Relation PK/PD (pharmacocinétique)
– Deuxième dimension: L’organe cible, le vaisseaux.– Effets sur les nouveaux marqueurs
• Pression Artérielle Centrale• Variabilité de la Pression Artérielle
– Troisième dimension:– Le risque résiduel
Il faut donc repenser l’HTA et mieux utiliser nos ressources.
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Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-13
PAS : facteur le plus prédictif des évènements CV
Mancia G, et al. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J Hypertens. 2002;20:1461-4
La PAS plus difficile à contrôler que la PAD
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Plusieurs antihypertenseurs sont souvent nécessaires pour contrôler la PAS
DIURETIQUE THIAZIDIQUE
IEC
ARA II
ICA
• Effet antihypertenseur prononcé
• Protection cardiovasculaire
• Tolérance optimale
ESH 2009 : Associations recommandées
Beta Bloquants utiles sur
des terrains particuliers
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IEC ouARA2
DiurétiqueThiazidique
AntagonisteCalcique
ESH 2009 :Optimiser l’efficacité anti hypertensive d’une associationESH 2009 :Optimiser l’efficacité
anti hypertensive d’une association
STATINE ASPIRINE
LIFE
ACCOMPLISH
INVEST
ASCOT ACCOMPLISH
VALUE
Vasoconstriction
ICa
Vasodilatation
Ang II
Renin
XAng I
VSMC
Ca++
X
IEC
Bradykinine
Peptide inactif
X
NO
Increased secretion of Na+
and water
BP
Activation of α1R (VSMC)
SNS
Amlodipine X
Acute vasomotor effectChronic remodelling
Privilégier des mécanismes et des associations synergiques
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D’où l’importance d’un rapport vallée/pic > 75%
05
1015202530354045
05
1015202530354045
1-6h 6 –12h 12-18h 18-24h
IschémiqueHémorragique
Gallerani et al, Acta Neurol Scand 1993; 87: 482)
% d’AVC
0%
10%
20%
30%
40%
0h - 6h 6h - 12 h 12h - 18h 18h - 24h
Circadian rythm in myocardial infarct in France. Results of the USIK study. Genès N, Vaur L, Renault M, Cambou JP, Danchin N. Presse Med. 1997
% IDM
Les évènements CV plus fréquents au petit matin
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Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR et al; for the ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.
Réduction de la mortalitétoutes causes confondues
Mortalité Totale
Années de suivi
– Première dimension: La Pharmacologie– Effets sur la Pression Sanguin artérielle
• Pharmacodynamie• Relation PK/PD (pharmacocinétique)
– Deuxième dimension: L’organe cible, le vaisseaux.– Effets sur les nouveaux marqueurs
• Pression Artérielle Centrale• Variabilité de la Pression Artérielle
– Troisième dimension:– Le risque résiduel
Il faut donc repenser l’HTA et mieux utiliser nos ressources.
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Pression périphérique vs Pression artérielle centrale (PAC)
Roman MJ, et al. Hypertension 2007;50:197–203Roman MJ,et al Am J Cardiol.2009:54;18;1730-4. 23
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La PAC est un meilleur marqueur prédictif d’évènements cardio-vasculaires que la pression artérielle périphérique
Chen-Huan C Circulation, 1997; 95:1827-36Mathew R Mayo Clin Proc, 2010 may, 85(5)
Williams B Circulation 2006; 113 : 1213-1225.
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• If there was no wave reflection (ie. the aorta was an open‐ended tube providing a simple resistance to flow), then:
• the pressure wave in the aortic root would be the same as the flow wave (see graph).Figure 1
Pressure Wave Reflection at the Heart
Figure 1
• Now if we connect up the network of arteries with all its bifurcations and vascular beds, then:
• as this primary wave travels along the arteries it will generate reflected waves from each bifurcation and from the peripheral vascular beds.
• all these small reflected waves return to the heart, summing to create a reflected wave as shown, starting even before the end of systole.
Pressure Wave Reflection at the Heart
Figure 2
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• So the pressure in the aortic root is the sum of the outgoing and reflected wave (the green wave).
• Note importantly how the reflected wave boosts the coronary artery perfusion pressure – the aortic root pressure – during diastole when over 95% of perfusion of the sub‐endocardium takes place.
Figure 3
Pressure Wave Reflection at the Heart
Menu
Figure 3
• The speed at which the outgoing and reflected waves travel is dependent on the stiffness of the arteries along which they are travelling.
• So if a person has stiffer arteries, the waves will travel out and back quicker, arriving earlier back at the heart (see graph).Figure 4
Pressure Wave Reflection at the Heart
Menu
Figure 4
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• Now when the outgoing and reflected waves are added there is a very different aortic root pressure waveform.
• There are three important clinical implications.
Figure 5
Pressure Wave Reflection at the Heart
Figure 5
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∆PP
• First, the central systolic pressure and central pulse pressure is increased.
• An increase in the central pulse pressure that drives cerebral blood flow increases stroke risk.
• NOTE: this change in central systolic pressure can occur without any changes occurring in peripheral cuff systolic pressure.
Pressure Wave Reflection at the Heart
Increased CentralPulse Pressure
Figure 6
• Second, there is an increase in left ventricular load (LV load).
• Increase in LV load accelerates increase in LV mass and increasesrisk of LV hypertrophy.
• The area under the pressure‐time curve during systole is by definition LV load.
• This increase in LV Load (late systolic “afterload”) is shown by the black arrowed region.
Figure 7
Pressure Wave Reflection at the Heart
∆ LVLIncreased LV Load
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• Third, the pressure that is perfusing the coronary arteries during the critical diastole period is reduced, increasing the risk of myocardial ischemias.
• Conclusion: Increasing arterial stiffness independently increases the risk of all three major cardiovascular outcomes.
Figure 8
Pressure Wave Reflection at the Heart
Decreased Coronary ArteryPerfusion Pressure in Diastole
Menu
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– Effets sur la Pression Sanguin artérielle • Pharmacodynamie• Relation PK/PD (pharmacocinétique)
– Effets sur les nouveaux marqueurs• Pression Artérielle Centrale• Variabilité de la Pression Artérielle
– Pharmacologie clinique
Exemple de variabilité anormale
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Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of visit‐to‐visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010 Mar 13;375(9718):895‐905.
variabilité variabilité
Risque d’AVC Risque d’évènements coronaires
Plus la PAS varie, plus le risque CV augmente
De quelle variabilité s’agit-il ?
• Variabilité intervisite: variabilité de la PAS et de la PAD, de visite à visite, exprimée en déviation standard (SD), coefficient of variation (CV), and variabilité indépendante de la moyenne (VIM)
• Variabilité intravisite: variabilité (exprimée en SD) de 3 mesures prises pendant chaque visite
• Variabilité 24h: la pression moyenne et la variabilité sont évaluées sur 24h (ABPM)
• Des modèles de Cox ont été utilisés pour déterminer la corrélation entre les évènements CV et ces différentes variabilité
La variabilité intervisite est la plus prédictive
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Exemple de patients
Visite 1 Visite 2 Visite 3 Moyenne Variabilité (SD)
Patient 1 170/100 160/90 150/80 160/90 10
Patient 2 180/110 160/90 140/70 160/90 20
Baroreflexe
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Périndopril/amlodipineAténolol/thiazide
Rothwell PM et al., Lancet Neurol 2010;9:469-480
Une plus grand efficacité sur la variabilité tensionnelle entre chaque visite !
• La variabilité inter-visites de la PAS est associée aux facteurs déterminants de la rigidité artérielle (âge, sexe féminin, tabagisme, diabète, AOMI)
• Sa valeur prédictive est plus forte chez les sujets plus jeunes
• Conséquences directes– Ne plus exclure des essais les patients « normotendus » avec
variabilité tensionnelle accrue– La variabilité systolique résiduelle chez des patients traités doit être
considérée– La variabilité inter-visites devrait intervenir dans le choix d’une
stratégie antihypertensive.
Commentaires (de l’auteur)
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L’HTA altère l’ensemble de l’arbre vasculaire
HTA
2 marqueurs dela rigidité artérielle
• Pression centrale
• Variabilité tensionnelle
Cottard CH et al. Biologie du vieillissement artériel et artériosclérose. CR Biologies. 2009;332:433-447.
– Première dimension: La Pharmacologie– Effets sur la Pression Sanguin artérielle
• Pharmacodynamie• Relation PK/PD (pharmacocinétique)
– Deuxième dimension: L’organe cible, le vaisseaux.– Effets sur les nouveaux marqueurs
• Pression Artérielle Centrale• Variabilité de la Pression Artérielle
– Troisième dimension:– Le risque résiduel
Il faut donc repenser l’HTA et mieux utiliser nos ressources.
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Même traité, un hypertendu reste plus à risque qu’un normotendu
L’HTA, pas uniquement une histoire de chiffres tensionnels
Même traité, un hypertendu reste plus à risque qu’un normotendu
Il existe un RISQUE RESIDUEL
Risque résiduel
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L’hypertension est le premier facteur de risque de maladie CV.Il faut donc baisser rapidement et très efficacement les chiffrestensionnels.
Baisser efficacement les chiffres tensionnels ne suffit pas: Ilreste un risque résiduel. Tous les antihypertenseurs n’ont pasles mêmes effets pour le réduire.
Un prise en charge moderne de l’HTA doit aller au-delà deschiffres :
- réparation des altérations vasculaires de l’HTA (pressioncentrale et variabilité tensionnelle)
Conclusion
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