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Neuromodulation Rückenforum Juli 2008

Neuromodulation

Michael Hartmann, FIPP

Abt. für Schmerzintervention

Bethesda Spital, Basel

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Neuromodulation

Neurostimulation

. Rückenmark, peripher, deep brain

Intrathekale Medikamententherapie

. Opioide, Baclofen, Ziconotide, etc.

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Neurostimulation

. Schmerz, Inkontinenz, Epilepsie, Depression

Intrathekale Medikamentengabe

. Schmerz, Spastik

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Neurostimlation

-Schmerzarten-

. neuropathisch

. ischämisch

. sympathisch unterhalten

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Wirkung der Neuromodulation

. Gate control

. Neurotransmitter Release (GABA)

. deszendierende Hemmung

. Inhibition des Sympathikus

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Wirksamkeit

Rückenmarkstimulation

„nach 5 Jahren haben 50% der Patienten noch 50% Schmerzreduktion“ North, Neurosurgery,1993

„back to work“ niedrig, aber real. De Andres, pain practice, 2005

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Neuromodulation im Vergleich zu

konventioneller Behandlung (RCT) Kumar, Pain, 2007

Reoperation (RTC) North, Neurosurgery, 2005

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Neuromodulation-Technisch und physiologisch limitierende

Fakten-

BatteriekapazitätDelta LiquorSensibilitätsschwelle-SchmerzschwelleUnverträglichkeit

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intrathekale Medikamentenpumpe

-Schmerzarten-

. nocizeptiv

. gemischt nocizeptiv-neuropathisch

. Tumorschmerz

. nicht-blockierbarer Schmerz

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high end Therapien

- Nachteile-

. chirurgische Intervention

. chirurgische und technische Komplikationen

. Wirkverlust über die Zeit

. Langzeit-Nebenwirkungen

. Preis vs. Cost-Effectiveness

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high end Therapie

- Vorteile-

. nicht destruktiv

. technisch sicher

. 10.000e Implantate/Jahr

. Cost-effectiveness

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Cost-Effectiveness

Neurostimulation

CRPS, Angina pectoris, CBLP: 2-2.5 a

Opioidpumpe

CBLP (noch unveröffentlicht) 3 a

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Indikationsstellung erfordert vorgängig:

eskalierende Therapie

gute Selektion

minimal invasive Diagnostik und Therapien

Ausschluss psychologisch/psychiatrischer red flags

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Psychologisch/psychiatrische red flags

Major depression

Persönlichkeitsstörung

Demenz

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Psychometrische Testung

• Schmerzintensität NRS, VAS• Stimmung, Angst, Personality BDI, MMPI,

STAI-G-X• Einstellungen KKG• Funktion, Lebensqualität SF-36• kognitive Fähigkeiten mini mental

state

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Voraussetzungen

Patient: Compliance

Therapeut: 24-Stunden Service

Commitment

Multidisziplinäres/interdiszi-plinäres Team

Hersteller: Support

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Indikationen

Stimulator i.t.-

Medikamentenpumpe

Angina CRPS Typ 1 KarzinomschmerzpAVK Phamtomschmerz OsteoporoseMononeuropathie segm. Schmerzen visceraler SchmerzRadikulopathie PNP PlexusausrissCRPS Typ 2 postherpetisch PankreatitisPeriphere Stimulation CBLP SpinalkanalstenoseStumpfschmerz deg. WS-Erkrankungen

Whiplashmusk. SpasmenNeurofibromatose

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Wenn irgend möglich:

Erst SCS, dann Opioidpumpe

Anbindung an den Operateur

Komplikationsrate im Verlauf

?? Langzeitnebenwirkung

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Rückenmarkstimulation

• Voraussetzungen

• regional blockierbarer Schmerz

• Testphase

– 1-2 peridurale Elektroden mit externer Batterie

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Rückenmarkstimulation

• Kontakt zum Therapeut alle 6 Monate (Lebensdauer der Batterie 1,5 bis 3 Jahre, resp. wiederaufladbares Device)

• minime Einschränkung der Lebensqualität

• Komplikation/NW– chir. Risiko– Dislokation der Elektroden– ? Wirkungsverlust nach Jahren

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Intrathekale Medikamentenpumpe

• Voraussetzungen• Opioidsensibler Schmerz mit intolerablen NW

bei oraler oder transdermaler Therapie

• Testphase– Spinalkatheter mit externer Pumpe

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Intrathekale Medikamentenpumpe

• Kontakt zum Therapeuten alle 2-10 Wochen

• Aggregatwechsel nach 5-8 Jahren

• Komplikationen/NW:

technischer Defekt

? Toleranz

? Hormonstörungen

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Algorhithmus chronischer Rücken- und Beinschmerz

Facettblockade

Segmentnerv

gezielte diagnostische Periduralanästhesie

Segmentnerv L2 Grenzstrangblockade psychologisch/psychiatrische

Reevaluierung

Discographie

i.v. Opioidtitration

Teststimulator Testpumpe