nefrit vid sle - choose identity...
Post on 11-Mar-2019
216 Views
Preview:
TRANSCRIPT
NEFRIT VID SLE
Agneta Zickert
Reumatologiska kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Systemisk lupus erythematosus (SLE)
• Kronisk inflammatorisk sjukdom
– Multipla organ engagerade
– Produktion av antikroppar mot kärnantigen
(ANA)
– Deposition av immunkomplex ledande till
inflammation och vävnadsskada
Prototyp för systemisk autoimmun sjukdom
• Kvinnor:män, 9:1
• Debutålder 15-40 år
• Prevalens ca 0,05 %
• Många organ involverade
• Patogenesen oklar, genetiska faktorer, miljöfaktorer och hormonell påverkan
SLE
SLE
• Klinisk bild mycket varierande:
– mild (hud, leder, slemhinnor)
– allvarlig (njurar, CNS, hemolytisk anemi)
• Skovvis förlöpande
• Nefrit hos ca 35% av pat – associerat
med sämre prognos
Hur ofta drabbas olika organsystem?
• Allmänsymtom 80%*
• Artrit/artralgi 80%*
• Hud/slemhinnor 75%*
• Pleurit 30%
(lungor 10%)
• Pericardit 20%
• Blodbild 50%
• Nervsystem 55%
• Njurar 30% (-60%)
*= vanligaste debutsymtomen
Fall, Charlotta
• 25-årig kvinna som söker på
VC pga trötthet och ledvärk
sedan 4 veckor
• Mild polyartrit
• Diagnosförslag?
• Vad göra?
Fall
• SR 30, CRP 5, Hb 120
• RF neg, CCP neg, ANA pos
• Är det SLE ? • Var det rätt att ta ANA?
• Vid kontakt per telefon med pat, mindre ledbesvär. Mår bättre.
Fall • Pat kommer åter 6 veckor senare
• Hudutslag, bränt sig kraftigt i solen
• Trött!
• Feber, ont vid djupandning
• Hb 115, LPK 4,2, TPK 200. SR 45 CRP 5
• Rtg visar pleurit
• Är det SLE ?
Är det SLE ?
Hur ställa diagnos?
• Anamnes
• Status
• Lab
• Immunlab
• Rtg
• Fyslab
• PAD
Beroende på klinisk bild/organmanifestationer
SLE - Klassifikationskriterier
1. Fjärilserytem
2. Diskoida hudutslag
3. Fotosensitivitet
4. Munsår
5. Artrit
6. Serosit (perikardit, pleurit)
7. Njurpåverkan (nefrit)
8. Neurologiska manifestationer (epilepsi, psykos)
9. Hematologiska manifestationer (hemolytisk anemi, leukopeni, trombocytopeni)
10. Immunologisk störning (DNA-ak, anti-Sm, kardiolipin- antikroppar)
11. Antinukleära antikroppar (ANA)
4/11 kriterier → SLE
Diagnostik
• Diagnostiska kriterier för SLE saknas!
• SLE diagnostik i praktiken
– Minst 2 organsystem involverade
– Immunologiska fynd
– Avsaknad av bättre diagnos
t.ex. artrit, pleurit, ANA
• U-status: 3 + ery, 3 + alb
• Krea 70
• ANA pos
– DNA ak pos, Sm pos
• Vad göra nu?
• dU-albumin 2,5 g (<30 mg)
• U-sediment visar inga cylindrar
• VAD GÖRA??
Ljusmikroskopi
• Bedömning av morfologi
• Matrixökning, cellproliferation, kapillärväggtjocklek
• Nekroser/crescents
• Minst 10 glomeruli för bra bedömning
Immunoflourescens
• Depositioner av immunoglobuliner och komplement
• Var och vilka?
• Immunoglobuliner (IgG, IgM, IgA)
• Komplement (C3, C1q)
Klassifikation av biopsi grundar sig på var
immundepositioner finns
• Mesangiell
• Endocapillär
• Epitelial
Proliferande endocapillära celler
→ occlusion av kapillärlumen
→ glomerulära filtrationsytan minskar
ISN klassifikation 2004 – SLE nefrit
• I Normal glomeruli, mesangiella immundepositioner.
• II Mesangiell hypercellularitet med immundepositioner
• III Fokal (<50%) glomerulonefrit med endocapillär proliferation) och subendotelial immundeposition.
• IV Diffus (>50%) GN, segmentell (IV-S) respektive global (IV-G) med endocapillär proliferation och subendoteliala immundepostioner
• V Membranös, subepiteliala depositioner och basalmembransförtjockning
• VI Avancerad skleros
• Aktiva och kroniska lesioner
”Nekroser och crescents”
• Tecken på allvarlig och destruerande inflammation
• Förekommer vid olika typer av glomerulonefriter/ vaskuliter
• Nekros - kapillärväggarna rupturerar
– Fibrin läcker ut
• Crescent (halvmåne)
– Epitelet i Bowmans kapsel prolifererar in i urinrummet
Teori: Fel i kroppens sophantering??
Debris från döda celler m.m transporteras ej bort utan exponeras för
immunsystemet. Detta aktiveras då mot kroppsegna substanser → autoimmun
sjukdom)??
Vad beror SLE på??
Etiologi
• Genetiska faktorer
– Concordance 25% monocygot tvilling
– Över 40 riskgener beskrivna
• Flertalet involverade i reglering av immunsystemet
• Vanliga genvarianter med litet genomslag
• GWAS
– Ovanliga gener med stort genomslag t.ex
komplementdefekter (C1q brist)
• > 90% utvecklar SLE
• Miljö – Sol
– Läkemedel
– Infektioner?
– Rökning?
– Födoämnen?
• Hormonell påverkan
Varför drabbas i huvudsak kvinnor?
– Östrogen involverat i immunreglering
– Vissa riskgener är lokaliserade på X-kromosom
Immunologi vid SLE
• Multipla störningar i både medfödda och
adaptiva immunsystemet
• Abnorm B-cellsaktivitet (prod av autoantikroppar
mm) och T-cellsaktivitet
• Monocyter och makrofager har defekt clearance
av apoptotiskt material
• Ökad produktion av cytokiner: IFN-α, IL-6, IFN-γ,
TNF-α, BLYS, IL-17 mfl
Behandling SLE-nefrit
• Klass I-II Ingen specifik behandling
• Klass III-IV Steroider initial högdos
Cyklofosfamid eller Mykofenolatmofetil (MMF)
Blodtrycksbeh (ACE-hämmare)
• Klass V Behandla hypertoni,hyperlipidemi MMF (cyklofosfamid, cyklosporin) Steroider
Mål med behandling
• Bevara njurfunktion!
• Minimera biverkningar
• Induktionsfas
– Få patienten i remission
– ca 6 månader
• Remissionsbevarande fas
– Hålla patienten i remission
– 6 mån – minst 2 år
Glomerulonefrit – njurskada
Långvarig inflammation leder till
- Ärrbildning och skleros av glomeruli
- Interstitiell fibros och tubulär atrofi
Hur avgöra behandlingseffekt?
• Tidigt svar på behandling viktigt för långtidsprognos
• proteinuri
• urinsediment
• s-albumin
• anti-dsDNA
• komplement, C4, C3, C1q
• kreatinin
• Ny njurbiopsi (rebiopsi) ? – ingen konsensus
Charlotta
• Rebiopsi efter 6 månader
• Nefrit klass II
• Krea 75, s-alb 31, dU-albumin 0,2
• Fortsatt Cellcept, prednisolonnedtrappning
Lupus Nefrit (LN)
25-60 % av SLE-patienter
• Proteinuri, hematuri, njurfunktionsnedsättning
• Prognosen förbättrad MEN
– Alla svarar inte på standardbehandling
– Biverkningar
– 10 (-25%) går till njursvikt (ffa klass III-IV)
– SLE pat med nefrit har mer hypertoni, hyperlipidemi och kardiovaskulär sjuklighet
• Män med SLE får oftare nefrit och har sämre prognos
Behandling framtid • Anti B-cellsbehandling (Rituximab) många studier och
fallrapporter finns
• Anti- Blys (BAFF). Påverkar proliferation och utmognad av B-celler (belimumab), registrerat SLE (men ej för nefrit)
• Påverka cytokiner (anti-IFNɑ mm), T-celler (?), interaktion B- och T-celler mm
• Behov av mer specifik terapi
Sammanfattning
• Njurengagemang vid SLE allvarligt
• Tidig terapi förhindrar uppkomst av organskada och förbättrar prognos
• Njurbiopsi viktigt utvärderingsinstrument
• Nya behandlingar behövs
• Glöm inte: Urinsticka!!!
Frågor
top related