muss das gpz neu buchstabiert werden? · s. 25 psychiatrie-enquête versorgung psychisch kranker...

GerontoPsychiatrischesZentrum –Ein Reformkonzept im Wandel der Zeit - oder:

Muss das GPZ neu buchstabiert werden?

Dirk K. Wolter

LVR-Klinik Bonn

Abt. Gerontopsychiatrie und Psychotherapie

LVR-Klinik Bonn

1975 1988 2018

1975 1988 1990

S. 25

Psychiatrie-Enquête

Versorgung psychisch kranker alter Menschen

1. Eigenständige gerontopsychiatrische (gp)Funktionseinheiten an psychiatrischen Behandlungszentren

2. Verzahnung Psychiatrie-Allgemeinmedizinfür alte Menschen besonders wichtig; gp Pflegeeinheiten an psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern

3. „Assessment Unit“ 4. gp Tageskliniken wo immer möglich 5. gp Polikliniken, gemeinsam mit nieder-

gelassenen Nervenärzten u. soz. Diensten 6. gp Poliklinik + gp Tagesklinik

+ „Assessment-Unit“ = gerontopsychiatrisches Zentrum

S. 25

Psychiatrie-Enquête

Versorgung psychisch kranker alter Menschen

7. Ausbau/Umstrukturierung bestehender + Einrichtung neuer Altenkranken-/pflege-heime, um die Überfüllung psychiatrischer Landeskrankenhäuser mit psychisch Alters-kranken möglichst zu vermeiden; keine forcierte Ausgliederung aus dem psychia-trischen Krankenhaus durch überstürzte Verlegung in ungeeignete Heime

8. gp Arbeitsgemeinschaft pro Standard-versorgungsgebiet; bindende Vereinbarungen auf freiwilliger Basis

9. Aus-/Weiter-/Fortbildung. Facharzt für Geriatrie erforderlich

10. gp Abteilungen zumindest an einigen Universitätskliniken

S. 25

Psychiatrie-Enquête

S. 439

S. 457

S. 457

S. 466

S. 467

S. 468

S. 468

S. 483

S. 483f

S. 484

S. 484

(…)

S. 484

S. 485

Gerontopsychiatrisches Zentrum (GPZ)nach Hirsch 1999

GPZBeratungsstelle

Tagesklinik

Weitere Aufgaben

Ambulanz

InnovationsmotorQualitätsmotorFortbildungsmotorPolitikberatungÖffentlichkeitsarbeitVersorgungsforschung

AssessmentDiagnostikTherapieAngehörigenarbeitKoordination undWiedereingliederung

VorschaltambulanzDiagnostik / TherapieGedächtnissprechstundeKonsiliardienstAngehörigenarbeitBeratung NÄ

Für Angehörige und BetroffeneImpulse für SelbsthilfegruppenInformationsbörseKooperationsnukleus

1975 1988 2018

1992 Betreuungsgesetz 1999 Psychotherapeutengesetz

1995 Pflegeversicherung 2015 Pflegestärkungsgesetz

1991 GPZ Gütersloh 1993 GPZ Bonn

1975 1988 2018

Zerebralsklerose Neurokognitive Störung

Demenz

1975 1988 2018

1975 1988 2018

Nootropika Antidementiva Neuroenhancement

Antidementiva

1975 1988 2018

1990 Zolpidem1992 Paroxetin 1994 Risperidon 1994 Zopiclon1995 Tacrin

1996 Citalopram 1997 Sertralin 1997 Donepezil1998 Mirtazapin 2000 Quetiapin

1975 1988 2018

1977 Alzheimer Society of Canada 1979 Alzheimer’sDisease Society (GB)

1988 AlzGes Münster 1989 Deutsche AlzGes2003 LV AlzGes NRW

1984 Alzheimer’sDisease Society International (ADI) 1986 AlzGes München 1987 AlzGes D‘dorf-Mettmann

1975 1988 2018

1990 Validation n. Naomi Feil, erstes Buch in Deutscher Sprache. 1993 Inst. f. Integrative Validation (IVA) 1995 Deutsche Expertengruppe Dementenbetreuung (DED) 1997 Tom Kitwood: Dementia reconsidered.

1993 Pilotphase Demenzdorf „De Hogeweyk“, 2007 Neubau1998 Demenz-WG (Freunde alter Menschen e.V. Berlin) 1999 Besondere stationäre Dementenbetreuung Hamburg

1975 1988 2018

1992 Radebold: Psychodynamik und Psychotherapie Älterer 2000 Heuft/Kruse/Radebold: Lehrbuch der Gerontopsychosomatik und Alterspsycho-therapie (2. Aufl. 2006) 2000 Hautzinger: Depression im Alter. Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm. 2002 Maercker: Alterspsychotherapie und klin. Gerontopsychologie (2. Aufl. 2015)2006 McCullough: CBASP (deutsch)

1992 Arbeitstagung Alterspsychotherapie und Gerontopsychosomatik in Essen, ab 1999 in Münster (Heuft)1992 (?) Alterspsychotherapie-Tagung in Bonn (Hirsch)1998 Alterspsychotherapietagung Münsterlingen (CH) (Bäurle)

2004 Zeitschrift Psychotherapie im Alter

1975 1988 2018

1994 Heinl: "Maikäfer flieg, dein Vater ist im Krieg...". Seelische Wunden aus der Kriegskindheit" 1999 erste Kriegskinder-Tagung (Ev. Akademie Hofgeismar)2000 Radebold: Abwesende Väter — Folgen der Kriegskindheit in Psychoanalysen

1975 1988 2018

1982 IPA (International Psychogeriatric Association) 1987 EAGP (European Association of Geriatric Psychiatry) 1990 DGPN-Kongress, Schwerpunktthema Gerontopsychiatrie (Kongressband: Möller/Rohde: Psychische Krankheit im Alter. Springer 1993) 1992 DGGPP (Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie)

1975 1988 2018

1990 Uchtenhagen/Jovic: Psychogeriatrie 1991 Kipp/Jüngling: Verstehender Umgang mit alten Menschen 1993 Oesterreich: Gerontopsychiatrie 1996 Zapotoczky/Fischhof: Handbuch der Gerontopsychiatrie

1997 Buijssen/Hirsch: Probleme im Alter 1997 Förstl: Lehrbuch der Gerontopsychiatrie (2. Aufl. 2003) 2018 Klöppel/Jessen: Praxishandbuch Gerontopsychiatrie und –psychotherapie

1975 1988 2018

Deutsche Gesellschaft für Geriatrie

1975 1988 2018

ICD-9 DSM-5 ICD-11

ICD-10

1975 1988 2018

ICD-9 DSM-5 ICD-11

ICD-10

Fragmentierung(euphemistisch: modulares Denken) Komorbidität operationalisierte DiagnostikPolypharmazie Checklistenpsychiatrie

Akademisierung der Pflege

1975 1988 2018

ICD-9 DSM-5 ICD-11

ICD-10

Fragmentierung(euphemistisch: modulares Denken) Komorbidität operationalisierte DiagnostikPolypharmazie Checklistenpsychiatrie

Akademisierung der Pflege

1975 1988 2018

ICD-9 DSM-5 ICD-11

ICD-10

Fragmentierung(euphemistisch: modulares Denken) Komorbidität operationalisierte DiagnostikPolypharmazie Checklistenpsychiatrie

Akademisierung der Pflege

1975 1988 2018

Kameralistische Buchführungtagesgl. Pflegesatz

PEPP

DRGPsych-PVtagesgl. Pflegesatz

1975 1988 2018

Kameralistische Buchführungtagesgl. Pflegesatz

PEPP

DRGPsych-PVtagesgl. Pflegesatz

1982 Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz

1975 1988 2018

Kameralistische Buchführungtagesgl. Pflegesatz

PEPP

DRGPsych-PVtagesgl. Pflegesatz

1982 Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz

Ein Lehrstück aus dem letzten Jahrtausend...

Psychiatrie-Personal-Verordnung (PsychPV)

100,00

112,92

125,42

100,00

127,49

147,39

0

20

40

60

80

100

120

140

160

G1 A1 S1 G2 A2 S2

PsychPV: Min pro Pat. und Woche (Ä+P) - Indexdarstellung

Lehrsatz 1

Der psychisch kranke alte Mensch braucht wenig Arzt

100,00100,96

100,00

113,98

100,00

115,61

90

95

100

105

110

115

120

G1 G2 A1 A2 S1 S2

PsychPV: Min pro Pat. u. Woche (Ä+P) - Relation Intensiv-/Regelbehandlg. (2/1)

Lehrsatz 1

Der psychisch kranke alte Mensch braucht wenig Arzt...

... und das erst recht wenn er schwer krank ist

992

1221

578

1118

557

1142

0

200

400

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800

1000

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G1 G2 A1 A2 S1 S2

PsychPV: Min pro Pat. und Woche (Pflege)

Am weitesten fortgeschritten ist der demografische Wandel in Japan: Auf 1 Millionen Einwohner/-innen kamen im Jahr 2015 mehr als 455 im Alter ab 100 plus, in Deutschland lag die Zahl bei 174.www.destatis.de

1975 1988 1993 2018

20 – 59 Jahre 60 Jahre und älter

1953

2050

Statistisches Bundesamt 2012

2001

Verweildauer Gerontopsychiatrie 2017

Ad hoc Umfrage, 15 Abteilungen in ganz Deutschland

1975 1988 2018

Telefon „Piepser“ PapierakteDiktiergerät

Smartphone Mobiltelefon(Papierakte) KIS

Mobiltelefon Funk PapierakteIT-Textverarbeitung

Hodek et al. Nervenarzt 2011; 82(3):351-359

Mache S et al. Geriatr Gerontol Int 2012; 12: 108–115

Psychiatrie

Der aus der Multimomentaufnahme errechnete mittlere tägliche Zeitaufwand in einer 7-Tage-Woche für einzel- und gruppentherapeutische Maßnahmen je Patient betrug 8,11 Minuten… und beinhaltete ausschließlich die Zeit in psycho-therapeutischen Maßnahmen von mindestens 25 Minuten Dauer, da nur diese für Abrechnungszwecke in der elektronischen Akte dokumentiertwurden. Die in der elektronischen Akte durchgängig dokumentiertenTherapiezeiten betrugen 8,24 Minuten je Patient und Tag.

Dia von H. Gutzmann, Berlin

Gründe:

Die Zahl der psychisch kranken Älteren dürfte in den nächsten 30 Jahren um 275% steigen, weil

• die Lebenserwartung älterer psychisch Kranker steigt

• die Mortalität jüngerer psychisch Kranker sinkt

• die „baby-boomer“ höhere Risiken für Depression, Angststörungen und Suchterkrankungen tragen

Zusätzliches Problem:• Die Zahlen der Leicht- ( Prophylaxe, Case-finding)

und Schwerkranken ( Lebenserwartung) dürften jeweils überproportional zunehmen

Dia von H. Gutzmann, Berlin, modifiziert

Dementia - epidemiology

• Among participants in the Framingham Heart Study, the incidence of dementia has declined over the course of three decades. (Satizabal et al. N Engl J Med. 2016;374(6):523-32)

• MRC Cognitive Function and Ageing Study (CFAS): Here we report a 20% drop in incidence (95% CI: 0–40%), driven by a reduction in men across all ages above 65. In the UK we estimate 209,600 new dementia cases per year. (Matthews et al. Nat Commun. 2016 Apr 19;7:11398)

Abnehmende Demenzinzidenz –keine Entwarnung• Prävalenz:

Inzidenz x Erkrankungsdauer/survival

• Absolute Zahl der Erkrankten: Prävalenz x Kohortengröße (baby boomer!)

• Schere zwischen Betreuungsbedarf und -ressourcen

• Risikofaktoren: Eindämmung der RF für vaskuläre Erkrankungen in der Vergangenheit; neue RF: Diabetes, Adipositas, Bewegungsmangel

• Abnehmende Inzidenz nur in entwickelten Ländern

Anforderungen in der Gerontopsychiatrie

Alle Krankheitsbilder der Allgemeinpsychiatrie und der Sucht-Psychiatrie

Körperliche Erkrankungen, Multimorbidität

Konfrontation mit vielfältigen (narzisstischen) Bedrohungen und Verlusterlebnissen

Konfrontation mit körperlichem Verfall

Konfrontation mit intellektuellem Verfall

Konfrontation mit dem nahenden Tod

Reibungen mit den (unbewussten) eigenen Einstellungen zum Alter(n)

In der Gerontopsychiatrie sind besondere Kenntnisse erforderlich auf folgenden Gebieten:

Diagnostik/Assessment (Differentialdiagnosen!)

Pharmakotherapie

Psychotherapie

Nichtmedikamentöse Interventionen / Milieutherapie bei Demenz

Intergenerationenbeziehungen, Alter(n)sbilder

Eigene Einstellung zum Alter(n)

(Pflegende) Angehörige

Wechselseitige Zusammenhänge zwischen körperlichen und seelischen Erkrankungen bzw. Funktionsstörungen

Geriatrische Medizin

Versorgungsstrukturen

Was ist zu tun?Gerontopsychiatrie braucht besonderes Know-How, das man nicht nebenher „mit links“ erwerben kann

Es bedarf Orte, wo dieses Know-How gepflegt, weiterentwickelt und weitergegeben wird

Gerontopsychiatrisches Know-How kann nicht nebenher „mit links“ und im Alleingang umgesetzt werden

Regionalisierung - Spezialisierung

Maßnahmen gegen Burn-Out (s. o.): Durchlässigkeit bei bestehenden Schwerpunkten

Organisation als „Psychiatrie der zweiten Lebenshälfte“

Hierher gehört dann eine Depressionsstation

Die skandalösen Vorgaben der PsychPV können nicht Geschäftsgrundlage sein

Somatisch-psychiatrische Komorbidität als besondere Herausforderung

Fallbeispiel: Herr X. 75 Jahre • Verlegung aus einer internist. Abteilung, somatische Diagnosen:

• Respiratorische Insuffizienz bei exazerbierter COPD

• Instabile Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern

• Dilatative Kardiomyopathie m. eingeschränkter li-ventrikulärer Funktion

• Chronische Niereninsuffizienz im Stadium der Retention

• Metabolisches Syndrom

• Adipositas permagna

• Diabetes mellitus Typ II, insulinpflichtig

• Hyperurikämie

• Art. Hypertonie

• Hyperthyreote Stoffwechselentgleisung unter Cordarex®

• Höhergradiges Schlafapnoe-Syndrom

• Prostatakarzinom (serologisch)

Multimorbidität

• Interdisziplinäre Stationen

• Liaison-Dienste

• Konsile

• Polypharmazie ambulant (DynaLIVE)

• Aufgabe für• GPZ oder • Gerontopsychiatrische

Krankenhausabteilung

• Sicherstellung Therapieadhärenz

• Interaktionen• Übersicht• Verantwortlichkeit

Prävention

• Sekundäre Prävention • Bewegung

• Kognitive Stimulationstherapie

• Primäre Prävention • Bewegung

• Beteiligung der GPZ?

• Finanzierung?

Studie zur ärztlichen Versorgung in PflegeheimenHallhauer et al., Hannover 2005

Studie zur ärztlichen Versorgung in PflegeheimenHallhauer et al., Hannover 2005

Studie zur ärztlichen Versorgung in PflegeheimenHallhauer et al., Hannover 2005

Psychiater im Bermuda-Dreieck

Druck von Angehörigen und Pflegepersonal -herausforderndes Verhalten als Folge von Umgebungsbedingungen / knappen Ressourcen

• Verweigerung der AP-Verordnung aus fachlich-ethischem Purismus

• Schaden für den Patienten ohne Behandlung?

• Verordnung trotz fachlich-ethischer Bedenken• Arzt wird instrumentalisiert?

• möglicher Schaden für den Patienten durch Behandlung

PPWM - 1.3.2007Dirk K. Wolter: Sozialpsychiatrie in der

Gerontopsychiatrie79

PPWM - 1.3.2007Dirk K. Wolter: Sozialpsychiatrie in der

Gerontopsychiatrie80

Institutionen und Dienste

Elemente gerontopsychiatrischer Versorgungnach Hirsch 1999

Patient

NachbarnAllgemeinpsychiatrischer Bereich:NÄ, Psychotherapeuten,Institutsambulanzen,SozPsy Dienste, Allgemein-psychiatrische Abteilung,Psychosomat. Klinik

Somatischer Bereich:

NÄ, Allgemeinkrankenhaus,Fachabteilungen (bes. Innere)

Geriatrie

Gerontopsychiatrischer Bereich:Abteilung (Station), GPZ (Ambulanz, TK, Beratungsstelle), Ged.sprechstd., Gerpsy Dienste

Angehörige

Teilstationärer Bereich:

Tagespflege (geriatrisch , gerontopsychiatrisch)

Ambulanter Bereich:

Sozialstationen, Essen auf Rädern, Begegnungsstätten, Mobilitätshilfen,

Stationärer Bereich:

Alten- Pflegeheim, Kurzzeitpflege,Gerpsy Pflegestation, Langzeitbereiche in LKH

Selbsthilfegruppen

Andere Institutionen:Altenhilfe, Sozialamt,

Gericht, Pfarrer

Angehörigenschulung

Mittelman MS et al. JAMA. 1996;276:1725-1731

1975 1988 2018

1975 1988 2018

???

Dia von H. Gutzmann, Berlin

Gerontopsychiatrische Tageskliniken in Deutschland

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Tageskliniken kum. gerontopsych Tageskliniken kum. gemischt

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TK-Plätze kum gerontopsych TK-Plätze kum gemischt

2002: Ca. 60 geronto-psychiatrische Tageskliniken ...

... mit ca. 730Plätzen

Ärztl. Untersuchung

Ärztl. UntersuchungAnamnese

Labor

Bild-gebung

medik. Therapie

Gedächtnis-sprech-

stunde -multidisziplinär

Memory-Clinicen - Rahmenbedingungen

Wachsendes allgemeines Gesundheitsbewusstsein

Sensibilisierung der Öffentlichkeit für „Hirnleistungsstörungen“ und Demenz

Medizin als Markt – „Das Geschäft mit der Gesundheit“

Schrumpfende Budgets

Ist auch überall Memory-Clinic drin, wo Memory-Clinic draufsteht?

Memory-Clinic: Träger (2004)Versorgungskrankenhäuser: 40

P 25, G 9, P+G 1, N 4, P/N? 1

Universitätskliniken: 35P 24, N 9, G 1, Psychologie 1

Rehabilitationskliniken: 6G 2, N 2, G/N/P? 2

Sonstige: 12Praxis (z. T. Privatpraxis) 6

Beratung 2

Beratung / amb. Dienst + Med. Einrichtung 2

Dia von H. Gutzmann, Berlin

Die Spreu vom Weizen trennen

• Diversifikation • der Anbieter (Träger) • der Angebote

• Medikalisierung von • unhappiness• Schlaflosigkeit

• Wer kümmert sich um die schwer Kranken? • Schwere Demenz mit BPSD• Spätstadien affektiver Erkrankungen mit

Residualsymptomatik • Chronisch mehrfach geschädigte Suchtkranke• Patienten mit Doppeldiagnosen • Altgewordene Drogenabhängige

Irrsinn mit / im System

• Diagnosenkodierung• „In der einschlägigen Fachliteratur sowie den S3-Leit-

linien werden keine Kriterien zur sicheren Diagnose-stellung einer Alzheimer-Krankheit zu Lebzeiten definiert. Eine Kodierung dieser Krankheit ist jedoch als Verdachtsdiagnose gemäß DKR-Psych 2018 PD008a möglich. Eine spezifische Behandlung der Verdachts-diagnose Alzheimer-Erkrankung ist in diesem Fall jedoch nicht belegt. Somit ist die G 30.1 hier nicht zu kodieren. Da F 03 im Gegensatz zu einer Symptomkodierung die spezifischere Diagnose ist, ist jene als HD zu kodieren.“

• Regressforderungen

Regressforderungen – off-label-Gebrauch

Von 1975 bis 2018

• Neue Diagnosen• Angststörungen • (komplexe) posttraumatische Belastungsstörungen

• Kriegskinder • Suchtprobleme

• Verhaltenssüchte, altgewordene Drogenabhängige

• Neue Problemlagen • Allein lebende Demenzkranke, demenzkranke Paare

• Neue Aufgaben • Fahreignung

• Neue / künftige Herausforderungen • Smart-Technologie (Smartphone, smart home…) • Ambient assisted living

Veränderte Kontextbedingungen

• Demenz in der Wissenschaft: als Thema früher Tabu, heute heiß begehrt

• Gerontopsychiatrie außerhalb der Gerontopsychiatrie• Aufstieg der Geriatrie • Vielfalt an Angeboten, z. B. Angehörigengruppen• Veränderte (zerfallende?) familiäre Strukturen• Junge Alte vs. alte Alte vs. Centennarians • Medizin-Tourismus, Pflege-Migration • Internet, Dr. Google • Baby boomer Generation mit neuen

Herausforderungen

Bedrohungen

• Kommerzialisierung • Alzheimer-Krankheit Bluttest

• Immuntherapie (i.v.-Behandlung)

• Polarisierung Psychiatrie – Psychotherapie • Von der Schlangengrubenpsychiatrie zur

Psychiatriereform und zurück

• Zwei-Klassen-Medizin

Offene Fragen

• Was wird unter Gerontopsychiatrie verstanden?

• Wie viele Gerontopsychiatrische Zentren (Tageskliniken) gibt es eigentlich?

• Wie viele Gerontopsychiater gibt es eigentlich?

• Metropol- vs. städtische vs. ländliche Regionen

• Hat man mehr Glück, wenn (k)ein Gerontopsychiater in der Nähe ist?

• Gewichtung notwendige vs. Luxusversorgung

• Welche / wie viele Standards sind notwendig, und wer legt sie fest?

Auswege / Perspektiven?

• Fachkräftemangel • Zentrale Rolle für Pflegedienste / Sozialstationen?

• Quantitative Ressourcen

• Qualitative Ressourcen

• Technische Ressourcen (IT)

• Mehr Verantwortung für Fachpflegekräfte

• Arzt-Assistenten?

• Aufsuchendes Arbeiten vs. • Verkehrsdichte (Ballungsräume)

• große Entfernungen (ländliche Regionen) • Telemedizin?

Also auch wenn´s gut gemeint ist ….

Dia von M. Koller, Göttingen

1975 1988 2018

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