munnslimhinnelidelser – teori og...

MUNNSLIMHINNELIDELSER –

TEORI OG KASUISTIKKER

Paula Frid, tannlege og spesialist i oralkirurgi og oralmedisin

NTpF’s fagdager i Alta2-3 juni 2010

PAULA FRID

Tannlege og spesialist ioral kirurgi og oral medisin

1997-2003 DOT, Tromsø

2003-2008 Spesialist-utdanning : UiB, Bergen og UiO, Oslo Kjevekirurgisk avdeling, Haukeland

Universitetssykehus, Bergen Kjevekirurgisk seksjon, Sørlandet

sykehus Arendal

2008-2009 Kjevekirurgisk seksjon, ortopedisk avdeling, Ålesund Sykehus

2009- Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord- Norge (TkNN) & ØNH- avdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), Tromsø

DISPOSISJONKl. 11.30 – 12.15 Dermatologiske tilstander i munnhulen Benigne og maligne tilstander i munnhulen

Kl. 13.15 – 14.00 Revmatologiske tilstander i munnhule Allergiske tilstander i munnhule

Kl. 14.00 - 14.45 Gastroenterologiske tilstander i munnhule Hematologiske tilstander i munnhule

Dermatologiske tilstander i munnhulen

Lichen ruber planus – Oral lichen planus Benign slimhinnepemfigoid Pemfigus

Oral lichen planus

Klinikk OLP Retikulær Papillomatøs Plakk

Erytematøs Erosiv / Ulcerativ Bulløs

Hvite lesjoner

Røde lesjoner

Oral lichen planus Klinikk

Hvitlige retikulære Whickhams striae med erythem perifert i buccal-slimhinne

Plakk-lichen på tunge med ulcerøse lesjoner

Foto Frid Foto Sandlund-Hamen

Oral lichen planus Histopatologi Hyperkeratosis

Achantosis: fortykket stratum spinosum

Apoptose i basalcellelagret: programmert celledød, T-celler subepitelialt vandrer opp til basalcellene

Immunofluoroscens: fibrinutfelling i basalmembranet, evt. komplementfaktorer og immunoglobuliner

Subepitelialt bandformet inflammatorisk infiltrat

Hyperkeratose

Lymfocytt-infiltrasjon subepitelialt

Apoptose og vakualisering i basalcelle-membranet

Oral lichen planus Diagnostikk Forekommer overalt i munnslimhinne (Lichenoid

kontaktreaksjon - topografisk lokalisert til fyllingsmaterialer)

Histopatologisk er OLP, Lichenoid kontaktreaksjon, Graft Versus Host reaction lik, men biopsi taes for å utelukke andre mucosale forandringer (Ta langt fra marginal gingiva så ikke ”uspesifikk kronisk inflammsjon”)

Oral lichen planus Etiologi

Autoreaktive T-lymfocytter: fosterstadiet (reagerer på kroppsegne substanser)

Seleksjon i Thymus

Kan slinke ut i kroppen men blokkeres

Hvis blokkaden brytes (stress, infeksjon) OLP

Oral lichen planus Prevalens

1-2,2% (svensk populasjon)

50% av de med kutan Lichen Planus har også OLP

75% av de med OLP har kutane lesjoner

Middelalder: 50 år

60% kvinner

Oral lichen planus Symptomatisk behandling

Forbedre oral hygiene Utskiftning av amalgamfyllinger dersom kontaktlesjoner Lokale steroider Kontroller

NB! Plakk-lichen; biopsi og seponering røyking!

KASUISTIKK: KVINNE 71 ÅR - OLP

Foto Sandlund-Hamen Foto Sandlund-Hamen

Foto Sandlund-Hamen Foto Sandlund-Hamen

KASUISTIKK: KVINNE 71 ÅR - OLP

Over et år ”svie og sår i munn” (tunge, kjevekam, gane) Munntørr, tørr i øyne og hudTiltak: Biopsi Beh: Lokal steroid Clobetasol propionat munnskylling + Mycostatin

antimykotisk munnskylling 6 ukerMiddels respons Henvist til hudlege Blodprøver: Positiv ANA, SSA 168, lavt stoffskifte Epikutantest: utelukke kontaktallergi Videre henvisning revmatologisk avdeling (misstanke Sjøgrens)

Pemfigus vulgaris Autoimmun hudsykdom som

debuterer med vesikler i munnhule

Histopatologi: Intraepitelial bullae med akantolys (=keratinocyttene løsner fra hverandre). IgG-antistoffer.

Diagnostikk: Biopsi med immunofluorescens

Behandling: Systemisk kortison (Prednisolon 100mg daglig) + immunsupressivum (Imurel)

Førr dødlig utgang

Foto: Internett

Foto: Internett

Benign slimhinnepemfigoid

Sjelden autoimmun slimhinne- og hudsykdommene hvor deskvamativ gingivitt opptrer.

Utslag (arrdannelse) på slimhinner i konjunktiva, strupe, øvre luftveier,rektum og genitalia.

Det kan gå år med bedring og forverring før sykdommen på en måte «brenner ut».

Man har etter hvert god oversikt over hvilke antigener innen basalmembranen som reagerer med hvilke typer antistoffer ved pemfigoid.

Karakteristisk at blærene oppstår ved at hele epitelvevet løsner fra det underliggende bindevevet (subepitelialt – Nikolskys tegn). Dette til forskjell fra den svært alvorlige lidelsen pemfigus vulgaris, der oppløsningen og blæredannelsen skjer intraepitelialt (akantolyse).

Den såkalte bulløse pemfigoid, som likner slimhinnepemfigoid, opptrer alt overveiende på hud og er altså ikke så aktuell som forklaringsmodell for deskvamativ gingivitt.

Behandling: Systemisk kortison-behandling Prednisolon 60mg 4-6 uker, deretter 5-7,5mg, evt Imurel (immunsuppressivum) eller Embrel (TNF-alfa-blokker)

Foto: Internett

Legemiddelsreaksjon – Erythema multiforme

Overfølsomhetsreaksjon eller allergisk reaksjon etter infeksjoner eller bruk av enkelte medikamenter

Erythema multiforme minor 80%: hudforandringerErythema multiforme major 20%: hud og slimhinner

Steven-Johnsons syndrom Variant av Erythema multiforme major Utslett på hud og slimhinner

(munnhule, øyne, endetarmsåpning, kjønnsorganer og luftveier)

Toxisk epidermal nekrolyse

Sentral oppklaring med rød ring rundt (fotsåler, håndflater, slimhinner)

Foto:Internett

Legemiddelsreaksjon – Erythema multiforme

Årsak: Utbrudd herps simplex virus (50%) Infeksjon mykoplasma, streptokokker, sopp Steven Johnson: medikamenter (acetylsalisylsyre, penicillin, epilepsi-

medisiner, vanndrivende midler, antipsykotika)

Behandling: Årsak (infeksjon, forebygge virus-utbrudd, seponere medikament) Lokal kortison-behandling

Forløp: I de fleste fall: 2-4 uker Steven Johnson: Forandringer indre organer, ved stort hudtap; brannskade-

avdelingen, komplikasjoner i hjerte, nyrer, øye, lunge

Kasuistikk Steven Johnsons syndrom

Mann 34 år Innlagt hud-avd ved 3 tilfelden pga

erythema multiforme på hud med blemmer på hud og i munnhule, allmenpåvirkning, feber:

Utløsende faktor: Paracet?

Behandling: Innleggelse UNN, seponering Paracet, systemisk kortison-beh, lokal-beh Klobetasol-propionat + Mycostatin 6 uker

Før lokalbehandling med Klobetasol-propionat

Foto Frid

4 uker med lokal-behandling

Foto: Frid

Foto: Frid

Benigne og maligne tilstander i munnhulen

Neoplasmer Orale precanceroser Burning mouth syndrom Lingua geografica Reaktive nydannelser

Benigne neoplasmer

Papillom Fibrom Lipom Hemangiom Pigmenteringer

Benigne neoplasmerPAPILLOM HPV-virus Vanlig i bløte ganen

Histopatologi Proliferasjon av plateepitel

(blomkål) med keratinisering

Tiltak Excisjonsbiopsi

Foto:Internett

Foto:Internett

Benigne neoplasmerFIBROM

Lokalisasjon Overallt i oral mucosa

Histopatologi Fibrøst bindevev, stilket eller

bredbaset

Tiltak Excisjonsbiopsi

Vanligen traumatisk årsak ( protese-gnag) – korrigere protese

Foto:Internett

Benigne neoplasmerLIPOM Tumor av fettvev, bredbaset,

gul farge med kartegning

Tunge, omslagsfold okj, munngulv

Tiltak: Kirurgisk ekstirpasjon

Foto: Internett

Benigne neoplasmerHemangiom Kapillære Kavernøse

Diagnostikk Tømmer seg ved trykk – blekner

Behandling Kun kirurgi dersom kosmetisk

problem (leppene) eller risiko for ruptur foreligger: CO2-laser eller scalpell

Varicer under tungen, utvidede venerFoto:Internett

Benigne neoplasmerPigmenteringerOrale nevi Sjeldne ( 0,1%) Pubertet, graviditet, systemisk kortison-behandling, human vekstfaktor, sol,

vesikulobulløse lidelserTiltak Excisjonsbiopsi dersom vanskelig å kontrollere (for eksempel ganen) samt

differentiere fra et malignt melanom

Differential diagnose Amalgamtatovering (gingiva, alveolærkam, buccal mucosa): ingen

beh om melaninpigmentert neoplasme kan eksluderes Melanotisk makel Kvinner, rund glatt grå-blå makel på leppen, gingiva,

buccal mucosa eller harde gane: Biopsi Vaskulære forandringer: hemangiom, lymfangiom, varicer:

behandling kun om risiko for ruptur eller kosmetsisk grunn

Foto:Frid

Benigne neoplasmerMelaninpigmenterte orale manifestasjoner ved systemsykdommer Addisons sykdom Peutz-Jeghers syndrom Pigmenteringer knyttet til rase

Ofte diffust eller flekkvist distribuert og kan som regel lett differensieresklinisk

Maligne neoplasmer i munnhuleRisiko Alder, alkohol, tobakk 2% av alle maligne tumores i Skandinavia

Plateepitelcarcinom: vanligst i munnhulen ( lepper, tunge,

buccalslimhinne, munngulv) Leppecancer vanligere hos menn enn kvinner Sentralt smerteløst fibrinbelagt sår med

hyperplastiske oppdriven kanter forankret til underlaget

Exofytiske varianter; verrucøst carcinom (pappillomatøs struktur)

Ulcerøse varianter: større tendens til å metastasere og dårligere prognose enn de verrucøse

Ved misstanke cancer Henvisning til nermeste spesialist

(oralkirurg) – sår som ikke gror på 2 uker

Foto:Internett

Reaktive nydannelserIrritasjonshyperplasier Små: tillpassning protese (slipe,

rebasere) Store: evt kirurgi

Protesegnag

Flabby Ridge (crista flaccida) Mobil overkjevefront og tuber-

partier (tykk fibrøs slimhinne) Helprotese overkjeve, resttannsett

underkjevefront Evt kirurgi + rebasering protese

Gnag i underleppen fra skarp fylling. Munntørr.

Foto:Internett

Orale precanceroser

Leukoplaki Erythroplaki Lichen Planus

Orale precanceroser Leukoplaki: ”Hvit flekk som

ikke kan diagnostiseres til annen tilstand”

Eldre tobakksbrukere, alkohol (munngulv)

Soppinfeksjon: dannelse av nitrosaminer – risiko malignisering?

Predisponering cancer: Leppe, tunge, munnhulegulv (spesiellt om røde innslag)

Foto:Internett

Orale precanceroserHistopatologisk gradering leukoplaki:

1. Hyperkeratosis, epitel-hyperplasi 2. Mild / Moderat / avansert dysplasi3. Carcinoma in situ4. Invasivt carcinom

Orale precanceroser Erytroplaki: Rød flekk som

ikke kan diagnostiseres til annen tilstand

Vanlig med dysplasi i epitelet Mer sjeldent

Tiltak: Seponering røyking Biopsi Individuell oppfølging (3.mnd

første året)

Erythroplaki i buccal-mucosa

Foto:Frid

Orale precanceroserLichen Planus: Precancerøs? Dersom kontakt med

fyllingsmateriale; ”lichenoid kontakt-reaksjon”

Tiltak: Biopsi Antimykotisk +

antiinflammatorisk behandling Kirurgi Psykologi? Terapeut?

Foto:Frid

Burning mouth syndrom Kronisk brennende smerter, prikking,

nummenhet, tap av smak, metallsmak i munnen (tunge, tannkjøtt, lepper, innsiden av kinn, ganen)

Årsak: Xerostomi (medisiner osv) Sopp, Lingua geografica, OLP Angst, depresjon Ernæringsmangel ( jern, zink, folat, vit-B1,

vit-B9, vit-B2, vit-B6, vit-B12) Proteser (gnag, irritasjon i slimhinner) Nervefortsyrrelser (smak- og smerte i tungen) Allergier / reaksjoner mat, fargestoffer Refluks magesyre Medisiner (ACE-hemmere mot høgt

blodtrykk, Bruxisme (tungepress, tanngnissling) Endokrine lidelser (diabetes, hypothyreose) Hormonell ubalanse ( overgangsalder) Overbruk av munnskylle-middel osv

Burning mouth syndromUtredning hos lege / tannlege:

Blodprøve (glucos, stoffskifte, vitamin-mangel, immunfunksjon)

Oral prøve; sopp, bakterier, virus MR / CT Allergitest (mat, protese-materiale) Salivasekresjonstest Reflux-test

Burning mouth syndromBehandling:

Antimykotisk medisinering

B vitaminer Mykplast-skinne om tungepress Saliva stimulerende midler Munnskyllevann Kognitiv terapi Antidepressiva

Capsaicin, (smertestillande stoff fra Chili-pepper) Klonopin - muskelrelaxantia Alpha-lipoic syre, sterk antioxidant (endogen produksjon)

Lingua Geografica og fissurata Papillatrofi av papilla filiformis

– rød sone med hvitlig begrensning som migrerer

Evt symptomer; brennende følelse, spesiellt ved spising (ffa eldre)

Beh: Pensling salisylsyre + alkohol(evt C-vitamin til eldre)

Evt i kombinasjon med Lingua Fissurata: Ved symptomer rengjøring av tungen med vannstoffperoxyd

Foto:Internett

Foto:Internett

Lingua Villosa Forlengelse av tungepapiller

med belegg Eldre: redusert motilitet og

rengjøring, røyking

Beh: Børsting tungen medvann-oppløsning medpimpestein

Foto:Internett

LUNSJ?

Revmatologiske tilstander i munnhule

SLE Bechets syndrom

Lupus Erythematosis Kronisk autoimmun revmatisk

sykdom Antistoffer i blod Følsomme for lys Mer smertsomme og candida-

infisert enn ved OLP

1. DLE2. SLE

Orale ulcerasjoner i harde gane og marginal gingiva (”marginal gingivitt”)

SLE (systemisk LE) Kronisk autoimmun revmatisk

sykdom som rammer flere organer (hud, ledd, nyrer, hjerte, blod, hjerne)

Antistoffer i blod Sykdomsfølelse Oralt: Fibrinbelagte sår

Beh: Kortison + cytostatika Evt excisjon, kryokirurgi ved

orale lesjoner

Lupus Erythematosis

DLE (discoid LE) Soleksponerte hudområder

(ansikt, hender) ”Sommerfugel-erythem” i

ansikt, hudatrofier med keratin-dannelse

Evt utvikling til SLE

Oralt: Lichen-lignende lesjoner med hvitae stria perifert og erythem sentralt, hvite plakk med sentrale ulcerasjoner

Foto:Internett

Bechets syndrom• Systemsykdom som angriper mange ulike organer (mage-tarm,

ledd, CNS, øyne, lunger og hud)

• Residiverende aftøse sår oralt og genitalt

• CNS- og øyeaffeksjonene kan være alvorlige

• Ukjent etiologi: Autoimmun vaskulitt, HLA-B51- relaterte individer som del av leukocytoklastiske sykdommer

• Behandling: Systemisk kortikosteroider, cyclofosfamid, azathioprin, ciclosporin, colchicine

• Kan gå i komplett remisjon

Kvinne 25 år

Multiple sår:recidiverende orale ulcerasjoner

Ernærings-problemer

Hudforandringer:erythema nodosum

Leddsmerter:seronegativ artritt

3 uker etter behandling

Foto:Herlofsen

Foto:Herlofsen Foto:Herlofsen

“Norsk behandling av RAU”

• Natriumlaurylsulfatfri tannkrem (Zendium/YOTUEL pharma med Vit B5)

• Tetracyklinskylling Reduserer smerte og graden av sår, men synes ikke å påvirke recidivtendensen. obs! Candidose (skyll med vann)

• Steroider - lokalt/systemisk (astma-allergi-salve/spray)

• Vitamintilskudd/LongoVital?

• Xylocain gel/Andolex Klorhexidin/Nelex(Negatol)?

• Triclosan(Skaare A, Eide G, Herlofson BB, Barkvoll P. J Clin Periodontol 1996; 23: 1100-1103). (Skaare A, Herlofson BB, Barkvoll P. J Clin Periodontol 1996; 23: 778-781).

0

5

10

15

20

25

30

35

Dag -60-0 Dag 0-60 Dag 60-120

LVUrterPlacebo

Kolseth I, Herlofson BB et al, Oral Diseases,

in press

TETRACYCLINSKYLLING

Innholdet i 1 kapsel løses i 15ml vann. (Skriv ut no 16)Skyll munnen 3-4 ggr dg i 1 min, max 4 dager. Skyll munnen med vann til slutt. (OBS! erosjoner og candidose)

No 16

XYLOCAIN GEL/ANDOLEX

Påsmøres m/Q-tip før mat

Munnskyll 5ml ev. hver 2 time

(Bedøvende midler)

Allergiske reaksjoner i munnhule

Overfølsomhetsreaksjoner Celiaki

Overfølsomhetsreaksjoner Amalgam fyllinger: kvikksølv (45-60%) og ofte gull, palladium, og platinum.

Metall- og ammoniated mercury er vanlige sensibiliserings-komponenter.

Metall i proteser kan utskille nikkel, spesielt ved korrosjon eller ved mangelful konstruksjon. Nikkel forekommer også ved kjeveortopedisk behandling, bro- og kron konstruksjoner

Antimikrobielle midler (eg, chlorhexidine, quaternary ammonium compounds)

Dental sement: pulpa kanaler, eugenol, balsam of Peru, og colophony

Orale allergier fra akrylater er sjeldne. Akrylat sensibilisering er vanlig hos tannleger og tanntekniker.

Mat

Medisiner

Mulige allergener

Overfølsomhets-reaksjonerToxiske reaksjoner ”Direkte påvirkning av

slimhinnen” (stoff-konsentrasjon)

Ingredienser i tannkrem (natriumlaurylsulfat: epitel-deskvamasjon), munnskyllinger, og tannpoleringsmidler (sjeldent)

Komponenter i avtrykksmateriell

Type 1-reaksjon Raskt innsettende allergisk

reaksjon, anafylaktisk reaksjon Allergisk rhinitt, urtikaria IgE-antistoff binder til mastceller

som utskiller histamin; kar-dilatasjon (rodnad, ødem)

Dentale materialer sjeldent (fissurforsegling, bonding av kjeveortopedisk apparatur):

Lokale eller generelle rodnader, sår

Tiltak: Fjerne materialet, steroid-salve på lesjon, allergolog-utredning

Overfølsomhets-reaksjonerType 4-reaksjoner Forsinket overfølsomhets-reaksjon Eks. tuberkulin-reaksjon, kontakteksem

1. Vanligste reaksjonen i munnhulen: Rodnad i kontakt med fyllings-materialet, akrylat-protesen (akrylat-monomer)

2. Lichenoid kontakt-reaksjon: amalgam-fyllinger3. Papulær lichenoid reaksjon: lepper – kompositt / plast materiale

Tiltak: Utskiftning materiale

Overfølsomhetsreaksjoner KONTAKTALLERGI

EPIKUTANTEST – indikasjoner (type-4-reaksjoner):

Kontaktreaksjoner eller lichenoide reaksjoner i topografisk relasjon til tannrestaurering.

Utbrudd av eksem i forbindelse med tannlegebehandling, der annen etiologi ikke er påviselig.

Klinisk begrunnet misstanke om kontaktallergi mot en substans som planlegges brukt i tannlegebehandling.

Gjerdet NR, Morken T. Epikutantesting ved mistenkte pasientreaksjoner mot odontologiske materialer. Nor Tannlegeforen Tid 2002;112:380-383.

Overfølsomhetsreaksjoner

Foketrygdlovens §5.22

Topografisk lesjon: Dokumentasjon fra tannlegen før / etter bytte

Blankett til søknaden IA 05-22.10

90% av det som overstiger 1500:- (Helsedepartementets takster)

Ikke nødvendig med epikutantest ved topografiske lesjoner

Erklæring fra lege at lesjonen ikke skyldes bakenforliggende sykdom

Fjernreaksjoner: Erklæring fra hudlege for bidrag

Epikutantesting: Fastlegen (ikke tnl) henviser til hudlege

Bidrag til tannbehandling

Den orale mucosa er relativt resistent mot irritanter ogallergener grunnet følgende anatomiske og fysiologiskefaktorer:

Høy vaskualisering / absorpsjon: forhindrer langvarig kontakt med allergener

Lav densitet av Langerhans celler og T lymfocytter

Utskilling av irritanter og allergener gjennom saliva som også buffrer alkaline komponenter

Patofysiologi

Overfølsomhetsreaksjoner

Overfølsomhetsreaksjoner

“Burning mouth syndrom”

Smerte Paresthesia Nummenhet Dårlig smaksensasjon Hypersalivasjon Perioral kløe Xerostomia

Intraorale reaksjoner (objektive)Intraorale reaksjoner (subjektive)

- Lichenoide reaksjoner- Ulcerasjoner / vesikler- Ødem- Erythem- Atrofi

Overfølsomhetsreaksjoner

I Europa, 0.01% av populasjonen har orale symptomer relatert til dentale materialer.

Lapp-test identifierer kontakt allergi i kun 10% av disse pasienter.

Allergiske reaksjoner er vanligen intraorale (68%), og ansvarlige materialer er ofte latex, metaller, resiner, og hygiene produkter

Incidens

Foto:Internett

Foto: Internett

Overfølsomhetsreaksjoner

Serologi: In vitro tester, som radioallergosorbent test (RAST), for spesifikk immunoglobulin E ved mat og latex allergi. Disse tester kan bekrefte sensitivitet og etablere grad av allergi.

Lapp testing er verdifull for å skille irritasjoner fra allergiske reaksjoner (evt falsk positiv svar). Avlesing først etter 10 dager er anbefalt pga reaksjoner mot gull, palladium, og kvikksølvsalter kan være forsinket (type 4 reaksjon).

Behandlingsprocedyrer

• Fjerning av etiologisk faktor er viktig (grundig undersøkelse om relevans før skifte av dental metall)

• Skifte av fyllinger / restorasjoner gir ikke altid fullstendig resolusjon av symptomer, iblandt tiltross for positiv lapptest mot kvikksølv eller andre dentale komponenter (skifte anbefales ved kontaktlesjoner til dentale restorasjoner, spesiellt lokaliserte lichenoide reaksjoner).

• Systemiske steroider er sjeldent nødvendig.

• Intraorale topikale steroider ved avanserte kasus

Overfølsomhetsreaksjoner

Behandlingsprocedyrer forts.

Overfølsomhetsreaksjoner - matCeliaki (gluten-allergi)

Dermatitis herpetiformis: en ikke uvanlig autoimmun sykdom – vanligen forbundet med glutensensitiv enteropati (cøliaki) - tarmsykdom.

Voksne i alle aldersgrupper. Patogenesen er ukjent. Hudforandringene domineres typisk av

regionalt utbredte, grupperte, ofte intenst kløende vesikler og blemmer.

Hos 0–70 % av pasientene utvikles det etter hvert erosjoner i munnslimhinnen.

Histologiske prøver og immunfluorescens-undersøkelse viser typiske funn.

Dapson og glutenfri diett er viktigste behandlingstiltak.

Prognosen er god.

Diarre, obstipasjon Aften Sår tunge Anemi - jernmangel

Foto:Internett

Gastroenterologiske tilstander Mb Crohn Ulcerøs colitt Mangeltilstander

Gastroenterologiske tilstanderMb Crohn Kronisk inflammatorisk

tarmsykdom – affiserer hele fordøyelses-kanalen fra munnhule til anus; fibrose og stenose av tarm

Orale funn Perioralt erythem Hevelse av lepper Brosteinslignende granulom i

vestibulum Hyperplastisk gingivitt After

Tiltak: Biopsi, Mesalazin, evt steroid-salve ved sår intraoralt

Foto:Internett

Gastroenterologiske tilstanderUlcerøs colitt Inflammatorisk tarmsykdom

(endetarm og tykktarm)

Diarre, magesmerter, feber, vekttap, tretthet, feber (hud, ledd, øye)

Orale funn After

Beh: Steroider, Mesalazin, kirurgi

Mangeltilstander

Jern, Vit-B12, Folsyre: After Sopp-infeksjon

Hematologiske tilstander i munnhulen

Immunosuppresjon Opportunistiske virusinfeksjoner Opportunistiske soppinfeksjoner

Hematologiske tilstander i munnhulen

Immunosuppresjon økt infeksjonsrisiko Ekv HIV / AIDS

Predisponerende faktorer T4-lymfocytter CD4+ celler < 200/μl Plasma HIV-RNA nivåer > 3000 kopier/mL Xerostomia

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

Opportunistiske virus- og sopp-infeksjoner samt andre oralemanifestasjoner ved HIV / AIDS (finnes normalt i kroppenmen ved intakt immunforsvar ikke gir sykdom)

Xerostomia Candidasis Oral hårig leukoplaki Periodontal sykdom (lineært gingivalt erythem, ANUG) Kaposi’s sarcom HPV-vorter Ulcerative lesjoner (HPV-ulcerasjoner, RAS, neutropeni-ulcerasjoner)

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

Xerostomia

Medisiner Økning av CD8+ celler i

de store salivakjertlene (endring av saliva kvalitet og kvantitet)

KariesutviklingFoto:Internett

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

Candidasis

Angulær cheilitt Uni- eller bilateralt Forekommer også blant protesebærere

med lav bitthøyde (saliva som renner), jern- B-vitamin mangel

Sekundær-infeksjon: candida, stafylokokker

Beh: Nye proteser / rebasering Antimykotisk beh: Mycostatin-

skylling / Fungizone sugetabletter + lokal salve Mycostain / Daktar krem x 4 i 4 uker

Evt i tilleg Fucidin-salve x 4 i 2-3 uker

NB! Nystatin munnskylling (Mycostatin®) inneholder 50% sukker, bruk fluor i tillegg). Viktig å kontinuere behandling 2 uker etter symptomfrihet. (Dr. David A.Reznik)

Foto:Internett

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

Candidasis

Erythematøs candida Symptomer! Rodnad på tungen ”Antibiotic sore tounge” Evt i kombinasjon med

akutt pseudomembranøs candidose Foto:Internett

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

Candidasis

Pseudomembranøs candida ”Torsk” HIV, små barn, cytostatika,

kortikosteroider (nedsatt immunforsvar)

Hvitlige lesjoner som kan skrapes bort, erythematøs blødende overflate under

(små barn: 3-4 uker, spontan remisjon, evt skylle Farris)

Foto:Internett

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

Oral hårig leukoplaki Epstein-Barr virus Lateralt tungerender –

ikke avskrapbart Asymptomatisk – kun

behandling hvis kosmetisk problem

Foto FridFoto:Frid

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

Lineært gingivaltErythem Blødning / smerter Både festet og ikke festet

gingiva (petechier) Subgingival Candida

species? Beh: proffesjonell scaling,

Corsodyl-skylling 2 ggr/dag 14 dager, økt OH

Foto:Internett

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

ANUG Nekrotserende gingivitt: tap

gingiva Nekrotiserende periodontitt: tap

ben (avansert immunosuppresjon) Smerte, tanntap, blødning, foeter

ex ore, nekrotiske papiller, rask progresjon ben- og bløtvevtap

Beh: scaling, excisjon nekrotisk vev, Corsodyl, antibiotika (Metronidazol, Clindamycin, Amoxicillin), analgetika, nutrisjon, utelukke andre immunosuppresive oppotunistiske infeksjoner

Foto:Internett

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

Kaposi’s sarcom Malign kar-tumor HHV8 Maculær, nodulær, ulcerert, rød-

lile, mørkere farge med tiden Symptomer sekundært til traume

og infeksjon

Beh: Lokale inj med kjemoterapi eller kirurgisk fjerning, OH!, systemisk kjemoterapi dersom intraorale og ekstraorale lesjoner

Foto:Internett

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

HPV-Orale vorter Økt incidens Beh:kirurgi, laser,

kryokirurgi Recidiv!

Eksterne lesjoner: 5-fluorourourail (NB!Hyperpigmentering hos afroamerikanere) Foto:Internett

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

Ulcerative sykdomerHSV Vesikler som går sammen og

ruptuerer (smertefullt) Misstenk HIV hvis vesikler på

festet slimhinne Beh: spontan restituisjon,

aciclovir

Foto:Internett

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

Aftøse ulcerasjoner Ikke-keratinisert slimhinne Ukjent etiologi Rød inflammasjonshalo og

fibrindekket sår – smertefullt! Dursjon: lenger enn normalt 7-

14 dager Beh: Lokale steroider 3 ggr/dag

alt. Systemiske steroider (prednisolon)

Immunosuppresjon ved HIV / AIDSNeutropeni ulcerasjoner Smertefullt! Både keratinisert og ikke

keratinisert slimhinne <800/μL granulocytter Beh: granulocytt-koloni-

stimulerende faktor før lokal eller systemisk steroid-behandling

Smerte ved ulcerative lesjoner Lokal anestetika eller systemisk

analgetika Benzocain-skylling? Skylling med:

polyvinylpyrrolidone, hyaluronsyre, glycyrrhetinsyre?

Foto FridFoto:Frid

Immunosuppresjon ved HIV / AIDS

Bruk av antiretrovirale midler

Reduksjon orale lesjoner fra 47,6% til 37,5% (Patton et al 2000) Reduksjon incidens: candida, Kaposi’s sarcom, oral hårig leukoplaki,

ANUG Økning incidens salivakjertelsykdomer, orale vårter, dental karies Uforandret incidens orale ulcerasjoner

Opportunisitiske soppinfeksjonerPrimær / Kronisk oral candidose Pseudomembranøs candidose Erythematøs candidose Kronisk Hyperplastisk candidose ( Nodulær, plakk-lignende:ganen)

Candida-assosierte lesjoner Protesestomatitt Angulær cheilitt Median rhomboid glossitt

Keratiniserte lesjoner med sekundær infeksjon candida Leukoplaki Lichen Planus (lichenoid reaksjon) Lupus Erythematosis

Sekundære orale candidoser Orale manifestasjoner av systemisk mukocutan candidos Genetisk betinget vanligen

Svekket immunforsvar: HIV / AIDSCytostatika

Kortikosteroider

Opportunisitiske soppinfeksjonerBehandling: Rengjøring proteser: corsodyl, evt mykbasrebasering Antimykotisk terapi: Fungizone sugetabletter x 4 i 4-6 uker,

Mycostatin mikstur 1ml x 4 i 6 uker Daktar krem (munnvik osv) Klorhexidin (Corsodyl) Systemisk antimykotisk terapi: Diflucan 50-100mg /dag 3-4 uker. Ved

langvarig symptomgivende oral candidose (nedsatt immunforsvar, sekundære orale candidoser)

TAKK FOR MEG!

REFERANSER www.Internetmedicin.se Ambjørnsen, Axell. Oral medisin og eldre. Tandlækartidningen Årg

93 Nr 2, 2001. Frid P, Larsen TE, Bjørnland T, Ragne A, Koppang HS. Blue nevus of the oral mucosa –a case report Nor Tannlegeforen Tid 2006; 116: 282–4. Gjerdet NR, Morken T. Epikutantesting ved mistenkte

pasientreaksjoner mot odontologiske materialer. Nor Tannlegeforen Tid 2002;112:380-383.

Munnslimhinneforandringer, klinikk og behandling. Axell T. 1996 Gothia.

Sykdommer som affiserer hud og munnslimhinne. D. Sollesnes Holsen, A-C Johannesen. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 9, 2006; 126

Perspective – Oral Manifestations. David A.Reznik. Top HIV Med 2005;13(5):143-148.