mônica corso pereira unicamp puc - campinas

Mônica Corso PereiraUnicamp

PUC - Campinas

InvestigaçãoDiagnóstica da Hipertensão Pulmonar

corso@mpcnet.com.br

Quando pensar no diagnóstico?

1 • 65 anos• HAS,

DM,• Dispneia

aos medios esforços

2 • Mulher, 30 anos

• Dispneia aos medios esforços

• Sem doenças prévias

3 • Mulher, 40 anos

• Cirrose HepB

• Candidata TX

• Sem sintomas

Quando pensar no diagnóstico?

1 • 65 anos• HAS,

DM,• Dispneia

aos medios esforços

2 • Mulher, 30 anos

• Dispneia aos medios esforços

• Sem doenças prévias

3 • Mulher, 40 anos

• Cirrose HepB

• Candidata TX

• Sem sintomas

PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg

Quando pensar no diagnóstico?

1 • 65 anos• HAS,

DM,• Dispneia

aos medios esforços

2 • Mulher, 30 anos

• Dispneia aos medios esforços

• Sem doenças prévias

3 • Mulher, 40 anos

• Cirrose HepB

• Candidata TX

• Sem sintomas

PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg

Achado

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RVP = PAP – PAE = PAP – PcapP Fluxo DC

PAP = PcapP + (DC X RVP)

PAP m = Q(fluxo) x RVP

Ecocardiograma com sinais de HP

RVP = PAP – PAE = PAP – PcapP Fluxo DC

PAP = PcapP + (DC X RVP)

HP : condição hemodinâmica

PAP m = Q(fluxo) x RVP

HP : condição hemodinâmica

Multifatorial

Arterial

HP

Doença pulmonar ou hipóxia

Doença cardíaca esquerda

Tromboembólica

I. Hipertensão arterial pulmonar– HAP idiopática– HAP hereditária– Induzida por droga ou

toxina– Relacionadas a:

Doença do colágeno HIV Cardiopatia congênita Hipertensão porto-

pulmonar Esquistossomose Anemia hemolítica

crônica– HPPRN

I’. Doença venooclusiva pulmonar

Hemangiomatose capilar pulmonar

II. HP dç cardíaca esquerdaIII. HP dç pulmonar/hipoxemia

– DPOC– DIP– Distúrbios do sono– Altas altitudes– Anormalidades de

desenvolvimento

IV. HP tromboembólica crônica

V. HP miscelânea

Investigação diagnóstica:sempre começar com as causas mais frequentes

4th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Dana Point (Califórnia, 2008)

I. Hipertensão arterial pulmonar– HAP idiopática– HAP hereditária– Induzida por droga ou

toxina– Relacionadas a:

Doença do colágeno HIV Cardiopatia congênita Hipertensão porto-

pulmonar Esquistossomose Anemia hemolítica

crônica– HPPRN

I’. Doença venooclusiva pulmonar

Hemangiomatose capilar pulmonar

II. HP dç cardíaca esquerdaIII. HP dç pulmonar/hipoxemia

– DPOC– DIP– Distúrbios do sono– Altas altitudes– Anormalidades de

desenvolvimento

IV. HP tromboembólica V. HP miscelânea

Investigação diagnóstica:sempre começar com as causas mais frequentes

4th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Dana Point (Califórnia, 2008)

Investigação diagnóstica

Ecocardiograma com sinais de HP

Ecocardiograma com sinais de HP

PMAP ≥ 25 mmHg e Pressão oclusão

de pulmonar > 15 mmHg

Achados indiretos

Ecocardiograma com sinais de HP

PMAP ≥ 25 mmHg e Pressão oclusão

de pulmonar > 15 mmHg

ClínicosIdade > 65 anosHASSd metabólicaObesidadeDoença coronarianaDiabetesFibrilação atrial

EcocardiográficosAumento do átrio esquerdoHipertrofia do VERemodelamento concêntrico do VEAumento da pressão de enchimento do VE

OutrosMelhora com diuréticoAumento significativo da PA com exercícioRX compatível

ERS Guidelines 2009

Investigação diagnósticaAc

hado

Incid

enta

l

• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia

aos medios esforços

Inve

stig

ação

de

disp

neia

• Mulher, 30 anos• Dispneia aos

medios esforços• Sem doenças

prévias

Rast

ream

ento

• Mulher, 40 anos

• Cirrose HepB

• Candidata TX

• Sem sintomas

PSAP= 50 mmHg

PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg

FEVE 0,56AE aumentadoVD normal

Investigação diagnósticaAc

hado

Incid

enta

l

• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia

aos medios esforços

Inve

stig

ação

de

disp

neia

• Mulher, 30 anos• Dispneia aos

medios esforços• Sem doenças

prévias

Rast

ream

ento

• Mulher, 40 anos

• Cirrose HepB

• Candidata TX

• Sem sintomas

PSAP= 50 mmHg

PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg

FEVE 0,56AE aumentadoVD normal

FEVE 0,75AE normalVD aumentado

FEVE 0,75AE normalVD aumentado

Investigação diagnósticaAc

hado

Incid

enta

l

• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia

aos medios esforços

Inve

stig

ação

de

disp

neia

• Mulher, 30 anos• Dispneia aos

medios esforços• Sem doenças

prévias

Rast

ream

ento

• Mulher, 40 anos

• Cirrose HepB

• Candidata TX

• Sem sintomas

PSAP= 50 mmHg

PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg

FEVE 0,56AE aumentadoVD normal

FEVE 0,75AE normalVD aumentado

FEVE 0,75AE normalVD aumentado

HP do Grupo II (Pós-capilar)Ac

hado

In

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• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos

medios esforços

PSAP= 50 mmHg

FEVE 0,56AE aumentadoVD normal

É proporcional?

HP do Grupo II (Pós-capilar):É proporcional?

Cateterismo cardíaco

• Resistência vascular• Débito cardíaco• PCP• Gradiente

transpulmonar (PAPm-PAE)

• Sobrecarga de volume• Teste com diurético

Definição hemodinâmica da HP secundária à doença cardíaca

esquerda

Definição Características

HP PMAP ≥ 25 mmHg

HP pós-capilar PMAP ≥ 25 mmHgPCP > 15 mmHg

Passiva GTP ≤ 12 mmHg

Fora de proporção (reativa)

GTP > 12 mmHg

Adir Y, Amir O. Eur Repir Monogr, 2012. 57

–DPOC, BRONQUECTASIAS–DOENÇAS INTERSTICIAIS–SAOS–DEFORMIDADES TORÁCICAS

Ecocardiograma com sinais de HP

É proporcional???

HP associada à doença respiratória: O que é HP

proporcional???

PMAP até 35 mmHg ou 40 mmHg

Utilização de dois critérios• presença de qualquer hipertensão pulmonar

em pacientes com doença respiratória leve ou moderada (VEF1>50% prev)

• PMAP ≥ 40 mmHg, independentemente da gravidade da doença respiratória

Thabut, Chest, 2005. Chaouat, Am J Respir Crit Care Med, 2005

Outra sugestão:

Chaouat, A., Minai, O.A.. Eur Repir Monogr, 2012. 57

Tunariu N, J Nucl Med 2007

Cintilografia pulmonar de perfusão TEP crônico: falhas de enchimento segmentares,

grandes e usualmente bilaterais, com a cintilografia de inalação normal

Hipertensão Pulmonar Idiopática: cintilo geralmente é normal, ou apresenta falhas de enchimento pequenas e subsegmentares

Dartevelle P et al. Chronic thromboembolic

pulmonary hypertension. Eur

Respir J 2004; 23: 637-648

Investigação diagnósticaAc

hado

Incid

enta

l

• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia

aos medios esforços

Inve

stig

ação

de

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• Mulher, 30 anos• Dispneia aos

medios esforços• Sem doenças

prévias

Rast

ream

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• Mulher, 40 anos

• Cirrose HepB

• Candidata TX

• Sem sintomas

PSAP= 50 mmHg

PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg

Espirometria normalNegativa para SAOSExames de imagem sem alterações

Investigação diagnósticaAc

hado

Incid

enta

l

• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia

aos medios esforços

Inve

stig

ação

de

disp

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• Mulher, 30 anos• Dispneia aos

medios esforços• Sem doenças

prévias

Rast

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• Mulher, 40 anos

• Cirrose HepB

• Candidata TX

• Sem sintomas

PSAP= 50 mmHg

PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg

Cinitilografia normal

Ecocardiograma com sinais de HP

Investigação diagnóstica

Confirmação diagnóstica de HP arterial (PCP<15 mmHg)Teste de vasorreatividadeAvaliação de gravidade

Avaliação de resposta ao tratamentoAvaliação hemodinâmica no TEP crônico

Outras situações: Tx hepático

Cateterismo – PAPm ≥ 25 mmHg

&

PAP = PcapP + (DC X RVP)

PAP (mmHg)

60/20 (35)

60/20 (35)

60/20 (35)

60/20 (35)

PAP = PcapP + (DC X RVP)

PAP (mmHg)

60/20 (35) HAPI

60/20 (35) DPOC

60/20 (35) DVE

60/20 (35)

Crise tireotóxi

ca

PAP = PcapP + (DC X RVP)

PAP (mmHg)

Pcap (mmHg) DC (L/m) RVP

(UW)60/20 (35) HAPI 10 3 6,2

60/20 (35) DPOC 10 3 6,2

60/20 (35) DVE 20 5 3

60/20 (35)

Crise tireotóxi

ca15 10 2

Caso clínicoInvestigação diagnóstica

• 55 anos, masculino, natural de SP• DPOC há 5 anos, usa formoterol 2x/dia• Piora da dispneia no último ano;• Teve duas exacerbaçoes no período, tratadas

como infecções respiratórias

Caso clínicoInvestigação diagnóstica

• Dispneia aos moderados esforços (MRC3)• Pré-síncope, edema periférico• Presença de roncos noturnos• Sem outras comorbidades• Cessou tabagismo há 3 anos (40 anos-

maço)

Investigação diagnóstica

Movimento paradoxal do septo interventricularAusência de derrame pericárdico ou pleural

Sinais, sintomas, historia sugestiva de HP

Avaliação não invasiva compatível com HP?

Sim

Excluir doença cardíaca esquerdaExcluir doença pulmonar parenquimatosa, de vias aéreas e outras condições hipóxicas

Excluir HPTEC

Realizar exames para os diversos diagnósticos de HAP (grupo 1)

Realizar CAT direito para confirmar o diagnóstico

www.congressosppt.com.br

Caros Colegas

Reservem em sua agenda o período de 14 a 17 de novembro de 2013 para participar do tradicional congresso regional da pneumologia brasileira.

O site do 15°Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia já está no ar!