model e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe v … · vplival na proces zdravstvene oskrbe in bo...
Post on 02-Nov-2019
15 Views
Preview:
TRANSCRIPT
UNIVERZA V LJUBLJANI
EKONOMSKA FAKULTETA
MAGISTRSKO DELO
MODEL E-DOKUMENTIRANJA ZDRAVSTVENE OSKRBE V
INTENZIVNI TERAPIJI OTROK
Ljubljana, september 2014 DANILO MENCIGAR
IZJAVA O AVTORSTVU
Spodaj podpisani Danilo Mencigar, študent Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani, izjavljam, da sem avtor
magistrskega dela z naslovom Model e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe v intenzivni terapiji otrok,
pripravljenega v sodelovanju s svetovalcem zasl. prof. dr. Vladislavom Rajkovičem.
Izrecno izjavljam, da v skladu z določili Zakona o avtorskih in sorodnih pravicah (Ur. l. RS, št. 21/1995 s
spremembami) dovolim objavo magistrskega dela na fakultetnih spletnih straneh.
S svojim podpisom zagotavljam, da
je predloženo besedilo rezultat izključno mojega lastnega raziskovalnega dela;
je predloženo besedilo jezikovno korektno in tehnično pripravljeno v skladu z Navodili za izdelavo
zaključnih nalog Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani, kar pomeni, da sem
o poskrbel, da so dela in mnenja drugih avtorjev oziroma avtoric, ki jih uporabljam v magistrskem
delu, citirana oziroma navedena v skladu z Navodili za izdelavo zaključnih nalog Ekonomske
fakultete Univerze v Ljubljani, in
o pridobil vsa dovoljenja za uporabo avtorskih del, ki so v celoti (v pisni ali grafični obliki)
uporabljena v tekstu, in sem to v besedilu tudi jasno zapisal;
se zavedam, da je plagiatorstvo – predstavljanje tujih del (v pisni ali grafični obliki) kot mojih lastnih –
kaznivo po Kazenskem zakoniku (Ur. l. RS, št. 55/2008 s spremembami);
se zavedam posledic, ki bi jih na osnovi predloženega magistrskega dela dokazano plagiatorstvo lahko
predstavljalo za moj status na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani v skladu z relevantnim pravilnikom.
V Ljubljani, dne 1.9.2014 Podpis avtorja:__________________
i
KAZALO
UVOD ........................................................................................................................................ 1
1 OPIS PROCESA ZDRAVSTVENE OSKRBE ................................................................. 4
1.1 Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo ....................................... 4
1.2 EIT ............................................................................................................................... 5
1.3 Struktura zaposlenih .................................................................................................... 6
1.4 Zdravstvena oskrba kritično bolnega otroka ............................................................. 10
2 ANALIZA OBSTOJEČEGA DOKUMENTIRANJA .................................................... 13
2.1 Beleženje vitalnih funkcij .......................................................................................... 13
2.2 Predpisovanje zdravil ................................................................................................ 15
2.3 Napake in varnost bolnika, osebja ............................................................................. 19
3 PREDLOG MODELA E-DOKUMENTIRANJA .......................................................... 22
3.1 Proces naročanja intervencij ...................................................................................... 22
3.1.1 Opazovanje vitalnih funkcij ............................................................................... 22
3.1.2 Laboratorijske preiskave .................................................................................... 26
3.2 Proces izvajanja intervencij ....................................................................................... 32
3.3 Predpisovanje in aplikacija zdravil z uporabo črtne kode ......................................... 36
3.4 Avtomatizacija zajemanja podatkov .......................................................................... 45
3.5 Proces obveščanja in komuniciranja .......................................................................... 49
3.6 Proces vrednotenja ..................................................................................................... 50
4 KRITIČNA ANALIZA PREDLAGANE REŠITVE ...................................................... 52
5 RAZPRAVA ....................................................................................................................... 53
SKLEP ..................................................................................................................................... 54
LITERATURA IN VIRI ........................................................................................................ 55
PRILOGA
KAZALO TABEL
Tabela 1: Primer zdravnikovih naročil. .................................................................................... 17
Tabela 2: Seznam zdravil v trajni infuziji. ............................................................................... 18
Tabela 3: Stopnje napak v zdravstvu. ....................................................................................... 19
Tabela 4: Primeri neželenih dogodkov v povezavi z zdravili v letu 2011 in 2012. ................. 21
KAZALO SLIK
Slika 1: Organigram KOOKIT ................................................................................................... 4
Slika 2: Delež zaposlenih v EIT glede na delovno mesto ........................................................... 7
Slika 3: Delež zaposlenih na KOOKIT glede na delovno mesto ................................................ 8
Slika 4: Število zaposlenih glede na stopnjo izobrazbe .............................................................. 8
ii
Slika 5: Proces zdravstvene oskrbe .......................................................................................... 11
Slika 6: Model bolnišnične zdravstvene oskrbe ....................................................................... 12
Slika 7: Centralna postaja vitalnih znakov .............................................................................. 14
Slika 8: Temperaturni list ......................................................................................................... 14
Slika 9: Vnos vitalnih funkcij ................................................................................................... 15
Slika 10: Naročilo opazovanja vitalnih znakov bolnika ........................................................... 24
Slika 11: Deskriptivni prikaz vitalnih funkcij ........................................................................... 25
Slika 12: Tabelarni prikaz vitalnih funkcij ............................................................................... 25
Slika 13: Grafični prikaz vitalnih funkcij ................................................................................. 26
Slika 14: Povezava LIS – Think!Med Clinical ......................................................................... 27
Slika 15: Kreiranje naročila laboratorijskih preiskav ............................................................. 27
Slika 16: Pregled naročila in tiskanje nalepke s črtno kodo .................................................... 28
Slika 17: Zaključek odvzema vzorca ........................................................................................ 29
Slika 18: Radiometer ABL 800 Flex ......................................................................................... 30
Slika 19: Abbott i-Stat .............................................................................................................. 30
Slika 20: Naročilo »Point of Care« preiskave ......................................................................... 31
Slika 21: Časovni pregled laboratorijskih izvidov ................................................................... 32
Slika 22: Posegi – Vstavitev tujka ............................................................................................ 33
Slika 23: Urejanje meritve ....................................................................................................... 33
Slika 24: Pregled vstavljenih tujkov ......................................................................................... 34
Slika 25: Naloge in intervencije ............................................................................................... 35
Slika 26: Načrt zdravstvene nege ............................................................................................. 35
Slika 27: Podpora pri predpisovanju zdravil ........................................................................... 37
Slika 28: Predpisovanje zdravil ............................................................................................... 37
Slika 29: Pregled predpisanih zdravil ...................................................................................... 38
Slika 30: Prikaz zdravil v časovni krivulji ............................................................................... 39
Slika 31: Identifikacija bolnika ................................................................................................ 40
Slika 32: Primer črtne kode za zdravila ................................................................................... 40
Slika 33: Primer črtne kode za zdravila z ostalimi podatki ..................................................... 41
Slika 34: Črtna koda za pripravo zdravil ................................................................................. 41
Slika 35: Vstavitev brizgalke z zdravilom v perfuzor - 1. korak ............................................... 42
Slika 36: ID bolnika in MS - 2. in 3. korak .............................................................................. 42
Slika 37: Odčitana črtna koda pripravljenega zdravila - 4. korak .......................................... 43
Slika 38: Potrditev predloga predpisanega zdravila - 5. korak. .............................................. 43
Slika 39: Predpisano zdravilo teče - 6. korak .......................................................................... 44
Slika 40: Primer brezrokavnika za delitev zdravil ................................................................... 44
Slika 41: Rešitev za povezavo naprav ...................................................................................... 45
Slika 42: Naprave za povezavo v KIS ....................................................................................... 46
Slika 43: Prenos podatkov iz medicinskih naprav ................................................................... 47
Slika 44: Primer grafičnega prikaza zdravil v trajni infuziji ................................................... 47
Slika 45: Tekočinska bilanca .................................................................................................... 48
Slika 46: Pregled aktivnosti ..................................................................................................... 51
Slika 47: E-temperaturni list .................................................................................................... 51
1
UVOD
V slovenskem zdravstvu so bili v zadnjih letih uspešno izvedeni nekateri koraki
informatizacije. Eden ključnih je projekt eZdravje, ki je največji nacionalni projekt
informatizacije javnega poslovanja. Pomeni izvajanje konceptov e-Europe in e-Health, ki
ju je sprejela Evropska unija. Narekuje uporabo enotnih standardov in interoperabilnost
zdravstvenih informacijskih sistemov. Prvi rezultati projekta eZdravje se nanašajo na
ureditev nacionalnih čakalnih seznamov, e-recept, elektronsko naročanje in teleradiologijo.
Projekt eZdravje vključuje izvedbo preko 20 podprojektov do leta 2015. V tem času je
potrebno realizirati nekaj strateških ciljev (Ministrstvo za zdravje RS, 2010):
- Povečati kakovost, varnost in učinkovitost zdravstvenega sistema, kar vključuje lažje
načrtovanje in upravljanje zdravstvene organizacije oziroma zdravstvenega sistema kot
celote na podlagi kakovostnih in verodostojnih ekonomskih, administrativnih in
kliničnih podatkov zdravstvenega sistema.
- Mobilizirati ustrezne vire za področje informatike in celovite kakovosti v zdravstvu.
- Izboljšati dostopnost zdravstvenih storitev za tiste skupine posameznikov, ki bi bili sicer
zaradi svojih zmanjšanih zmožnosti, starosti ali drugih razlogov izključeni.
- Uveljaviti e-poslovanje kot običajen način dela v slovenskem zdravstvu.
Uvedena je bila računalniška izmenjava poslovnih podatkov, vzpostavljeni so bili nekateri
standardi in podatkovne zbirke (Kodele, Košir, Marušič & Sušelj, 2005, str. 14) ter projekt
Kartice zdravstvenega zavarovanja z direktno spletno povezavo, ki uvaja nov koncept
poslovanja s kartico zdravstvenega zavarovanja. V okviru tega so izvajalci zdravstvenih
storitev bili primorani posodobiti informacijsko opremo in dopolniti zdravstvene aplikacije
za neposredno izmenjavo podatkov (Kos, 2009).
Sedaj je na vrsti prenova in nadgradnja obstoječih bolnišničnih informacijskih sistemov.
Zdravstveno osebje ima za posameznega bolnika relativno malo časa in je na splošno
preobremenjeno. V sedanjem sistemu, ki v večini uporablja papirno dokumentacijo, prihaja
zaradi pomanjkljivega, večkratnega in neobstoječega sistema arhiviranja pogosto do izgube
podatkov. Posledice tega se kažejo v oteženem načrtovanju zdravljenja in ker podatkom ni
možno natančno slediti, so ovirani še morebitni pravni postopki (Kelc & Dinevski, 2010,
str. 31).
Pri pregledu tuje literature izstopata dve pomembni študiji. Prva je iz ZDA in govori o
rešitvi, ki uvaja e-dokumentacijo v zdravstvu. Ta naj bi zmanjšala stroške in izboljšala
zdravstveno oskrbo. Ameriška neprofitna medicinska organizacija (AMA, 2006) našteva
vsaj 11 prednosti pri uporabi e-dokumentacije, kar je bil tudi povod za iniciativo
predsednika združenih držav. Ta je predlagal pospešeno implementacijo elektronskega
zdravstvenega kartona na vseh nivojih, z namenom izogniti se nevarnim napakam pri
zdravljenju, nepotrebnim dodatnim stroškom in izboljšanju oskrbe. Pri tem se je pojavilo
več problemov. Nekateri zdravniki so morali podaljšati svoj delavnik od 30-75 min na dan,
ker je v sistemu bilo preveč korakov že pri beleženju enostavnih postopkov. Napake, ki jih
v informacijskem sistemu ni mogoče skriti predstavljajo izziv. Nihče se ne bo z njimi
hvalil. V primeru bolnišnice Cedar Sinai iz Los Angelesa, kjer so za razvoj sistema naročil
za zdravila, laboratorijske preiskave in druga opravila porabili 34 mio dolarjev, le ta ni
zaživel. Več sto zdravnikov se je uprlo prenovi informacijskega sistema, saj so po
njihovem mnenju naročila hitrejša in veliko bolj učinkovita na papirju. Tako je uprava bila
prisiljena preklicati prenovo sistema (Smelcer, Meller-Jacobs & Kantrovich, 2009, str. 72).
2
Druga študija iz Irana (Jahanbakhsh, Tavakoli & Mokhtari, 2011, str. 1202) govori o
redkih uspehih predstavitve uspešnega KIS (Kliničnega informacijskega sistema) z
vnosom kliničnih podatkov »Point of Care« (pri bolniku). Tudi tukaj opisujejo več
problemov. Razvoj uporabniku prijaznega KIS je precej težaven predvsem zaradi
obstoječih podatkov v e-obliki. Ti so različno strukturirani. To so npr. podatki iz
laboratorijskega sistema, farmacevtskega sistema, zdravniški diktati, urniki. Potrebno je
izdelati vmesnik, ki podpira različne oblike standardov: HL7/ASTM, DICOM, LOINC,
SNOMED. Problem s programsko in računalniško opremo ter počasen razvoj posameznim
oddelkom prilagojenih modulov povzročata odpor zaposlenih. Sistem natančno opredeljuje
klinične vloge in odgovornosti, kar posameznikom prav tako ne ustreza. Med anketiranjem
zdravnikov v različnih bolnišnicah jih 35% verjame, da e-dokumentacija pozitivno vpliva
na kvaliteto zdravstvene oskrbe, 39% pa jih ima občutek, da ta zmanjšuje kvaliteto
interakcije med bolnikom-zdravnikom.
Razvoj informacijskega sistema se ne dogaja kar tako in ne more biti prepuščen nekomu
izven stroke, zato je pomembno, da ima zdravstveno osebje vodilno besedo pri njegovem
oblikovanju (Saba & McMormick, 2006, str. 64).
V okviru projekta, ki ga financira Ministrstvo za Zdravje Republike Slovenije nastaja za
potrebe Pediatrične klinike v Ljubljani popolnoma nov KIS. Imenuje se Think!Med
Clinical. Razvoj in implementacijo je prevzelo podjetje Marand d.o.o. iz Ljubljane.
Uporablja »Open EHR« arhetipe za shranjevanje, nalaganje in poizvedovanje vseh
kliničnih podatkov. Arhetipi so skupne standardizirane predstavitve kliničnih konceptov,
opredeljenih in dogovorjenih z zdravniki iz celega sveta. Vključuje standarde medicinske
informatike, kot so IHE in HL7/CDA, kar mu omogoča hitro povezavo z drugimi
informacijskimi sistemi in medicinskimi napravami. Rezultat tega naj bi bila prva
brezpapirna bolnišnica v Sloveniji. V okviru tega je ustanovljena projektna skupina, kjer
sodeluje strokovno osebje različnih profilov. S tem se bo še posebej v Enoti intenzivne
terapije otrok (v nadaljevanju EIT), ki je del Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in
intenzivno terapijo (v nadaljevanju KOOKIT), Kirurške klinike, Univerzitetnega
kliničnega centra v Ljubljani, popolnoma spremenil način dela in komunikacije. KIS, ki
dejansko deluje v praksi in je prilagojen uporabniku predstavlja zadovoljstvo in željo po
ustvarjanju še boljše e-dokumentacije ter velik interes zaposlenih za nadaljnji razvoj.
Predviden je e-temperaturni list z nazorno predstavitvijo ključnih informacij. Njegova
vloga je tudi v zagotavljanju kontrolnih mehanizmov.
Sodobni KIS ima poleg organizacijskih sprememb in sprememb v kulturi zaposlenih še
precej drugih izzivov v pogledu dodane vrednosti:
- Zaposlenim ne bo treba »brskati« po papirni dokumentaciji.
- Zaradi hitrih opažanj v spremembi zdravstvenega stanja in podrobnem dokumentiranju,
se bo lahko hitreje in bolj učinkovito ukrepalo, posledično se bo skrajšala ležalna
doba.
- Izboljšana dokumentacija bo omogočala stalen pregled nad opravljenimi intervencijami
posameznih oseb.
- Zmanjšalo se bo število napak pri dokumentiranju, ker ne bo potrebno prebirati na roke
napisanih naročil in izvidov.
- Hitrejša in bolj učinkovita bo komunikacija zaposlenih.
- Zmanjšali se bodo stroški zdravljenja in povečala ekonomska učinkovitost.
- Ostalo bo več časa, ki bo lahko namenjen bolniku in svojcem.
3
Rezultati implementacije e-zdravstvenega zapisa (angl. Electronic Health Record - EHR)
po bolnišnicah v New Yorku so pokazali, da lahko ta zviša kakovost zdravstvene
obravnave, če je zasnovan razumsko. V kolikor implementacija poteka prehitro in
neučinkovito, to lahko ogrozi bolnika. Pomembno je razumeti izziv (Zandieh, Yoon-
Flannery, Kuperman, Langsam, Hyman & Kaushal, 2008, str. 758).
Namen magistrskega dela je prikazati učinkovit model e-dokumentiranja, ki bo pozitivno
vplival na proces zdravstvene oskrbe in bo zdravnikom in medicinskim sestram v pomoč
pri kliničnem odločanju.
Z magistrsko nalogo želim opozoriti na probleme pri dokumentiranju opravljenih
aktivnosti ter zaposlenim dokazati, da spremembe ne narekuje tehnologija, ampak ljudje.
Potek zdravljenja bo z informatizacijo bolj pregleden in usmerjen k potrebam bolnika. S
tem se bo izboljšala kakovost obravnave. Pojavile se bodo številne možnosti za analizo
podatkov, odločanje in raziskovanje.
Cilj raziskave je ugotoviti dodano vrednost informatizacije v intenzivni terapiji otrok, ki s
svojimi sistemskimi rešitvami zmanjšuje napake in povečuje varnost zdravstvenega tima
pri obravnavi kritično bolnega bolnika.
V magistrskem delu je podana analiza procesa zdravstvene oskrbe in dokumentiranja pred
informatizacijo. Kritična analiza je potekala na osnovi domačih in tujih izkušenj ter
domače in tuje literature.
Za izdelavo modela e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe v intenzivni terapiji otrok sem
najprej pripravil vse potrebne podatke, ki so bili osnova za pripravo čistopisa
funkcionalnih specifikacij. Slednje je pregledal in potrjeval mag. Gorazd Kalan, dr. med.,
specialist pediater in vodja intenzivne terapije, ki je v času projekta informatizacije skrbel
za pripravo podatkov za zdravniški modul. Model je bil strokovno usklajen s projektno
skupino iz Pediatrične klinike. Sledila je izdelava ekranskih mask in prototipna
implementacija, za kar so poskrbeli strokovnjaki iz podjetja Marand inženiring d.o.o.
Opredelil sem, kateri podatki so pomembni za izvajalce zdravstvene nege in kateri
elementi se morajo povezovati skupaj z zdravniškimi. Izdelal sem navodila za vpeljavo
procesne metode dela v zdravstveni negi, ki je posebej prilagojena za EIT, to pomeni večji
nabor podatkov, drugačni pogledi uporabnikov in drugačne vnosne maske. Pripravil sem
podatke za integracijo medicinskih naprav z avtomatskim zbiranjem podatkov na strani
naše ustanove ter izdelal osnutek za izdelavo specifikacij za primerjalni pregled
laboratorijskih izvidov. Ključna predloga v modelu, ki sem ju pripravil v pisni obliki, sta
vodenje bolnika v EIT s pomočjo e-bilance tekočin in uporaba črtne kode za zdravila v
trajni infuziji.
Opisane rešitve sem preizkusil v praksi skupaj s sodelavci in jih kritično ovrednotil.
Analiza dokumentiranja je predstavljena v obliki SWOT analize, ki temelji predvsem na
vodenih intervjujih sodelavcev v intenzivni terapiji otrok (zdravniki ter diplomirane in
srednje medicinske sestre).
4
1 OPIS PROCESA ZDRAVSTVENE OSKRBE
1.1 Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo
KOOKIT je samostojna, strokovna organizacijska enota Kirurške klinike Univerzitetnega
Kliničnega centra v Ljubljani, v katerem se zdravijo otroci, predvsem kirurški bolniki
sedmih kirurških klinik, od novorojenčka do štirinajstega leta starosti. V okviru oddelka
opravljajo najbolj zahtevne operativne poseg na vseh organih. Letno sprejmejo okoli 2300
otrok iz vse Slovenije. Začetek sega v leto 1968, pravi razvoj in mednarodno uveljavitev pa
je doživel po letu 1974, po preselitvi v novi Univerzitetni klinični center (v nadaljevanju
UKCL), pod vodstvom prof. dr. Pavla Kornhauserja, saj je le tam lahko zagotovil vse
prostorske, tehnične in strokovne možnosti za učinkovito zdravljenje najhuje bolnih otrok.
Sledila so desetletja usposabljanja strokovnega osebja in izpopolnjevanja opreme. Oddelek
je imel 67 bolniških postelj, zaposlenih 117 ljudi, od tega 13 zdravnikov specialistov, 21
višjih ali diplomiranih medicinskih sester in 70 srednjih medicinskih sester. Delil se je na 4
enote: EIT, A-oddelek za dojenčke in predšolske otroke do 4. leta starosti, B-oddelek za
predšolske in šolske otroke do 14. leta starosti ter sprejemna ambulanta. Velik korak k
razvoju oddelka je v septembru leta 2009 prispevala ponovna selitev v nove prostore
Pediatrične klinike v Ljubljani. S tem je sicer oddelek izgubil 23 postelj, pridobil pa veliko
pomožnih prostorov, sodobno opremljene in klimatizirane sobe ter dodatno enoto. To je
dnevna bolnišnica, ki vključuje sobo s 6 posteljami. V okviru te potekajo manjši
operacijski posegi, po katerih otroci ležijo do večera v dnevni bolnišnici, nato pa so
odpuščeni v domačo oskrbo.
Slika 1: Organigram KOOKIT
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Organizacijski predpisi (interno gradivo),
2013.
5
Temeljna značilnost kliničnega oddelka je stalno multidisciplinarno sodelovanje: kirurgije,
pediatrije, anesteziologije in tudi drugih strok, ki sodelujejo v zdravstveni obravnavi otroka
- kirurškega bolnika. Takšen način delovanja omogoča celostno zdravstveno obravnavo
otroka. V Sloveniji in v svetu je znan kot ljubljanski model. Povzele so ga tudi druge
bolnišnice v Sloveniji. Pediatri, ki so zadolženi za pediatrični del zdravljenja ves čas
sodelujejo s kirurgi. Zlasti na področju intenzivnega zdravljenja pediatrija kirurgiji največ
ponudi in ji omogoča opravljanje najbolj zahtevnih kirurških posegov pri otrocih vseh
starosti. Zdravstveno nego opravljajo medicinske sestre in zdravstveni tehniki.
Fizioterapevti, ki izvajajo lokomotorno fizikalno terapijo, organizacijsko pripadajo Centru
za medicinsko rehabilitacijo, fizioterapevti za respiratorno terapijo pa Kliničnemu oddelku
za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Kirurške klinike UKCL.
Zdravstvena obravnava je organizirana v treh stopnjah: navadna nega, intenzivna nega in
intenzivna terapija. Vse dejavnosti kliničnega oddelka so podrobneje prikazane z
organigramom (Slika 1).
V sodelovanju z osnovnošolskim centrom Ledina v Ljubljani poteka na oddelku šolski
pouk in deluje otroški vrtec. Na oddelku je organizirana tudi šola za starše kronično bolnih
otrok, da lahko ti varno skrbijo za svoje otroke na domu. Velik poudarek dajejo humani
hospitalizaciji, zato lahko starši otroke obiskujejo 24 ur na dan. Do otrokovega
dopolnjenega 6-ega leta starosti pa ima eden od staršev pravico do sobivanja.
1.2 EIT
EIT je posebej organiziran oddelek, ki omogoča življenjsko ogroženemu bolniku izrabo
vseh terapevtskih možnosti za začasno nadomestitev motenih ali že izpadlih funkcij
življenjsko pomembnih organov pri hkratnem zdravljenju temeljne bolezni, ki je to motnjo
povzročila. Pomembno je poudariti, da EIT predstavlja specifično organizacijsko in
prostorsko strokovno enoto z določenimi značilnostmi, ki se nanašajo na (Kremžar, 2001,
str. 16):
- Stroko.
- Nego.
- Prostore.
- Tehnologijo in opremo.
- Organizacijo dela in administracijo.
- Izobraževanje.
EIT predstavlja osrednji del dejavnosti na KOOKIT. Za sprejem kritično bolnih in
življenjsko ogroženih otrok imajo na voljo skupno 14 posteljnih enot. EIT KOOKIT je
osrednja enota za pediatrično intenzivno terapijo v Sloveniji in s 550 - 580 sprejemi letno
ena večjih v Evropi. 75 odstotkov sprejetih otrok je kirurških bolnikov. Nekirurški otroci
predstavljajo približno 25 odstotkov sprejetih otrok in 28 odstotkov po obsegu dela. 84
odstotkov otrok v EIT je priključenih na respirator, imajo motnje v delovanja srca in
obtočil in sodijo v III. težavnostno stopnjo intenzivne terapije. Večino nekirurških
bolnikov predstavljajo novorojenčki v hudi dihalni stiski.
V EIT opravljajo najbolj zahtevne načine intenzivnega zdravljenja sodobne medicine,
vključno z najsodobnejšimi načini ventilacije, umetno ledvico, uporabo vseh sodobnih
načinov elektronskega nadzora delovanja srca, kot tudi dolgotrajno zunajtelesno
membransko oksigenacijo (angl. Extracorporeal membranous oxygenation - ECMO)
(Kalan et al., 2010, str. 78). Po razvrstitvi enot za intenzivno terapijo Združenja za
intenzivno medicino Slovenije sodi EIT KOOKIT v skupino A. Samo koncentracija najbolj
6
zahtevnih kritično bolnih otrok lahko omogoča obdržati zadostno kakovostno raven
zdravljenja in je za enkrat mogoča samo v UKCL, kjer so na razpolago najbolj zahtevne
diagnostične preiskave in na voljo vrhunska kirurgija ter druge specialnosti. V EIT
sprejemajo tudi otroke ostalih operativnih strok - npr. ortopedije, čeljustne kirurgije,
otorinolaringologije ali okulistike. Zato je pediatrična EIT nepogrešljiva za UKCL in
državo Slovenijo (Primožič, 2007, str. 11).
V okviru EIT je organizirana tudi transportna služba za strokovni transport kritično bolnih
otrok, po načelu evakuacija k sebi. Transportna služba ima 24 urno pripravljenost. Z
ustrezno opremo in usposobljenimi kadri (pediater, diplomirana medicinska sestra)
pripeljejo v center letno približno 150 kritično bolnih otrok, predvsem novorojenčkov iz
vseh slovenskih bolnišnic. Transportirajo otroke do 2. leta starosti. Prevozi se opravljajo z
reševalnim vozilom in po potrebi tudi s helikopterjem letalske policijske enote. Starejše
otroke pripeljejo ekipe iz regionalnih bolnišnic.
Najpogostejše indikacije za transport novorojenčkov so:
- Nedonošenčki z nezrelimi pljuči.
- Nedonošenčki s prirojeno srčno napako.
- Novorojenčki s prirojenimi drugimi napakami (diafragmalna kila, atrezija požiralnika,
omphalocela).
- Novorojenčki z zaporo črevesja, z nekrotizantnimenterokolitisom.
- Novorojenčki s krči.
- Novorojenčki z aspiracijo mekonija.
- Šokirani novorojenčki.
Za transport so stalno pripravljeni trije transportni inkubatorji z gibljivim podvozjem.
Vsak inkubator je ogrevan, ima dve kisikovi in dve zračni jeklenki povezani z
respiratorjem, nadihovalni balon, obrazne maske, baterijski aspirator, perfuzor, monitor (z
možnostjo merjenja EKG, pulza, krvnega tlaka, nasičenosti periferne krvi s kisikom), torbo
z ustreznimi zdravili in druga sanitetna sredstva.
Pri otrocih so spremembe bolj nagle in pogosto bolj usodne, kot pri odraslem bolniku.
Upoštevati je treba anatomske, fiziološke, psihološke in socialne posebnosti otroka glede
na njegovo starostno obdobje.
V EIT se izvaja zdravljenje, nadzor in zdravstvena nega ter rehabilitacija pri bolnikih, ki so
v življenjski nevarnosti zaradi odpovedi enega ali več organskih sistemov po bolezni,
poškodbi ali obsežni operaciji. Taki bolniki potrebujejo stalno prisotnost zdravnika in
medicinsko sestro. V EIT se izvajajo intervencije, ki odkrivajo, zdravijo in odstranjujejo
vzroke, ki bolnika ogrožajo. Pri bolnikih se uporabljajo aparature, ki za določen čas
nadomeščajo delovanje pljuč, srca in ledvic. Napredek tehnologije in stalno izobraževanje
kadra ter uporaba sodobnih načinov zdravljenja jim danes omogočajo, da marsikatero
bolezen zaradi katere so otroci nekaj let nazaj umirali uspešno pozdravijo (Vidmar &
Primožič, 2003, str. 16).
1.3 Struktura zaposlenih
V zadnjih nekaj letih se je spremenil način dela v EIT, razvoj nove tehnologije, razvoj
medicine, zapletenih postopkov in sodoben način zdravljenja. S tem se je povečala
zahtevnost zdravstvene nege. Osebje se je vsemu temu moralo prilagoditi. Skladno s
strategijo razvoja zdravstvene in babiške nege, ki jo je potrdil Zdravstveni svet, je
7
odgovorna temeljna nosilka dejavnosti zdravstvene nege v Sloveniji diplomirana
medicinska sestra/diplomirani zdravstvenik, ki ima zaključen in v Republiki Sloveniji
akreditiran visokošolski študij zdravstvene nege (European Qualification Framework, nivo
6). Po mnenju (Direktive evropskega parlamenta in sveta 2005/36/ES, v Skela Savič, 2009,
str. 38) je mesto diplomirane medicinske sestre ob bolniku. V 24 urnem procesu
zdravstvene obravnave je potrebno povečati število diplomiranih medicinskih sester in
zmanjševati število srednješolsko izobraženega kadra. To je edini način, s katerim lahko
povečujemo kakovost zdravstvene oskrbe. Ta mora temeljiti na dokazih podprti
zdravstveni negi. Tako se je tudi po zaslugi reforme plačnega sistema v javni upravi RS
leta 2008 v intenzivnih terapijah UKCL pričelo zaposlovati zgolj diplomirane medicinske
sestre.
V EIT KOOKIT se od takrat naglo dviguje delež zaposlenih z visoko strokovno izobrazbo,
med drugim tudi zaradi zdravstvenih tehnikov, ki so se vpisali v visokošolski študijski
program ob delu. Slika 2 prikazuje trenutno stanje deleža zaposlenih glede na delovno
mesto v EIT.
V letu 2012 je zaradi povečanega obsega dela s področja informatike na KOOKIT vodstvu
uspelo pridobiti novo delovno mesto informatika v zdravstvu, katerega prispevek v samem
kliničnem okolju je več kot dobrodošel.
Konec leta 2013 pa sta se na KOOKIT na novo zaposlili še sociologinja, katere vloga je
koordinator pomoči za starše ter klinična psihologinja, ki ravno tako predstavlja veliko
pridobitev za starše kritično bolnih otrok in tudi za zaposlene.
Slika 2: Delež zaposlenih v EIT glede na delovno mesto
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Podatki o zaposlenih (interno gradivo),
2013.
0
5
10
15
20
25
14
9 13
22
2 1 1 1 2
1 1 1
Šte
vilo
zaposle
nih
Zdravnik pediater
Medicinska sestra - vodjatimaMedicinska sestra
Zdravstveni tehnik
Bolničar negovalec
Farmacevtski tehnik
Administrator
Informatik
Respiratorni fizioterapevt
LokomotornifizioterapevtSociolog
Klinični psiholog
8
V zadnjih letih je naraslo tudi skupno število zaposlenih na KOOKIT, kljub temu, da se je
na bolnišničnem oddelku po selitvi zmanjšalo število postelj. Trenutno stanje skupnega
števila zaposlenih (brez fizioterapevtov) na KOOKIT je 125 (Slika 3).
Slika 3: Delež zaposlenih na KOOKIT glede na delovno mesto
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Podatki o zaposlenih (interno gradivo),
2013.
Slika 4: Število zaposlenih glede na stopnjo izobrazbe
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Podatki o zaposlenih (interno gradivo),
2013.
0
20
40
60
15
34
56
4 1
6
1 4 2
1 1
Šte
vilo
zaposle
nih
Zdravnik pediater
Medicinska sestra
Zdravstveni tehnik
Bolničar negovalec
Farmacevtski tehnik
Administrator
Informatik
Respiratorni fizioterapevt
LokomotornifizioterapevtSociolog
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
4%
51%
8%
23%
10%
1% 3%
4. stopnja
5. stopnja
6. stopnja
7/I. stopnja
7/II. stopnja
8. stopnja
9. stopnja
9
Dodatno sta zaposlena dva zdravnika, štiri se jih je pred tem upokojilo. Ostale pridobitve
so predvsem pri medicinskih sestrah, kjer bo v enem letu skupno 7 upokojitev. V zadnjih
letih se pojavlja trend pri zaposlenih mamicah, ki po porodniškem dopustu lahko
izkoristijo zakonsko pravico skrajšanega delovnega časa. Ta je lahko 30 ali 20 ur tedensko.
To pravico lahko uveljavljajo do otrokovega 3 leta starosti. Prav tako ne rabijo delati
ponoči in za vikend. V primeru, da imajo dva otroka, lahko uveljavljajo to pravico do
dopolnjenega 7 leta starosti prvega otroka.
Zelo se je spremenila tudi stopnja izobrazbe na oddelku, saj so med zdravniki že štirje z
doktoratom znanosti. Od tega sta dve zdravnici dosegle naziv docent, ena zdravnica in
zdravnik pa naziv profesor. Med medicinskimi sestrami sta dve, ki sta že dosegli stopnjo
7/II, šest jih zaključuje študij bolonjskega magisterija. Slika 4 prikazuje trenutno stanje
zaposlenih glede na stopnjo izobrazbe. Ta se v zadnjem letu spreminja skoraj vsak mesec,
saj je kar nekaj zdravstvenih tehnikov pred zaključkom visoko strokovnega študija ob delu.
V EIT se pojavlja tudi fluktuacija osebja, predvsem srednjega kadra, kar je značilno za
večina intenzivnih terapij. Prihaja do izgorevanja kadra v zdravstveni negi, želja po manj
stresnem delu, več prostega časa in bolj prilagodljiv delovni čas. To pa narekuje
zaposlovanje novega kadra, sprotno izobraževanje in usposabljanje. Pri mlajših
medicinskih sestrah se pojavlja tudi izostanek zaradi porodniškega dopusta. Pri zdravnikih
predstavlja večji problem upokojitev, fluktuacije skoraj ni. Izobraževanje zdravnikov traja
vključno s specializacijo nekaj let.
Vodja EIT je zdravnik pediater specialist intenzivist. Je vodja tima zdravnikov pediatrov
intenzivistov, ki delajo v EIT. Odgovoren je za organizacijo dela, vodi jutranje vizite in je
prisoten pri planiranju zdravstvene oskrbe otrok (eventualne premestitve iz EIT, za nove
sprejeme, ekstubacije in drugo). On je podrejen predstojniku, ostali pediatri so podrejeni
njemu, vključno z vsemi medicinskimi sestrami v EIT. Vsak pediater sodelujejo v timu s
timsko medicinsko sestro in najmanj dvema medicinskima sestrama ob bolniku, odvisno
od števila otrok, ki jih sprejme. Delo zdravnikov je zdravljenje kritično bolnih otrok. To pa
vključuje spremljanje otrokovega zdravstvenega stanja, predpisovanje zdravil in
infuzijskih tekočin, naročanje preiskav, dogovarjajo se za medicinsko diagnostiko izven
klinike, sodelujejo s kirurgi, načrtujejo konzilijarne preglede, ki so potrebni za nadaljnje
zdravljenje in morebitne premestitve. Administratorka opravljajo vsa administrativna dela
v EIT, vnaša podatke v informacijski sistem.
Glavna medicinska sestra je vodja vseh medicinskih sester na oddelku in EIT. Odgovorna
je predstojniku oddelka. Opravlja funkcijo poslovnega vodje in organizatorja. Njej
podrejene so nadzorna medicinska sestra EIT ter vse ostale diplomirane medicinske sestre
in zdravstveni tehniki zaposleni na KOOKIT, vključno z bolničarkami.
Nadzorna medicinska sestra ima funkcijo vodenja EIT. Organizira in nadzira delo
diplomiranih medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov ter bolničark, ki so zadolžene za
delo v EIT. Vrši nadzor nad pravilno uporabo in vzdrževanjem medicinskih aparatur, skrbi
za naročilo materiala ter poroča o morebitnih spremembah ali novostih glavni medicinski
sestri in ostalim timskim medicinskim sestram na vsakodnevnih sestankih.
Koordinator za pedagoško delo je po izobrazbi diplomirana medicinska sestra in profesor
zdravstvene vzgoje. Njeno delo je praktično usposabljanje in vključevanje študentov
zdravstvene nege, pripravnikov in na novo zaposlenih v klinično okolje. Hkrati vodi tudi
šolo za starše, ki se pripravljajo za nego otroka na domu. Vloga mentorja je ključna pri
10
vodenju, usmerjanju in razvoju bodoče generacije. Biti mentor, pomeni imeti privilegij in
odgovornost.
Timske medicinske sestre (prav tako diplomirane medicinske sestre) načrtujejo, izvajajo in
vrednotijo kontinuiran proces zdravstvene nege. Organizirajo, sodelujejo, spremljajo in
izvajajo predpisane diagnostično terapevtske posege.
Ostale diplomirane medicinske sestre, zdravstveni tehniki in srednje medicinske sestre
izvajajo kontinuirano zdravstveno nego pri bolnikih, sodelujejo pri medicinsko tehničnih
postopkih s timsko medicinsko sestro in zdravnikom.
Oddelčni higienik skrbi za vse postopke higiene na oddelku, sodeluje s higiensko -
epidemiološko službo Kliničnega centra in oddaja poročila o morebitnih okužbah na
oddelku. Na KOOKIT je higienik po izobrazbi diplomirana medicinska sestra z dodatno
specializacijo na področju higiene.
Oddelčni farmacevt je del KOOKIT in je lociran na oddelku. Skrbi da ima oddelek vsa
potrebna zdravila, ki jih potrebuje, kontrolira njihovo porabo ter stroške, ki pri tem
nastajajo. Sodeluje s celotnim zdravstvenim timom.
Bolničarka sodeluje pri pripravi in čiščenju pripomočkov za večkratno uporabo ter
aparatur, ki se uporabljajo v EIT.
1.4 Zdravstvena oskrba kritično bolnega otroka
Zdravstvena oskrba bolnika poteka na dveh nivojih. Prvi je zdravljenje, pri katerem ima
glavno vlogo zdravnik, sodelujejo pa vsi ostali profili zdravstvenih delavcev. Drugi je
zdravstvena nega, ki jo vodi medicinska sestra.
Sprejem kritično bolnega otroka v KOOKIT EIT se prične na osnovi administrativnega
naročila. Razlika med sprejemom na oddelku je ta, da za EIT ne potrebujemo naročila za
ambulantno obravnavo. Bolnik je lahko sprejet direktno iz operacijskega bloka,
centralnega urgentnega bloka ali premeščen iz KOOKIT oddelka, različnih oddelkov
Pediatrične klinike in drugih oddelkov znotraj UKCL. Druge možnosti so, da bolnika
premesti zunanja enota, kot na primer EIT Univerzitetnega kliničnega centra Maribor ali
ga pripelje transportna ekipa KOOKIT iz katerekoli od 13-ih bolnišnic po Sloveniji.
Osnovni razlog je vedno potreba po stalnem nadzoru vitalnih funkcij zaradi nestabilnega
zdravstvenega stanja. Pogosto je razlog podpora vitalnim organom in podpora pri dihanju.
Ločimo še načrtovan in nenačrtovan sprejem bolnika. Načrtovan sprejem je običajno
zaradi zahtevnega programskega operativnega posega, ko se pričakuje, da bo bolnik
umetno uspavan dalj časa in bo potreboval podporo vitalnih organov. Načrtovan je lahko
tudi sprejem vitalno nestabilnega bolnika ali bolnika, ki lahko postane nenadoma
življenjsko ogrožen. Vsi ostali sprejemi so nenačrtovani, a predhodno dogovorjeni z
nadzornim ali dežurnim zdravnikom.
Proces zdravstvene oskrbe poteka v štirih različnih fazah (Slika 5), ki potekajo v
sklenjenem krogu in se dopolnjujejo.
11
Slika 5: Proces zdravstvene oskrbe
Vir: A. Droljc, Modeliranje kliničnih konceptov in njihova uporaba v projektih eZdravja, 2013.
Prva faza je opazovanje/pregled bolnika, njegovih izvidov in dokumentacije. Druga faza je
odločanje, posvetovanje in diagnosticiranje. V tretji fazi sledi predpisovanje in naročanje.
V četrti pa ukrepanje in izvajanje intervencij. Zdravnik se torej po sprejemu in prvem
pregledu bolnika najprej odloči za aktivnosti, ki se bodo izvajale, izpolni zdravnikova
naročila, predpiše medikamentozno terapijo, prehrano, naroči laboratorijske in druge
diagnostične preiskave ter zapiše svoje ugotovitve. Na ta način postavi načrt zdravljenja, ki
potem služi kot vodilo preostalim zdravstvenim delavcem za izvajanje in načrtovanje
negovalnih in drugih intervencij.
Negovalne intervencije načrtuje medicinska sestra. Najprej si postavi cilje zdravstvene
nege. Ti opredeljujejo želene spremembe stanja bolnika. Cilji morajo biti realni, dosegljivi
in časovno opredeljeni. Ločimo kratkoročne in dolgoročne negovalne cilje. Intervencije
zdravstvene nege pa ločimo glede na odgovornost izvajalca. Samostojne izvajajo v celoti
medicinske sestre. Soodvisne intervencije se izvajajo skupaj z ostalim zdravstvenim
timom. Odvisne intervencije pa so predpisane s strani zdravnika in so vključene v načrt
zdravstvene nege. Odgovorna za njih je prav tako medicinska sestra. Zdravstvena nega se
izvaja v skladu z načrtom in z upoštevanjem standardov. To imenujemo tudi proces
zdravstvene nege, ki je opisan v nadaljevanju.
Model bolnišnične zdravstvene oskrbe bolnika (Slika 6) prikazuje postopke, ki se
prepletajo med obravnavo. Od samega administrativnega sprejema do evidentiranega
odpusta. Kompleksnost zdravstvene oskrbe se kaže prav v EIT, kjer je zdravstveno stanje
bolnikov ogroženo, zato je toliko bolj pomembno hitro načrtovanje, predpisovanje,
naročanje in evidentiranje vseh postopkov. Pomembna je hitra diagnostika in ko govorimo
o kirurški intenzivni terapiji, tudi hitro in učinkovito kirurško zdravljenje z
najzahtevnejšimi postopki, ki jih premore sodobna medicina.
12
Slika 6: Model bolnišnične zdravstvene oskrbe
Faza naročanja intervencij s strani zdravnika pediatra v EIT je predstavljen na dveh
primerih zdravstvene oskrbe. Prvi primer je sprejem kardiovaskularnega bolnika po
operaciji na odprtem srcu, drugi pa sprejem bolnika po hudi poškodbi glave in vstavitvijo
elektrode za merjenje znotraj lobanjskega tlaka (angl. Intracranial Pressure).
Primer 1: KV (Kardiovaskularni bolnik)
Diagnoza: Q 21.2 Preddvorno – prekatni defekt pretina (ASD)
- Monitoring po kardiovaskularni operaciji + razširjen monitoring.
- LAB preiskave Po KV listi (plinska analiza, hemogram, ionogram, CRP, DKS, PCT,
laktat, testi koagulacije, ACT).
- Medikamentozna terapija KV bolnika.
- Rtg PC (rentgen pljuč).
- EKG posnetek.
- ECHO srca.
- Položaj - dvignjeno vzglavje 30°.
- FTH (respiratorna fizioterapija).
Primer 2: NK (Nevrokirurški bolnik)
Diagnoza: S 06.1 Poškodbeni možganski edem
- Monitoring za hudo poškodbo glave (vključuje meritev ICP).
- LAB preiskave (plinska analiza, hemogram, ionogram, CRP, DKS, PCT, laktat).
- Medikamentozna terapija NK bolnika.
CENTRALNA KUHINJA
MLEČNA KUHINJALEKARNA DRUGI ZAVODI
NAROČANJE/
SPREJEMANJE
OBROKOV
NAROČANJE/
SPREJEMANJE
ZDRAVIL, MATERIALA
NAROČANJE PREISKAV/
SPREJEMANJE IZVIDOV
ZDRAVSTVENA OSKRBA
EVIDENTIRANJE
ZDRAVSTVENE
DOKUMENTACIJE
EVIDENTIRANJE
ODPUSTA
NAROČANJE LABORATORIJSKIH
PREISKAV/SPREJEMANJE IZVIDOV
NAROČANJE DIAGNOSTIČNIH
PREISKAV/SPREJEMANJE
IZVIDOV
LABORATORIJ DIAGNOSTIKA
EVIDENTIRANJE
SPREJEMA
13
- Rtg PC (rentgen pljuč).
- UZ glave + abdomna.
- CFM (snemanje možganske aktivnosti 24 ur).
- Hlajenje po protokolu (Critic Cool).
- Kontrolni CT glave.
- EEG (elektroencefalografija).
- Položaj 0°, glava naravnost.
- FTH (respiratorna + lokomotorna fizioterapija).
V obeh primerih je predpisan protokol o zdravstveno diagnostični oskrbi, ki sledijo ena
drugi. Gre za vrsto kliničnih poti, ki jih lahko predvidimo. Vršijo se intervencije in naloge,
ki jih organizirajo in izvajajo različne skupine zdravstvenih delavcev. Vse skupaj pa je
odvisno od samega bolnika oz. njegovega zdravstvenega stanja. Bistvena je hitrost pri
razpoznavanju stanja, ko je bolnik ogrožen. Takrat je potrebno zgodnje ukrepanje.
Le timsko delo zdravniškega in negovalnega osebja s sodelovanjem usposobljenih
strokovnjakov zagotavlja najvišjo možno kakovost in varnost pri izvajanju zdravstvene
oskrbe bolnikov v okviru celostne obravnave.
2 ANALIZA OBSTOJEČEGA DOKUMENTIRANJA
2.1 Beleženje vitalnih funkcij
Opazovanje in beleženje vitalnih funkcij bolnika predstavlja osnovo vsake intenzivne
terapije. Proizvajalci monitorjev vitalnih funkcij so razvili komunikacijsko platformo, ki
omogoča tehnološko interakcijo s »Critical care« postajami in tako nudi medicinskim
sestram kompletno sliko stanja bolnika. Neprekinjeno opazovanje vitalnih funkcij in
povezava s centralno postajo nudi nadzor kritičnih dogodkov kadarkoli se ti zgodijo
(Rosenthal, 2004, str. 58).
EIT KOOKIT ima povezanih 14 monitorjev vitalnih funkcij v centralno postajo (Slika 7),
ki omogoča stalen vpogled nad dogodki, nadzor nad alarmi, vnos bolnikovih osebnih
podatkov, številko postelje in natančen pregled krivulj. Vsi izmerjeni parametri se
shranjujejo. Vključi se lahko nadzor nad prebujevalnico, kjer je povezanih 5 monitorjev.
Pregled trenutnih alarmov vseh bolnikov je omogočen na vseh posameznih monitorjih.
Vsak monitor ima vgrajen dodatni modul, ki deluje kot monitor za transport in hkrati
prenaša vse osnovne parametre (pulz, EKG, dihanje, pulzno oksimetrijo, krvni tlak). Med
premeščanjem ali transportom v drugo enoto ali v operacijsko dvorano bolnik obdrži isti
monitor in tako ni potreben odklop in ponovni priklop. Monitorji so vezani na številko
postelje, dodatno kontrolo pa predstavljajo ročno vpisani podatki o bolniku. Slaba stran
centralne postaje monitorjev vitalnih funkcij je, da na svoj strežnik shranjuje podatke o
posameznem bolniku le za tekočih 72 ur. Sicer ponuja ogromno možnosti, kot so
ugotavljanje motenj srčnega ritma, motenj pri dihanju, nenadnih padcih krvnega tlaka in
drugo.
Temperaturni list v papirni obliki (Slika 8) zdravniku omogoča, da z enim pogledom hitro
zajame bistvene podatke o bolnikovem zdravstvenem stanju in se odloči, katerim
izsledkom mora posvetiti večjo pozornost (izpostavljeni patološki rezultati laboratorijskih
preiskav, alergije, povišana temperatura ipd.).
14
Slika 7: Centralna postaja vitalnih znakov
Tako lahko zdravnik po potrebi dopolni ali spremeni načrt zdravljenja (terapije, naročila na
preiskave in druge aktivnosti) in tako ostalim zdravstvenim delavcem poda navodila za
nadaljnjo obravnavo bolnika. Papirna oblika temperaturnega lista je torej še vedno uradni
dokument vsakega bolnika v EIT KOOKIT. A kljub temu že od jeseni 2011 poteka
beleženje vitalnih funkcij tudi v e-obliki.
Slika 8: Temperaturni list
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Opazovanje vitalnih funkcij – protokol
(interno gradivo), 2011.
15
Medicinske sestre in zdravstveni tehniki vnašajo vitalne funkcije ročno na papir in
avtomatsko s pomočjo e-vnosnega obrazca in klikom na prenos podatkov (Slika 9).
Slika 9: Vnos vitalnih funkcij
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
Izmerjeni numerični parametri se avtomatsko prenesejo v e-obrazec, ki ga po potrebi
dodatno izpolnijo s pomočjo drsnika in pred izpolnjenih vrednosti. Večino vrednosti lahko
izberejo iz šifranta. Vitalne funkcije so po potrditvi zapisane v deskriptivni, tabelarni in
grafični obliki, kar je prvi korak do e-temperaturnega lista. To ne pomeni, da nadzor nad
vitalnimi funkcijami prevzema računalnik. Avtomatsko beleženje parametrov tudi ne
pomeni, da jih medicinska prepisuje, ampak jih pregleda in potrdi. Način avtomatske
povezave medicinskih naprav in pregled nad vitalnimi funkcijami sta podrobno opisana v
nadaljevanju.
2.2 Predpisovanje zdravil
Zdravila predpisujejo zdravniki. Dajanje/aplikacijo izvajajo medicinske sestre. V EIT je
medikamentozno zdravljenje zelo pomembno. Predpisujejo se zdravila v enkratnih ali
večkratnih odmerkih, zdravila v trajni infuziji, infuzijske tekočine in parenteralna prehrana.
Načini aplikacije so različni. Najpogostejša je intravenozna aplikacija, skozi vstavljen
osrednji venski kateter ali periferni venski kanal. Ostali pogostejši načini aplikacije zdravil
so še: skozi usta (per os), v nos (nazalno), v uho, v oko (okularno), v mišico
(intramuskularno), na kožo (dermalno), v kožo (intradermalno), pod kožo (subkutano), v
16
danko (rektalno), v nožnico (vaginalno) in v obliki inhalacij. Predpisana zdravila morajo
biti napisana čitljivo, razumljivo in brez napak.
Raziskava iz avstralskih intenzivnih enot (Franklin, 2010, str. 35) omenja dva načina
predpisovanja zdravil. Pri prvem so bila zdravila predpisana na roko, pri drugem natisnjena
in potem izpolnjena. Slednja so zdravniki v intenzivnih enotah uvedli s ciljem zmanjšati
tveganje za nastanek napak. Našteti so številni razlogi, zakaj prihaja do napak pri
predpisovanju in dokumentiranju zdravil. Ključni so visoka delovna obremenitev,
zahtevnost bolnikov, stres, utrujenost, pomanjkanje znanja in usposabljanja.
Napake pri predpisovanju, aplikaciji ali dokumentiranju zdravil v intenzivni enoti
privedejo do neželenega dogodka (angl. Adverse Drug Event), ki ima lahko velik vpliv na
bolnikovo zdravstveno stanje. Ugotovili so, da je večina napak možno preprečiti (Radley,
2013, str. 470-476).
Iz podobnih razlogov so zdravniki v EIT KOOKIT v letu 2011 pričeli s predpisovanjem
zdravil v obliki pripravljenega dokumenta (Tabela 1). Ta vsebuje osnovne podatke o
bolniku, ime lečečega in nadzornega zdravnika ter sestavljene terapevtske sklope. Ločeno
je predpisovanje enteralne in parenteralne prehrane. Zdravila se delijo na sklope: sedacija
in analgezija, vazopresorji, inotropi, dilatatorji, protimikrobna zdravila. Za lažje delo in
večjo varnost so bili poenoteni odmerki zdravil za manjše in večje otroke (Tabela 2).
Napisan je točen odmerek zdravila, interval, razredčina in pretok, če je zdravilo v trajni
infuziji. Natisnjena zdravnikova naročila pregleda specialist pediater, nato pa predstavi na
novo napisana zdravnikova naročila še medicinski sestri ob bolniku in timski medicinski
sestri, ki je odgovorna za tega bolnika. V primeru odkritih napak je potrebno te nemudoma
odpraviti z novim podpisanim dokumentom. Ostale spremembe in dopolnila zdravnikovih
naročil v popoldanskem turnusu in v času dežurstva se dopisuje ročno. Ročno predpisana
zdravila pa pogosto predstavljajo nevarnost, da se kaj spregleda, vprašljiva je čitljivost in
doslednost glede na predhodno predpisano. Kljub vsemu je medicinska sestra odgovorna,
da v primeru nejasnih naročil ali suma na napako pri predpisovanju opozori zdravnika.
Problem se pojavlja tudi pri štetju od datuma uvedenega zdravila, predvsem antibiotika.
Namreč pri predpisovanju novih naročil za naslednji dan, se prejšnja skopirajo, nato pa
sledijo popravki za tekoči dan in dodajanje novih. Pri nestabilnih in življenjsko ogroženih
bolnikih so spremembe tako pogoste, da se hitro spregleda kakšno številko ali črko. Na
primer 500 μg ni enako 500 mg ali 1500 i.e. ni enako 1,5 g. Za zdravila v trajni infuziji
mora biti dopisan izračun odmerka glede na telesno težo. Tako se odmerek lahko pred
začetkom trajne infuzije preveri na perfuzorju, kjer so zdravila že vnesena, obvezen pa je
tudi vnos zadnje telesne teže bolnika. Del intenzivnega zdravljenja v EIT sta tudi
respiratorna in lokomotorna fizioterapija, ki ju naroči zdravnik prav tako na zdravnikovih
naročilih. Sledi telefonsko obveščanje, saj naročila na papirju ne spremljajo vsi zaposleni.
17
Tabela 1: Primer zdravnikovih naročil
Kirurška klinika Lokacija: P9
Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo
Ime bolnika: NN
Ime lečečega in nadzornega zdravnika: NN
TT: 56,5 kg Datum: 12.12.2012
Klinika: KV
HRANJENJE ODMEREK TERAPIJA
NGS: karenca
TEKOČINE IN ELEKTROLITI
V vse tekočine na CVK dodati 100 E heparina/100ml
SKUPAJ TEKOČIN: 1100 ml/dan (= 50% hidracija)
OM:¼ R v 5 % glu + 2 mEqKCl/100 ml a ml/h iv
1M KCl : 5% glu = 1:1 a ml/h iv
Prebrizg arterijske linije in CVK: 0,9 % NaCl + 1 E heparina/1 ml a 3 ml/hx2
Nadomeščanje izgub po torakalnih drenih 1:1 s KE ali SZP
mg ali μg/kg/h
0,11 mg/kg/h
3,5 μg/kg/h
SEDACIJA in ANALGEZIJA
Midazolam 100 mg/50 ml 0,9 % NaCl a 3,0 ml/h iv
Fentanyl 2500 μg/50 ml (čisti) a 4,0 ml/h iv
Analgin 1000 mg/4-6h iv
µg/kg/min
1 ml/h = 1,5 μg/kg/min
VAZOPRESORJI/INOTROPI/VAZODILATATORJI
Dopamin 250 mg/50 ml 0,9 % NaCl a 1 ml/h iv
Datum uvedbe:
14.09.2012
Odmerek
(mg/kg/dan)
PROTIMIKROBNA ZDRAVILA
I. Cefamezin 2000 mg (= 2g)/8h iv (še
dva odmerka)
RAZREDČITEV
DRUGA ZDRAVILA
Acipan 40 mg/24h iv
Bilanca tekočin ob 18h!
RAZREDČITEV
10 ml 0,9 % NaCl, teče 1 h
RESPIRATORNA
FIZIOTERAPIJA DA
NEVRO
FIZIOTERAPIJA NE
URA SPREMEMBE TERAPIJE
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Priprava zdravil (interno gradivo), 2013.
18
Tabela 2: Seznam zdravil v trajni infuziji
kategorija Novorojenčki in dojenčki do 5kg teže
zdravilo razredčitev koncentracija doza 1ml/h =
Corotrope 5mg/50ml 0,1mg/ml 0,4μg/kg/min 1ml/h = 1,66 μg/min
Dopamin 25mg/50ml 0,5mg/ml 4μg/kg/min 1ml/h = 8,3 μg/min
Dopamin 50mg/50ml 1mg/ml 4μg/kg/min 1ml/h = 16,6 μg/min
Fentanyl 500μg/50ml 10μg/ml 4μg/kg/h 1ml/h = 10 μg/h
Fentanyl 1000μg/50ml 20μg/ml 4μg/kg/h 1ml/h = 20 μg/h
Inotop 25mg/50ml 0,5mg/ml 5μg/kg/min 1ml/h = 8,3 μg/min
Inotop 50mg/50ml 1mg/ml 5μg/kg/min 1ml/h = 16,6 μg/min
Ketanest-S 250mg/50ml 5mg/ml 4μg/kg/min 1ml/h = 83 μg/min
Midazolam 25mg/50ml 0,5mg/ml 0,1mg/kg/h 1ml/h = 0,5 mg/h
Morfij 5mg/50ml 0,1mg/ml 20μg/kg/h 1ml/h = 0,1 mg/h
Nitriate 50mg/50ml 1mg/ml 3μg/kg/min 1ml/h = 16,6 μg/min
Nitronal 50mg/50ml 1mg/ml 1μg/kg/min 1ml/h = 16,6 μg/min
Tiopental 500mg/50ml 10mg/ml 3mg/kg/h 1ml/h = 10 mg/h
kategorija Otroci nad 5kg teže
zdravilo razredčitev koncentracija doza 1ml/h =
Corotrope 50mg/50ml 1mg/ml 0,4μg/kg/min 1ml/h = 16,6 μg/min
Dopamin 250mg/50ml 5mg/ml 4μg/kg/min 1ml/h = 83 μg/min
Fentanyl 2500μg/50ml 50μg/ml 3μg/kg/h 1ml/h = 50 μg/h
Inotop 250mg/50ml 5mg/ml 6μg/kg/min 1ml/h = 83 μg/min
Ketanest-S 500mg/50ml 10mg/ml 4μg/kg/h 1ml/h = 166 μg/min
Midazolam 100mg/50ml 2mg/ml 0,1mg/kg/h 1ml/h = 2 mg/h
Midazolam 50mg/50ml 1mg/ml 0,1mg/kg/h 1ml/h = 1 mg/h
Morfij 20mg/50ml 0,4mg/ml 20μg/kg/h 1ml/h = 0,4 mg/h
Nitriate 250mg/50ml 5mg/ml 3μg/kg/min 1ml/h = 83 μg/min
Nitronal 50mg/50ml 1mg/ml 1μg/kg/min 1ml/h = 16,6 μg/min
Tiopental 1500mg/50ml 30mg/ml 3mg/kg/h 1ml/h = 30 mg/h
kategorija Skupna zdravila
zdravilo razredčitev koncentracija doza 1ml/h =
Aminophilin 100mg/50ml 2mg/ml 0,5mg/kg/h 1ml/h = 2 mg/h
Amiokordin 150mg/50ml 3mg/ml 5μg/kg/min 1ml/h = 50 μg/min
Arterenol 1mg/50ml 0,02mg/ml 0,15μg/kg/min 1ml/h = 0,33 μg/min
Arterenol 5mg/50ml 0,1 mg/ml 0,15μg/kg/min 1ml/h = 1,66 μg/min
Edemid 250mg/50ml 5mg/ml 0,7mg/kg/h 1ml/h = 5 mg/h
Corderone 150mg/50ml 3mg/ml 5μg/kg/min 1ml/h = 50 μg/min
Suprarenin 1mg/50ml 0,02mg/ml 0,15μg/kg/min 1ml/h = 0,33 μg/min
Suprarenin 5mg/50ml 0,1mg/ml 0,15μg/kg/min 1ml/h = 1,66 μg/min
1M KCL 1:1s 5%
glukozo 25mEq/50ml 0,5mEq/ml 0,2mEq/kg/h 1ml/h = 0,5 mEq/h
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Priprava zdravil (interno gradivo), 2013.
19
2.3 Napake in varnost bolnika, osebja
Varnost je temeljni element pri zagotavljanju kakovosti v zdravstvu. Pri zagotavljanju
varnosti bolnika in zaposlenih ne govorimo samo o delovanju posameznika. Problema
varnosti se morajo zavedati prav vsi zaposleni (Stevens, Matlow & Laxer, 2005). Potrebno
je sodelovati, si zaupati, se spoštovati, predvsem pa morajo biti vsakemu sodelujočemu
jasne lastne odgovornosti, pristojnosti, opredeljeni procesi, standardi, protokoli in klinične
poti.
Potrebe posameznika, ki izhajajo iz osnovne ravni so fiziološke potrebe, ki morajo biti
zadovoljene, da človek lahko preživi v biološkem smislu. Ko ljudje zadovoljijo fiziološke
potrebe, kot so hrana, voda, spanje, osnovno zatočišče, pridejo do izraza potrebe po
varnosti. Po Maslowu, (1987) varnost bolnika ni samo ena od njegovih osnovnih potreb,
temveč tudi pravica. Človeške napake in neželeni dogodki so neizogibni, zato je treba
vzpostaviti kulturo in sistem, ki pojav teh napak zmanjšata v čim večji meri (Slovenski
inštitut za standardizacijo, 2008). Napake, ki se pojavljajo v zdravstvu (Tabela 3) je
potrebno ločiti po stopnjah:
Tabela 3: Stopnje napak v zdravstvu
Stopnja Definicija
I. Smrtna Se kaže z bolnikovo smrtjo
II. Ogroža življenje Vodi do resnih neželenih učinkov, ki zahtevajo
podaljšano trajanje hospitalizacije
III. Pomembna Zahteva spremljanje bolnika brez dodatnih
aktivnosti
IV. Manj pomembna Ne vpliva na bolnikovo zdravstveno stanje
Vir: Y. Donchin et al., A look into the nature and causes of human errors in the Intensive Care Unit, 2003.
Med populacijo otrok je trikrat več napak pri jemanju zdravil kot pri odraslih. Otrokom
najpogosteje predpisano zdravilo so antibiotiki. Najpogostejša napaka pri jemanju
antibiotikov je velikost odmerkov in neupoštevanje časovnega intervala. Pravila o
aplikaciji zdravil za medicinske sestre so zelo jasna. Opisana so z 10-imi P-ji, ki
predstavljajo 10 pravil pri dajanju zdravil (Berman, 2008):
- Pravo zdravilo (dano zdravilo je predpisano zdravilo).
- Prava doza (predpisana doza zdravila je primerna).
- Pravi čas (zdravilo dano pravi čas in v pravem intervalu).
- Pravilen način (zdravilo dano po predpisani poti).
- Pravemu bolniku (zdravilo dano točno tistemu bolniku, kateremu je namenjeno).
- Pravilo informiranja (informirati bolnika ali svojce o novem zdravilu).
- Pravilo pristanka (odrasli bolniki imajo možnost odkloniti zdravilo).
- Pravilo dokumentiranja (dano zdravilo dokumentiramo).
- Pravilo opazovanja (pri nekaterih zdravilih je potrebno bolnika skrbno opazovati).
- Pravilo vrednotenja (ovrednotimo dosežen učinek zdravila, ugotavljamo njegove
stranske ali neželene učinke).
Dobre in slabe strani intravenske aplikacije zdravil opisuje Gonzales, (2010, str. 561).
Dobre strani venske aplikacije zdravil:
- Hiter, skoraj trenuten učinek zdravila.
20
- Koncentracija zdravila ostaja na ustrezni ravni (ni odvisna od resorpcije).
Slabše strani venskega dajanja zdravil:
- Vensko dajanje zdravil je zahteven in odgovoren postopek.
- Medicinsko tehnični poseg, ki poleg tehnične usposobljenosti zahteva znanje s
področja farmakologije, poznavanje učinkovanja zdravil in stranskih pojavov in
sposobnost hitrega ukrepanja.
- Pri večkratni ali dolgotrajni aplikaciji zdravil/a lahko postanejo žile občutljive na
koncentrirana zdravila in infuzijske tekočine.
- Včasih so žile močno občutljive na določeno zdravilo ali infuzijsko tekočino
(individualna občutljivost).
- Pojav vnetja žile (flebitis) zaradi mehaničnih, termičnih in kemičnih vplivov.
- Hitro vbrizgavanje zdravila v periferno veno povzroči prekomerno razširitev vene in
bolečino oziroma neprijetne občutke.
- Nevarnost preobčutljivostne reakcije na zdravilo.
Zdravilo aplicirano v intravenski injekciji prihaja neposredno v krvni obtok. V zelo
kratkem času je v celoti v krvnem obtoku. Po aplikaciji lahko že majhna količina krvi
(glede na telesno maso) vsebuje visoko koncentracijo zdravila. To pa lahko povzroči zelo
burno reakcijo. Po aplikaciji zdravila je v krvnem obtoku precej višja koncentracija
zdravila od terapevtske, ki pa po nekaj minutah pade na pričakovano terapevtsko raven.
Učinek zdravila pri venski aplikaciji je takojšen, zato je potrebna v določenih primerih
dodatna pozornost (opazovanje, počasna aplikacija, dodatno razredčeno zdravilo). Neželen
odziv na zdravilo je lahko tudi usoden. Najbolj nevarna je hitra aplikacija nerazredčenega
zdravila skozi osrednji venski kateter. Pojavijo se lahko tudi drugi odzivi na hitro
vbrizganje zdravila, kot so npr. izguba zavesti po hitrem vbrizganju psihotropnih substanc,
bruhanje, vrtoglavica, šumenje v ušesih, visok pulz, občutek mravljincev in drugo. Pri
prehitrem vbrizgavanju zdravila se zaradi pritiska in okvare žilne stene pojavi bolečina.
Zaradi nevarnosti in možnih posledic hitre aplikacije, se v okviru zdravstvene nege
medicinske sestre izogibajo direktni intravenozni aplikaciji zdravil. Še posebno pri otrocih
se zato pogosto uporablja infuzijski vnos. Zdravilo tako pride v krvni obtok razredčeno in
v daljšem časovnem obdobju. V primeru neželene reakcije oz. pojavu simptomov se lahko
infuzija kadarkoli prekine. Natančno doziranje zdravil in infuzijskih raztopin s sledenjem
se lahko izvaja s perfuzorji in infuzomati.
Zadnje študije zdravstvenega varstva v ZDA kažejo, da so napake v zdravstvu, ki jih je
možno preprečiti na tretjem mestu, kot vzrok za umrljivost in to takoj za srčno žilnimi
boleznimi ter rakom. Presenetljivi so tudi statistični podatki nacionalnega inštituta za
medicino (Institute of Medicine of the National Academies, 2013), ki kažejo, da je med
hospitalizacijo bila storjena napaka pri vsakem 7. bolniku. Poudarjajo tudi, da letno v ZDA
umre 98.000 ljudi zaradi napak v zdravstvu, od tega več kot 7.000 hospitaliziranih zaradi
napak pri dajanju zdravil. Zaradi napake, zlorabe ali neželenih učinkov zdravil v ZDA
letno umre več kot 140.000 ljudi, kar je grozljiv podatek. Neželeni dogodki v zvezi zdravili
so celo na drugem mestu, kot vzrok za umrljivost med vsemi napakami v zdravstvu.
Napaka pri dajanju/aplikaciji zdravila pa predstavlja 26-32% vseh napak, ki se pojavljajo
pri zdravilih. Kljub zaskrbljenosti in ogromnim finančnim vložkom imajo še vedno težave
s spremljanjem in preprečevanjem neželenih dogodkov. Večina bolnišnic še vedno
uporablja prostovoljni način prijave. Študije kažejo, da se s tem načinom dejansko prijavi
le 1% vseh dogodkov. (Anderson & Townsend, 2010, str. 23; Ashish, Laguette, Seger &
Bates 2008, str. 648).
21
Dejstvo je, da je večina neželenih dogodkov preprečljivih in so posledica kombinacije več
dejavnikov. Eno je pomanjkanje znanja in podatkov, drugo so preprosti spodrsljaji, tretje je
površno spremljanje bolnika in hitenje. V Sloveniji podatkov o številu neželenih dogodkov
v bolnišnicah ni. Spremljajo se neželeni dogodki, ki izstopajo. Tema »napaka« med
zaposlenimi še vedno predstavlja osebno grožnjo, bojazen. Tisti, ki naredi napako je
zaznamovan. Dokler bo mišljenje ljudi tako, se bo težko kaj spremenilo. O tem se je
potrebno odprto pogovarjati in ugotoviti vzrok za nastalo napako. Edino na ta način bo
možno takšen ali podoben neželen dogodek preprečiti.
V UKCL je možna prijava neželenih dogodkov na več načinov. Najpogostejši način je
preko pripravljenega spletnega obrazca. Prijavi se lahko cela vrsta neželenih dogodkov. Za
prijavo sta odgovorna nadzorni zdravnik in nadzorna medicinska sestra. Za nadzor nad
vsemi prijavami na posameznem oddelku skrbi medicinska sestra, ki je odgovorna za
kakovost.
Vrsta/posledica zapleta (možnih več odgovorov za isti zaplet):
- Nepričakovana smrt bolnika.
- Zaplet s posledico večje stalne izgube telesne funkcije pri bolniku.
- Samomor bolnika.
- Zamenjava novorojenčka.
- Hemolitična transfuzijska reakcija po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi
neskladja glavnih krvnih skupin.
- Kirurški poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa.
- Sum kaznivega dejanja (v tem primeru se ne izvede nadaljnje analize, ampak se primer
preda organom kazenskega pregona).
- Zaplet s posledico večje materialne škode na opremi ali/in okolju.
- Zaplet v zvezi z zdravili.
- Poškodba zdravstvenega delavca.
- Skorajšnja napaka (angl. Near miss).
- Drugo.
Tabela 4: Primeri neželenih dogodkov v povezavi z zdravili v letu 2011 in 2012
LETO 2011 LETO 2012
Dana napačna koncentracija zdravila. Zdravilo dano 2x. Naročeno 1x.
Zdravilo zamenjano z drugim zdravilom na napačno
mesto, napačni sistem in napačno črpalko.
Aplikacija napačnega antibiotika 2x po vrsti pri
istem bolniku.
Nastavljen 20 x večji pretok parenteralne prehrane,
kot predpisano.
Tekla napačna koncentracija zdravila v trajni
infuziji.
Zamenjava imena zdravila. Prejšnje je bilo ukinjeno.
Nejasna in nečitljiva zdravnikova naročila.
Bolnik dobil napačno zdravilo. Zamenjava
podobne ampule.
Spremenjena koncentracija zdravila v trajni infuziji s
strani zdravnika, ki ni bila upoštevana.
Kapalna infuzijska tekočina stekla prehitro. V
dveh urah, namesto v šestih.
Dva dni zapored dano zdravilo 2x/dan, kljub
spremenjenemu naročilu 1x/dan. Bolus napačnega zdravila.
Napačno preračunana in predpisana doza zdravila. Aplikacija napačnega odmerka zdravila.
Zamenjava zdravila s podobnim imenom. Predpisano
samo generično ime zdravila.
/
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
22
Primeri neželenih dogodkov na KOOKIT v povezavi z zdravili (Tabela 4) narekujejo, da je
v procesu zdravljenja potrebno čim prej nekaj spremeniti. Pojavljajo se napake pri
predpisovanju zdravil, kot so nečitljiva ročno napisana navodila, napačno prepisan,
preračunan ali nehote spremenjen odmerek zdravila, predpisovanjem samo po lastniških ali
samo po generičnih imenih zdravil in drugo.
Pri samem dajanju zdravil so najpogostejše napake: napačni odmerek zdravila, napačno
zdravilo, časovni interval, hitrost pretoka, napačna lokacija aplikacije.
Znanje v medicini (Philips & Breder, 2002, str. 134) narašča eksponentno, poleg tega
predpisovanje zdravil mnogokrat zahteva kompleksne režime odmerjanja, spreminjajoče se
indikacije, edinstvene kontraindikacije ter multiple interakcije med zdravili.
Eden od ukrepov Lekarniške zbornice v Sloveniji je uvedba spletne aplikacije, ki omogoča
prijavo neželenih učinkov zdravila. Zaradi ugotovljenih napak ne smemo sedeti križem
rok, ampak iskati izboljšave, uvajati spremembe, pripravljati protokole in skušati izboljšati
varnost.
3 PREDLOG MODELA E-DOKUMENTIRANJA
3.1 Proces naročanja intervencij
V procesu zdravstvene oskrbe v EIT se pojavlja ogromno število intervencij tako s strani
zdravnika, kot medicinskih sester. Te intervencije lahko pomenijo npr. pripravo bolnika na
poseg, operacijo, izvedbo preiskave, spremembo terapije, konzilijarni pregled, razširjeno
opazovanje ali le številne negovalne intervencije, ki jih je potrebno časovno uskladiti. Vse
skupaj pa pomeni, da je potrebno usklajevanje celotnega zdravstvenega tima in dosledna
komunikacija. Do sedaj je bila načrtovana in hkrati pisno naročena le slaba polovica
intervencij. Ostale so naročene ustno ali izvedene, kot samostojne naloge v okviru
zdravstvene nege. Med osnovne intervencije spada opazovanje vitalnih funkcij bolnika. Za
te je značilno (vsaj za osnovne meritve), da jih medicinske sestre pogosto izvajajo brez
pisnega naročila zdravnika. Brez naročila pa ta intervencija ne more biti zavedena. To je
pomembno iz pravnega in ekonomskega stališča, saj pri vsaki intervenciji pride do porabe
potrošnega materiala (npr. elektrode, senzorji, manšete), ki se jih brez opravljene in
dokumentirane storitve ne more obračunati.
3.1.1 Opazovanje vitalnih funkcij
Katere vitalne funkcije bolnika naj opazujemo, nam lahko pove protokol opazovanja
vitalnih funkcij integriran v KIS. Ta je lahko sestavljen samo iz osnovnega opazovanja,
razširjenega ali pa se razlikuje glede na operativni poseg, diagnozo ali zahtevnost
zdravljenja v EIT. Ob sprejemu bolnika dobi medicinska sestra naročilo zdravnika za
opazovanje vitalnih funkcij. Ta s pomočjo protokola izbere paket in interval opazovanj z
nekaj preprostimi kliki. Medicinska sestra na podlagi naročila uvede posamezno meritev.
Podatki se prenašajo vsako minuto, shranijo pa se ob potrditvi medicinske sestre, kar
predstavlja dodaten varnostni mehanizem. Prikaz primera osnovnega in razširjenega
protokola opazovanja vitalnih funkcij (Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno
terapijo, 2011):
• Osnovno opazovanje vitalnih funkcij v EIT
- SaO2 -pulzna oksimetrija (%): neprekinjeno beleženje; vpisovanje 1x na uro -
avtomatsko zajemanje podatkov.
23
- RR - frekvenca dihanja (vdihi/minuto): neprekinjeno beleženje; vpisovanje 1x na uro -
avtomatsko zajemanje podatkov. - HR - srčna frekvenca (utripi/minuto): neprekinjeno beleženje; vpisovanje 1x na uro -
avtomatsko zajemanje podatkov. - NBP - neinvazivno merjenje krvnega tlaka (mmHg): eno uro ali do stabilizacije na 15
minut, nato 2 uri na 30 minut, nato na 1 uro - avtomatsko zajemanje podatkov.
- Telesna temperatura (°C): možnost izbire (kontinuirano, na 1 uro, na 2 uri, na 3 ure, ...)
- ročni vpis podatkov.
- Diureza (ml/uro) – ročni vpis podatkov.
• Razširjeno opazovanje vitalnih funkcij v EIT (po presoji zdravnika)
- Kožni pO2 in pCO2 (kPa): neprekinjeno beleženje (možnost izbire koliko ur: 4 ure, 8 ur,
12 ur); vpisovanje 1x na uro - avtomatsko zajemanje podatkov.
- ET CO2 - parcialni tlak ali maksimalna koncentracija ogljikovega dioksida v izdihanem
zraku (kPa): neprekinjeno beleženje; vpisovanje 1 x na uro - avtomatsko zajemanje
podatkov. - ART - invazivno merjenje arterijskega krvnega tlaka (mmHg): različni intervali -
avtomatsko zajemanje podatkov. - CVP - osrednji venski tlak (mmHg): možnost izbire na koliko časa se beleži: na 1 uro,
na 2 uri, na 3 ure, na 8 ur - avtomatsko zajemanje podatkov.
- Telesna temperatura (°C): periferna, centralna ter razlika - možnost izbire
(kontinuirano, na 1 uro, na 2 uri, na 3 ure, ...) - ročno/avtomatsko zajemanje
podatkov. - Iztok po torakalnih drenih (ml): eno uro na 15 minut, nato 2 uri na 30 minut, nato na 1
uro - ročni vpis podatkov.
- LAP - tlak v levem atriju (mmHg): neprekinjeno beleženje, vpisovanje na 1 uro -
avtomatsko zajemanje podatkov. - PAP - tlak v pljučni arteriji (mmHg): neprekinjeno beleženje, vpisovanje na 1 uro -
avtomatsko zajemanje podatkov. - Vpisovanje parametrov srčnega spodbujevalnika/1uro (ročni vpis podatkov):
Nastavljena frekvenca (utripi/min); Atrijska elektroda: pace (da/ne), sense (da/ne);
output (mA); Ventrikularna elektroda: pace (da/ne), sense (da/ne), output (mA) .
- BIS - bispektralni index za merjenje globine sedacije (brez enot): neprekinjeno
beleženje - ročno ali avtomatsko beleženje.
- NIRS - bližnja infrardeča spektroskopija za merjenje oksigenacije (%): neprekinjeno
beleženje; vpisovanje na 1 uro (vpisovati je treba 4 vrednosti) - ročni vpis podatkov.
- CFM - merjenje cerebralne funkcije (možnost izbire: kontinuirano ali koliko ur) -
grafični zapis. - PICCO - ocena srčne funkcije in stanja cirkulacije - ročno ali avtomatsko beleženje.
- LIDCO - hemodinamski monitor - ročno ali avtomatsko beleženje.
- ICP - znotraj lobanjski tlak (mmHg): neprekinjeno beleženje; vpisovanje 1x na uro -
avtomatsko zajemanje podatkov. - CPP - cerebralni perfuzijski tlak (mmHg): neprekinjeno beleženje; vpisovanje 1x na
uro - avtomatsko zajemanje podatkov.
- VIGILEO - merjenje centralne oksimetrije in hemodinamski nadzor (ScvO2);
vpisovanje 1x na uro - avtomatsko zajemanje podatkov.
Opazovanje vitalnih funkcij je intervencija, ki zahteva naročilo. Pravzaprav je to več
intervencij. Nekatere so naročene takoj po sprejemu, druge kasneje. Najpogostejše naročilo
je osnovni monitoring, ki ga rabi vsak bolnik v EIT. Zdravnik bi s pomočjo e-obrazca za
24
naročilo opazovanja posameznih parametrov bistveno lažje naročil intervencijo (Slika 10).
V pomoč so mu predloge iz protokola, kot so npr. opazovanje bolnika po hudi poškodbi
glave ali opazovanje bolnika po operaciji srca. Zdravnik lahko izbere kompletno predlogo,
potem pa doda ali odstrani posamezni parameter. Pripravijo se lahko predloge za
posamezni oddelek, posamezno diagnozo ali vrsto kirurške klinike. Predloge se lahko
pripravi tudi v različnih časovnih intervalih. Osnovno opazovanje narekuje opazovanje
vitalnih funkcij na 1 uro. Pri nestabilnih bolnikih ali takih, ki so bili premeščeni iz
operacijske dvorane so ti intervali krajši, npr. merjenje krvnega tlaka na 15 min ali celo na
5 min. Vsa dodatna naročila seveda zahtevajo intervencije, ki vključujejo pripravo bolnika,
aparatur, senzorjev, elektrod, kalibracijo, dodaten vnos podatkov in drugo. Kaj pomeni to
za medicinsko sestro? Primer 1: naročilo meritve BIS - pripraviti je potrebno aparat za
merjenje stopnje bolečine in sedacije, pravilno nalepiti senzor na očiščeno kožo v smeri iz
očesnega kota proti sredini čela. Primer 2: naročilo meritve ICP, priprava aparata in
senzorja, ki ga vstavi nevrokirurg, senzor je potrebno umeriti z monitorjem. Takšne
intervencije zahtevajo dodatna znanja medicinske sestre, hkrati pa je pomemben stalni
nadzor nad vzdrževanjem medicinskih naprav. Naprave, od katerih je pogosto odvisno
življenje morajo biti brezhibne in umerjene. Odgovornost za pravilno delovanje naprav
prevzameta medicinska sestra in zdravnik. V primeru suma na napako ali nepravilno
delovanje, je potrebno aparaturo odstraniti ali zamenjati z drugo. Opazovanje vitalnih
funkcij je zahteven proces. Ta rešitev lahko pospeši intervencije, skrajša čas za pripravo,
opazovanje bolnika pa bo bolj učinkovito.
Slika 10: Naročilo opazovanja vitalnih znakov bolnika
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
Pri samem opazovanju vitalnih funkcij sta ravno tako pomembna shranjevanje in prikaz.
Prvi je deskriptivni prikaz (Slika 11), ki vključuje poleg numeričnih podatkov tudi vsa
25
opažanja in oceno stanja bolnika s strani medicinske sestre. Možen je pregled za 24 ur ali
tri dnevni prikaz. Hkrati je možen pregled sestrskega poročila, ki zajema dodatne
posebnosti pri bolniku.
Slika 11: Deskriptivni prikaz vitalnih funkcij
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
Naslednji prikaz je tabelarni (Slika 12). V tabeli se trenutno prikazuje 5 osnovnih
parametrov na podlagi avtomatskega prenosa podatkov.
Slika 12: Tabelarni prikaz vitalnih funkcij
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
26
Tabelarni prikaz bi moral vsebovati še prekoračene mejne vrednosti vitalnih funkcij glede
na težo in diagnozo bolnika. Te se lahko določijo v sklopu protokola. S tem bi se izboljšala
preglednost. Tretji način je grafični prikaz vitalnih funkcij (Slika 13). Na grafu so
parametri ločeni po barvi, ki so enake barvam na monitorju vitalnih funkcij. Možno je zelo
natančno pregledati vsako krivuljo s pomočjo časovnih intervalov. S pomikom miške na
posamezno točko krivulje pa se prikaže še točen numerični podatek.
Slika 13: Grafični prikaz vitalnih funkcij
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
3.1.2 Laboratorijske preiskave
Laboratorijski informacijski sistem (v nadaljevanju LIS) omogoča avtomatizirano
obdelavo vzorcev, ki prihajajo v analizo v laboratorije Kliničnega inštituta za klinično
kemijo in biokemijo (v nadaljevanju KIKKB) v UKCL. LIS podpira celoten proces
obdelave vzorca od sprejema do izdaje izvida. Nameščen je na večini delovnih postaj
KIKKB. Vsi laboratoriji KIKKB so prek omrežja UKCL povezani na centralni podatkovni
strežnik, kar omogoča vpogled v celotno naročilo ter zgodovino vseh naročil. Program LIS
omogoča elektronsko komunikacijo s KIS na segmentu sprejemanja naročil in pošiljanja
odobrenih rezultatov. Povezava LIS in KIS (Slika 14) prinaša številne prednosti. Primarna
vloga KIS je v naročanju laboratorijskih preiskav in prikazu rezultatov. Sekundarna vloga
pa se je pokazala že v fazi testiranja v smislu izboljšanja procesov, kontroli in sledenju
vzorca ter zmanjšanju možnosti napak. Vsako naročilo na laboratorijsko preiskavo izvede
zdravnik. Pred naročilom je potrebno upoštevati, da je možno naročati na dva različna
laboratorija. To sta KIKKB in laboratorij Pediatrične klinike. Prvi obratuje 24 ur, vendar
ne za vse preiskave, drugi samo med tednom do 17 ure. KOOKIT je vezan na laboratorij
KIKKB, zato gre večina vzorcev v ta laboratorij. Kreiranje naročila poteka po nekaj
enostavnih korakih (Slika 15).
27
Slika 14: Povezava LIS – Think!Med Clinical
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
Slika 15: Kreiranje naročila laboratorijskih preiskav
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
LIS
LABORATORIJSKI INFORMACIJSKI SISTEM
SKUPNA BAZA PODATKOV
THINK!MED CLINICAL
PRIKAZ IN OBDELAVA
LABORATORIJSKIH PODATKOV
NA
RO
ČIL
OR
EZ
UL
TA
TI
NA
RO
ČIL
O
PO
DA
TK
IR
EZ
UL
TA
TI
NA
RO
ČIL
O P
RE
ISK
AV
OD
ČIT
AN
JE V
ZO
RC
A RE
ZU
LT
AT
I
PR
IME
RJA
VA
TA
BE
LE
GRAFIČNI PRIKAZ
DRUGE NEOMEJENE
MOŽNOSTI
28
Preiskavo se lahko izbere iz nabora predlog, direktno iz posameznega laboratorija, pri
čemer si preiskave sledijo glede na vrsto vzorca ali se jih poišče s pomočjo iskalnika. Pri
tem se lahko uporabi le nekaj znakov posamezne preiskave. Primer: α F = alfa feto protein.
Ko je posamezna preiskava izbrana jo s ponovnim klikom prestavimo v košarico. Od tam
se jo lahko odstrani, spremeni ali pa potrdi in zaključi z naročilom. Seveda je potrebno
predhodno določiti datum in uro naročila ter stopnjo nujnosti.
V rubriki za odvzem (Slika 16) se potem pokažejo vsi bolniki pri katerih je načrtovan
odvzem biološkega materiala. Naročilo ponovno pregleda medicinska sestra, ki mora
upoštevati npr. vrsto odvzema, količino krvi, dostopnost (možnost odvzema iz osrednjega
venskega ali arterijskega katetra) in preveriti količino in barvo epruvet.
Slika 16: Pregled naročila in tiskanje nalepke s črtno kodo
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
Sledi tiskanje nalepk s črtno kodo, ki poleg osnovnih podatkov vsebujejo identifikacijsko
številko naročila. Vsako preiskavo je možno preveriti v fazi naročila ali pregleda naročila s
klikom na preiskavo. Prikaže se vizitka preiskave z vsemi podrobnostmi. Pomembna so
tudi opozorila v rumenem trikotniku, ki medicinsko sestro opozorijo na način ali nujnost
transporta do laboratorija. Ko so nalepke natisnjene, sledi odvzem in priprava vzorca pri
bolniku. Vse epruvete se označi s pravo nalepko. Pravi bolnik, pravi vzorec, prava
epruveta in prava preiskava. Nalepka mora biti tudi pravilno, vzdolžno nalepljena, da
omogoči dostop s čitalcem črtne kode. Pred zaključkom naročila, ko se dejansko določi
ura odvzema, lahko pride do različnih zapletov. Npr. vzorca je premalo (medicinska sestra
prekliče določeno nalepko in o tem obvesti zdravnika), nalepka se strga (natisne se novo
29
pravo nalepko), napačna epruveta (ponovi se odvzem in zabeleži količino odvzete krvi).
Sledi korak odčitavanja črtne kode vzorca in zaključek naročila. V primeru, da je bilo
odvzetih več vzorcev, a gre za isto naročilo, je potrebno odčitati samo eno epruveto. Izpiše
se številka naročila ter datum in ura odvzema (Slika 17). Odčitan vzorec se mora ujemati s
podatki o bolniku. V primeru zamenjave se pokaže opozorilo. S potrditvijo se zaključi
odvzem in vzorec je pripravljen na transport. Vzorci pripravljeni ob rednih urah obhoda
kurirske službe so odneseni brez prednosti. Za ostale velja telefonski klic in dogovor o
stopnji nujnosti. Stopnje nujnosti so tri: normalno, hitro in nujno. KIS omogoča
spremljanje statusa laboratorijskih preiskav: čaka odvzem, odvzeto, v delu, delni izvid,
zaključeno.
Pomen povezave LIS-KIS je v tem, da je čim več izvidov laboratorijskih preiskav zbranih
na enem mestu in da jih je možno pregledati kjerkoli. KOOKIT EIT je opremljena tudi z
»Point of Care« (pri bolniku) analizatorji iz katerih se izvidi prepisujejo ali tiskajo in
potem prepišejo na list zbranih izvidov. Pri tem lahko pride do zamenjave izvida, napake
pri prepisovanju ali pa se list z izvidi enostavno založi. Medicinske sestre imajo pri tem
ogromno nepotrebnega dela.
Slika 17: Zaključek odvzema vzorca
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
30
Zato je bil nujno potreben naslednji korak. Povezava analizatorjev, pri katerih je to možno,
v LIS in izvedba preiskave na podlagi e-naročila. Prvi je bil na vrsti analizator krvi
Radiometer ABL 800 Flex (Slika 18), ki je tudi največ v uporabi. Na njem se izvede
dnevno od 40 do 50 analiz. Možnosti analize: plinska analiza krvi, oksimetrija, ionogram,
hemoglobin, hematokrit in laktat. Hitra analiza »Point of Care« je še posebej pomembna v
kritičnih situacijah, kot je reanimacija bolnika. Trajanje kompletne preiskave od vstavitve
vzorca do izvida je manj kot 120 sekund. Analizator je povezan prek mreže s strežnikom in
nato z LIS. Rezultati se skupaj z mejnimi vrednostmi ob zaključku preiskave namesto
avtomatskega tiskanja pošljejo v LIS, od tam pa v KIS. Analizator i-Stat (Slika 19) se
lahko poveže v LIS s pomočjo naprave za prenos podatkov v katerega se odloži prenosni
analizator po eni ali več analizah in ravno tako posreduje izvide.
Slika 18: Radiometer ABL 800 Flex
Slika 19: Abbott i-Stat
»Point of Care« naročilo (Slika 20) je predpogoj za izvedbo preiskave. Princip je podoben,
kot v primeru naročila za laboratorij. S tem se pridobi črtna koda, ki služi za identifikacijo.
Vrsto preiskave, ki je sicer dobro opredeljena v naročilu tukaj ni možno definirati s kodo.
31
Slika 20: Naročilo »Point of Care« preiskave
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
Po zaključenem odvzemu se med postopkom analize na samem analizatorju ponovno
odčita črtno kodo in tako identificira bolnika. Tako bo izvid povezan z naročilom in se bo
pripel k pravemu bolniku. V primeru, da se naročena preiskava ne ujema z izbrano, se
izpiše izvid izbrane preiskave.
Bistvena pridobitev pri pregledu laboratorijskih izvidov bo časovni primerjalni prikaz
(Slika 21) vseh parametrov iz več laboratorijev hkrati. Pri natančnem pregledu izvidov je
potreben prikaz želenega parametra v isti vrstici ne glede na laboratorij. Vrednosti, ki
odstopajo od mejnih vrednosti so obarvane z rdečo. Trenutno laboratoriji nimajo enakih
oznak za enake parametre, razlike so v mejnih vrednostih, lahko pa tudi v merskih enotah.
Potrebno je usklajevanje šifrantov. Pri tem je potrebno sprejeti nekaj odgovornih odločitev.
Predlogov za izboljšanje preglednosti rezultatov je veliko. Izvidi »Point of Care« analize
morajo jasno izstopati. Npr. obarvani z zeleno. Mejne vrednosti posameznih parametrov ni
možno združiti za vse laboratorije, zato je bolj primerno, da se jih skrije. Na željo
uporabnika pa se s pomikom miške lahko ponovno prikažejo. K preglednosti rezultatov bi
prispevala možnost skrivanja parametrov, ki trenutno niso zanimivi. Npr. zdravnik izbere
samo tri parametre in jih želi primerjati za čas celotne hospitalizacije bolnika. Težave s
prikazom rezultatov se bodo pojavljale tudi pri bolnikih s kroničnimi obolenji v ambulantni
obravnavi. Taki bolniki imajo ogromno izvidov in opravljenih testiranj. Za boljšo
transparentnost je potrebna primerjava na daljši čas. Rešitev je v grafičnem primerjalnem
prikazu izbranih parametrov.
32
Slika 21: Časovni pregled laboratorijskih izvidov
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
3.2 Proces izvajanja intervencij
Intervencije v zdravstveni oskrbi predstavljajo skupek posameznih aktivnosti, ki se
izvajajo z namenom izboljšati zdravstveno stanje bolnika.
Intervencije so del že opisanega procesa zdravstvene oskrbe. Naročanje, izvajanje in
beleženje vseh intervencij, ki se vršijo v EIT pa predstavlja samostojen proces aktivnosti.
Odvisen je od osebja, možnosti naročanja, sprotnega beleženja in od tega, koliko je
posamezna intervencija pomembna. Npr. zaradi dokazila, obračuna in drugo. Mnoge
aktivnosti še vedno niso dokumentirane. Eden od razlogov je, da jih osebje jemlje kot
samoumevne. Druge so dokumentirane površno in brez predhodnega pisnega naročila.
Ogromno intervencij je povezanih z diagnozo bolnika. Nekatere so določene s protokoli.
Intervencije kirurga so povezane z operativnim posegom in kirurško oskrbo bolnika po
posegu. Sledi dokumentiranje opravljenih storitev.
Kakovost zdravstvene oskrbe je pogojena z natančnim planiranjem intervencij.
Večplastnega izboljšanja kakovosti so se lotili tudi v 15 bolnišnicah po Kanadi (Scales et
al., 2011, str. 364), kjer so vključili izobraževanje, opomnike in povratne informacije s
pomočjo telekomunikacijske tehnologije. Spremljali so 6 dejavnosti povezanimi z
intervencijami v intenzivni terapiji. Tako se je npr. infekcija vstopne rane pri bolniku, ki
ima vstavljen osrednji venski kateter zmanjšala iz 70 na 10,6%. Zaradi zagotavljanja večje
sledljivosti nad intervencijami, kot so vstavitev, oskrba in odstranitev tujkov je bil za
potrebe Pediatrične klinike in KOOKIT razvit modul Posegi (Slika 22).
33
Slika 22: Posegi – Vstavitev tujka
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
Sem spadajo vsi katetri, tubusi, sonde, dreni, cevke in drugo, kar se vstavi v telo bolnika.
Največ tujkov je vstavljenih v EIT in v operacijski dvorani. Shema otroka z izborom
lokacije, velikosti, dolžine in izbira vrednosti iz šifranta so v veliko pomoč. Pred
potrditvijo je obvezen vnos izvajalca in naročnika z datumom in uro (Slika 23).
Slika 23: Urejanje meritve
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
34
Kontrolo nad vstavljenimi tujki se vrši v preglednici (Slika 24) vstavljenih in odstranjenih
tujkov. Za vsak tujek je možno vnesti posebnosti, prevezo, menjavo, opisati okolico
vstopnega mesta. Ob odstranitvi se zabeleži še ali je konica tujka bila poslana na
mikrobiološke preiskave. Tujki so označeni po barvi.
Slika 24: Pregled vstavljenih tujkov
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
Opravljene intervencije in aktivnosti pri bolnikih v EIT so številne, zato se jih hitro
spregleda. Pomembna je organiziranost. Vsako aktivnost, ki je bila izvedena je potrebno
dokumentirati in tudi pregledati. Slika 25 prikazuje prototipni primer izvedenih aktivnosti
in rezultatov, ki jih pregleda zdravnik. Potrebno bo ločiti negovalne intervencije, ki jih
naroči in pregleda nadzorna ali timska medicinska sestra ter rezultate laboratorijskih in
drugih preiskav. Ločen pogled bo pomagal tudi ostalemu osebju. Npr. pregled zbranih
aktivnosti za fizioterapijo, kjer lahko naročilo vsebuje tudi zdravilo v inhalaciji. Ločen
mora biti tudi pogled neopravljene aktivnosti, ki so razporejene v časovni preglednici.
Vsebovati pa morajo tudi opomnik.
Negovalne intervencije, ki so del procesne metode dela v zdravstveni negi predstavljajo
svoje poglavje. Ideja, da je zdravstvena nega samostojen proces in ne le ločene aktivnosti,
se je rodila v ZDA. Prvi koncept je predstavila Lydia Hall leta 1995. Zatem je potekal
nadaljni razvoj procesa s pomočjo medicinskih sester teoretičark: Henderson, Abdellah,
Peplau in Roper (Allen, 1998, str. 1226). Danes načrt zdravstvene nege temelji na
znanstvenih principih in narekuje delo negovalnega tima. Je pomemben dokument in je
sestavljen iz štirih faz, kjer se na podlagi celostne ocene določijo negovalne diagnoze, cilji,
intervencije ter izidi zdravstvene nege.
35
Slika 25: Naloge in intervencije
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
Slika 26: Načrt zdravstvene nege
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
36
Predlog načrta zdravstvene nege v e-obliki bi v EIT KOOKIT bistveno olajšal delo
medicinskim sestram in pripomogel k preglednosti opravljenih intervencij (Slika 26).
Vključuje oceno po temeljnih življenjskih aktivnostih, postavitev diagnoze, zastavljene
cilje in aktivnosti. Dodelati je potrebno šifrante vseh klasifikacij. Pripravijo se lahko
predloge najpogostejših negovalnih diagnoz in z njimi povezane aktivnosti ali predloge
glede na medicinsko diagnozo ali vrsto operativnega posega.
Zaradi različnih interpretacij pojmovanja v zdravstveni negi je prišlo do standardizirane
uporabe izrazoslovja s klasifikacijo. Klasifikacije so v naprej dogovorjeni in definirani
termini. Predstavljajo koncepte, ki so grupirani v domene, množice. Koncepti so lahko
sestavljeni, določajo jih kompleksne kode. To je koristno pri klinični dokumentaciji,
komunikaciji, merjenju produktivnosti, učinkovitosti raziskav in oceni uspešnosti pri delu.
Razvitih je bilo več različnih klasifikacij. Najbolj sta se uveljavili severno ameriška
klasifikacija zdravstvene nege (NANDA) in mednarodna klasifikacija prakse zdravstvene
nege (ICNP). Obe sta prevedene v slovenski jezik.
NANDA klasifikacija vsebuje 180 negovalnih diagnoz, v letu 2012 je bilo dodanih 16. Vse
pa se bistveno razlikujejo od medicinskih diagnoz. Na osnovi negovalnih diagnoz
medicinske sestre izvajajo intervencije, ki so zbrane v klasifikaciji negovalnih intervencij
(NIC). Zbranih je 542 negovalnih intervencij in več kot 12,000 različnih aktivnosti, ki jih
medicinske sestre izvajajo pri bolnikih tako individualno kot kolaborativno ter neposredno
in posredno. Intervencija je opredeljena kot kakršno koli zdravljenje, ki temelji na klinični
presoji in znanju, medicinska sestra pa jo izvaja za izboljšanje varovančevega
zdravstvenega stanja. Medtem, ko ima posamezna medicinska sestra izkušnje le v
omejenem številu posegov, celotna klasifikacija zajema strokovno znanje vseh medicinskih
sester. (NANDA International, 2012; Bulecheck, Butcher & Dochterman, 2008).
3.3 Predpisovanje in aplikacija zdravil z uporabo črtne kode
Prihajamo v obdobje, ko brez integracije črtne kode ali identifikacije s pomočjo radijske
frekvence (RFID) ni možno izvajati varne zdravstvene oskrbe. Kljub uporabi novih
tehnoloških rešitev in razvojem ob posteljnih brezžičnih naprav je identifikacija bolnika in
z njim povezanih intervencij na prvem mestu (McAlpine, 2008).
Pravi bolnik je ob upoštevanju demografskih podatkov in prvega pravila »10 P« pri dajanju
zdravil ključna informacija. Vključuje bolnikovo ime, starost, rojstni datum, telesno težo,
alergije, diagnozo, zadnje laboratorijske podatke, vitalne funkcije in drugo (Anderson &
Townsend, 2010, str. 24). Odčitana črtna koda na zapestnici zmanjša napake v zvezi z
identifikacijo bolnika. Kljub temu lahko črtna koda sprva podaljša čas pri dajanju zdravil,
kar pomeni, da bodo medicinske sestre iskale poti, ki skrajšajo postopek. Prav tako je treba
upoštevati, da metoda črtne kode ni nezmotljiva. Potrebno se je pripraviti na vse možne
scenarije.
V vsakodnevni klinični praksi obstaja vedno bojazen, da bo nekdo vbrizgal napačno
zdravilo, ker brizga ni bila prav označena ali je bila odložena na napačnem mestu.
Največkrat ne gre za malomarnost, temveč za odvrnitev pozornosti in nepazljivosti v
stresnih okoliščinah. Absolutne varnosti ni, a je kljub temu treba narediti vse, da bodo
procesi varni in znane vse šibke točke (Sasse & Jack, 2009).
Modul e-predpisovanja zdravil, ki je v fazi uvajanja, vključuje v okviru KIS, baze zdravil
(Centralna baza zdravil RS, Bazo podatkov o zdravilih RS, Bazo zdravil magistralnih
pripravkov lekarne UKCL) s katerimi bo ponudil v realnem času podporo kliničnemu
37
odločanju, odmerjanju zdravil, podajanju alternativnih predlog, opozoril na podvojeno
terapijo, interakcije med zdravili, preverjal zgodovino alergij in drugo (Slika 27). Imel bo
možnost dostopa do drugih pomembnih informacij pri predpisovanju.
Slika 27: Podpora pri predpisovanju zdravil
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
Predpisovanje zdravil lahko poteka na podlagi pripravljenega e-obrazca (Slika 28). Za
enostavna zdravila je primeren splošni obrazec, npr. za zdravila aplicirana »per os« ali
zdravila v enkratnih ali večkratnih odmerkih, ki niso sestavljena.
Slika 28: Predpisovanje zdravil
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
38
Pri sestavljenih zdravil v trajni infuziji pa je naročanje bolj kompleksno. Vedno je potrebno
določiti nosilno raztopino in dodatek. Pri vnosu količine vsaj pri enem, se ostala izračuna
sama. Možno je prilagoditi skupno količino. Bistveno je še trajanje infuzije, odmerni
interval in začetek trajanja. Zdravniki bodo imeli pripravljene predloge sestavljenih zdravil
po abecedi. Hkrati se zbirajo najpogosteje predpisana zdravila, ki jih je možno kadarkoli
ponovno predpisati. Ne sme pa se prepisati odmerek, saj je ta odvisen od telesne teže
bolnika in drugih dejavnikov. Določi se lahko tudi konec predpisane infuzije ali zdravila.
Tako se lahko npr. predpiše antibiotik v odmerku 3 x / dan za obdobje 14 dni. Ko se bo to
obdobje izteklo, nas bo sistem na to opozoril. Štejejo se tudi odmerki.
Predpisana zdravila se zvrstijo v preglednici (Slika 29). Tu je pomembna razpoznavnost
posameznih ikon, ki opozarjajo na različne scenarije: predpisano zdravilo je poteklo,
začasno prekinjena terapija, terapija s spremenjenim odmerkom, terapija predpisana za
daljši čas in drugo. V tej preglednici ima zdravnik možnost terapijo kadarkoli podaljšati,
spremeniti ali ukiniti. Sistem zabeleži tistega zdravnika, ki je prijavljen s svojim
uporabniškim imenom in geslom. V primeru, da določeno zdravilo ni imelo predpisanega
trajanja, ga je potrebno podaljšati oz. mu spremeniti status najkasneje naslednji dan do
14:00 ure. V nasprotnem primeru se takega zdravila ne sme več aplicirati in sistem
opozarja, da je neveljavno.
Za medicinske sestre bo podobno kot pri intervencijah pomemben prikaz predpisanih
zdravil v časovni krivulji (Slika 30), kjer bo hitro razvidno, če zamuja z aplikacijo ali če
bolnik zdravila ni dobil. Možen vnos opombe, npr. bolnik je tisti trenutek na diagnostični
preiskavi.
Slika 29: Pregled predpisanih zdravil
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
39
Slika 30: Prikaz zdravil v časovni krivulji
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
Uporaba črtne kode pri aplikaciji zdravil predstavlja napredek k varnosti in kakovosti
zdravljenja. Nadzor nad aplikacijo »per os« zdravil (praški, sirupi) pri otrocih, kjer so
odmerki pogosto majhni je zelo pomemben. Toliko bolj za zdravila za i.v. (intravenozno)
aplikacijo in zdravila v trajni infuziji. Priprava zdravil in infuzijskih tekočin na KOOKIT
poteka v sobi za pripravo zdravil, ki je opremljena s komoro z laminarnim pretokom zraka
in tako nudi vse pogoje za aseptično pripravo. Zdravila in infuzijske tekočine pripravljata
medicinska sestra in farmacevtski tehnik za 24 ur v naprej. Vsa zdravila, ki se jih ne
aplicira takoj, so spravljena v hladilniku za zdravila. Tista, ki niso obstojna, jih pripravijo
medicinske sestre sproti. Vsa zdravila v trajni infuziji morajo biti opremljena s črtno kodo.
Predpisana zdravila pregleda medicinska sestra – vodja tima skupaj z zdravnikom in potrdi
pripravo. Nekatere infuzijske tekočine že vsebujejo črtno kodo, prav tako parenteralna
prehrana, ki jo pripravijo v lekarni. Takšne se lahko doda v šifrant. Sledi tiskanje nalepk s
črtno kodo in sama priprava.
Črtno kodo se lahko uporabi tudi v drugih primerih:
- Identifikacija bolnika – zapestnica.
- Identifikacija osebja.
- Spremljanje in identifikacija laboratorijskega materiala.
- Identifikacija transfuzijskih pripravkov.
- Priprava, shranjevanje in aplikacija zdravil.
- Aplikacija infuzijskih tekočin, parenteralne prehrane.
- Identifikacija dokumentacije.
Za identifikacijo bolnika (Slika 31) z zapestnico so za začetek pomembni osnovni podatki:
ime in priimek, datum rojstva, oddelek, številka primera, morebitne alergije. Zapestnice
morajo biti iz mehkega materiala, z zapenjanjem brez sponke in ne smejo povzročati
kožnih reakcij.
40
Slika 31: Identifikacija bolnika
Vir: E. Lanoue & C.J. Still, Patient Identification: Producing a Better Barcoded Wristband, 2008.
Črtna koda za zdravila lahko vsebuje naslednje podatke: ID bolnika, ID uporabnika
(medicinska sestra ali zdravnik), ime zdravila, koncentracija zdravila, pretok in volumen,
odmerek zdravila, bolnikova teža in višina. Določena informacija/podatek ima svojo
oznako (številko), ki jo črpalke prepoznajo:
- ID bolnika – 6.
- ID uporabnika – 4.
- Ime zdravila – 1.
- Pretok in volumen – 5.
- Koncentracija zdravila – 8.
- Odmerek zdravila – 2.
- Bolnikova teža in višina – 3.
Črtne kode lahko zajemajo poljubno število in kombinacijo informacij. Primer črtne kode,
ki vsebuje sledeče podatke:
- ID bolnika: 1265 - %6/1265.
- Ime zdravila: Arterenol - %1/Arterenol).
- Koncentracija zdravila: 0,02mg/ml - %8/0,02mg/ml.
- Odmerek zdravila: 0,15μg/kg/min - %2/0,15mcg/kg/min.
- Bolnikova teža: 3,55kg - %3/3,55kg.
Posamezne podatke se samo sestavi v celoto (Slika 32):
%6/1265%1/Arterenol%8/0,02mg/ml%2/0,15mcg/kg/min%3/3,55kg
Slika 32: Primer črtne kode za zdravila
41
Primeri nalepke s črtno kodo (Slika 33) in (Slika 34): zdravilo v trajni infuziji z ustreznimi
podatki in kodo, ki jo prebere čitalec črtne kode priključen na organizator infuzomatov in
perfuzorjev (B.Braun Space Station). Podatki vidni na nalepki zraven črtne kode: ime in
priimek bolnika, oddelek, lokacija, pripravljena mešanica zdravila in odmerek, zdravnik, ki
je predpisal zdravilo, medicinska sestra, ki je pripravila zdravilo, datum in ura priprave.
Doda se lahko, koliko časa je zdravilo obstojno in kje se ga hrani (hladilnik, sobna
temperatura).
Slika 33: Primer črtne kode za zdravila z ostalimi podatki
Slika 34: Črtna koda za pripravo zdravil
Vir: B.Braun Melsungen AG, Managing Infusion Therapy, 2010.
Opravljena testiranja identifikacije predpisanega in pripravljenega zdravila v trajni infuziji
s črtno kodo so pokazala, da ta zaradi varnosti mora potekati v več korakih. Najprej se
vstavi ustrezna brizgalka s prebrizganim infuzijskim sistemom v perfuzor. Nato s čitalcem
črtne kode, ki je priklopljen v organizator infuzomatov in perfuzorjev (Slika 35)
medicinska sestra odčita črtno kodo bolnika na zapestnici (Slika 36), potem pa svojo črtno
kodo na zadnji strani priponke.
42
Slika 35: Vstavitev brizgalke z zdravilom v perfuzor - 1. korak
Slika 36: ID bolnika in MS - 2. in 3. korak
V naslednjem koraku se odčita črtna koda zdravila, ki je že nalepljena na vstavljeni
brizgalki (Slika 37). Medicinska sestra mora kljub temu predhodno še vedno preveriti ali
gre za pravo zdravilo, s pravim odmerkom, za pravega bolnika in na pravi način. V 5.
koraku se izpišejo vse pridobljene vrednosti, ki jih je potrebno potrditi (Slika 38).
43
Slika 37: Odčitana črtna koda pripravljenega zdravila - 4. korak
Slika 38: Potrditev predloga predpisanega zdravila - 5. korak
To so predpisane vrednosti koncentracije zdravila, odmerek zdravila glede na telesno težo
in hitrost pretoka. V primeru, da se vse ujema s predpisanim, se lahko zdravilo priklopi na
osrednji venski kateter ali periferni venski kanal. S pritiskom na »start« se prične aplikacija
zdravila v trajni infuziji (Slika 39).
44
Slika 39: Predpisano zdravilo teče - 6. korak
Podobni koraki so pri aplikaciji infuzijske tekočine. Namesto brizgalke se namesti
steklenica ali vrečka s pripravljeno raztopino in nalepljeno črtno kodo. Priključi se na
infuzomat s posebnim infuzijskim sistemom, ki se ga najprej odzrači, nato pa sledijo vsi
ostali koraki, s katerimi preverimo pravilnost pripravljene infuzijske tekočine.
Zdravila deli medicinska sestra, ki je ta dan zadolžena za pripravo in oskrbo osrednjih
venskih katetrov. Da bi se oseba, ki deli zdravila lažje osredotočila na svoje delo, ji je
lahko v pomoč brezrokavnik na sliki 40. Pogosto se namreč zgodi, da jo ogovorijo ravno,
ko preverja pomembne podatke. S tem bi se sčasoma, ko se zaposleni navadijo, izognili še
enemu človeškemu dejavniku, ki lahko povzroči usodno napako.
Slika 40: Primer brezrokavnika za delitev zdravil
Napake pri delu zdravstvenih delavcev naj bi se zmanjšale s pomočjo računalniško vodenih
vnosov (angl. Computerized Physician Order Entry), administracije zdravil s črtno kodo in
uvedbo elektronskih napotnic ter receptov (Hebda & Czar, 2009, str. 22).
45
3.4 Avtomatizacija zajemanja podatkov
Zaradi kompleksnosti zdravljenja se pojavlja vse več naprav. S tem se povečuje število
parametrov, ki jih je potrebno beležiti. Za pričakovati je, da bo v prihodnosti informacijski
sistem v EIT povezoval več sto dejavnosti, ki bodo istočasno aktivno vplivala na
optimizacijo zdravljenja kritično bolnih bolnikov.
Pogoj za management tako velikega števila podatkov je primerna platforma sistema. Samo
v nekaj letih je prišlo do znatnega izboljšanja tehnologije monitorjev vitalnih znakov,
možnosti varnega transportiranja, pametnih centralnih postaj in integriranih naprav, ki
pošiljajo podatke, kot so infuzomati, ventilatorji (Van Den Bossche, Van Hoecke,
Danneels, Decruyenaere, Dhoedt, & Turck, 2008, str. 281; Mencigar, 2011, str. 119).
Medicinske naprave, ki delujejo usklajeno in so hkrati povezane v mrežo, so lahko v
podporo pri uvajanju infrastrukture za izboljšanje varnosti bolnika in večje učinkovitosti
delovnih procesov. Tak sistem lahko zmanjša napake v zdravstvu, zniža stroške in ima
pozitivne vplive pri celostni obravnavi bolnika, zato si številne zdravstvene organizacije
prizadevajo za izdajo standarda, ki omogoča varno integracijo naprav (Whitehead &
Goldman, 2008, str. 24).
Sodobno rešitev (Slika 41) povezljivosti medicinskih naprav predstavlja poseben strežnik
(Data Captor), ki s pomočjo posebne programske opreme in identifikacijskega modula
zbira, razvršča ter prevaja podatke v HL7 obliko – računalniški standard. Ti se potem
preko strežnika KIS shranijo v e-dokumentacijo posameznega bolnika. Data Captor
strežnik je integriran na vsaki posteljni enoti. Ima možnost priklopa 8-ih aparatur, ki se
lahko menjavajo. Potrebna je povezava z mrežnim kablom od komunikacijskih vrat na
napravi, prek identifikacijskega modula, do strežnika. Vse skupaj potem deluje na način
»plug and play«.
Slika 41: Rešitev za povezavo naprav
Vir: A.C. Boulanger, Why Capsule for device connectivity?, 2008.
46
Prenos podatkov se prične takoj, ko prižgemo napravo. Ta rešitev je uporabljena v EIT
KOOKIT, ki je opremljena s številnimi medicinskimi napravami (Slika 42). Naprave
prikazujejo različne podatke. Na primer, respirator lahko prikaže do 50 numeričnih znakov
na min. Potrebno je določiti parametre za prikaz, ki so pomembni glede na izbran način
ventilacije. Podatki iz monitorja vitalnih funkcij se prikažejo grafično ali numerično v
tabeli. Ročno izmerjene ali odčitane parametre medicinske sestre vnesejo preko logično
razporejenih elektronskih obrazcev. Medicinska sestra izvaja tudi oceno stanja bolnika na
podlagi naročila zdravnika, ki hkrati pomeni intervencijo. Tako se poleg vitalnih funkcij
stalno dokumentira še opisna ocena dihanja, aktivnosti, izločkov, položaja, stanja zavesti,
ocena zenic, ocena kože in sklepov, ocena bolečine ter psihološka ocena. Dokumentiranje
je zapisano v strukturiranem zapisu. Večina gumbov je določenih s šifranti z izborom
vrednosti. Podatki se shranjujejo kronološko po dnevih in urah. Z gumbom (zgodovina) se
lahko pregleda vse zapise od prvega dne hospitalizacije (Mencigar, 2011, str. 118).
Pomembna je tudi povezava »Point of care« analizatorjev krvi, ki predstavljajo hitri
laboratorijski pristop. Opisana je v poglavju laboratorijske preiskave.
Infuzomati in perfuzorji so predstavljali poseben izziv pri povezavi naprav. Teh je skupno
več kot 130. Povezani so v organizatorje, ki zaznajo posamezno napravo skupaj s podatki
in hkrati služijo, kot polnilna enota. Tako je bistveno, da se povežejo organizatorji iz vsake
posteljne enote z Data Captor strežnikom in že konfiguriranim identifikacijskim modulom.
To je lahko stalna povezava, saj so organizatorji vezani na posteljno enoto.
Slika 42: Naprave za povezavo v KIS
Povezani perfuzorji takoj po priklopu začnejo prenašati podatke (Slika 43). Prenašajo se
podatki vneseni s črtno kodo ali ročno vpisani v samo napravo. Vidijo se vse manipulacije
na napravi skupaj z alarmi. Potrebno je definirati, kateri parametri naj se prenesejo v KIS,
kako medicinska sestra označi npr. bolus tekočine, ki ga je aplicirala mimo bolnika z
namenom, da bi prebrizgala infuzijski sistem ter določiti urni seštevek tekočin. Velikokrat
je ob nestabilnih vitalnih funkcijah potrebna hitra manipulacija in večkratni dvig ali
zniževanje volumna zdravil in infuzijskih tekočin.
47
Slika 43: Prenos podatkov iz medicinskih naprav
Te podatke je nemogoče spremljati samo v numerični obliki. Veliko bolj primeren je
grafični prikaz v časovni tabeli, kot je prikazan na primeru iz obiska v bolnišnici
Regensburg (Slika 44).
Slika 44: Primer grafičnega prikaza zdravil v trajni infuziji
Vir: Universitätsklinikum Regensburg, Klinični informacijski sistem – Metavision (interno gradivo), 2011.
48
S podobnim časovnim prikazom lahko spremljamo, kaj se dogaja s posameznim zdravilom
ali infuzijsko tekočino. Ločiti je potrebno zdravila v enkratnih odmerkih, kjer se po
potrditvi predpisanega in vnosu morebitnega dodatnega volumna, ta vpiše v časovno
tabelo. Hkrati se prikaže opozorilo za načrtovan naslednji odmerek. V primeru, da
medicinska sestra zamudi z odmerkom, pri katerem je bila predpisana ura, za več kot 15
min, se ta obarva z rdečo. Takrat dobi zdravnik, ki je odgovoren opozorilo o zamujeni
terapiji. Pri zdravilih v trajni infuziji so barvno prikazani vsi različni statusi (zdravilo teče,
zdravilo ustavljeno, zdravilo ukinjeno, zdravilo na pavzi, zdravilo zamenjano, povečan ali
znižan volumen zdravila).
Organizator infuzomatov in perfuzorjev ima pri tej povezavi, ki je sicer enosmerna,
pomembno vlogo. Zapomni si vrstni red posamezne naprave in zbere podatke tudi po
ponovnem priklopu naprav, ki so npr. bile skupaj s bolnikom v operacijski dvorani ali na
diagnostičnem pregledu. Komunikacija z organizatorjem je zaradi varnosti enostranska.
Vse naročene spremembe je potrebno opraviti neposredno na infuzomatu ali perfuzorju.
Povezane naprave, prenos in dobra transparentnost podatkov niso smiselne, če ni povezave
z e-tekočinsko bilanco (Slika 45). Avtomatsko prenesene tekočine se vpišejo v bilanco
same, glede na rubriko, ki jo je predpisal zdravnik. Ločimo 4 skupine, ki se lahko
prenašajo avtomatsko, to so: zdravila v trajni infuziji, parenteralna prehrana, infuzijske
tekočine ter transfuzija krvnih derivatov aplicirana s pomočjo infuzomata. Vse ostale
tekočine, ki se aplicirajo direktno s pomočjo brizgalk ali infuzijskih sistemov je potrebno
vpisati ročno. Ravno tako hrano in vse izločene tekočine. V pomoč je šifrant z izborom
vrednosti.
Slika 45: Tekočinska bilanca
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
49
Bistveno pri tekočinski bilanci je sprotni avtomatski izračun, ki ga vidimo na krivulji
(negativna, ničelna ali pozitivna bilanca). Ta ponazarja bolnikovo tekočinsko
uravnovešenost in s tem pripomore k boljšemu nadzoru nad zdravstvenim stanjem.
Zdravnik določi tudi skupni dnevni vnos tekočin, kateremu se je potrebno čim bolj
približati. Sistem hkrati, ko sešteva vnesene tekočine, predvideva skupni volumen in
opozori medicinsko sestro, da zniža ali zviša osnovno tekočino v okviru predpisanega.
Bilanca se zaključi ob 6 uri zjutraj. Vsi vpisani ali avtomatsko vneseni podatki po tej uri se
prištejejo k bilanci za naslednji dan. Za ročno vpisane podatke imajo medicinske sestre
možnost vpisa za največ 4 ure nazaj. Omogočen je tudi vnos seštevka enake tekočine za
več ur skupaj, saj negovalni proces časovno ne dopušča urnega vnosa. Tako dodelana
tekočinska bilanca bo pripomogla k hitrejšim in bolj učinkovitim kliničnim odločitvam.
3.5 Proces obveščanja in komuniciranja
Komunikacijsko informacijska tehnologija je vidna na vseh področjih našega življenja.
Znano je tudi, da je ravno napredek informacijsko-komunikacijske tehnologije velik
pobudnik za razvoj informacijskih sistemov (Gašperšič, 2008, str. 32). Spreminja se način
interakcije med ljudmi, spreminja se način opravljanja bančnih in zavarovalniških storitev
ter način poslovanja v podjetjih. Informacijska tehnologija lahko pospeši poslovni proces,
izboljša komunikacijo med zaposlenimi in zagotovi bolj točne podatke, ki pripomorejo pri
odločanju (Turban & Volonino, 2002, str. 579).
Ružič Koželj (2004) pravi, da v zdravstvenih ustanovah še vedno velja uniformiran red. To
pomeni, da so medicinske sestre še vedno v podrejenem položaju (Ovijač, Škrabl,
Kobilšek, Cevc & Pahor, 2006). Po številnih raziskavah, ki jih navajajo omenjene avtorice,
so med zdravstvenimi delavci najbolj zadovoljni zdravniki, ker jim razmerje moči najbolj
ustreza. Z dobro komunikacijo to lahko ublažimo.
Z uvedbo e-dokumentiranja se v EIT KOOKIT spreminja tudi proces obveščanja in
komuniciranja. Tako npr. obveščanje zdravnika s strani medicinskih sester potem, ko je
prispel nov laboratorijski izvid, slikovni material diagnostičnih preiskav ali nov zapis,
sedaj ni več potrebno. Zdravnika ob prijavi v KIS in pregledu (ležečih) bolnikov, le ta
opozori na vse nove dogodke, ki jih potem mora potrditi. S tem se spremeni status
posameznega naročila v (pregledano). Zaposleni se tako izognejo nepotrebnemu
obveščanju po telefonu in pridobijo na času. Hkrati se lahko »na daljavo« izvedejo dodatna
naročila ali načrtuje intervencije. Seveda to ne pomeni, da je konec osebne komunikacije
med zdravniki in medicinskimi sestrami. Ta je še kako pomembna predvsem v nujnih
situacijah in tudi ob rednih vizitah oziroma na novo predpisani ali spremenjeni terapiji. Z
e-dokumentiranjem se izognemo nepotrebni komunikaciji, ki nastaja predvsem zaradi
opomnikov.
Komunikacija med sodelavci močno posega v medčloveške odnose, zato je pomembna
dobra in prava komunikacija. Kvalitetnejša komunikacija prispeva k izboljšanju
medsebojnih odnosov in k večjemu zadovoljstvu zaposlenih, kar pa v veliki meri vpliva na
bolj kvalitetno opravljeno delo.
Razcvet komuniciranja s pomočjo elektronske pošte prihaja tudi v zdravstvo. Dejstvo je,
tako (Iljaž, 2008, str. 33; Iljaž, Kersnik & Roženberger, 2005, str. 214), da zdravstveno
osebje vidi prednosti in pomanjkljivosti elektronskega posveta drugače od bolnikov.
Zdravniki imajo pri tem največ pomislekov glede dodatnih obremenitev, varnosti bolnika
in zaupnosti posveta. Na drugi strani pa zdravstvena politika in zavarovalnice pri tem
vidijo priložnost za zmanjšanje stroškov in izboljšanje zdravstvene oskrbe. Toda za
50
uspešno implementacijo elektronskega posveta manjkajo ustrezne smernice in standardi,
kar je ena od pomembnejših ovir.
3.6 Proces vrednotenja
Proces vrednotenja (evalvacije) je družboslovni pojem in je sestavljen iz raziskave in
presoje glede na postavljene cilje. Pove nam koliko smo uspešni v določeni dejavnosti. S
tem dobimo povratno informacijo o kakovosti storitev. V proizvodnih dejavnostih je
vrednotenje kakovosti popolnoma običajno in je vključeno v vse procese v podjetjih. Da bi
lahko vrednotili zdravstveno oskrbo je potrebno dosledno dokumentiranje aktivnosti in
sprotno oceno zdravstvenega stanja. Ocena se lahko naredi na podlagi meritev, uspešno
opravljenih zdravniških aktivnosti in aktivnosti v zdravstveni negi ter izkušenj z drugimi
bolniki. V zdravstvu obstaja več kazalnikov kakovosti, pri čemer ni nujno, da za vsakega
obstaja jasna meja med kakovostno in nekakovostno storitvijo.
S pomočjo e-dokumentiranja lahko medicinske sestre evidentirajo veliko število
pomembnih informacij, dobijo možnost povezovanja ter osnove za odločanje, načrtovanje
in vrednotenje procesa ZN (Saba & McCormick, 2005b; Rajkovič, Šušteršič, Rajkovič &
Prijatelj, 2007, str. 356). Vrednotenje je zadnja faza v procesu zdravstvene nege in pomeni
zaključek sistematičnega dela. To nam da povratno informacijo, ali smo dosegli cilje, ki
smo si jih zastavili. S tem se pokaže potreba po spremembah, pridemo do novih spoznanj
in preverimo, ali so izvedene aktivnosti v skladu z načrtom. Vrednotenje je povezujoči del
celotnega procesa ZN, ki sega od sprejema do odpusta bolnika iz bolnišnice.
Za dosledno dokumentiranje je v prvi vrsti potreben nadzor nad opravljenimi aktivnostmi.
To je naloga posameznega vodje. Think!Med Clinical trenutno omogoča, poleg osnovnih
podatkov in diagnoze, pregled aktivnosti na enem mestu, to je v seznamu »ležečih«
bolnikov, pregled nad opravljenimi diagnostičnimi preiskavami, kamor sodijo vse slikovne
preiskave in laboratorijski izvidi ter pregled nad zapisi oz. nastalimi dokumenti. Podoben
pregled nudi seznam »dežurstvo«, kjer si zdravnik v času dežurne službe sam izbere
bolnike, ki jih je potrebno bolj natančno spremljati. Posamezni modul se odpre s klikom na
razširjeno povezavo. V pripravi je tudi pregled nad vstavljenimi »tujki« za vse bolnike
hkrati, pri čemer je pomembna sledljivost s štetjem od dneva prve vstavitve. Pomemben bo
še pregled trenutno apliciranih zdravil ter čas trajanja umetne ventilacije. Z vsemi temi
podatki na enem mestu bo imel vodja natančen nadzor nad opravljenimi aktivnostmi
zaposlenih (Slika 46). S primerno analizo podatkov se bo lahko vrednotilo delo in
ugotavljala kakovost storitev.
Transparentni pogled bo možen tudi s pomočjo e-temperaturnega lista, kjer si bo vsak
uporabnik prilagodil pogled glede na to, kaj ga zanima. Tako bo lahko zdravnik npr.
spremljal bolnikove vitalne znake, tekočinsko bilanco, predpisano terapijo, laboratorijske
izvide in umetno ventilacijo (Slika 47).
Kakovost zapisanih informacij v KIS je izredno pomembna. Uspeh e-dokumentacije je
odvisen od kakovosti informacij, ki so razpoložljive zdravstvenemu osebju pri odločanju in
komunikaciji o zdravstvenem stanju bolnika. Dobra in kvalitetna dokumentacija bolnika
izboljšuje zdravstveno oskrbo. Vključena so lahko orodja za klinično odločanje. Ta so
uporabna le, če so podatki strukturirani in če je definirana terminologija. Vrednotenje je
torej možno le z doslednim dokumentiranjem (Häyrinen, Saranto & Nykänen 2008, str.
298; Stevens, 2010).
51
Slika 46: Pregled aktivnosti
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
Slika 47: E-temperaturni list
Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med
Clinical (interno gradivo), 2014.
52
4 KRITIČNA ANALIZA PREDLAGANE REŠITVE
Predlogi modela e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe so bili testirani v testni verziji KIS
in predstavljeni, kot prototip. Prototipno so bile povezane vse ostale medicinske naprave
(monitorji vitalnih funkcij so že povezani) in opravljena analiza pridobljenih podatkov.
Izvedlo se je testiranje uporabe črtne kode za identifikacijo osebja, bolnikov in elektronsko
predpisanih zdravil. V času nastajanja magistrske naloge so bile uvedene izboljšave
naročanja laboratorijskih preiskav s sledenjem poslanih vzorcev in pregledovanja izvidov,
povezava »Point of care« analizatorjev krvi, uvedeno e-predpisovanje zdravil in postavljen
e-načrt zdravstvene nege.
Pri tem so sodelovali zdravniki pediatri, medicinske sestre in zdravstveni tehniki, redno
zaposleni v KOOKIT EIT. Z njimi je v okviru uvedbe e-dokumentacije bil opravljen
vodeni intervju. Izbrani so bili 4 zdravniki (dve mlajši zdravnici in dva starejša zdravnika -
vsi specialisti pediatri), 3 diplomirane medicinske sestre (ena mlajša, dve srednjih let - vse
vodje tima), 1 srednja medicinska sestra (starejša - delo pri bolniku) in 2 diplomirani
medicinski sestri (mlajše - delo pri bolniku).
Vsem sodelujočim je bil predstavljen koncept magistrske naloge in namen uporabe
podatkov. Intervjuji so potekali vodeno z ustnim soglasjem.
Rezultat je predstavljen v obliki analize »SWOT«, kjer so izpostavljene prednosti, slabosti,
priložnosti in nevarnosti.
Prednosti:
- Izboljšana strukturirana dokumentacija bolnika.
- Porabi se manj časa za iskanje pomembnih podatkov.
- Boljši nadzor nad spremembo zdravstvenega stanja kritično bolnih bolnikov.
- Ni več prepisovanja izmerjenih ali prikazanih parametrov.
- Število napak pri predpisovanju in aplikaciji zdravil se manjša.
- Povečala se je varnost bolnikov in zaposlenih.
- Zaradi hitrejšega in bolj učinkovitega ukrepanja se bo posledično skrajšala ležalna
doba v EIT.
Slabosti:
- Dokumentacija oddaljena od bolnika.
- Del dokumentiranja še vedno poteka dvojno (v papirni in e-obliki).
- Pomanjkanje računalniške opreme (tablični računalniki in računalniki na vozičkih).
- Prijava v KIS z uporabniškim imenom in geslom je zamudna.
- Žična povezava medicinskih aparatur.
- Premalo časa za sprotno dokumentiranje.
Priložnosti:
- Pregled nad delom zaposlenih.
- Izboljšanje standardov.
- Uvedba protokolov in kazalnikov kakovosti.
- Jasna razmejitev dela in kompetenc.
- Motivacija zaposlenih za nadaljnji razvoj.
- Možnosti raziskovanja.
53
Nevarnosti:
- Razporeditev časa za delo z računalnikom (manj stika s bolnikom).
- Pomanjkanje strojne opreme in visoki finančni stroški lahko negativno vplivajo na
nadaljnji razvoj brezpapirne bolnišnice.
- Starejši zdravniki in medicinske sestre s težavo sledijo novostim.
- Neosebna komunikacija lahko vpliva na odnose zaposlenih.
- Zloraba podatkov.
Razvoj zdravniškega modula e-dokumentiranja poteka vzporedno z negovalnim v več
fazah. Pri tem se je že na začetku pojavilo več problemov, ki so razvoj upočasnili. Med
temi je prav gotovo sprejem novega načina dela. To je bil velik izziv tako za mlajše, kot
starejše zdravnike. Ustvarjanje različnih zapisov, naročanje in pregledovanje izvidov,
rentgenskih posnetkov ter popolnoma nov pristop k opazovanju zdravstvenega stanja
bolnika, je za mnoge predstavljal nepredstavljivo spremembo v procesu zdravstvene
oskrbe. Ena od mlajših zdravnic je šele po obisku brezpapirne bolnišnice v tujini sprejela
nov način dela in sedaj pomaga pri iskanju novih rešitev. Nekaj več potrpljenja rabijo
predvsem starejši in tisti manj vešči dela z računalnikom. Zanimiva je tudi zgodba starejše
srednje medicinske sestre, ki prej nikoli ni uporabljala računalnika. Pri njej je bil že na
začetku prisoten strah pred novim načinom dela. Prepričana je bila, da tega ne bo zmogla.
Po dveh letih je postala »super« uporabnica, ki spodbuja vse ostale k dokumentiranju
opravljenega dela.
Še posebej pomemben prispevek k raziskavi so prispevale srednje in diplomirane
medicinske sestre, ki so ves čas testiranja zapisovale svoja opažanja. Podale so pozitivno
mnenje pri povezavi medicinskih aparatur in uporabi črtne kode, ki so jo osvojile že pri
integraciji LIS v KIS. Skrbijo jih možni tehnični zapleti in izpadi v času, ko ni tehnične
podpore. Dejstvo, da kmalu ne bo več potrebno prepisovati iz terapevtskega lista, jih
navdušuje. To jim bo ne samo olajšalo delo, temveč tudi zmanjšalo možnosti za nastanek
napake.
Zaposleni se zavedajo, da vsaka nova rešitev in sprememba v e-dokumentiranju ne pomeni
le dodatno delo in ponovno navajanje, ampak spodbudo k ustvarjalnemu in kritičnemu
razmišljanju.
5 RAZPRAVA
Naprave, ki rešujejo življenja srečujemo vsepovsod. Tako nam, npr. sodobni varnostni
sistemi v avtomobilih pomagajo pri zaviranju, preprečujejo nalet vozila, opozorijo nas na
nenamerno zapuščanje voznega pasu, spremljajo mrtvi kot v ogledalu. Varnostni sistemi so
stalnica tudi v letalih. Vključujejo opozorila in alarme, ki jih človek s svojimi čutili težje
zazna ali prepozno. Podobno je z medicinskimi napravami, ki lahko poenostavijo
upravljanje in nadzor nad človeškim življenjem.
Sodobni načini zdravljenja v EIT ne narekujejo, da je potrebno zdravstveno oskrbo
prepustiti napravam in robotski tehnologiji, lahko pa se npr. s pomočjo avtomatizacije
zajemanja podatkov iz medicinskih naprav aktivno vpliva na optimizacijo zdravljenja
kritično bolnih bolnikov.
Model e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe prikazan v tem magistrskem delu z uporabo
črtne kode za sledenje vzorcev laboratorijskih preiskav in aplikaciji zdravil v trajni infuziji
ter vodenjem bolnika s pomočjo e-bilance tekočin, učinkovito spreminja način in
54
organizacijo dela v smislu izboljšanja procesov, dvigu kakovosti zdravstvene obravnave ter
varnosti pri delu z bolnikom. S tem je potrjen namen magistrskega dela.
Pri razvoju KIS je pomemben sistematičen pristop in dobro sodelovanje strokovnjakov, ki
obravnavajo stališča iz različnih področij klinične prakse. Potreben je nadaljnji razvoj
posameznih modulov (npr. anestezija, fizioterapija, prehrana), integracija naročanja
mikrobioloških preiskav, naročanje krvnih derivatov in nadgradnja ter razvoj brezžične
povezave medicinskih aparatur v KIS. Ključna bo povezava s primarnim zdravstvenim
varstvom in varen dostop do e-zdravstvenega zapisa bolnika.
Model e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe v EIT predstavlja tehnološko in
organizacijsko inovacijo, ki pa brez prenovljenega poslovnega modela za doseganje
želenih rezultatov ni dovolj.
Uspešnost informatizacije je pogojena z organizacijskimi spremembami in drugim
načinom dela, zato je pred implementacijo potrebno razmisliti o strateških usmeritvah na
področju managementa, kadrov, znanja in poslovnih procesov (Kovačič, 2004, str. 164).
Kakovost in varnost zdravstvene oskrbe se lahko izboljšata z merjenjem in
dokumentiranjem kakovosti, povratno informacijo, strokovno presojo in akreditacijo
(Ministrstvo za zdravje RS, 2013). UKCL je uspešno prestal presojo Mednarodne
akreditacije DNV standarda in marca 2014 pridobil naziv akreditirane bolnišnice, kar je
dodaten motiv za izboljšanje dokumentiranja.
V prihodnje bo pomembna še sprotna analiza strukturiranih podatkov, ugotavljanje
delovne učinkovitosti, spremljanje kazalnikov kakovosti zdravstvene obravnave,
upoštevanje zadovoljstva bolnikov in stroškovna učinkovitost. Odpirajo se številne nove
možnosti za nadaljnje raziskovanje.
SKLEP
Predstavljen model e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe je možno uporabiti v praksi, saj
je že v fazi testiranja pokazal številne prednosti v smislu izboljšanja procesov in varnosti
zaposlenih. Po mnenju sodelujočih pri testiranju je potrebno ta model čim prej vključiti v
KIS. Model e-dokumentiranja spodbuja kritično razmišljanje zaposlenih, omogoča
transparentnost, se prilagaja procesu zdravstvene oskrbe in pozitivno vpliva na
organizacijo dela v intenzivni terapiji otrok.
Predlagane rešitve vplivajo na zmanjšanje napak pri predpisovanju in aplikaciji zdravil v
trajni infuziji, ki so bile posledica ročno napisanih zdravnikovih naročil in prepisovanja
medicinskih sester. Ob tem se je pojavila velika želja in zagnanost zaposlenih, da bi
preprečili še več napak pri delu, hkrati pa je pri njih prisotna motivacija za ustvarjanje še
boljše dokumentacije bolnika.
Z uvedbo e-dokumentiranja se poleg organizacijskih sprememb in sprememb v kulturi
zaposlenih kaže dodana vrednost v izboljšanju informiranosti članov zdravstvenega tima in
v komunikaciji.
Pri razvoju in prenovi bolnišničnih informacijskih sistemov so torej na prvem mestu
zdravstveni delavci in bolnik. Ti pa za doseganje ciljev potrebujejo pravi pristop, kar je
vloga managementa posamezne bolnišnice. Potrebno je spremeniti miselnost ljudi, da je
dokumentiranje pomembno, če ne ključno, tudi v zdravstvu.
55
LITERATURA IN VIRI
1. Allen, D. (1999). Record-keeping and routine nursing practice: the view from the
wards. Journal of Advanced Nursing, 27, 1223-1230.
2. American Medical Association (AMA). (2006). Benefits of an EMR. Najdeno 12.
decembra 2011 na spletnem naslovu http://ama-assn.org
3. Anderson, P., & Townsend, T. (2010). Medication errors: Don't let them happen to
you. American Nurse Today, 5(3), 23-27.
4. Ashish, K., Laguette, J., Seger, A., & Bates, D. W. (2008). Can Surveillance Systems
Identify and Avert Adverse Drug Events? A Prospective Evaluation of a Commercial
Application. J Am Med Inform Assoc, 15(5), 647-653.
5. B.Braun Melsungen AG. (2010). Managing Infusion Therapy. Najdeno 3. decembra
2012 na spletnem naslovu http://www.space.bbraun.com/cps/rde/xchg/hc-space-en-
int/hs.xsl/7736.html
6. Berman, A. (2008). 10 rights of medication administration. Fundamentals of nursing:
Concepts, process, and practice (8th
ed.). New Jersey: Pearson Education.
7. Boulanger, A. C. (2008). Why Capsule for device connectivity? Capsule Technologies
instructions. Najdeno 14. decembra 2011 na spletnem naslovu http://www.capsuletech.com/Collateral/Documents/English-
US/Capsule%20handout%20at%20IHE-HIMSS09.pdf
8. Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing Interventions
Classification. (5th
ed.). St Louis, MO: Mosby.
9. Delovna skupina Odbora za zdravstveno-informacijske standarde. (2009). Primerjava
standardov HL7: open EHR in priporočila za uveljavljanje standardov v zdravstveni
informatiki v Sloveniji. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije.
10. DeVore, S. D., & Figlioli, K. (2010). Lessons premier hospitals learned about
implementing electronic health records. Hospitals & Practices. Health Affairs, 29(4),
664-667.
11. Donchin, Y., Gopher, D., & Olin, M. (2003). A look into the nature and causes of
human errors in the Intensive Care Unit. Quality and Safety in Health Care, 12(2),
143-145.
12. Droljc, A., (2013). Modeliranje kliničnih konceptov in njihova uporaba v projektih
eZdravja. Najdeno 14. decembra 2013 na spletnem naslovu
http://www.sdmi.si/tl_files/pdf_materiali/8%20Modeliranje%20klinicnih%20koncepto
v.pdf
13. Franklin, N. (2010). Identifying medication documentation errors using handwrote
versus pre-printed ICU flowcharts. Australian journal of advanced nursing, 29(3), 30-
39.
14. Gašperšič, J. (2008). Quovadis, informatika v zdravstvu? Informatica Medica
Slovenica, 13(2), 30-34.
56
15. Gonzales, K. (2010). Medication Administration Errors and the Pediatric Population:
A Systematic Search of the Literature, Journal of Pediatric Nursing, (25), 555-565.
16. Häyrinen, K., Saranto, K., & Nykänen, P. (2008). Definition, structure, content, use
and impacts of electronic health records: a review of the research literature. Electronic
Health Record General, Adoption and Use. Int J Med Inform, 77(5), 291-304.
17. Hebda, T., & Czar, P. (2009). Handbook of Informatics for Nurses and Healthcare
Professionals (4th
ed.). New Jersey: Pearson Education.
18. Iljaž, R. (2007). Elektronski posvet med zdravstvenim osebjem in uporabnikom
zdravstvene storitve. Informatica Medica Slovenica, 12(1), 24-33.
19. Iljaž, R., Kersnik, J., & Roženberger M. (2005). Uporaba računalniške tehnologije
med zdravniki v primarnem zdravstvu – pilotska študija. Zdravstveno varstvo, (44),
206-214.
20. Institute of Medicine of the National Academies - IOM. (2006). Preventing
Medication Errors. Najdeno 12. maja 2013 na spletnem naslovu
http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2006/Preventing-Medication-
Errors-Quality-Chasm-Series/medicationerrorsnew.pdf
21. Jahanbakhsh, M., Tavakoli, N., & Mokhtari, H. (2011). Challenges of EHR
Implementation and Related Guidelines in Isfahan. Procedia Computer Science, (3),
1199-1204.
22. Kalan, G., Primožič, J., Vidmar, I., Janičijevič, Z., Petreska, M., Grošelj-Grenc M., &
Mencigar, D. (2010). Novosti v zdravljenju otrok z zunajtelesno membransko
oksigenacijo. XIV. izobraževalni seminar: Kritično bolan in poškodovan otrok –
razpoznava, zdravljenje in prevoz z učnimi delavnicami (str. 78-84). Ljubljana:
Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, UKCL.
23. Kelc, R., & Dinevski, D. (2010). Koncept digitalizacije temperaturnega lista v
informatizirani bolnišnici. Informatica Medica Slovenica. (15), 31-32 .
24. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo. (2011). Opazovanje
vitalnih funkcij – protokol (interno gradivo). Ljubljana: Klinični oddelek za otroško
kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center
Ljubljana.
25. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo. (2013). Podatki o
zaposlenih (interno gradivo). Ljubljana: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in
intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana.
26. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo. (2013). Priprava zdravil
(interno gradivo). Ljubljana: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno
terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana.
27. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo. (2013). Organizacijski
predpisi (interno gradivo). Ljubljana: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in
intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana.
28. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo. (2014). Klinični
informacijski sistem – Think!Med Clinical (interno gradivo). Ljubljana: Klinični
57
oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni
klinični center Ljubljana.
29. Kodele, D., Košir, F., Marušič, D., & Sušelj, M. (2005). Strategija informatizacije
slovenskega zdravstvenega sistema 2005 – 2010. Najdeno 5. aprila 2014 na spletnem
naslovu http://uploadi.www.ris.org/editor/1130935067OsnutekeZdravje2010-01.pdf
30. Kos, D. (2007). Uvajanje sodobnega »On-Line« elektronskega poslovanja v sistem
zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja: inštruktažna konferenca.
Ljubljana: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
31. Kovačič, A. (2004). Business renovation: business rules (still) the missing link.
Business Proces Management Journal, 10(2), 158-170.
32. Koželj Ružič, N. (2004). Komunikacija v zdravstvu. Kako do uspešne interakcije?
Najdeno 16. marca 2014 na spletnem naslovu
http://www.polemika.si/mnenja_in_vrzeli/data/brosura-komunikacija_v_zdravstvu.pdf
33. Kremžar, B. (2001). Življenjsko ogrožen bolnik v enoti intenzivne terapije. Intenzivna
nega in terapija. 4. podiplomski seminar Zdravljenje s krvjo v kirurgiji, Portorož (str.
13-16). Ljubljana: Zavod RS za transfuzijo krvi.
34. Lanoue, E., & Still, C. J. (2008). Patient Identification: Producing a Better Barcoded
Wristband. Najdeno 5. novembra 2013 na spletnem naslovu http://www.psqh.com/mayjun08/identification.html
35. Maslow, A. (1987). Motivation & Personality. Najdeno 4. Junija 2014 na spletnem
naslovu http://www.academia.edu/1613921/Motivation_and_personality
36. McAlpine, B. (2011). Improving medical device connectivity. Both bar coding and
RFID technologies can be applied to improve workflow. Najdeno 28. decembra 2011
na spletnem naslovu http://www.healthmgttech.com/index.php/solutions/network-
infrastructure/improving-medical-device-connectivity.html
37. Meglič, M., Marušič, D., Anžur, A., & Kodele, D. (2007). Opremljenost in uporaba
informacijskih tehnologij v bolnišnicah in zdravstvenih domovih v Sloveniji.
Informatica Medica Slovenica, 12 (2), 34-39.
38. Mencigar, D. (2011). Sodobni pristop nadzora vitalnih funkcij v enoti intenzivne
terapije otrok. Nadzor in vrednotenje življenjskih funkcij: 46. Strokovni seminar,
Rogla (zbornik predavanj z recenzijo)(str. 116-122). Ljubljana: Zbornica zdravstvene
in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in
zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov
v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji.
39. Meyfroidt, G., Guiza, F., Ramon, J., & Bruynooghe, M. (2009). Machine learning
techniques to examine large patient databases. Najdeno 18. novembra 2011 na
spletnem naslovu
http://lirias.kuleuven.be/bitstream/123456789/228547/3/BestPractice.pdf
40. Ministrstvo za zdravje RS. (2010). Projekt eZdravje. Najdeno 8. februarja 2014 na
spletnem naslovu
http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/eZdravje/predstavitev/N_Krat
ka_predstavitev_projekta_za_splet_feb10.pdf
58
41. Ministrstvo za zdravje RS. (2013). Vodenje kakovosti in akreditacije. Najdeno 11.
februarja 2014 na spletnem naslovu
http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/kakovost_in_varnost_
sistema_zdravstvenega_varstva/vodenje_kakovosti_in_akreditacije/
42. NANDA International. (2012). Nursing Diagnosis Submission Handbook. Najdeno 12.
junija 2013 na spletnem naslovu http://www.nanda.org/nanda-international-nursing-
diagnoses-definitions-and-classification.html
43. Ovijač, D., Škrabl, N., Kobilšek, P., Cevc, M., & Pahor, M. (2006). Sodelovanje med
medicinskimi sestrami in zdravniki v zdravstvenem timu: priložnost za izboljšanje
kakovosti. Ljubljana: Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov.
44. Philips, D.P., & Breder, C.C. (2002). Morbidity and Mortality from Medical Errors:
AN Increasingly Serious Public Health Problem. Annu. Rev. Public Health, 23(3),
135-150.
45. Prijatelj, V., & Rajkovič, U. (2009). From e-health to integrated health care: Theory
and practice. Studies in health technology and informatics, (146), 74-78.
46. Primožič, J. (2007). Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo.
Interno glasilo Kliničnega centra Ljubljana, (6), 10-11.
47. Radley, D.C., Wasserman, M. R., Olsho, L. EW., Shoemaker, S. J., Spranca, M. D., &
Bradshaw B. (2013). Reduction in medication errors in hospitals due to adoption of
computerized provider order entry systems. J Am Med Inform Assoc, 20(3), 470-476.
48. Rajkovič, U., & Prinčič, B. (2010). Funkcionalne specifikacije za modul zdravstvene
nege ZN (projektna dokumentacija). Ljubljana: Marand d.o.o.
49. Rajkovič, U., Šušteršič, O., Rajkovič, V., & Prijatelj, V. (2007). A new approach in
nursing documentation: community nursing case. Stud Health Inform, 129(Pt1), 354-
359.
50. Rosenthal, K. A. (2004). Vital Sign of the Time: CIS software. Nursing management.
23(4), 75-76.
51. Saba, V. K., & McCormick, K. A. (2006). Essentials of Nursing Informatics. McGraw
– Hill Medical, (5), 59-88.
52. Sasse, M., & Jack, T. (2009). Strategien zur Vermeidung von Infusionstherapie
assoziierten Komplikationen. Healthcare Journal. Najdeno 12. januarja na spletnem
naslovu http://www.healthcare-
journal.bbraun.de/documents/Archiv/091102_HCJ_0309_Ansicht_72.pdf
53. Scales, D. C., Dainty, K., Hales, B., Pinto, R., Fowler, R. A., & Adhikari, N. K. J.
(2011). A multifaceted intervention for quality improvement in a network of intensive
care units: a cluster randomized trial. Journal of the American Medical Association,
305(4), 363-372.
54. Skela Savič, B. (2009). Dejavniki in kriteriji ustanavljanja novih srednjih zdravstvenih
šol in visoko strokovnih zdravstvenih šol s programi zdravstvena nega: vidik širše
odgovornost. V B. Skela-Savič & B. M. Kaučič (ur.). Moja kariera - quovadis:
59
izobraževanje medicinskih sester v Sloveniji: posvet z okroglo mizo (str. 33-39).
Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego.
55. Slovenski inštitut za standardizacijo. (2008). SIST EN ISO 9001, Sistem vodenja
kakovosti – zahteve (ISO 9001:2008). Ljubljana: Slovenski inštitut za standardizacijo.
56. Smelcer, J. B., Meller-Jacobs, H., & Kantrovich, L. (2009). Usability of Electronic
Medical Record. Journal of Usability Studies, (4), 70-84.
57. Stevens, M. (2010). Nurses as Power Users: The Role of Nursing Informatics in
Health IT is growing. EMR-EHR. Najdeno 5. januarja 2012 na spletnem naslovu
http://www.cmio.net/index.php?option=com_articles&article=21464&publication=68
&view=portals
58. Stevens, P., Matlow, A., & Laxer, R. (2005). Building from the Blueprint for Patient
Safety at the Hospital for Sick Children. Najdeno 24. maja 2014 na spletnem naslovu
https://www.sickkids.ca/pdfs/Visiting-SickKids/30881-HQ8SI_stevens%20(2).pdf
59. Turban, E., & Volonino, L. (2002). Information technology for management. John
Wiley & Sons, (3), 717.
60. Universitätsklinikum Regensburg. (2011). Klinični informacijski sistem – Metavision
(interno gradivo). Regensburg: Universitätsklinikum Regensburg.
61. Van Den Bossche, B., Van Hoecke, S., Danneels, C., Decruyenaere, J., Dhoedt, B., &
Turck, F. (2008). Design of a JAIN SLEE/ESB-based platform for routing medical
data in the ICU. Computer methods and programs in biomedicine, 91(3), 265–277.
62. Vidmar, I., & Primožič, J. (2003). Kritično bolan in poškodovan otrok – razpoznava,
zdravljenje in prevoz. Zbornik predavanj. Ljubljana: Klinični oddelek za otroško
kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Klinični center, 14-19.
63. Whitehead, S. F., & Goldman, J. M. (2008). How Medical Device "Plug-and-Play"
Interoperability Can Make a Difference. Patient Safety & Quality Healthcare, 1(5),
20-26.
64. Zandieh, S., Yoon-Flannery, K., Kuperman, G. J., Langsam, D. J., Hyman, D., &
Kaushal, R. (2008). Challenges to EHR Implementation in Electronic - Versus Paper-
based Office Practices. J Gen Intern Med, 23(6), 755-761.
60
PRILOGA
1
Priloga1: Uporabljene kratice
AMA – Ameriška neprofitna medicinska organizacija
KIS – Klinični informacijski sistem
HL7/ASTM – Računalniški standard v medicini
DICOM – Standard zapisa za radiološke slike
LOINC – Standard identifikacije laboratorijskih kod
SNOMED – Zdravstvena terminologija
Think!Med Clinical – Klinični informacijski sistem Pediatrične klinike v Ljubljani
Open EHR – Informacijski standard arhetipov v zdravstvu
EHR – Elektronski zdravstveni zapis
CPOE – Računalniško vodeni vnos
RFID – Identifikacija s pomočjo radijske frekvence
KOOKIT – Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo
EIT – Enota intenzivne terapije
ECMO – Zunajtelesna membranska oksigenacija
UKCL – Univerzitetni klinični center Ljubljana
EKG – Elektrokardiogram
ICP – Znotraj lobanjski tlak
ASD – Prekatni defekt pretina
ECHO srca – Ultrazvočna preiskava srca
CFM – Snemanje možganske aktivnosti
EEG – Elektroencefalografija
LIS – Laboratorijski informacijski sitem
KIKKB – Klinični inštitut za klinično kemijo in biokemijo
NANDA – Severno ameriška klasifikacija zdravstvene nege
NIC – Klasifikacija negovalnih intervencij
ICNP – Mednarodna klasifikacija prakse zdravstvene nege
Per os – Skozi usta
IV – Intravensko
ZN – Zdravstvena nega
top related