miomas uerinos
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MIOMAS UTERINOSMIOMAS UTERINOS
Pedro Rivera Ch.Ginecología
X CicloFMH-USP
Los mioma es un tumor benigno de músculo liso constituido por células y cantidades variables de tejido fibroso y matriz de colágena.
Definición
MIOMA UTERINO
Llamado también: Fibroma Uterino Leiomiomatosis Fibroleiomiomatosis
Es el tumor benigno mas frecuente. Es benigno porque:
• No recidiva una vez extirpado.• No produce infiltrados.• No da metastasis.• Solo ocasionalmente degenera en: SARCOMA UTERINO
Es el tumor benigno mas frecuente en utero
Indicación mas común de histerectomía en países desarrollados
Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos 20-30% de las mujeres en edad reproductiva
activa 50% de las autopsias
Epidemiología
Los miomas constituyen tumos mas frecuente, con una prevalencia alta en mujeres de edad reproductiva.
Autores refieren que es mas frecuente en nulíparas, parece que la paridad no tiene influencia.
Incidencia acumulada a los 50 años de mas de 80% en Mujeres de raza regra y cerca del 70% en raza blanca.
Patron genetico
Miomas UTERINO
Mujer negra americana frecuencia 50%
Negra africana raramente aparece
Alimentacion?
MIOMAS UTERINO
FACTORES DE RIESGO
Factores HereditariosFactores Raciales
El riesgo de aparición de miomas es mayor en aquellas mujeres que tengas familiares de
primer grado afectadasUSA Africana
Mujeres obesas
Miomas UTERINO
FACTORES DE RIESGO
Factores Infecciosos
Virus del Papiloma Humano tipo I: induce miomas en animales bovinos y en ratones. En humanos no ha podido ser comprobado
Peso Obesidad: Aumentan los estrógenos circulantes ya que el en el tejido graso se produce la transformación de andrógenos a estrógenos gracias a la aromatasa
Disminución la proteína transportadora de hormonas sexuales por lo que aumenta los niveles de estrógeno libre
Miomas UTERINO
FACTORES DE RIESGO
Menarquía temprana ( antes de los 10 años) se ha establecido como factor independiente de riesgo para la aparición de miomas.
Menarquía tardía ( después de 16 años) es un factor protector.
FACTORES HORMONALES
Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales
Se originan de una célula miometrial individual que se torna neoplásica por interacción de diversos factores:
• Mutaciones genéticas• Producción de ES que estimulan su
crecimiento• Patrones de reproducción• Y en potencia, la exposición a la
sustitución hormonal después de la menopausia
ETIOLOGIA
Miomas UTERINO
ANATOMIA PATOLOGICA
Aspecto Macroscópico
Masas de consistencia varia desde dura a pétreo hasta blando , aunque normal: firme o gomoso, de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no están encapsulados.
Pueden ser únicos o múltiples Tamaño variable: microscópicos o enormes 33,6kg Coloración rosada a grisácea.
Miomas UTERINOCLASIFICACION
MIOMA SUBSEROSO
Constituye el 40% de los miomas.
Situados bajo la capa serosa haciendo resalto en la superficie del útero.
Pueden alcanzar un gran tamaño permaneciendo asintomáticos o dar síntomas por comprensión de órganos vecinos
Miomas UTERINOCLASIFICACION
MIOMAS INTRAMURALES Son los mas frecuentes: 50-
55%. proliferan en la porción central
del miometrio, lo que traduce en un aumento de tamaño del útero.
MIOMAS SUBMUCOSOS Menos frecuentes, constituyen el 5-10% de todos los miomas. crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el
endometrio Son los mas sintomáticos: producen aumento del sangrado
menstrual en forma de hipermenorreas y polimenorreas
Miomas UTERINO
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:
•Obstrucción venosa parcial y produce la separación de las fibras musculares.• Al tacto tumor esta reblandecido y húmedo.EDEMA•Se produce principalmente en la menopausia debido a la disminución de los estrógenos.• Análogos GnRHATROFIA• Sustitución del tejido conjuntivo por material hialino•Común en miomas subserosos
DEGENERACION HIALINA
Miomas UTERINO
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:
DEGENERACION QUISTICA
•Se produce por licuacion del material hialino•Cuando es completa en el tumor puede stranformarse en una enorme cavidad quistica. Puede simular una gestacion o quiste de ovario
DEGENERACION INFECCIOSA
•Ocurre exclusivamente en miomas submucosos y es muy infrecuente
•Posee tendencia al adelgazamiento y ulceracion dela superficie de recubrimiento ( excelente meido de cultivo)
NECROSIS• Debida a al fallo circulatorio de los vasos del tumor.• Necrosis Focal: parte central del mioma. Consistencia
pastosa.• Necrosis difusa: afecta a todo el mioma, adquiere
color carne cruda y un cierto olor a pescado.• Necrosis roja: aparece durante el embarazo
Miomas UTERINO
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:
DEGENERACION GRASA
• Rara• suele producirse
tras una degeneración hialina o necrosis muy avanzada
• Tumor es blando
DEGENERACION CON CALCIFICACIONES
• Aparece tras la menopausia
• Puede ser total o parcial y el calcio puede depositarse en el interior o en la periferia del mioma.
• Aspecto duro
DEGENERACION SARCOMATOSA
• poco frecuente• suele iniciarse en
el centro del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragia
Miomas UTERINO
40 a 45 % son asintomáticos en mujeres mayores de 35 años
CLINICA
Trastornos
menstruales
Síntomas decompresión
Dolor
Síntoma
s generales
Trastornos menstruales:
Cuando el tumor esta cerca de la cavidad endometrial son más frecuentes e intensas las alteraciones menstruales. Menorragia, hipermenorrea o metrorragia (mioma submucoso). Mecanismos a) vasodilatación y estasis; b) deformidad uterina; c) hiperplasia del endometrio; d) alteraciónhemostática.
Mecanismos por los que el mioma produce sangrados:
Aumento del tamaño de la superficie endometrial
Mayor vascularización uterina Interferencia con la contractilidad
uterinaUlceración del endometrio (submucoso)Compresión del plexo venoso miometrialDisfunción vascular y angiogénesis
Cuadro clínico
Miomas UTERINO
Trastornos
menstruales
Síntomas decompresión
Dolor
Síntoma
s generales
CLINICA
Síntomas de compresión:
Depende del volumen y localización del tumor Clínicamente visible cuando el tamaño equivale a 14-15 semanas de un útero gestante.Los tumores anteriores causan síntomas urinarios (disuria, tenesmo, poliaquiuria). Mas en uréter derecho. Estreñimiento, edema y varices.
Miomas UTERINO
Trastornos
menstruales
Síntomas decompresión
Dolor
Síntoma
s generales
CLINICA
DolorTorsión de un leiomioma subseroso pediculado; parto del leiomioma; degeneración y compresión de nervios.Puede ser crónico y persistente.
Síntomas generales• Anemia; sobrepeso; hipertensión y diabetes.
DIAGNOSTICO ANAMNESIS EXPLORACION FISICA ECOGRAFIA PELVICA vs ECO TV BIOPSIA ENDOMETRIAL O LEGRADO Test de gestación,citología, HM, SG,
sangre oculta en heces,CA125? TC PELVIANA-ABDOMINAL ? RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR METODOS RADIOLOGICOS CON
CONTRASTE: HISTEROSALPINGOGRAFIA Y UROGRAFIA
HISTEROSCOPIA
MIOMATOSIS UTERINA
DIAGNOSTICOANAMNESIS
EXPLORACION FISICA: Precisa: tamaño, forma, consistencia del utero, y # de miomas.
MIOMATOSIS UTERINA
DIAGNOSTICO
Metodo mas útil Precisa: tamaño,
localizacion, complicaciones
Doppler color se puede observar el pediculo
ECOGRAFIA
IMAGEN ECOGRAFICA DE NODULOS MIOMATOSOS:
Imagen ovoidea o redondeada, con ecorrefringencia mayor que la del miometrio, y homogenea.
MIOMATOSIS UTERINA
MIOMATOSIS UTERINA
DIAGNOSTICO
TC PELVIANA-ABDOMINAL
Es eficaz Desventaja: Su alto costo en relacion con la ecografia Ventaja: muestra con claridad relaciones anatomicas del
utero miomatoso con organos vecinos.
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
Tecnica mas precisa para deteccion y localizacion. Desventaja: Su alto costo en relacion con la ecografia Indicada ante dificultades diagnosticas de tumores
pelvianos.
MIOMATOSIS UTERINA
DIAGNOSTICO
METODOSRADIOLOGICOS CON CONTRASTE: HISTEROSALPINGOGRAFIA Y UROGRAFIA
No se utilizan para diagnostico practicamente
LAPAROSCOPIA Practicamente se emplea como medio diagnostico de
los fibromas uterinos, y como procedimiento quirurgico.
MIOMATOSIS UTERINA
DIAGNOSTICOHISTEROSCOPIA
Permite identificar: polipo, hiperplasia, MIOMA SUBMUCOSO
Imagen Histeroscopica de mioma: leves prominencias en paredes uterinas, pediculadas, rojos ó blancos, vascularizados.
Ventaja: permite clasificar mioma submucoso
CLASIFICACION MIOMA SUBMUCOSO SEGÚN HISTEROSCOPIA(Wamsteker):
Tipo O: miomas sin extension intramural
Tipo I: extension intramural inferior al 50%
Tipo II: extension superior al 50%
MIOMATOSIS UTERINA
HISTEROSCOPIA
• Técnica diagnostica y terapéutica • Dx de mioma submucoso
– Formación redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad endometrial
• Principales características es el poder conocer el grado de penetración en la pared uterina
Diagnostico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EMBARAZO ADENOMIOMA Y SARCOMAMASA ANEXIALOTROS TUMORES PELVICOS
O ABDOMINALESRIÑON PELVICOQUISTE URACALENDOMETRIOSIS PELVIANAMALFORMACIONE S
UTERINAS
MIOMATOSIS UTERINA
CLÍNICA
MIOMAS Y GESTACIÓN
• 0.1-12.5% de los embarazos• Evolución durante el embarazo
– 60-80% (según autores) no cambian33% aumentan volumen
– 8-27% (según autores) disminuyen volumen
• Si aumento: durante 1er trimestre• Tamaño >5cm: más probabilidad de
aumento de V• Incremento medio: 12%
CLÍNICA
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS I
• ABORTOS ESPONTÁNEOS– Más frecuentes en miomas submucosos
• AMENAZA DE ABORTO• DPPNI-RPM-ACRETISMO
– Placentación sobre mioma
• APP-DISTOCIAS DINÁMICAS-HEMORRAGIA POSPARTO– Menor distensibilidad del tejido miomatoso
CLÍNICA
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS II
• DOLOR– 5-15%: ingreso hospitalario– Tamaño > 5 cm– Isquemia– Leucocitosis+fiebre+nauseas+vómitos+dolor– TTO: reposo+hidratación+analgésicos– ¿Miomectomía anteparto? ¿Inducción médica del
parto?
CLÍNICA
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS III
MIOMECTOMÍA DURANTE GESTACIÓN• Miomectomías seguras durante 1º-2º
T– 2-3% gasto cardíacoÚtero
• Miomectomías 3er T: hemorragias, transfusiones e histerectomías– 17% gasto cardíaco Útero
TRATAMIENTOCuando tratar los miomas?
EXPECTANTE
MÉDICO
QUIRURGICO
MIOMATOSIS UTERINA
TRATAMIENTO EXPECTANTE
Cuando no producen sintomas Miomas de pequeño tamaño (< de 5,5 cm de diametro)
Examenes periodicos con intervalos de 6 meses
Premenopausia y menopausia se presenta involucion
MIOMATOSIS UTERINA
Ago. GnRH (reducen 40-60%) – estrógenos rescate: caros.
Preservar firertilidadTto anemiaTto preqx miomas grandesMujeres contraindicadasMujeres cerca menopausia
TRATAMIENTO MÉDICO
Progesterona (natural, sintetica) y Progestágenos (derivados de la noretindrona y del levonogestrel):
Efecto antiestrogenico directo e indirecto La manera mas habitual de administrarlos es via oral en la 2da
mitad del ciclo.Indicaciones: miomas sintomaticos de la perimenopausia para
disminuir la sintomatologia hemorragica.
Anticonceptivos orales con < 50 mcg en miomas asintomaticos
MIOMATOSIS UTERINA
TRATAMIENTO MÉDICO
Esteroides andrógenos: Gestrinona: antiprogestrona y antiestrogenicoVentajas: costo y accion rapidaDesventaja: efectos secundarios
Danazol: produce disminucion del tamaño de los nodulos con 800mg diarios
TIBOLONA
Producen efectos reversiblespor lo que su uso se ha limitado
MIOMATOSIS UTERINA
TRATAMIENTO MÉDICO
Analogos de la GnRH – solo son utilizados como preparatorios para cirugías (Qx conservadora del utero, histerectomias laparoscopicas) por los efectos que produce.
Antagonistas de la progesterona: mifepristona RU 486 (antiprogesterona)
Produce rapida involucion de miomas uterinos a dosis de 25-50 mg/día
Estudios reportanque las 4 sem de tto dismuyo el tamaño alrededor 20% y a las 12 sem cerca del 50%.
MIOMATOSIS UTERINA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
RESECCIO
N HISTEROSCOPICA
Mioma submucosoN
Conserva funcion reproductora y
menstrual.
Ventaja: restauracion de la morfologia de la cavidad uterina.
MIOMATOSIS UTERINA
INDICACIONES:Sangrado- AnemiaDolor crónico etcDolor agudo- torsión o prolapsoSintomas y signos urindariosInfertilidadAborto habitualTamaño utero extremo grande
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Qx LAPAROTOMICA
Qx LAPAROSCOPICA
MIOMATOSIS UTERINA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
HISTERECTOMIA VAGINAL
Morbimortalida
d nula
Ventaja: Recuperacion
inmediata.
MIOMATOSIS UTERINA
MIOMATOSIS UTERINA
EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS UTERINOS. La embolización consiste en interrumpir el flujo
sanguíneo de las arterias que alimentan los miomas. Con este Dra. Carmen Trejo Noviembre 2008 procedimiento se detienen las hemorragias, y se
reduce el tamaño de los miomas. Por otra parte, se evitan procedimientos más agresivos, como la miomectomía (cirugía para extraer los miomas) o la histerectomía (extirpación del mismo útero). La parte sana del útero seguirá recibiendo sangre por otras arterias
Dra. María Rita Espejo Catena
Web: http://medicinareproduccion.wordpress.com/Correo: maritaespejo@gmail.com
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