mioma uteri fix
Post on 04-Dec-2015
50 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
1
BAB I
PENDAHULUAN
Salah satu masalah yang paling sering pada bidang ginekologi adalah
adanya suatu masa pada pelvis atau masa edneksa pada wanita. Suatu massa
pelvis harus dibedakan asalnya baik itu berasal dari genital atau ekstra genital.
Kemungkinan adanya keganasan membutuhkan diagnosis yang akurat dan terapi
yang agresif, dimana kebanyakan dari massa-massa itu terutama pada usia
reproduktif bersifat jinak.1,2 Walaupun begitu, adanya gejala dan tanda yang
tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas membuat diagnosis yang akurat
menjadi sulit.3
Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia
reproduktif adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang
sebagian besar terdiri dari otot polos. Tumor ini ditemukan pada 20-25% wanita
dalam masa reproduksi. Diperkirakan bahwa frekuensi mioma uteri kurang lebih
10% dari jumlah seluruh penyakit pada alat-alat genital wanita dan merupakan
tumor pelvis yang paling sering dijumpai. Walaupun demikian angka kejadian
tumor ini sukar ditentukan secara tepat, oleh karena tidak semua penderita dengan
mioma uteri memiliki keluhan. Insiden mioma uteri ini puncaknya terjadi pada
usia sekitar empat puluh lima tahun, dimana terjadi 8 kasus per 1000 wanita setiap
tahunnya. Frekuensi mioma lebih sering ditemukan pada wanita kulit hitam
daripada wanita kulit putih yaitu 2-3 kali. (2,3,4,5)
Penyebab pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas.
Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon,
umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi. Walaupun tumor ini dapat
tumbuh terisolasi, tapi pada umumnya mereka terdapat secara multipel, dengan
berbagai variasi ukuran serta dapat mencapai berat lebih dari 45 kg.1,6
Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan pelvik rutin.Penderita memang tidak mempunyai keluhan apa-apa
dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu tumor dalam
uterus.Walaupun umumnya asimtomatis, mioma dapat menimbulkan berbagai
masalah termasuk metrorraghia dan menorraghia, nyeri, dan infertilitas. Di
1
2
Amerika Serikat, perdarahan uterus berlebih dari mioma merupakan salah satu
indikasi dilakukannnya tindakan histerektomi.Di Amerika Serikat sekitar 77%
wanita dilakukan histerektomi karena menderita mioma uteri5 Penting untuk
mengetahui lebih dalam mengenai mioma sehingga penegakan diagnosis dan
terapi dapat dilakukan lebih dini. Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada
karakteristik massa, umur saat munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk
mempertahankan fertilitas.6
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat
fibrus. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan membentuk
nodul kecil maupun besar yang dapat diraba pada dinding otot uterus tumor ini
sering juga disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma.1,3 Tumor ini merupakan
tumor jinak dan massa pada uterus yang paling sering ditemui pada pelvis wanita.
Mioma ini bisa muncul single/tunggal, tapi lebih sering dijumpai multipel serta
memiliki ukuran yang bervariasi mulai dari ukuran mikroskopik 1 mm sampai
dengan ukuran yang besar yakni 20 cm, dan mengisi hampir seluruh ruang
abdomen.1,3,6
2.2 Epidemiologi
Insiden tertinggi dari mioma ini dijumpai pada wanita usia reproduksi antara 30-
45 tahun, dimana angka insiden yang lebih tinggi dijumpai pada wanita berkulit
hitam daripada wanita berkulit putih, yakni sebesar 3-9x lipat lebih tinggi. Tumor
ini tidak terdeteksi sebelum pubertas dan merupakan tumor yang pertumbuhannya
tergantung pada hormon.1,3
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih
banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menars.Setelah
menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh.Di Indonesia
mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang
dirawat.7
2.3 Etiopatogenesis
Mioma merupakan tumor jinak yang terdiri dari sel otot polos yang berproliferasi
lokal dan terdapat akumulasi dari matriks ekstraseluler. Penyebab pasti dari
terjadinya mioma uterus sampai saat ini belum diketahui dengan jelas,
diperkirakan sumber/asal dari dari mioma ini bukan dari elemen otot yang
matang, melainkan dari tipe sel yang imatur (genitoblas) dari jaringan otot uterus
ataupun otot polos pembuluh darah disekitar uterus.1,2,6,73
4
Penelitian sitogenetik menunjukkan bahwa mioma muncul dari satu sel
otot polos neoplastik ; mioma merupakan tumor monoklonal yang berasal dari
mutasi somatik. Variasi dari abnormalitas kromosom yang melibatkan beberapa
kromosom (terutama kromosom 12) telah dapat diidentifilasi dan menimbulkan
pendapat bahwa terdapat peranan genetik dalam patogenesis tumor ini, dimana
proses yang bertanggung jawab terhadap transformasi neoplastik ini belum
diketahui dengan jelas, namun diduga estrogen dibutuhkan untuk terjadinya
mutasi ini.1
Dilihat dari mekanisme etiologinya, terdapat faktor-faktor yang
berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma ini, antara lain progesteron, estrogen,
dan Peptide Growth Factor (PGF). Progesteron dapat meningkatkan aktivitas
mitosis dari mioma, namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat
belum jelas, selain itu progesteron juga menyebabkan pembesaran tumor dengan
jalan menstimulasi produksi apoptosis-inhibiting protein yang berakibat pada
penurunan apoptosis dari tumor. Sedangkan estrogen berpengaruh terhadap
pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler, dimana
mioma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi
daripada miometrium sekitarnya, namun lebih rendah dibandingkan
endometrium.1,2,3 Bukti-bukti yang menunjukkan peranan estrogen sebagai
promotor pertumbuhan mioma antara lain :1
Mioma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti
pertumbuhannya setelah menopause
Mioma yang baru jarang muncul setelah menopause
Sering terdapat pertumbuhan yang cepat dari mioma selama
kehamilan
GnRH agonis menyebabkan lingkungan yang hipoestrogenik yang
berakibat pada reduksi tumor maupun ukuran uterus
Penelitian lebih lanjut menunjukkan adanya keterlibatan PGF (yakni
Epidermal Growth Factor/EGF,insulin-like growth factor, platelet-derived growth
factor) dalam regulasi pertumbuhan mioma, dimana EGF merangsang sintesis
DNA pada mioma dan sel miometrium, sedang estrogen memacu efek tersebut
melalui EGF. Selain faktor-faktor hormonal tersebut, terdapat juga faktor lokal
5
yang mempengaruhi variasi besar tumor dan tingkat pertumbuhannya, antara lain
suply darah, kedekatannya dengan tumor lain, dan perubahan degeneratif.
Sedangkan faktor resiko terjadinya mioma ini antara lain multipara, obesitas,
riwayat keluarga, ras asli afrika.1
2.4 Karakteristik
Mioma biasanya memiliki ciri tersendiri, bersifat multiple, dan berlobulasi bulat
ataupun ireguler.Tumor ini memiliki pseudokapsul yang menutupinya dan secara
jelas dibatasi dengan miometrium sekitarnya.Mioma ini dapat dienukleasi secara
mudah dari jaringan miometrium sekelilingnya.Pada pemeriksan makroskopik
dengan potongan transversal, tumor ini tampak buff-colored, bulat, halus, dan
biasanya padat. Secara umum, tumor ini berwarna lebih terang dibandingkan
miometrium.1,3
a. Klasifikasi
Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi beberapa
macam, yakni :1,6,7
1. Mioma intramural/interstisial: merupakan bentuk yang paling
umum/sering terjadi. Mioma ini terdapat di dinding uterus di antara
serabut miometrium, berbentuk nodul berkapsul yang terisolasi dalam
berbagai ukuran. Tumor ini dapat menimbulkan distorsi dari ruang uterus
atau permukaan luar uterus, dimana jika tumor ini muncul single/tunggal
dapat menyebabkan pembesaran uterus yang simetris.
2. Mioma submukosum: berada di bawah endometrium dan tumbuh
menonjol ke dalam rongga uterus, serta mengadakan perlekatan dengan
uterus melalui pedicle/tangkaidan dapat tumbuh menjadi polip, kemudian
dilahirkan melalui saluran serviks (myoma geburt). Tumor ini sering
dihubungkan dengan abnormalitas dari susunan endometrium dan dapat
menyebabkan terjadinya perdarahan.
3. Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga
menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum
ini dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi
mioma intra ligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel
pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian
6
membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic
myoma.
Gambar 1. Klasifikasi mioma berdasarkan lokasinya pada uterus
b. Patologi mioma
Patologi mioma dapat dijelaskan berdasarkan gambaran makroskopik dan
mikroskopik dari mioma tersebut, yaitu:1
1. Gambaran Makroskopik: Mioma merupakan tumor padat dengan
pseudokapsul, memiliki batas yang jelas dengan miometrium sekitarnya.
Pseudokapsul sendiri bukan kapsul yang sesungguhnya, melainkan
dihasilkan dari kompresi fibrus dan jaringan otot pada permukaan tumor.
Karena vaskularisasinya berlokasi di perifer, bagian sentral dari tumor ini
mudah mengalami perubahan degeneratif. Pada permukaan potongan,
tumor ini halus, padat, dan biasanya berwarna putih kemerahan tergantung
dari vaskularisasinya.
2. Gambaran Mikroskopik: Mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan
ikat fibrus yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern),
dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak
7
karena pertumbuhan sarang mioma. Terdapat sedikit struktur vaskular dan
mitosis yang jarang.
c. Perubahan degeneratif
Berbagai variasi perubahan degeneratif dapat muncul pada mioma yang
akhirnya dapat menyebabkan perubahan pada gambaran mikroskopis dan
makroskopis dari tumor. Sebagian besar perubahan ini tidak tampak secara
signifikan dengan sedikit efek pada gambaran maupun gejala klinisnya.
Perubahan degeneratif ini muncul karena terjadi perubahan pada sirkulasi
(baik arteri maupun vena), atrofi postmenopause, infeksi, atau bisa juga
merupakan akibat dari transformasi maligna/keganasan. Adapun perubahan
degeneratif tersebut antara lain :1,7,8
1. Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri
menjadi kecil.
2. Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita
berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat
meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripada tumor, seolah-
olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
3. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana
sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan
yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi
pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai
limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan
dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada
wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.
Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka
mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.
5. Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi
pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis
subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat
sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh
8
pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas
apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam,
kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.
Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau
mioma bertangkai.
6. Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
2.5 Gejala klinis
Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya.
Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis; gejala muncul dalam 10-
40% wanita yang menderita penyakit ini. Adapun gejala yang mungkin timbul
antara lain :1,4
a. Perdarahan uterus abnormal.
Merupakan gejala yang paling sering dihubungkan dengan mioma uteri,
muncul hingga >30% wanita yang menderita penyakit ini. Tipe perdarahan
yang muncul adalah menorrhagia, perdarahan berlebih saat periode menstruasi
(±>80 ml). Peningkatan aliran biasanya muncul secara gradual, tapi
perdarahan dapat menyebabkan anemia. Mekanisme pasti terjadinya
peningkatan perdarahan tidak jelas. Faktor-faktor yang mungkin antara lain
nekrosis permukaan endometrium yang ada diatas mioma submukosa;
gangguan kontraksi otot uterus bila terdapat mioma intramural yang luas;
peningkatan luas area permukaan kavitas endometrium; dan perubahan
mikovaskulatur endometrium.
b. Nyeri.
Mioma yang tidak berkomplikasi biasanya tidak menyebabkan nyeri. Nyeri
akut dihubungkan dengan fibroid, biasanya disebabkan oleh torsi
pedunculated myoma atau infark yang progresif menjadi degenerasi carneous
dalam mioma. Nyeri biasanya seperti nyeri kram, bila mioma submukosum
dalam kavitas endometrium bertindak sebagai benda asing. Beberapa pasien
dengan mioma intramural mengeluhkan dismenore yang muncul lagi setelah
beberapa tahun periode menstruasi bebas nyeri.
c. Tekanan.
9
Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa berat pada pelvik
atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya.
Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila
mioma yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing.
Retensi urin, jarang terjadi, biasanya terjadi bila
pertumbuhan mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang
mendorong serviks ke anterior dibawah simfisis pubis di area sudut
uretrovesikuler posterior.
Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan
oleh ekstensi laterla atau mioma intralegamen, yang menyebabkan
obstruksi ureter unilateral dan hidronefrosis.
Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh
mioma posterior yang besar.
Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar
dengan hebat dapat menyebabkan varicositis atau edema ekstremitas
bawah.
d. Gangguan reproduksi.
Infertilitas akibat adanya mioma tidak biasa terjadi. Infertilitas dapat terjadi
bila mioma mempengaruhi transportasi tuba normal atau implantasi ovum
yang terfertilisasi.
Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu
dapat menutup pars interstisialis tuba.
Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma
submukosum dapat mengganggu implantasi; endometrium diatas mioma
dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal, sehingga
merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi.
Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran
prematur pada pasien dengan mioma submukosum atau intramural.
e. Kelainan berhubungan dengan kehamilan.
Mioma uteri pada 0,3%-7,2% kehamilan biasanya muncul sebelum konsepsi
dan dapat meningkat ukurannya selama gestasi.
10
Insiden abortus spontan lebih tinggi pada wanita
dengan mioma, tetapi mioma merupakan penyebab abortus yang tidak
biasa.
Kelahiran prematur dapat meningkat pada wanita
dengan mioma
Dalam trimester ketiga, mioma dapat menjadi faktor
penyebab malpresentasi, obstruksi mekanik, atau distosia uteri. Mioma-
mioma yang besar pada segmen bawah uterus dapat menghalangi
penurunan bagian presentasi janin. Mioma intramural dapat
mempengaruhi kontraksi uterus dan persalinan normal.
Perdarahan Post Partum (HPP) lebih sering terjadi
pada pasien dengan mioma uteri.
2.6 Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fisik1
Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan 95% dari hasil pemeriksaan fisik.
Ukuran uterus diukur sesuai dengan ukuran gestasi dan ditentukan dengan
pemeriksaan abdomen dan pelvik.
Pemeriksaan Abdominal
Mioma uteri dipalpasi sebagai tumor yang ireguler, noduler, menonjol ke
dinding anterior abdomen, dan biasanya padat serta kencang saat
dipalpasi; apabila ada edema akan terasa lembek, begitu juga bila ada
sarkoma, kehamilan, atau perubahan degeneratif.
Pemeriksaan Pelvik1
Temuan yang paling sering adalah pembesaran uterus; ukuran uterus
biasanya asimetris dan ireguler. Uterus biasanya bergerak bebas kecuali
bila ada residu Pelvic Inflammatory Disease (PID). Pada mioma
submukosum, pembesaran uterus biasanya simetris. Beberapa mioma
subserosum, sangat berbeda dari korpus uteri dan dapat bergerak bebas,
biasanya sering menunjukkan adanya tumor adneksa/ekstra pelvis.
Diagnosa mioma cervical atau mioma submukosum pedunculated dapat
11
dibuat pada tumor yang ekstensi ke kanalis cervicalis; biasanya suatu
mioma submukosum dapat dilihat pada cervical os atau introitus.
b. Evaluasi dan studi diagnostik1
Studi diagnostik tambahan lain didasarkan pada presentasi individual dan
pemeriksaan fisik. Pada pasien asimtomatis dengan pemeriksaan fisik yang
sesuai dengan mioma, tidak perlu dilakukan studi diagnosis tambahan lain.
Hemoglobin/Hematokrit : Dilakukan pada pasien
dengan perdarahan vaginal yang berlebihan. Untuk mengetahui tingkat
kehilangan darah dan keadekuatan penggantian.
Profil koagulasi dan waktu perdarahan : Dilakukan
bila ada riwayat diathesis perdarahan.
Biopsi endometrium : Dilakukan pada pasien
dengan perdarahan uterus abnormal yang diperkirakan anovulasi atau
beresiko tinggi untuk hiperplasia endometrium.
Ultrasonografi (USG) : Secara akurat digunakan
untuk menilai dimensi uterus, lokasi mioma, interval pertumbuhan, dan
anatomi adneksa. Namun USG rutin tidak meningkatkan outcome
dibandingkan dengan hanya pemeriksaan fisik saja. Adalah tepat untuk
melakukan USG pelvik pada situasi dimana pengambilan kesimpulan
dengan pemeriksaan fisik sulit atau kurang pasti; bila pemeriksaan fisik
suboptimal seperti dalam kasus obesitas atau adneksa patologi, tidak dapat
dibedakan dengan pemeriksaan fisik saja.
Evaluasi cavitas endometrium dengan hysteroscopy
atau hydrosalfingografy bisa digunakan pada pasien dengan mioma uteri
dan infertilitas atau abortus berulang.
2.7 Diagnosis Banding3,4
a. Kehamilan
12
Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga
memiliki penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan
penampakan payudara, serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG
menyingkirkan keraguan.
b. Hematometra
Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore
sekunder. USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra.
c. Adenomiosis
Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12
minggu atau pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma.
Adenomiosis cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis.
d. Uterus bikornus
Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dfan USG.
e. Endometriosis
Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat
dengan massa pelvis.
f. Kehamilan ektopik
Ektopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan
fibroid, dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan
g. Penyakit Radang Panggul Kronik
Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan
uterus terfiksir dengan ukuran normal.
h. Tumor jinak ovarium
Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat
menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari
laparotomi.
i. Tumor ganas ovarium
Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu
dilakukan untuk menegakkan diagnosa.
j. Karsinoma Endometrium
13
Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu
dilakukan kuretase untuk menyingkirkan keganasan.
k. Miomatous polip
Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan
kanker serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa.
2.8 Penatalaksaan7
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma
uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun, terutama
apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.
Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan.
Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila
terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat
agar dapat diadakan tindakan segera.
Pemilihan terapi mioma uteri tergantung dari umur pasien, paritas, status
kehamilan, keinginan untuk mempunyai anak lagi, kondisi umum pasien, dan
gejala yang ditunjukkan.
Mioma uteri
Besar < 14 mgg Besar > 14 mgg
Tanpa Keluhan Dengan Keluhan
Konservatif Operatif
Bagan 1. Penanganan mioma uteri.
1. Konservatif dengan pemeriksaan periodik.
Bila seorang wanita dengan mioma uteri mencapai usia menopause, biasanya
tidak mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil, sehingga mioma uteri pada
wanita premenopause tanpa gejala sebaiknya diobservasi saja. Bila mioma
Keterangan :1)Yang dimaksud dengan
keluhan berupa gangguan haid dan atau keluhan pendesakan
2)Operatif : Bila umur > 50 tahun
dilakukan TAH-BSO Bila ingin anak, kalau
memungkinkan miomektomi atau enukleasi miomnya saja.
Pada kasus dengan gangguan menstruasi,
14
uteri besarnya seperti kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan
yang cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala atau keluhan. Pada
masa post menopause, mioma uteri biasanya tidak memberikan keluhan. Bila
terjadi pembesaran mioma uteri uteri post menopause harus dicurigai
kemungkinan keganasan.
2. Radioterapi.
Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita
mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau
terdapat kontra indikasi untuk tindakan operatif. Akhir-akhir ini kontra
indikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan
apabila tidak ada keganasan pada uterus. Indikasi dilakukan radioterapi
adalah:
Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient)
Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan
Bukan jenis submukosa atau yang berdegenerasi
Tidak disertai radang pelvis, atau penekanan pada rectum
Tidak dilakukan pada wanita muda karena dapat menyebabkan
menopause.
Jenis radioterapi : radium dalam cavum uteri, X-ray pada ovarium (castrasi)
Tujuan radioterapi : menghentikan perdarahan/menorrhagia dengan cara
merusak endometrium atau merusak fungsi ovarium dengan X-ray.(3,6)
3. Operatif
Indikasi operasi pada penderita dengan mioma uteri adalah pada kasus : (3,7)
perdarahan abnormal, yang umumnya disebabkan oleh mioma uteri
submukosa dan mioma uteri bertangkai.
mioma uteri yang telah menimbulkan gejala penekanan, misalnya
menyebabkan retensio urine.
nyeri hebat akibat torsi dari tangkai mioma uteri. Namun rasa nyeri akibat
perubahan degenerasi merah pada kasus mioma uteri dengan kehamilan
bukan merupakan indikasi operasi, hanya dilakukan terapi paliatif.
mioma uteri berukuran besar, walaupun tidak menunjukkan gejala.
pada mioma uteri yang dicurigai ke arah keganasan.
15
Jenis operasi pada penderita dengan mioma uteri adalah :
a. Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan
uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum
pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan
sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor
bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan
memperoleh anak, maka kemumgkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-
50%.Cara ini disesuaikan dengan lokasi dan ukuran mioma
uteri.Kerugiannya yaitu dapat melemahkan dinding uterus, sehingga
meningkatkan kemungkinan ruptur uteri saat hamil, menyebabkan
perlekatan, dan residif.(3,7)
b. Histerektomi
Perlu disadari bahwa 25-35% dari penderita tersebut akan masih
memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang
umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan
per abdominam atau per vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena
uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan
sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur
pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan
mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi
supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam
mengangkat uterus keseluruhannya. Histerektomi dilakukan pada mioma
uteri yang besar dan multipel, usia penderita diatas 40 tahun, penderita
tidak menginginkan anak lagi. Sebaiknya dilakukan histerektomi totalis,
kecuali bila keadaan tidak mengijinkan, dapat dilakukan histerektomi
supravaginalis. Untuk menjaga kemungkinan keganasan pada cervix,
sebaiknya dilakukan pap smear pada waktu tertentu.(3,7)
4. Medikamentosa
a. GnRH agonis.
Dalam dekade terakhir ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH
agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma uterus terdiri
16
atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang
mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi
gonadotropin yang mempengaruhi mioma. Penelitian menunjukkan bahwa
dengan terapi GnRH agonis pada mioma uteri, ukuran uterus menurun
hingga 30-64 % setelah 3-6 bulan pemberian obat.Respon maksimal
biasanya tercapai pada bulan ketiga. Pengurangan ukuran uterus
berhubungan dengan kadar estradiol dan berat badan. Terapi GnRH
mampu mengatasi gejala menorrhagia, anemia dan gejala yang timbul
akibat penekanan massa tumor ke pelvis. Bila GnRH digunakan sebagai
terapi pre operasi hingga ukuran uterus kurang dari 16 minggu (yang
sudah operabel) mampu mencegah kehilangan darah berlebihan selama
operasi.Respon terhadap terapi GnRH bervariasi sebab banyak hormon
yang mempengaruhi perkembangan mioma uteri (estrogen, progesteron,
growth factors dan reseptor). Setelah terapi GnRH agonis, siklus
menstruasi kembali teratur pada 4-10 minggu, ukuran uterus mengecil
dalam 3-4 bulan.4,6
Beberapa efek samping terapi GnRH yang dilaporkan, antara lain adalah
hot flushes (kulit kemerahan) yang terjadi pada > 75 % pasien dan
umumnya gejala tersebut tampak setelah 3-4 minggu penggunaan GnRH.
Sekitar 5-15 % pengguna terapi GnRH mengeluh sakit kepala, vagina
kering, kekakuan pada sendi dan otot, serta depresi. 4
b. GnRH antagonis.
Terapi dengan GnRH antagonis mampu menekan fungsi pituitari-gonad
tanpa adanya respon stimulasi awal seperti pada penggunaan GnRH
agonis. Efeknya sama seperti penggunaan GnRH agonis namun hasilnya
lebih cepat terlihat (mampu mengurangi ukuran tumor selama 14 hari)
daripada GnRH agonis sebab tidak terjadi respon stimulasi awal.4
Pada kasus mioma uteri dengan komplikasi dimana terjadi keadaan
darurat, maka dilakukan tindakan untuk mengatasi kedaruratannya terlebih
dahulu. Misalnya transfusi darah PRC untuk mengatasi anemia berat,
kemudian diikuti pembedahan bila hemodinamika telah stabil.3
2.9 Komplikasi4,7
17
a. Torsi.
Subserosum pedunculated myoma dapat mengalami rotasi pada perlekatannya
dengan uterus, sehingga vena mengalami oklusi dan tumor dipenuhi oleh
darah. Nyeri abdomen yang berat sering dijumpai dan memerlukan tindakan
operatif secepatnya. Sangat jarang terjadi, tumor mendapatkan suplai darah
dari perlekatannya dengan organ di dekatnya dan akhirnya melekat pada organ
tersebut, yang disebut wandering fibroid atau parasitic fibroid.
b. Inversi.
c. Perdarahan kapsular.
Jika vena besar pada permukaan tumor pecah, perdarahan intraperitonial yang
profuse dapat menyebabkan syok hemoragik akut.
d. Infeksi.
Infeksi dapat terjadi jika massa tumor keluar dari kavum uteri dan kontak
dengan vagina yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum atau sepsis,
sehingga harus segera dioperasi.
e. Associated endometrium carcinoma.
Ca endometrium dihubungkan dengan fibromioma pada wanita dengan umur
diatas 40 tahun yang didapatkan pada 3 % kasus.
f. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,65% dari
seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.
Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang
telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat
membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.
2.10 Prognosis
Mioma uteri jarang menimbulkan kematian segera, walaupun pada beberapa kasus
kematian pada penderita mioma uteri akibat perdarahan, obstrusi intestinal,
sepsis.Setelah miomektomi, uterus dan cavitasnya dapat kembali ke bentuk yang
normal. Satu hal yang penting diperhatikan adalah adanya resiko rekuren setelah
miomektomi. Penelitian menunjukkan adanya insiden sekitar 2-3% pertahun dari
symptomatic myoma setelah miomektomi.3
18
BAB III
LAPORAN KASUS
I. Identitas Penderita
Nama : NPW
Umur : 53 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku : Bali
Agama : Hindu
Status Perkawinan: Menikah
Alamat : Banjar Minggir Desa Gelgel, Klungkung
Tgl MRS : 22 Juni 2015
II. Anamnesis
Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan
Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Keluarnya darah dikatakan seperti haid dan tidak
didapatkan adanya gumpalan. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada
perut yang muncul sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan dikatakan muncul tiba-
tiba dan awalnya hanya sebesar biji kelereng kemudian dirasakan makin lama
makin membesar namun pasien tidak memeriksakan benjolan tersebut karena
tidak menggagu aktifitas pasien. Benjolan teraba agak kenyal dan tidak nyeri
jika ditekan. Penderita juga mengeluhkan nyeri perut sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit yang bersifat hilang timbul dan dirasakan memberat saat
pasien berjalan atau beraktivitas. Nyeri dirasakan seperti kram dan membaik
19
jika pasien beristirahat. BAB dan BAK normal. Keluhan lain seperti keputihan
ataupun nyeri di daerah panggul disangkal oleh pasien.
Riwayat menstruasi:
Menarche: 12 tahun, siklus teratur setiap 28 hari dan lamanya 5-7 hari. Pasien
mengganti pembalut 2-3 kali setiap hari pada saat menstruasi.Gangguan siklus
haid tidak ada. Dismenore disangkal. Pasien dikatakan sudah menopause sejak
5 bulan yang lalu.
Riwayat perkawinan:Menikah satu kali selama 25 tahun.
Riwayat persalinan:
1. ♀, 2500 gram, lahir spontan belakang kepala, di Sp.OG, umur 25
tahun
2. ♀, 2500 gram, lahir spontan belakang kepala, di Sp.OG, umur 22
tahun
3. ♀, 2500 gram, lahir spontan belakang kepala, di bidan, umur 17 tahun
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Pasien mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi berupa IUD namun
sudah dilepas saat pasien sudah mulai menopause.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma, kencing manis disangkal
Riwayat penyakit dalam keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
18
20
Status General
Mata : Anemia (-/-), ikterus(-/-)
THT : Kesan Tenang
Thorax : Cor : S1S2 Tunggal reguar murmur (-)
Po : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : sesuai status ginekologi
Ekstremitas : Edema tidak ada
Status Ginekologi
Abdomen : Fundus uteri 2 jari dibawah pusat, padat kenyal Ǿ 10 x 7,5 cm,
mobile, permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan(-), asites
(-),distensi (-)
Vagina : Tak tampak kelainan
VT : Fluxus (+), fluor (-)
Portio Ǿ (-) licin, livide (-)
Corpus uteri antefleksi besar/konsistensi~18-20 mg
Adneksa Parametrium massa-/-, nyeri-/-
Cavum Douglasi teraba masa tersebut diatas
IV. Pemeriksaan Penunjang
USG : uterus tampak membesar, berbenjol-benjol, echostruktur
parenchim inhomogen, tampak masa tumor, batas tegas, echostruktur
internal homogen, uk 75,1 mm x 80,5 mm x 96,3 mm. Kesan: uterus
miomatosus
Laboratorium (19/06/15) :
DL :WBC : 5,8 x103/µL
HGB : 10,4 g/dL
HCT : 30,4 %
PLT : 269
BT : 1’30”
CT :11’00”
LFT : SGOT : 10,22 U/I
21
SGPT : 22 U/I
GDS : 146 mg/dL
Alb : 3,7 gr/dL
UL: PPT (-)
V. Diagnosis banding :
- Mioma uteri
- Tumor padat ovarium
- Kehamilan
VI. Diagnosis Kerja :
Mioma uteri + anemia ringan
VII. Penatalaksanaan :
Rencana Diagnosis : USG Abdomen, PA
Rencana Terapi :
- MRS
- Pro Laparotomi Histerektomi
- Sulfas ferosus 1 x 300 mg
Rencana monitoring
- Pre op : VS dan keluhan
Rencana edukasi :KIE penderita dan keluarga tentang rencana
perawatan.
22
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Diagnosis
Pada kasus ini, pasien bernama NPW, berumur 53 tahun datang tanggal 22 Juni
2015dengan keluhan utama keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Keluarnya darah dikatakan seperti haid dan tidak didapatkan
adanya gumpalan. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada perut yang
muncul sejak 2 bulan yang lalu, muncul tiba-tiba dan dirasakan makin lama makin
membesar. Benjolan teraba agak kenyal dan tidak nyeri jika ditekan. Penderita
juga mengeluhkan nyeri perut sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit yang
bersifat hilang timbul dan dirasakan memberat saat pasien berjalan atau
beraktivitas. Pasien mengatakan menarche umur 12 tahun, siklus teratur setiap 28
hari dan lamanya 5-7 hari. Pasien mengganti pembalut 2-3 kali setiap hari pada
saat menstruasi.Gangguan siklus haid tidak ada dan adanya dismenore disangkal.
Pasien dikatakan sudah menopause sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat perkawinan 1
kali selama 25 tahun, dengan riwayat persalinan sebanyak 3 kali, dimana kesemua
anaknya hidup.
Dari hasil pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen didapat fundus uteri 2
jari dibawah, teraba massa padat-kenyal yang mobile dengan batas jelas,
permukaan rata, tidak terdapat nyeri tekan maupun asites, yang mana gambaran
ini sesuai dengan gambaran mioma.. Diagnosa mioma sendiri juga dipertegas
dengan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, yakni USG, yakni uterus tampak
membesar, berbenjol-benjol, echostruktur parenchim inhomogen, tampak masa
22
23
tumor, batas tegas, echostruktur internal homogen, uk 75,1 mm x 80,5 mm x 96,3
mm dengan kesan uterus miomatosus. Pasien saat ini didiagnosa dengan mioma
uteri karena dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda
serta gejala yang sesuai dengan mioma uteri. Dari hasil anamnesis diketahui umur
pasien 53 tahun, dimana usia ini masih tergolong usia reproduktif dan merupakan
salah satu faktor resiko terjadinya mioma uteri. Kemudian dari riwayat persalinan,
pasien pernah hamil sebanyak 3 kali (multipara) dimana multipara ini juga
termasuk salah satu faktor resiko mioma.Kemudian dari keluhan utama pasien
saat datang yakni keluar darah dari kemaluan penderita. Dimana perdarahan
uterus yang abnormal merupakan gejala yang paling sering dihubungkan dengan
mioma uteri, muncul hingga >30% wanita yang menderita penyakit ini.
Peningkatan aliran biasanya muncul secara gradual, tapi perdarahan dapat
menyebabkan anemia. Pada kasus juga didapatkan adanya anemia ringan dimana
kadar hemoglobin pasien yaitu 10,4 g/dL. Selain itu dari keluhan pasien saat
datang yakni perut yang dirasa membesar disertai nyeri seperti kram, dimana hal
ini dapat diperkirakan karena adanya suatu massa dalam uterus/pelvis pasien.
4.2. Penatalaksanaan
Penderita di MRS kan dan di lakukan perbaikan keadaan umum. Pada pasien ini,
tindakan penanganan yang diambil adalah operasi yakni TAH-BSO. Histerektomi
dilakukan pada mioma uteri yang besar dan multipel, usia penderita diatas 40
tahun, penderita tidak menginginkan anak lagi.Pada pasien dilakukan tindakan
histerektomi didasarkan atas pertimbangan bahwa pasien telah berumur 53 tahun
dan telah memiliki anak yang cukup, selain itu juga untuk menghilangkan mioma
secara permanen dan mencegah timbulnya resiko kekambuhan penyakit.
Salah satu indikasi operasi pada penderita dengan mioma uteri adalah pada
kasus perdarahan abnormal, yang umumnya disebabkan oleh mioma uteri
submukosa dan mioma uteri bertangkai. Selain itu jika ukuran mioma uteri > 14
minggu disertai keluhan maka tindakan yang harus dilakukan adalah tindakan
operatif. Dimana pada pasien ini ukuran miomanya setara dengan umur kehamilan
18-20 minggu disertai keluhan perdarahan abnormal yang terjadi selama 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit sehingga perlu dilakukan tindakan operatif.Penderita
24
dan keluarga juga perlu di KIE untuk memberi pengertian tentang kondisi
penderita supaya penderita dan keluarga mengerti lalu peduli pada keadaan
penderita dan sepakat untuk untuk dilakukan operasi.
4.3. Prognosis
Prognosis pasien baik karena keganasan pada mioma uteri jarang terjadi (< 1%)
dan penderita di rencanakan TAH yang dalam teori di katakan TAH bersifat
kuratif sedangkan miokmetomi bisa mengalami resiko rekuren.
BAB V
KESIMPULAN
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat
fibrus. Tumor ini merupakan tumor jinak dan massa pada uterus yang paling
sering ditemui pada pelvis wanita. Insiden tertinggi dari mioma ini dijumpai pada
wanita usia reproduksi antara 30-45 tahun.Gejala dari mioma bervariasi
tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya. Kebanyakan wanita dengan mioma
bersifat asimtomatis. Berdasarkan lokasinya pada uterus mioma dapat dibedakan
menjadi mioma intramural atau mioma submukosum dan mioma subserosum.
Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
Pasien NPW, berumur 53 tahun datang tanggal 22 Juni 2015dengan
keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
adanya benjolan pada perut disertai nyeri perut yang bersifat hilang timbulmuncul
sejak 2 bulan yang lalu. Dari hasil pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen
didapat fundus uteri 2 jari dibawah, teraba massa padat-kenyal yang mobile
dengan batas jelas, permukaan rata. Diagnosa mioma sendiri juga dipertegas
dengan pemeriksaan penunjang yang dilakukan yakni USG. Penderita di MRS
kan dan di lakukan perbaikan keadaan umum. Pada pasien ini, tindakan
penanganan yang diambil adalah operasi yakni TAH-BSO
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Beck, W.W. NMS Obstetriand Gynaecology. 4th Ed. The Williams & Wilkins, 1997; 30: 339 - 345
2. Campbell, S., Monga, A. Gynaecology by 10 Teachers. 17th Ed. P: 115 - 117
3. DeCherney, A.H., Nathan, L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P: 693 - 699
4. Howkin’s & Bourne. Shaw’s Textbook of Gynaecology. 12th Ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone; 22: 275 - 284
5. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. McGraw-Hill, 2001; P: 1151 – 1172
6. Novak & Novak. Textbook of Gynaecology. 5th Ed. The Williams & Wilkins Company, 1956; P: 341 - 359
7. Hanifa, W. Tumor Jinak Pada Alat Genital dalam Ilmu Kandungan. Edisi III, Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999;338-345
24
top related