ministry of tourism and sports · web viewการแข งข นก ฬา น กเร ยน...

แบบฟอรมใบสมคร

รายการ

เรอง หนา

- ใบสมครแบบท 1 ( ENTRY FORM BY NUMBERS ) 1.1 ตวแทนจงหวด 1.2 ตวแทนเขตการแขงขน

3 4

- ใบหลกฐานการสงนกกฬา 5- ทะเบยนรายชอ / เจาหนาท 6- ผงรปนกกฬา / เจาหนาท 7- ใบสมครของนกกฬา ( ENTRY FORM BY

NAME )8

- ใบคำารบรองของผปกครอง/ผอำานวยการโรงเรยน/ทองเทยวและกฬาจงหวด

9

1 ใบแยกประเภทกรฑา 102 ทะเบยนนกกฬากอลฟ 123 ทะเบยนนกกฬาคาราเต-โด 134 ใบแยกประเภทนกกฬาจกรยาน 155 ทะเบยนนกกฬาตะกรอ 176 ทะเบยนนกกฬาเทควนโด 207 ใบแยกประเภทกฬาเทนนส 218 ใบแยกประเภทกฬาเทเบลเทนนส 229 ทะเบยนนกกฬาเนตบอล 2310 ทะเบยนนกกฬาบาสเกตบอล 2411 ใบแยกประเภทกฬาแบดมนตน 2512 ทะเบยนนกกฬาปนจกสลต 2613 ใบแยกประเภทกฬาเปตอง 27

2

14 ทะเบยนนกกฬาฟตซอล 2815 ทะเบยนนกกฬาฟตบอล 2916 ทะเบยนนกกฬามวยไทยสมครเลน 3017 ทะเบยนนกกฬามวยปลำ0า 3118 ทะเบยนนกกฬามวยสากลสมครเลน 3219 ทะเบยนกฬายกนำ0าหนก 3320 ใบแยกประเภทนกกฬายงปน 3521 ทะเบยนนกกฬายมนาสตกลลา 3622 ทะเบยนนกกฬายโด 3723 ทะเบยนนกกฬารกบ0ฟตบอล 39

รายการ

เรอง หนา

24 ใบแยกประเภทนกกฬาลลาศ 41แบบสงรายชอนกกฬาชาย ลลาศ แบบท 1แบบสงรายชอนกกฬาหญง ลลาศ แบบท 1แบบสงรายชอนกกฬา ลลาศ แบบท 2

424344

25 ทะเบยนนกกฬาวอลเลยบอล 4526 ทะเบยนนกกฬาวอลเลยบอลชายหาด 4627 ใบแยกประเภทกฬาวายนำ0า 4728 ใบแยกประเภทกฬาวซ

4929 ทะเบยนนกกฬาวดบอล 5230 ทะเบยนนกกฬาสนกเกอร 5331 ใบแยกประเภทนกกฬาหมากลอม 5432 ทะเบยนนกกฬาฮอกก0 5533 ทะเบยนนกกฬาแฮนดบอล 5634 ทะเบยนนกกฬาแฮนดบอลชายหาด 57

3

ใบสมครแบบท 1.1 แบบสรปรายงานจำานวนนกกฬาและเจาหนาทตวแทนจงหวด ……………….........การแขงขนกฬา นกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 รอบคดเลอกเขตการแขงขน

ท................... ประจำาป 2563ณ จงหวด ................................

ท ชนดกฬาจำานวนเจาหนาท จำานวนนกกฬา

รวม หมายเหตชาย หญง ชาย หญง

๑ กรฑา๒ กอลฟ๓ คาราเต-โด๔ จกรยาน๕ เซปกตระกรอ

ตะกรอลอดหวงสากล

4

๖ เทควนโด๗ เทนนส๘ เทเบลเทนนส๙ เนตบอล

๑๐ บาสเกตบอล๑๑ แบดมนตน๑๒ ปนจกสลต๑๓ เปตอง๑๔ ฟตซอล๑๕ ฟตบอล๑๖ มวยไทยสมครเลน๑๗ มวยปลำ0า๑๘ มวยสากลสมครเลน๑๙ ยกนำ0าหนก๒๐ ยงปน๒๑ ยมนาสตกลลา๒๒ ยโด๒๓ รกบ0ฟตบอล๒๔ ลลาศ๒๕ วอลเลยบอล๒๖ วอลเลยบอลชายหาด๒๗ วายนำ0า๒๘ วซ๒๙ วดบอล๓๐ สนกเกอร๓๑ หมากลอม๓๒ ฮอกก0๓๓ แฮนดบอล๓๔ แฮนดบอลชายหาด

รวม

ลงชอ....................................

....................(ทองเทยวและกฬา

จงหวด..............................)

5

ใบสมครแบบท 1.2 ตวแทนเขตการแขงขนท ……………….........การแขงขนกฬา นกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 "อดรธานเกมส" ประจำาป

2563ณ จงหวดอดรธาน

ท ชนดกฬา

จำานวนเจาหนาท

จำานวนนกกฬา

แชมปเการวม

หมายเหตชา

ยหญง

ชาย

หญง

นกกฬา

เจาหนาท

๑ กรฑา๒ กอลฟ๓ คาราเต-โด๔ จกรยาน๕ เซปกตระกรอ

ตะกรอลอดหวงสากล๖ เทควนโด๗ เทนนส๘ เทเบลเทนนส๙ เนตบอล

๑๐ บาสเกตบอล๑๑ แบดมนตน๑๒ ปนจกสลต๑๓ เปตอง๑๔ ฟตซอล๑๕ ฟตบอล๑๖ มวยไทยสมครเลน๑๗ มวยปลำ0า๑๘ มวยสากลสมครเลน๑๙ ยกนำ0าหนก๒๐ ยงปน๒๑ ยมนาสตกลลา๒๒ ยโด๒๓ รกบ0ฟตบอล๒๔ ลลาศ๒๕ วอลเลยบอล

6

๒๖ วอลเลยบอลชายหาด๒๗ วายนำ0า๒๘ วซ๒๙ วดบอล๓๐ สนกเกอร๓๑ หมากลอม๓๒ ฮอกก0๓๓ แฮนดบอล๓๔ แฮนดบอลชายหาด

รวม

ลงชอ................................................

........(ทองเทยวและกฬา

จงหวด....................................)หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………

หลกฐานการสงนกกฬาเขารวมการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 “อดรธานเกมส”

ระหวางวนท 22 - 30 มกราคม 2563 ณ จงหวดอดรธาน

ท ชนดกฬาแผงรป

ใบสมคร

ใบคำา

รบรอง

รปทำา ID

ทะเบยนนกกฬา

ใบแยกประเภท

ทะเบยนนำาหนก

หมายเหต

1 กรฑา 2 กอลฟ 3 คาราเต-โด 4 จกรยาน 5 ตะกรอ 6 เทควนโด 7 เทนนส 8 เทเบลเทนนส 9 เนตบอล 10 บาสเกตบอล

7

11 แบดมนตน 12 ปนจกสลต 13 เปตอง 14 ฟตซอล 15 ฟตบอล 16

มวยไทยสมครเลน

17 มวยปลำา 18

มวยสากลสมครเลน

19 ยกนำาหนก 20 ยงปน 21 ยมนาสตกลลา 22 ยโด 23 รกบฟตบอล 24 ลลาศ 25 วอลเลยบอล 26

วอลเลยบอลชายหาด

27 วายนำา 28 วซ 29 วดบอล 30 สนกเกอร 31 หมากลอม 32 ฮอกก

8

33 แฮนดบอล 34

แฮนดบอลชายหาด

ทะเบยนรายชอ

นกกฬา เจาหนาท / ผฝกสอน

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

ณ จงหวดอดรธานกฬา………………………………

….………….จงหวด…………………………..เขตการแขงขนกฬาเขตท………………

ท ชอ - สกล ตำาแหนง ลายมอชอ หมายเหต

ชาย /

9

ลงชอ……………………………….

(…………………………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด………………..

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……………

ผงรป นกกฬา เจาหนาททม ชนดกฬา……………………………………………

จงหวด……………………………………….เขตการแขงขนกฬาเขตท……………

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 ณ จงหวดอดรธาน

1 432

10

ชอ………………. ชอ………………. ชอ……………….

ชอ………………. สกล…………….. สกล…………….. สกล……………… สกล……………. เกด เกด ……………… ………………เกด………………. เกด………………

ชอ………………. ชอ………………. ชอ……………….

ชอ………………. สกล…………….. สกล…………….. สกล……………… สกล……………. เกด เกด ……………… ………………เกด………………. เกด………………

ชอ………………. ชอ………………. ชอ……………….

ชอ………………. สกล…………….. สกล…………….. สกล……………… สกล……………. เกด เกด ……………… ………………เกด………………. เกด………………

ขอรบรองวารปถายและชอถกตอง

5 876

9 121110

11

ลงชอ…………………………………… (…………………………………..)ทองเทยวและกฬาจงหวด………………

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…………

หมายเหต - นกกฬาเกน 12 คนใหเพมในใบใหมเปนลำาดบท 13

ใบสมครแบบท 2 (Entry Form By Name) เขาแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 จงหวดอดรธาน

วนท……….เดอน……………….…….พ.ศ………………

ขาพเจา…………………………………………………………….เกดวนท……....เดอน…………………..…………พ.ศ……………

หมายเลขประจำาตวประชาชนอาย……….ป อยบานเลขท…………. ซอย………….………..….ถนน……..……………..………ตำาบล/แขวง………….……………….…อำาเภอ/เขต…………………….………….…….จงหวด……………………..………..โทรศพท……………………..………กำาลงศกษาอยในระดบ…….…..…………ช0น โรงเรยน…………… /วทยาลย…………………………..…………………….………..……….ขอสมครเขาแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41 ชนดกฬา....................................................... ยนดทจะปฏบตตามระเบยบการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41 และขอมลน0ขาพเจายนดใหเปดเผยได ทกประการ

12

(ลงชอ)……………………….……………………ผสมคร

(………………………….……………)

คำารบรองของผปกครองขาพเจา……………………………...…………………

อาย ป เปนผปกครองโดยชอบธรรมของ…………(นาย/นางสาว)………..……..………………...…..……………..อนญาตให………………..……………………………………………………..…สมครเขาแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41 ประจำาป 2563 หากเกดการบาดเจบ หรอ เสยหายแก…………………………………………………………….………….ขาพเจาจะไมเรยกรองคาเสยหายใดๆ และอนญาตให………………..……………..................................................เขารวมการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

(ลงชอ)…………………………………………

13

.ผปกครอง (……….………..

……………………..)

คำารบรองของหวหนาสถานศกษา

ขาพเจา……………..……..………………………………….ตำาแหนง……………………………………………(ชอถานศกษา)…………………………….......................................................................................................…………………….ขอรบรองวา………………………..……………………….……….เกดวนท.........เดอน........................พ.ศ..............มอาย…….….ป ปจจบนกำาลงศกษาอยในช0น และเปนผทมคณสมบตถก……………………………ตองตามระเบยบการรบสมครเขาแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41 “อดรธานเกมส ทกประการ”

(ลงชอ)…………………………………………………

(…………………….…………………………..)

ตำาแหนง………………..……..…….…………………... ประทบตราสถานศกษา

รบรองคำารบรองของทองเทยวและกฬา

จงหวด……………......…………..………

ขาพเจา…………………………………………………………………………………………………………………….ตำาแหนง..............................................................ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………….………….ไดตรวจสอบคณสมบต

14

ของ………..…………………………………………เปนผมคณสมบตถกตองตามระเบยบการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41 “อดรธานเกมส ” ทกประการ

(ลงชอ)…………………………….……...…………

(…………………………..……………..…….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……….…………………………

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท............................….

หมายเหต ผรบรองตองเปนหวหนาสถานศกษา หรอผรกษาราชการแทนตามระเบยบของทางราชการเทาน0น และ ตองประทบตราสถานศกษารบรอง

15

1. ใบแยกประเภทกรฑานกเรยน นกศกษาแหงชาต

(ชาย) เขตการแขงขนท………………………….จงหวด…………………………..………โทรศพท………….…………………โทรสาร………….……..…………..

ทชอ ( ตวบรรจง )

100

ม .20

0 ม .

400

ม .80

0 ม .

1,50

0 ม .

5,00

0 ม .

ผลด

4x10

0 ม .

ผลด

4x4

00 ม

.ผล

ร 0ว

110

ม .ร 0ว

400

ม.

เดน

5,00

0 ม .

วงวบ

าก 2

,000

ม.

กระโด

ดสง

ทมนำ0า

หนก

ขวาง

จกร

พงแ

หลน

กระโด

ดไกล

เขยง

กาวก

ระโด

ดขว

างคอ

นกร

ะโดดค

ำ0าทศ

กรฑา

จงหวดหมายเห

ต

16

ประเภทกรฑานกเรยน นกศกษาแหงชาต (หญง) 1. ใบแยกประเภทกรฑานกเรยน นกศกษาแหงชาต

(หญง) เขตการแขงขนท………………………….จงหวด…………………………โทรศพท………………….……โทรสาร………….…………..

ทชอ ( ตวบรรจง )

100

ม .20

0 ม .

400

ม .80

0 ม .

1,50

0 ม .

3,00

0 ม .

ผลด

4x10

0 ม .

ผลด

4x4

00 ม

.ผล

ร 0ว

100

ม .ร 0ว

400

ม.

เดน

3,00

0 ม .

วงวบ

าก 2

,000

ม.

กระโด

ดสง

ทมนำ0า

หนก

ขวาง

จกร

พงแ

หลน

กระโด

ดไกล

เขยง

กาวก

ระโด

ดขว

างคอ

นกร

ะโดดค

ำ0าสต

กรฑา

จงหวดหมายเห

ต

ลงชอ……………………………………….

(……………………………………...)

17

ลงชอ……………………………………….

18

2. ทะเบยนนกกฬา กอลฟ ชาย / หญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด…………………….…………………

ท ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด

ลายมอชอ จงหวด

1234567891011 ผฝกสอน โทรมอถอ12 ผชวยผ

ฝกสอนโทรมอถอ

13 ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ……………………..………………..…..

(………………………………..…….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด………………….………

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………

19

3. ทะเบยนนกกฬา คาราเต-โด ชาย การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0ง

ท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท……..…จงหวด…………………….…………รน นำา

หนกชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ป

เกดจงหวด

ทารำาบคคล -ทารำาทม -ทารำาทม -ทารำาทม -นำ0าหนกไมเกน

40

นำ0าหนกไมเกน

45

นำ0าหนกไมเกน

50

นำ0าหนกไมเกน

55

20

นำ0าหนกไมเกน

60

นำ0าหนกไมเกน

65

นำ0าหนกไมเกน

70

นำ0าหนกไมเกน

75

นำ0าหนกมากกวา

75+

ตอสทมตอสทมตอสทมตอสทมตอสทมตอสทม (

สำารอง)

ตอสทม (สำารอง)

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ

ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

21

ทองเทยวและกฬาจงหวด………........…….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…....……

3. ทะเบยนนกกฬา คาราเต-โด หญง

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร0งท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท………จงหวด…………………………………

รน นำาหนก

ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด

จงหวด

ทารำาบคคล -ทารำาทม -ทารำาทม -ทารำาทม -นำ0าหนกไมเกน

38

นำ0าหนกไมเกน

43

นำ0าหนกไมเกน

48

นำ0าหนกไม 53

22

เกนนำ0าหนกไมเกน

60

นำ0าหนกมากกวา

60+

ตอสทมตอสทมตอสทมตอสทม (

สำารอง)

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผชวยผฝกสอน

โทรมอถอ

ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……….……..…….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……………

23

4. ใบแยกประเภทนกกฬา จกรยาน ชาย การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41 เขตการแขงขนกฬาท…………..จงหวด…………………….........……………

ทชอ สกล – (ตว

บรรจง) ถนนเสอภเขา ลายมอ

ชอจงหวดครอส

คนทรดาวนฮลล

123456789

1011 ผฝกสอน โทร12 ผฝกสอน โทร13 ผฝกสอน โทร14 ผจดการทม โทร

ขอรบรองการตรวจถกตอง

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

24

ทองเทยวและกฬาจงหวด……..........……….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…........……

4. ใบแยกประเภทนกกฬา จกรยาน หญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาท…………..จงหวด…………………….........……………

ทชอ สกล – (ตว

บรรจง) ถนนเสอภเขา ลายมอ

ชอจงหวดครอส

คนทรดาวนฮลล

123456789

1011 ผฝกสอน โทร12 ผฝกสอน โทร13 ผฝกสอน โทร

25

14 ผจดการทม โทร

ขอรบรองการตรวจถกตอง

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……..........……….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…........……

5. ทะเบยนนกกฬา เซปกตะกรอ ชาย การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด……………….……………………………

ลำาดบท ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด

ลายมอชอ

1

26

23456789

101112131415

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผชวยผฝกสอน

โทรมอถอ

27

ผจดการทม

โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………..…….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………….………

5. ทะเบยนนกกฬา เซปกตะกรอ หญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด……………….……………………………

ลำาดบท ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด

ลายมอชอ

123

28

456789

101112131415

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผชวยผฝกสอน

โทรมอถอ

ผจดการทม

โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………..…….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………….………

29

5. ทะเบยนนกกฬา ตะกรอลอดหวงสากล ชาย การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด……………….……………………………

ลำาดบท ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด

ลายมอชอ

123456

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผชวยผฝกสอน

โทรมอถอ

ผจดการทม

โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

30

ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………..…….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………….………

6. ทะเบยนนกกฬา เทควนโด ชาย - หญงการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท………จงหวด……………………………………………

รน นำ0าหนก ชอ สกล – (ตวบรรจง)

วน/เดอน/ปเกด

เขต/จงหวด

ประเภท ชายฟนเวท ไมเกน

45ฟลายเวท 45 -

48

31

แบนต0มเวท

48 - 51

เฟเธอรเวท 51 - 55

ไลทเวท 55 - 59

เวลเตอรเวท

59 - 63

ไลทมดเดลเวท

63 - 68

มดเดลเวท 68 - 73

ประเภท หญงฟนเวท ไมเกน

42ฟลายเวท 42 -

44แบนต0มเวท

44 - 46

เฟเธอรเวท 46 - 49

ไลทเวท 49 - 52

เวลเตอรเวท

52 - 55

ไลทมดเดลเวท

55 - 59

มดเดลเวท 59 - 63

ผจดการทม โทรมอถอ

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ

32

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………..…….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…....................…….…

7. ใบแยกประเภทกฬา เทนนสการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษา แหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด…………………………………..

ทมชาย 1…….……………………………… ทมหญง 1…………………………………………..2…….……………………………… 2…………………………………………..3……………………………………. 3…………………………………………..

4…………………………………….4…………………………………………..

บคคล ชาย บคคล หญงประเภทชายเดยว ประเภทหญงเดยว

33

1…….…………………………………… 1………………………………………….2………………………………………… 2………………………………………….

ประเภทชายค ประเภทหญงค1….………..…………+…….………..……….. 1……..………..………+……………..………….2…….…………..……+……..….……………..2………………..…..…+……………….……….

คผสม 1…….………………………..………….………ค

กบ………………………………………………..2…….……………………………..…….………ค

กบ………………………………………………..3…….……………………..…………….………ค

กบ………………………………………………..

เจาหนาททม1.ผจดการ

ทม…….……………………………….…………………………โทร.............………………..

2.ผฝกสอน…….……………………………….………………………….…โทร.............………………..

หมายเหต 1. สงรายชอนกกฬาชายไมเกน 6 คน นกกฬาหญงไมเกน 6 คน 2. ประเภทบคคลนกกฬาลงแขงขนได 2 รายการ ถาสงมา

เกน คณะกรรมการจะตดรายการท 3 ออก

34

ลงชอ………………………………………….. (………………………….

…………….) ทองเทยวและกฬา

จงหวด…………..…………..…. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขต

ท…………………

8. ใบแยกประเภทกฬา เทเบลเทนนสการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษา แหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด…………………………….………………..

ประเภททมชาย ประเภททมหญง1…….………………………………………..

1…………………………………………….2…….………………………………………..

2…………………………………………….3…….……………………………………….

3…………………………………………….4…….……………………………………….

4…………………………………………….5…….……………………………………….

5…………………………………………….

ประเภทชายเดยว ประเภทหญงเดยว1…….………………………………………..

1…………………………………………….2…….………………………………………..

2…………………………………………….

35

ประเภทชายค ประเภทหญงค1…….….…………..………+……………..……………..

1…………..………………+………………..………….1…….….…………..………+……………..……………..

1…………..………………+………………..………….

ประเภทคผสม 1…….………………………………………………+…………………………………………………….2…….………………………………………………+.…………………………………………………….3…….………………………………………………+.…………………………………………………….

เจาหนาทประจำาทม1.ผควบคมทม......................................................... โทร................................................2.ผฝกสอน.............................................................. โทร................................................3.ผฝกสอน.............................................................. โทร................................................

หมายเหต 1. สงรายชอนกกฬาชายไมเกน 5 คน นกกฬาหญงไมเกน 5 คน

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด………....................…….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…................……

36

9. ทะเบยนนกกฬา เนตบอล หญงการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท……………….จงหวด……………………………………………

หมายเลข ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ป ลายมอชอ123456789

1011121314

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผชวยผฝกสอน

โทรมอถอ

ผจดการทม

โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

37

ทองเทยวและกฬาจงหวด…………........................….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……....................…

10. ทะเบยนนกกฬา บาสเกตบอล ชาย / หญงการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท……………….จงหวด……………………………………………

ลำาดบท ชอ สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ป

เกด

ลายมอชอ

123456789

101112

38

131415

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผชวยผฝกสอน

โทรมอถอ

ผจดการทม

โทรมอถอ

หมายเหต ใหยนยนรายชอนกกฬา 12 คน ตามทกรมพลศกษากำาหนด ในรอบการแขงขนระดบชาต ถาไมสามารถยนยนรายชอนกกฬาในวนน 0น จะตดนกกฬาลำาดบท 13-15 ออกเพอใหเหลอนกกฬา 12 คน ตามขอกำาหนดดงกลาว

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด………………………….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…………………

11. ใบแยกประเภทกฬา แบดมนตนการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

39

เขตการแขงขนกฬาเขตท……………จงหวด…………………………………………………..…..

ประเภททมชาย ประเภททมหญง1…….………………………………………..

1…………………………………………….2…….………………………………………..

2…………………………………………….3…….……………………………………….

3…………………………………………….4…….……………………………………….

4…………………………………………….5…….……………………………………….

5…………………………………………….6…….……………………………………….

6…………………………………………….7…….……………………………………….

7……………………………………………. ประเภทชายเดยว ประเภทหญงเดยว1…….………………………………………..

1…………………………………………….2…….………………………………………..

2…………………………………………….ประเภทชายคคท 1 คท 21…….………………………………………..

1…………………………………………….2…….………………………………………..

2…………………………………………….ประเภทหญงคคท 1 คท 21…….………………………………………..

1…………………………………………….2…….………………………………………..

2…………………………………………….

40

ประเภทคผสมคท 1 คท 21…….………………………………………..

1…………………………………………….2…….………………………………………..

2…………………………………………….เจาหนาททม1.ผควบคมทม......................................................... โทร................................................2.ผฝกสอน.............................................................. โทร................................................3.ผฝกสอน.............................................................. โทร................................................หมายเหต 1. สงรายชอนกกฬาชายไมเกน 7 คน นกกฬาหญงไมเกน 7 คน

2. ประเภทบคคลนกกฬาลงแขงขนได 2 รายการ ถาสงมาเกน คณะกรรมการจะตดรายการท 3 ออก โดยไมแจงใหทราบลวงหนา

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด………………………..……….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…....................……

12. ทะเบยนนกกฬา ปนจกสลต ชาย - หญงการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท………จงหวด……………………………………………

41

รน นำ0าหนก ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด

เขต/จงหวด

ประเภท ชายA 39 - 43B 43 - 47C 47 - 51D 51 - 55E 55 - 59F 59 - 63G 63 - 67H 67 - 71

ปนจกลลา

ผจดการทม โทรมอถอผฝกสอน โทรมอถอผชวยผฝกสอน โทรมอถอ

ประเภท หญงA 39 - 43B 43 - 47C 47 - 51D 51 - 55E 55 - 59F 59 - 63

ปนจกลลา

ผจดการทม โทรมอถอผฝกสอน โทรมอถอผชวยผฝกสอน โทรมอถอ

42

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………..…….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…....................…….…

13. ใบแยกประเภทกฬา เปตองการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท

..............จงหวด..........................................................

--------------------------------

มการแขงขน รวม 6 ประเภท1. ประเภทบคคลชาย

1………………………………………….………………………………………..2. ประเภทบคคลหญง

1…………………………………………….……………………………………..3. ประเภทคชาย 1………………………………..……….. 2……………………………………

3.(สำารอง).................................................................................4. ประเภทคหญง 1…………………………..…………….. 2……………………………………

43

3.(สำารอง).................................................................................5. ประเภทคผสม 1………………………………..……….. 2……………………………………6. ประเภททมชาย 3 คน

1……………………………………………….……………………………………..

2……………………………………………….……………………………………..

3……………………………………………….…………………………………….. 4.(สำารอง)..................................................................................7. ประเภททมหญง 3 คน

1……………………………………………….…………………………………….

2……………………………………………….…………………………………….

3……………………………………………….……………………………………. 4.(สำารอง) ................................................................................ผฝกสอนนกกฬาทมชาย

1......................................................โทร..................................

2......................................................โทร...................................ผฝกสอนนกกฬาทมหญง

1......................................................โทร...................................

44

2......................................................โทร...................................ผควบคมทม

1.......................................................โทร..................................

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด…………........................….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……....................…

14. ทะเบยนนกกฬา ฟตซอล ชาย / หญงการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท.........จงหวด..........................................................

หมายเลข ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ป

ลายมอชอ

12

45

3456789

101112131415

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผชวยผฝกสอน

โทรมอถอ

ผจดการทม

โทรมอถอ

หมายเหต ใหยนยนรายชอนกกฬา 14 คน ตามทกรมพลศกษากำาหนด ในรอบการแขงขนระดบชาต ถาไมสามารถยนยนรายชอนกกฬาในวนน 0น จะตดนกกฬาลำาดบท 15 ออกเพอใหเหลอนกกฬา 14 คน ตามขอกำาหนดดงกลาว

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด...................…………….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……...............…

46

15. ทะเบยนนกกฬา ฟตบอล ชาย / หญงการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด………………........................………

หมายเลข ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด

ลายมอชอ

123456789

10111213141516171819202122232425

ผจดการทม

โทรมอถอ

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผชวยผ โทรมอถอ

47

ฝกสอน

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……........................……….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท….......................…หมายเหต - ในรอบคดเลอกระดบเขต สงรายชอได 25 คน - ในรอบแหงชาตตดรายชอเหลอ 18 คนตามทกรมพลศกษากำาหนด (Entry from by name) ถาไมสามารถยนยน รายชอนกกฬาตามทกำาหนด จะตดนกกฬาลำาดบท 19-25 ออกเพอใหเหลอนกกฬา 18 คน ตามขอกำาหนด

ดงกลาว

16. ทะเบยนนกกฬา มวยไทยสมครเลน รน/นำาหนกการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…….…จงหวด……………………………………..……...

รน นำาหนก ชอ สงกดจงหวดเปเปอรเวท 39 -

42พนเวท 42 -

45ไลทฟลายเวท 45 -

48ฟลายเวท 48 -

51แบนตมเวท 51 -

54

48

เฟเธอรเวท 54 - 57

ไลทเวท 57 - 60

จเนยรเวลเตอรเวท

60 - 63.5

เวลเตอรเวท 63.5 - 67

จเนยรมดเดลเวท

67 - 71

มดเดลเวท 71 - 75

ผจดการทม นาย……………….………………………………..จงหวด………………….. โทร..............................ผฝกสอน นาย………………….……………………………..จงหวด………………….. โทร..............................ผชวยผฝกสอน นาย……………………...………………………….จงหวด…………….….. โทร.............................

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

49

ทองเทยวและกฬาจงหวด…………………….……….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…................……

17. ทะเบยนนกกฬา มวยปลำาการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท……....…จงหวด……......................................…………………

ประเภท นำาหน

ก(ก.ก.)

ชอ สกล – (ตวบรรจง)

วน/เดอน/ปเกด

จงหวด

เกรกโก-โรมน ชาย

ไมเกน 46ไมเกน 50ไมเกน 58ไมเกน 63ไมเกน 76ไมเกน 85

ฟรสไตล ชาย

ไมเกน 39-42

ไมเกน 46ไมเกน 54

50

ไมเกน 58ไมเกน 69ไมเกน 76

ฟรสไตล หญง

ไมเกน 36-39

ไมเกน 43ไมเกน 46ไมเกน 52ไมเกน 56ไมเกน 65

โทรมอถอผฝกสอน โทรมอถอผชวยผฝกสอน โทรมอถอ

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….

…………….) ทองเทยวและกฬา

จงหวด……..........................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขต

ท……......................…

18. ทะเบยนนกกฬา มวยสากลสมครเลน รน/นำาหนกการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

51

เขตการแขงขนกฬาเขตท…….…จงหวด…………………………………………...

รน นำาหนก ชอ สงกดจงหวดเปเปอรเวท 39 -

42พนเวท 42 -

45ไลทฟลายเวท 45 -

48ฟลายเวท 48 -

51แบนตมเวท 51 -

54เฟเธอรเวท 54 -

57ไลทเวท 57 -

60ไลทเวลเตอรเวท

60 - 64

เวลเตอรเวท 64 - 69

มดเดลเวท 69 - 75

ผจดการทม นาย……………….………………………………..จงหวด……………….. โทร..............................ผฝกสอน นาย………………….……………………………..จงหวด……………….. โทร..............................ผชวยผฝกสอน นาย…………………

52

…...………………………….จงหวด………….….. โทร.............................

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………..……

19. ทะเบยนนกกฬา ยกนำาหนก ชายการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท………จงหวด…………......................................……………

รน (ก.ก.) ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ป จงหวด

53

เกดไมเกน 49

กก.1.2.

ไมเกน 55 กก.

1.2.

ไมเกน 61 กก.

1.2.

ไมเกน 67 กก.

1.2.

ไมเกน 73 กก.

1.2.

ไมเกน 81 กก.

1.2.

ไมเกน 89 กก.

1.2.

ไมเกน 96 กก.

1.2.

ไมเกน 102 กก.

1.2.

102.01 กก.ขนไป

1.2.

นกกฬาสำารอง

1. รน..........

นกกฬาสำารอง

2. รน..........

ผจดการทม โทรมอถอ

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผฝกสอน โทรมอถอ

54

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………..……

19. ทะเบยนนกกฬา ยกนำาหนก หญงการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท………จงหวด…...............................……………………

รน (ก.ก.)

ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด

จงหวด

ไมเกน 40 กก.

1.2.

ไมเกน 45 กก.

1.2.

ไมเกน 49 กก.

1.2.

ไมเกน 55 กก.

1.2.

ไมเกน 59 กก.

1.2.

ไมเกน 64 กก.

1.2.1.

55

ไมเกน 71 กก.

2.

ไมเกน 76 กก.

1.2.

ไมเกน 81 กก.

1.2.

81.01 กก. ขนไป

1.2.

นกกฬาสำารอง

1. รน..........

นกกฬาสำารอง

2. รน..........

ผจดการทม

โทรมอถอ

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผฝกสอน โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………..……

20. ใบแยกประเภทนกกฬา ยงปน

56

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41เขตการแขงขนกฬาเขตท………

รายชอนกกฬา ชาย หญง –ทมนกกฬาชาย ทมนกกฬาหญง

ประเภทปนยาวอดลม1. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................2. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................3. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................

ประเภทปนยาวอดลม1. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด.......................................................2. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด.......................................................3. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด.......................................................

ประเภทปนสนอดลม1. นา

ประเภทปนสนอดลม1. นางสา

57

ย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................2. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................3. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................

ว.................................................................. นกกฬาจงหวด.......................................................2. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด.......................................................3. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด.......................................................

ประเภทปนยาว 3 ทา 1. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................2. นา

ประเภทปนยาว 3 ทา 1. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด.......................................................2. นางสา

58

ย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................3. นาย........................................................................

นกกฬาจงหว

ด........................................................

ว.................................................................. นกกฬาจงหวด.......................................................3. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด.......................................................

ผจดการทม……………………………………………………….…..ผฝกสอน………………………………………………………..……..ผฝกสอน……………………………………………..………………..

ขอรบรองรายชอนกกฬาของเขต............ทเขารวมการแขงขนกฬายงปนนกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41“อดรธานเกมส” ตามรายชอขางตน

ขอรบรองการตรวจถกตอง

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................……….หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…........................……

21. ทะเบยนนกกฬา ยมนาสตกลลาการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

59

เขตการแขงขนกฬาเขตท……...…จงหวด….............................……………………

หมายเลข ชอ สกล – (ตวบรรจง) จงหวด ทมหญง

1234

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผชวยผฝกสอน

โทรมอถอ

ผจดการทม

โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................……….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…........................……

60

22. ทะเบยนนกกฬา ยโดการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด..............................................………………...

ประเภทบคคลชาย

รนนำาหนก ก.ก. ชอ-สกล จงหวด

รนนำาหนกไมเกน

50

รนนำาหนก 50-55รนนำาหนก 55-60รนนำาหนก 60-66รนนำาหนก 66-73รนนำาหนก 73-81รนนำาหนก 81-90รนนำาหนก 90 ขน

ไปประเภทบคคลหญง

รนนำาหนก ก.ก. ชอ-สกล จงหวด

รนนำาหนกไมเกน

42

61

รนนำาหนก 42-45รนนำาหนก 45-48รนนำาหนก 48-52รนนำาหนก 52-57รนนำาหนก 57-63รนนำาหนก 63-70รนนำาหนก 70 ขน

ไป

ผฝกสอนชาย

ชอ……………..………………………..จงหวด…………..…..……….. โทร.........................ผฝกสอนหญง

ชอ………………..……………………..จงหวด………..…..………….. โทร.........................ผจดการทม

ชอ…………………....…………….…..จงหวด…………….………….. โทร.........................

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

62

ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................……….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…........................……

22. ทะเบยนนกกฬา ยโดการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด..............................................………………...

ประเภททาทมมาตรฐานท ชอ ประเภท จงหวด1 ชาย2 ชาย3 หญง4 หญง

ประเภทตอส ทมชาย

รนนำาหนก ก.ก. ชอ-สกล จงหวด

รนนำาหนกไมเกน

55

รนนำาหนก 55-60รนนำาหนก 60-66รนนำาหนก 66-73รนนำาหนก 73-81ประเภทตอส ทมหญง

63

รนนำาหนก ก.ก. ชอ-สกล จงหวด

รนนำาหนกไมเกน

45

รนนำาหนก 45-48รนนำาหนก 48-52รนนำาหนก 52-57รนนำาหนก 57-63

ผฝกสอนทมชาย

ชอ……………..………………………..จงหวด…………..…..……….. โทร.........................ผฝกสอนทมหญง

ชอ………………..……………………..จงหวด………..…..………….. โทร.........................ผจดการทม

ชอ…………………....…………….…..จงหวด…………….………….. โทร.........................

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

64

ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................……….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…........................……

23. ทะเบยนนกกฬา รกบฟตบอล 15 คนการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท จงหวด……………… …………………………………

หมายเลข ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด

ลายมอชอ

123456789

10111213141516171819202122232425

65

26272829303132

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผจดการทม

โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................……….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท….......................……

23. ทะเบยนนกกฬา รกบฟตบอล 7 คนการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท……...…จงหวด………...............................................………………

หมายเลข ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด

ลายมอชอ

1234567891011

ชาย

หญง

66

1213141516

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผจดการทม

โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................……….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท….......................……

หมายเหต 1. ในรอบคดเลอกระดบเขต สงรายชอไดดงน01.1 ประเภท 15 คน ชาย สงรายชอเขาแขงขนได 32 คน1.2 ประเภท 7 คน ชาย หญง สงรายชอเขาแขงขนได – 16 คน

2. ในรอบแขงขนระดบชาต สงรายชอไดดงน02.1 ประเภท 15 คน ชาย ตดรายชอเหลอ 26 คนตามทกรมพลศกษา

กำาหนด (Entry from by name) ถา ไมสามารถยนยนรายชอนกกฬาตามทกำาหนด จะตดนกกฬาลำาดบท 27-32 ออกเพอใหเหลอนกกฬา 26 คน ตามขอกำาหนดดงกลาว

2.2 ประเภท 7 คน หญง ตดรายชอเหลอ 12 คนตามทกรมพลศกษากำาหนด (Entry from by name) ถา ไมสามารถยนยนรายชอนกกฬาตามทกำาหนด จะตดนกกฬาลำาดบท 13-16 ออกเพอใหเหลอนกกฬา 12

67

คน ตามขอกำาหนดดงกลาว

24. ใบแยกประเภทนกกฬา ลลาศการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 40 “อดรธานเกมส”

เขตการแขงขนท .......... จงหวด ................................

นกกฬาชาย นกกฬาหญง

ชอ-สกล............................................................ ชอ-สกล............................................................เกดวนท........เดอน........................พ.ศ. ............ เกดวนท........เดอน........................พ.ศ. ............ สงกดโรงเรยน.................................................. สงกดโรงเรยน................................................... ลงชอ........................................นกกฬาชาย ลงชอ........................................นกกฬาหญง ลงชอ........................................ผปกครอง ลงชอ........................................ผปกครอง (........................................) (........................................)

ประเภทรนและคลาสทสมครเขาแขงขน

ประเภทสแตนดารด ประเภทลาตน อเมรกา Class A (Youth ) เกดป

พ.ศ. 2543–2545 Class B (Junior II) เกดป พ.ศ. 2546–2547

Class A (Youth ) เกดป พ.ศ. 2543–2545

68

24. แบบสงรายชอนกกฬา ลลาศ แบบท 1 ( ENTRY FORM BY NAME I )

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร0งท 40 “อดรธานเกมส”เขตการแขงขนกฬาท ........ จงหวด..........

ลำาดบ

ชอ สกล (นกกฬาชาย)

วน-เดอน-ปเกด สงกดจงหวด

1234567891011121314

Class A (Youth ) เกดป พ.ศ. 2543–2545 Class B (Junior II) เกดป พ.ศ. 2546–2547

ลงชอ......................................

...................... (....................................

Class A (Youth ) เกดป พ.ศ. 2543–2545

69

1516

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….

…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขต

ท………

24. แบบสงรายชอนกกฬา ลลาศ แบบท 1 ( ENTRY FORM BY NAME I )

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร0งท 41 “อดรธานเกมส”เขตการแขงขนกฬาท ........ จงหวด..........

ลำาดบ

ชอ สกล (นกกฬาหญง)

วน-เดอน-ปเกด สงกดจงหวด

123456789

70

10111213141516

1 ผจดการทม โทร.2 ผฝกสอนคนท1 โทร.3 ผฝกสอนคนท2 โทร.4 ผฝกสอนคนท3 โทร.

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….

…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขต

ท………

24. แบบสงรายชอนกกฬา ลลาศ แบบท 2 (ENTRY FORM BY NAME II)

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 40 “อดรธานเกมส”เขตการแขงขนท .......... จงหวด ................................

ประเภทการแขงขน คท

นกกฬาชาย นกกฬาหญง หมายเหต

1.ประเภท Standard

1

71

1.1 Class A (Youth) 5 จงหวะ

2

( W,T,VW,SF & Q ) 31

1.2 Class B (Junior II) 4 จงหวะ

2

(W,T,SF & Q) 31

1.3 Class C (Junior I) 3 จงหวะ

2

(W,T & Q) 31

1.4 Class D (Juvenile II) 3 จงหวะ

2

(W,T & Q) 31

1.5 Class E (Juvenile I) 2 จงหวะ

2

(W &T) 32. ประเภท Latin

Amarican1

2.1 Class A (Youth) 5 จงหวะ

2

(S,C,R,P & J) 31

2.2 Class B (Junior II) 4 จงหวะ

2

(S,C,R & J) 31

2.3 Class C (Junior I) 3 จงหวะ

2

(C,R & J) 31

2.4 Class D (Juvenile II) 3 จงหวะ

2

(C,R & J) 32.4 Class E (Juvenile I) 2 จงหวะ

(C&R)

123

ชาย

หญง

ลงชอ......................................

...................... (..................................

...................)

72

หมายเหต นกกฬาสมครเขาแขงขนได คลาสละไมเกน 3 ค (สมครไดเฉพาะคลาสของตนเองเทาน0น)

25. ทะเบยนนกกฬา วอลเลยบอลการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…...……จงหวด…....................................……………………

หมายเลข ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ป

เกดลายมอชอ

ผฝกสอน โทรมอถอ

ผชวยผฝกสอน

โทรมอถอ

ผชวยผฝกสอน

โทรมอถอ

ชาย

73

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….

…………….) ทองเทยวและกฬา

จงหวด…….........................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขต

ท….....................……

26. ทะเบยนนกกฬา วอลเลยบอลชายหาดการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…...……จงหวด……...............................…………………

ทม หมายเ

ลขชอ สกล – (ตว

บรรจง)วน/เดอน/ป

เกดลายมอชอ

ทม 1จงหวด

.

12ผ

ฝกสอน

โทร.มอถอ

1

74

ทม 2จงหวด

.

2ผ

ฝกสอน

โทร.มอถอ

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….

…………….) ทองเทยวและกฬา

จงหวด……..............................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขต

ท…..........................……

75

27. ใบแยกประเภทกฬา วายนำาการแขงขนวายนำ0ากฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

(แผนท 1/2)ท ชอ นามสกล – (ชาย) สถต รายการ ท ชอ นามสกล–

(หญง)สถต

1 มาราธอน

1

2 5,000 ม.

2

1 ฟรสไตล1500

ม.

12 2

1 ฟรสไตล800

ม.

12 2

1 ฟรสไตล400

ม.

12 2

1 ฟรสไตล200

ม.

12 2

1 ฟรสไตล100

ม.

12 2

1 1

76

ฟรสไตล50 ม.

2 2

1 เดยวผสม200

ม.

12 2

1 เดยวผสม400

ม.

12 2

1 ผเสอ200

ม.

12 2

1 ผเสอ100

ม.

12 2

1 ผเสอ50 ม.

12 2

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................……….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท….......................……

77

27. ใบแยกประเภทกฬา วายนำาการแขงขนวายนำ0ากฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

(แผนท 2/2)ท ชอ นามสกล – (ชาย) สถต รายการ ท ชอ นามสกล–

(หญง)สถต

1 กรรเชยง

200 ม.

12 2

1 กรรเชยง

100 ม.

12 2

1 กรรเชยง

50 ม.

12 2

1 กบ200

ม.

12 2

1 กบ100

ม.

12 2

1 กบ50 ม.

12 2_______ สมครลงรายการแขงขน

ผลดฟรสไตล4x200 ม.

_______ สมครลงรายการแขงขน

_______ ไมสมครลงรายการแขงขน

_______ ไมสมครลงรายการแขงขน

78

_______ สมครลงรายการแขงขน

ผลดฟรสไตล

4x100 ม.

_______ สมครลงรายการแขงขน

_______ ไมสมครลงรายการแขงขน

_______ ไมสมครลงรายการแขงขน

_______ สมครลงรายการแขงขน

ผลดผสม

4x100 ม.

_______ สมครลงรายการแขงขน

_______ ไมสมครลงรายการแขงขน

_______ ไมสมครลงรายการแขงขน

1. ผฝกสอน................................................................. โทร..........................................

2. ผฝกสอน................................................................. โทร..........................................

3. ผฝกสอน................................................................. โทร………………………..………….……

4. ผฝกสอน.................................................................. โทร……………………….……..…………

5. ผควบคมทม............................................................. โทร……………………………..…………

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….)

79

ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................…….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…......................……

ทมชาย ทม80

28. ใบแยกประเภทกฬา วซ (ยทธลลาราชสห)

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41เขตการแขงขนกฬาเขตท...........จงหวด..............................................โทรศพท..................................

โทรสาร.....................................รายชอนกกฬายทธลลาราชสห

ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ ลงชอ........................................

1 2 3 4

5 6

81

ลงชอ........................................ ลงชอ........................................

ลงชอ......................................................... เอกสารน0ใช 2 ชด ชาย 1 ชด หญง 1 ชด

(..................................................) นกกฬารวม 12 คน

ทองเทยวและกฬาจงหวด........................................... หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……………………………….

28. ใบแยกประเภทกฬา วซ (ประลองยทธ)การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท............จงหวด.....................................................โทรศพท.................................

โทรสาร.....................................นกกฬาประลองยทธ ชายรนอายไมเกน 45 กโลกรม รนอายไมเกน 48 กโลกรม รนอายไมเกน 52 กโลกรม รนอายไมเกน

56 กโลกรม

1 2 3 4

82

ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ลงชอ........................................ ลงชอ........................................

นกกฬาประลองยทธ หญงรนอายไมเกน 45 กโลกรม รนอายไมเกน 48 กโลกรม รนอายไมเกน 52 กโลกรม รนอายไมเกน

56 กโลกรม

ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ลงชอ........................................ ลงชอ........................................

ลงชอ.......................................................... เอกสารน0ใชชดเดยว ชายและหญง

1 2 3 4

83

(..................................................) นกกฬารวม 8 คน

ทองเทยวและกฬาจงหวด………………………..……… หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………..…….

28. ใบรายชอเจาหนาทประจำาทม กฬาวซ ทมชายและทมหญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท.........จงหวด....................................โทรศพท......................โทรสาร.....................................

ผจดการทม

ลงชอ........................................

ผฝกสอนผฝกสอนประเภทประลองยทธชาย ผฝกสอนประเภทประลองยทธหญงผฝกสอนประเภทยทธลลาราชสหชาย ผฝกสอนประเภทยทธลลาราชสหหญง

1

84

ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ลงชอ........................................ ลงชอ........................................

ลงชอ.................................................... (...............................................)

ทองเทยวและกฬาจงหวด............................................ หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………….……….

2 3 4 5

85

29. ทะเบยนนกกฬา วดบอล การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาท…………..จงหวด……………………..………………………

ท ชอ สกล – (ตวบรรจง) เดยว/ทม นบประต จงหวด ทมชาย12345678 ทมหญง123456781 ผฝกสอน โทรมอถอ

2 ผฝกสอน โทรมอถอ

3 ผจดการทม โทรมอถอ

ขอรบรองการตรวจถกตอง

86

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….

…………….) ทองเทยวและกฬา

จงหวด…...............................…………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขต

ท……...........................…

30. ทะเบยนนกกฬา สนกเกอรการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด………….....................................……………

********************

หมายเลข ชอ สกล – (ตวบรรจง) จงหวด1234567

ผฝกสอน โทรมอถอผจดการทม

โทรมอถอ

87

ลงชอ…………………………………………………….. (………………………….

…………….) ทองเทยวและกฬา

จงหวด………………………………………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขต

ท…………………………..…

31. ใบแยกประเภทนกกฬา หมากลอม การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาท………

…..จงหวด…………..........................………………………

ท ชอ สกล – (ตวบรรจง) ประเภททม ประเภทค

ประเภทบคคล

จงหวด

ชาย

หญ

ผสม

ชาย

หญ

ผสม

ชาย

หญ

88

ง ง ง12345678910111213141516

ผจดการทม โทรมอถอผฝกสอน โทรมอถอผฝกสอน โทรมอถอ

ขอรบรองการตรวจถกตอง

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….

…………….)

ชาย

89

ทองเทยวและกฬาจงหวด………….............................….

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…….........................…

32. ทะเบยนนกกฬา ฮอกกการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด………..........................………………

ท หมายเลข ชอ สกล – (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด

ลายมอชอ

123456789101112131415161

90

71819202122232425

ผฝกสอน โทร.มอถอผชวยผฝกสอน โทร.มอถอผจดการทม โทร.มอถอ

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….

…………….) ทองเทยวและกฬา

จงหวด……………............................ หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขต

ท…….......................…หมายเหต - ในรอบคดเลอกระดบเขต สงรายชอได 25 คน - ในรอบแหงชาตตดรายชอเหลอ 18 คนตามทกรมพลศกษากำาหนด (Entry from by name) ถาไมสามารถยนยน รายชอนกกฬาตามทกำาหนด จะตดนกกฬาลำาดบท 19-25 ออกเพอใหเหลอนกกฬา 18 คน ตามขอกำาหนด ดงกลาว

33. ทะเบยนนกกฬา แฮนดบอล

91

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41เขตการแขงขนกฬาเขตท…....……

จงหวด…………....................................……………

ประเภทสงเขาแขงขน

ชอ สกล – (ตวบรรจง)

วน/เดอน/ป

เกด

เลขประจำาตวประชาชน

หมายเหต

1 ทม 1 ทมชาย

(7-20 คน)

2

ทมหญง

3

4567891011121314151617181920

ผควบคม

ทม

สงรายชอไมเกน

ชอ สกล– หมายเลขโทรศพท

หมายเหต

1.ผจดการทม

1

2.ผฝกสอน

1

92

3.ผช.ผฝกสอน

1

4.จนท.ประจำาทม

1

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….

…………….) ทองเทยวและกฬา

จงหวด……………………………………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขต

ท……………….……..……

34. ทะเบยนนกกฬา แฮนดบอลชายหาดการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต คร 0งท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…....……จงหวด…………....................................……………

ประเภทสงเขาแขงขน

ชอ สกล – (ตวบรรจง)

วน/เดอน/ป

เกด

เลขประจำาตวประชาชน

หมายเหต

1 ทม 1 ทมชาย

(4-10 คน)

2

ทมหญง

3

4567

93

8910

ผควบคมทม

สงรายชอไมเกน

ชอ สกล– หมายเลขโทรศพท

หมายเหต

1.ผจดการทม

1

2.ผฝกสอน

1

3.ผช.ผฝกสอน

1

4.จนท.ประจำาทม

1

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….

…………….) ทองเทยวและกฬา

จงหวด……………………………………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขต

ท……………….……..……