minimali invaziva tireidektomija

1

Minimāli invazīvās pieejas vairogdziedzera operācijā

Sabīne UguzovaMFVI 12.gr.24.11.2016

2

Saturs

1. Anatomija

2. Tiroidektomijas indikācijas un kontrindikācijas

3. Indikācijas minimāli invazīvai operatīvai pieejai

4. Tiroidektomijas veidi

5. Minimāli invazīvās pieejas

3

ANATOMIJA

4

Vairogdziedzeris

Vairogdziedzeris ir tauriņa formas un atrodas kakla vidū zem balsenes.

Tas apņem trahejas anterolaterālo virsmu.

Sastāv no labās un kreisās daivas, kuras savieno isthmus.

Svars 10-20 grami, sasniedz 50 g.

http://www.uptodate.com/contents/surgical-

anatomy-of-the-thyroid-gland

http://pictures.doccheck.com/com/photo/17982-

normal-thyroid

Normāls vairogdziedzeris

5

Asinsapgāde

Arteriālā Venozā

http://websupport1.citytech.cuny.edu/Faculty/ibarjis/Teaching/Anatomy

%20and%20Physiology/lecture18/Lecture/Lecture1.htm

http://khalidalomari.weebly.com/blood-supply-and-venous-drainage.html

6

Inervācija

http://www.uptodate.com/contents/surgical-anatomy-of-the-thyroid-gland

7

Intraoperatīvais skats

http://www.ghorayeb.com/RecurrentLaryngealNerve.html

http://www.najms.org/article.asp?issn=1947-

2714;year=2014;volume=6;issue=9;spage=445;epage=449;aulast=Gurleyik

8

Limfātiskā attece

http://www.uptodate.com/contents/surgical-anatomy-of-the-thyroid-gland

9

Topogrāfiskā anatomija

10

INDIKĀCIJAS UN KONTRINDIKĀCIJAS

11

Indikācijas

Vairogdziedzera vēzis

Toksisks vairogdziedzera mezgls

Multinodulāra struma

Greivsa slimība (sevišķi, ja ir eksoftalms)

Vairogdziedzera mezgls, ja FNA rezultāti nav skaidri

Simptomātiska substernāla struma

Kontrindikācijas

Absolūtas

» Grūtniecība

» Smagi tirotoksiski pacienti

Relatīvas

» Dekompensēta sirds-asinsvadu vai respiratora slimība

» Antikoagulantu vai antiagregantu terapija

» Obstruktīva miega apnoja

» Aptaukošanās (BMI>40)

» Unilaterāla balss krokas paralīze

» Hronisks sāpju sindroms

Konvencionāla tiroidektomija

12

Minimāli invazīvā operācija

Indikācijas Kontrindikācijas

Palpējama limfadenopātija

Liela struma

Agresīvs/ augsta riska, zemas diferencācijas v.-dz. vēzis

Anamnēzē:

» Tiroidīts (relatīva)

» Iepriekšējas kakla operācijas / irradiācija

Mezgla lielums < 4cm

Vēža lielums < 2cm

Folikulāra neoplāzija <4 cm

V-dz tilpums <30ml

Zema riska, labi diferencēti v-dz vēži

Pieredzējis ķirurgs

13

OPERATĪVĀS PIEEJAS

14

Pēc operācija apjoma:

»Unilaterāla lobektomija s. Hemitiroidektomija

- Parciāla

» Istmusektomija

»Tiroidektomija

- Totāla

- Subtotāla – paliek 4-5g audu vienā vai abās pusēs

- Near-total - paliek nedaudz audi gar epitēliķermenīšiem un n.laryngeus reccurens

– Dunhill procedūra – lobektomija+istmusektomija+subtotāla pretējās puses lobektomija

https://www.drugs.com/health-guide/images/205306.jpg

Tireoidektomijahttp://www.srithyroidclinic.com/photos/Thyroid/Malignant-Thyroid-Swellings-Surgeries/MTC16-

02.jpg

15

Pēc operācijas veida

Konvencionāla

Minimāli invazīva

»Cervikāla pieeja

»Ekstracervikāla pieeja

»Mini-incision

»Video-asistētā

»Endoskopiskā

»Eksperimentālās

»Robotu asistētā

16

MINIMALI INVAZĪVĀS PIEEJAS

17

Mini-incision tiroidektomija

18

Mini-incision Thyroidectomy

Pieejas – cervikāla - viduslīnijā vai laterālā pieeja

Iespējams veikt gan vispārējā anestēzijā, reģionālā un lokālā

Kā konvencionāla, tikai caur mazu griezienu

Ar vai bez subplatizmāliem lēveriem

19

Mini-incision Thyroidectomy

Grieziens - ~2-3.5 cm 3-4 cm virs incisura jugularis, pēc iespējas tuvāk istmusam, lai būtu

vislabākā piekļuve augšējiem poliem un lig.Berry, kur ir visaugstākā nervu ievainošanas vieta.

20

Mini-incision Thyroidectomy

Tiek pārdalīta platizma un izveidota darba telpa, pārdalot audus starp platizmu un priekšējām

kakla vēnām.

Augšējā disekcijas robeža iet līdz ~ 2cm virs cartilago thyroidea iedobei. Apakšējā mala - līdz

incisura jugularis.

21

Mini-incision Thyroidectomy

Minimally Invasive, Nonendoscopic Thyroid SurgeryGeorge S Ferzli, MD, FACS, Paul Sayad, MD, Ziad Abdo, MD, Robert N Cacchione, MD

© 2001 by the American College of Surgeons. Published by Elsevier Science Inc

Tiek pārdalīta kakla fascija pa viduslīniju un

tiek atklāti taisnie kakla muskuļi.

Tie tiek piepacelti ar klemmēm un atdalīti bilaterāli no

vairogdziedzera kapsulas.

22

Mini-incision Thyroidectomy

Minimally Invasive, Nonendoscopic Thyroid SurgeryGeorge S Ferzli, MD, FACS, Paul Sayad, MD, Ziad Abdo, MD, Robert N Cacchione, MD

© 2001 by the American College of Surgeons. Published by Elsevier Science Inc

Sākumā tiek pārdalīti asinsvadi

augšējos daivu polos

Kad tiek mobilizēti augšējie poli, vairogdziedzeris tiek

izcelts brūcē

23

Mini-incision Thyroidectomy

Tiek vizualizēta a.thyroidea media un

identificēts n.laryngeus reccurens, kas ieiet

balsenē.

24

Mini-incision Thyroidectomy

Minimally Invasive, Nonendoscopic Thyroid SurgeryGeorge S Ferzli, MD, FACS, Paul Sayad, MD, Ziad Abdo, MD, Robert N Cacchione, MD

© 2001 by the American College of Surgeons. Published by Elsevier Science Inc

Beidzot tiek pārdalīti asinsvadi apakšpolos. Gala rezultāts.

25

Grieziena rezultāts

Brūce pēc Mini-incision

tiroidektomijas

Brūce pēc konvencionālas

tireoidektomijas

26

Izmanto 2 cm griezienu, pediatriskos instrumentus un retraktorus, kā arī lupu palielinājumus (32.5) un galvas lampas labākai ekspozīcijai.

Vairogdziedzera downsizing – labākai n.laryngeus reccurens vizualizācijai, sevišķi lielu cistu gadījumos – cistu aspirācija; Grave’s slimības gadījumā, izmantojot harmonisko skalpeli, noiet līdz pamatnei līdzīgi kā pie subtotālas tireoidektomijas, tādējādi iegūstot mazāka izmēra v-dz., kas palīdz vizualizācijā.

Minimally invasive, nonendoscopic thyroidectomy: A cosmetic alternative to robotic-assisted thyroidectomy Cara M. Govednik, MD, Samuel K. Snyder, et al.

http://www.preferredproduct.com/ec-lumispot-led-headlight-with-

surgical-loupes/

27

Aprakstīja laterālo fokusēto mini-incision pieeju.

Grieziens tiek veikts tieši virs mezgla projekcijas vieta.

Pārējās vairogdziedzera daļas tiek atdalītas pārvietojot griezienu.

MINIMAL ACCESS THYROID SURGERY: TECHNIQUE AND REPORT OFTHE FIRST 25 CASESJESSICAE. GOSNELL, WENDY R. SACKETT. ANZ J. Surg.2004;74: 330–334

1. Grieziena vieta

2. Augšējā pola pārdalīšana3. Istmus pārdalīšana

28

Laterālā pieeja būtu pielietojama redo vai re-exploration tiroidektomijas gadījumā.

Labi identificē RLN un epitēlijķermenīšus, jo grieziens ir tieši virs tiem.

Lateral approach to Thyroid: A Good Technique for Reoperative Thyroid Surgery. Dissanayake DDMC et al. World J Endoc Surg 2016;8(2):141-142.

29

Minimāli invazīvā video-asistētā tireoidektomija (MIVAT)

30

MIVAT – daļa no procedūras tiek veikta caur griezienu = mini-incision + endoskops

Neizmanto insuflāciju ar gāzi

Darba telpas izveidei var izmantot kakla ādas pacelšanu (skin lift) ar dažādiem modificētiem retraktoriem

Minimally invasive video assisted thyroidectomy s. MIVAT

Ar griezienu kaklā Bez grieziena kaklā

• Priekšējā pieeja• Laterālā pieeja

• Submandibulāra

• Endoskopiskā aksilārā pieeja• Infraklavikulārās

• Priekšējā pieeja• Laterālā pieeja

Veidi

31

Pacienta pozīcija ir kā pie konvencionālas operācijas, tikai nav kakla hiperekstenzija.

Grieziens 1.5-2 cm, ~2 cm virs incisura jugularis, tiek izveidota darba telpa kā pie mini-incision operācijas.

Darba telpu notur ar retraktoru no ārpuses, līdz ar to nav nepieciešama gāzes izmantošana.

Oriģinālā MIVAT - Miccoli operācija

Izmantojamie instrumenti pie MIVAT

32

Vairogdziedzera audi tiek neasā veidā atdalīti no muskuļiem, mobilizē augšējo polu

Oriģinālā MIVAT - Miccoli operācija

33

Ievieto 30° kameru (5 vai 7mm) un vizualizē augšējo polu, tireotraheālo rievu, kas tiek pārdalīta ar maza diametra (2mm) instrumentiem vai Harmonisko skalpeli.

Oriģinālā MIVAT - Miccoli operācija

34

Atdala augšējo polu, laterālo sānu un vizualizē nervus, epitēlijķermeņīšus izceļ v/dz brūcē pārdala apakšējo polu, istmus un lig.Berry

Oriģinālā MIVAT - Miccoli operācija

35

Grieziens – pēdējā Langera līnijā.

Darba telpai – tika veikta kakla ādas elevācija ar modificētiem retraktoriem, kuri tika fiksēti pie ārējā stieņa.

Modificētā Miccoli operācija

Modified Miccoli's thyroid surgery for thyroid

diseases

HUI YU,1

 et al. Mol Clin Oncol. 2015 Sep; 3(5):

1014–1018. PMCID: PMC4535028

36

Shimizu variācija

Griezienu un Kiršnera

stiepļu ievietošanas vietasVideo-assisted neck surgery: endoscopic resection of benign thyroid tumor

aiming at scarless surgery on the neck.

Shimizu K et al. J Surg Oncol. 1998 Nov;69(3):178-80. PMID: 9846506

37

Izmanto 4-mm, 3-D 0° sterioskopisku endoskopu, ar domu uzlabot audu dziļuma uztveri (depth perception).

Three-dimensional (3-D) MIVAT

Three-dimensional minimally invasive video-assisted thyroidectomy: Preliminary report.

Giuseppe Mercanteet al. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 32(1) · October 2013

A view of the setting (endoscope, video camera and glasses) used for the

3D-MIVAT. An intraoperative 3D view of the operative field.

38

Endoskopiskā tireoidektomija

39

Endoskopiska procedūra – visa operācija notiek caur endoskopiskie portiem, kas tika izveidota ar domu atteikties no kakla rētām

1. operācija tika aprakstīta un veikta 1996.gadā (Gagner M.) Izmanto gāzes insuflāciju ( 4-9 mmHg) vai ādas elevāciju

‘‘Minimal access’’ but not ‘‘minimally invasive.’’ Veidi primāri atšķiras savā starpā troakāru izvietošanā

Izmanto – 30° 5mm fleksiblu vai rigīdu endoskopu

Endoskopiskās pieejas principi

Laparoskopija

40

Ņemot vērā mazo darba telpu, var būt nepieciešama bieža kameras tīrīšana, kas var papildzināt op. laiku.

Izmantojot gāzu insuflāciju – var veidoties masīva subkutāna emfizēma, kā arī hiperkapnija, kas pieprasīja hiperventilāciju.

Evakuējot audus, kanālā var palikt tumorozi audi, kas var izraisīt audzēja recidīvu subkutānajā tunelī!

» Thyroid cancer that developed around the operative bed and subcutaneous tunnel after endoscopic thyroidectomy via a breast approach. Kim JH et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008 Apr;18(2):197-201

Konversijas gadījumā ir papildus brūce, kas padara sākotnējo operāciju par lieku.

Sarežģījumi, kas jāņem vērā!

41

Veidi

Ar griezienu kaklā Bez grieziena kaklā• Priekšējā pieeja• Laterālā pieeja

• Priekšējā• Transaksilārā• Bilaterālā transaksilārā • Krūts pieeja

• Bilaterāla aksillo-krūts pieeja (BABA)• Aksillo bilaterālā-krūts pieeja (ABBA)

42

Krūts (areolu) pieeja

1 grieziens - 1.5 cm presternāli; 2 griezieni – 0.5 cm virs areolām.

Vairogdziedzera atdalīšana notiek no apakšējā pola uz augšu.

Ļauj bilaterālu pieeju.

43

Apgrūtināta pretējās puses vizualizāciju.

Kaut arī var atdalīt m.sternohyoideus un iegūt apmierinošu pretējās daivas redzamību – tas pagarina op.laiku un ir papildus rēta, un var veidoties papildus komplikācijas.

Priekšējā krūškurvja pieeja

44

Izmantojama tikai unilaterālai pieejai. Rekomendējama redo jeb re-exploration operācijām.

Tiek ievietoti 1 optiskais ports un 2 vai 3 darba porti padusē telpa subkutāni līdz kakla priekšējai daļai virs m.pectoralis fascijas un atslēgas kaula klasiska tiroidektomija.

Var bojāt brahiālo pinumu!

Transaksilārā pieeja

45

Priekšējā

Laterālā

Cervikālās pieejas

46

Bilateral axillo-breast approach (BABA)

Axillo bilateral-breast approach (ABBA)

47

Eksperimentālās pieejas

48

Eksperimentālās pieejas

Natural Orifice translumināla endoskopiska ķirurģija (NOTES)

»Trans-Orāla Video Assistēta kakla ķirurģija (TOVANS)

»Totāla transtraheālā endoskopiskā tiroidektomija (TTET)

Transvagināla

holecistektomijahttp://www.ideasforsurgery.com/wp-content/uploads/

2008/03/transvaginalgallbladderremaovalnotes.JPG

49

Trans-Orāla Video Asistēta kakla ķirurģija (TOVANS)

2 variācijas – cauri apakšējās lūpas vestibulum ub sublingvāli.

Premandibulāra pieeja ar un bez gāzes insuflācijas.

Intubācija tiek veikta primāri caur degunu vai arī nobīdot to uz sānu.

Pēc operācijas vienā no pētījumiem bija novērots jušanas traucējums visiem pacientiem 6 mēnešus pēc operācijas. Taču nevienam nebija n.mentalis parēze vai paralīze.

50Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless

premandible approach.Akihiro Nakajo et al. Surg Endosc (2013) 27:1105–1110.

Transoral Endoscopic Thyroid Surgery through Vestibular Approach. Chand G, Mishra SK. World J Endoc Surg 2016;8(2):179-182.

51

Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless

premandible approach.Akihiro Nakajo et al. Surg Endosc (2013) 27:1105–1110.

Transoral Endoscopic Thyroid Surgery through Vestibular Approach. Chand G, Mishra SK. World J Endoc Surg 2016;8(2):179-182.

52

Pirmo reizi hipotētiski aprakstīja 2012.g., veica uz cūkām un suņiem 2015.g.

Bez gāzes insuflācijas, izmantojot adhezīvu plāksteri (alternatīva Kiršnera stieplēm)

Trahejas priekšējā pusē veic longitudinālu griezienu un tad ievada to pretraheālā telpā.

Lai aizvērtu griezienu izmantoja Endo Stitch aparātu.

Dzīvnieki tiek upurēti 5. pēcoperācijas dienā.

Totāla transtraheālā endoskopiskā tiroidektomija (TTET)

Natural Orifice Total Transtracheal Endoscopic Thyroidectomy Surgery: First Reported

Experiment. Liu Enyu, Qadir Khan Abdul, Niu Jun, Xu Zongquan, and Peng Cheng. Journal of

Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. July 2015, 25(7): 586-591.

53

Robotu asistētā tiroidektomija

54

Tiek izmantots da Vinci robots.

Pirmo reizi galvas un kakla ķirurģijā pielietots 2005. gadā.

Koncepcijā ir tas pats, kas endoskopiskā pieeja, taču tiek panākts daļējs limitāciju samazinājums, kas vērojams pie parastās endoskopijas:

» 2-dimensionāla reprezentācija un instrumentu kustību ierobežojums;

» veicina minimālāku invāziju op.laikā;

Pielieto gan ar, gan bez gāzes insuflācijas.

Izmanto 30° duāla kanāla endoskops (3D kamera)

Robotu asistētā (RATS)

da Vinci robots

http://newmed.co.il/wp-content/uploads/2016/07/robot-da-

vinchi.jpg

55

Var būt nopietnas komplikācijas kā pl.brachialis un trahejas un barības vada bojājumi

Garāks mācīšanās process un operatīvais laiks » ~42.5 min starpība ar konvecionalo op., bet 21 min īsāka par

endoskopisko

Paaugstina op. izmaksas par ~ $5,000 uz pacientu

Trūkumi

Robotic transaxillary thyroid surgery

Naomi Rabinovics et al. Gland Surg. 2015 Oct; 4(5): 397–402. PMCID: PMC4561665

Safety of robotic thyroidectomy approaches: meta-analysis and systematic review.

Jackson NR et al. Head Neck. 2014 Jan;36(1):137-43. 8.

56

Tikai ekstracervikāla

»Transaksillāra pieeja

»Bilaterāla transaksillāra pieeja

»Unilaterāla aksillāra-krūts pieeja

»Bilaterāla aksillāra-krūts pieeja

»Retroaurikulāra jeb Face-lift pieeja (dorsāla)

»Transorālā

Pieejas:

57

Ir iespējams izmantot 4 vai 3 (uniport) rokas.

5-6 cm vertikāls grieziens padusē telpa subkutāni līdz kakla priekšējai daļai virs m.pectoralis fascijas un atslēgas kaula klasiska tiroidektomija.

Transaksillāra pieeja

58

59

n.laryngeus reccurens

identifikācija

mm.sternohyioideus

viduslīnija

mm.sternohyioideus

viduslīnijas pārdalīšana

60

Bilaterāla aksillāra-krūts pieeja

Bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy. Lee KE et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011 Aug;21(4):230-6. PMID: 21857470

61

Retroaurikulāra jeb face-lift pieeja

62

Transorālā pieeja

Transoral robotic thyroid surgery.

Clark JH et al. Gland Surg. 2015 Oct;4(5):429-

34. PMID: 26425456

63

1. Minimāli invazīvās vaiogdziedzera operācijas ir aktuāla nozare, kas ļoti ātri attīstās.

2. Operatīvo pieeju veidi ir tik pat plaši, cik cilvēku iztēle.

3. Tās ir drošas un pēc pietiekamas apmācības un pieredzes iegūšānas ir ar labāku pēcoperatīvo rezultātu.

4. Nākotnē, lai uzlabotu iznākumus, būtu jāmodificē instrumenti, kas varētu uzlabot op. iznākumus.

5. Endoskopiskas un robotu asistētās tireoidektomijas būtu mērķtiecīgi veikt tikai specializētos centros ar attiecīgu pieredzi.

Kopsavilkums

64

Izmantotā literatūra:

Textbook of Endocrine Surgery, 3rd edition. Mar 31, 2016by Clark, Orlo H., M.D. and Duh, Quan-Yang, M.D

http://www.thyroidmanager.org/chapter/chapter-21surgery-of-the-thyroid/#toc-alternative-technique-of-thyroidectomy

http://www.ijss-sn.com/uploads/2/0/1/5/20153321/ijss_jan_ra03.pdf

http://www.endoscopy-catalog.com/images/content/en/c82902_thyroidsurgery.pdf

http://link.springer.com/article/10.1186/1479-5876-10-S1-S13

http://link.springer.com/article/10.1007/s40137-012-0003-9

http://gs.amegroups.com/article/view/6174/7854

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4884692/

http://www.cmj.org/article.asp?issn=0366-6999;year=2016;volume=129;issue=18;spage=2160;epage=2166;aulast=He

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18280278

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4561665/#r11

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3902132/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4736301/

http://img.dxycdn.com/biz/thyroid_files/edit/0623194905727.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4884697/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26623042

http://khalidalomari.weebly.com/anatomical-steps-of-thyroidectomy.html

http://plasticsurgerykey.com/minimally-invasive-video-assisted-thyroidectomy/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4884697/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21857471/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4535028/

65

Paldies par uzmanību!

Jautājumi?