metrorragias del tercer trimestre. cualquier sangrado vaginal acontecido en el iii trimestre de...
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METRORRAGIAS DELTERCER TRIMESTRE
Cualquier sangrado vaginal acontecido en el III trimestre de embarazo
Placenta Previa
Desprendimiento de placenta (DPNNI)
Vasa previa
Amenaza de Parto Pretérmino
Rotura uterina
Lesiones del canal genital
PLACENTA PREVIA
Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo
llegar a anteponerse totalmente a él
PLACENTA PREVIA
El signo clínico más común y clásico es la hemorragia indolora en el tercer trimestre de la
gestación
Responsable del 90% de los casos de hemorragia del III trimestre
PLACENTA PREVIACLASIFICACIÓN
En función de su localización respecto al orificio cervical interno (OCI), podemos diferenciar:
1. Placenta previa total o tipo I: Placenta cubre OCI totalmente Si la placenta es concéntrica al OCI: placenta previa central
2. Placenta previa parcial o tipo II: Placenta cubre OCI parcialmente 3. Placenta previa marginal o tipo III: Placenta llega justo hasta OCI
4. Placenta previa lateral o de inserción baja o tipo IV: borde inferior placentario en el segmento uterino, no llegando a OCI
PLACENTA PREVIACLASIFICACIÓN
EcográficaDistancia desde borde placentario a OCI medido por
ecografía vaginal. Placenta previa si es < 2 cm
PLACENTA PREVIACLASIFICACIÓN
Todas las Placentas Previas están insertas en el segmento uterino
Puede variar la localización respecto a OCI conforme aumenta el tamaño uterino
PLACENTA PREVIAEPIDEMIOLOGÍA
Incidencia
1/250 y 1/300 nacimientos (0,1-0,5%)
La frecuencia relativa según el tipo de placenta previa es:Previa central 23-31%Previa parcial 21-22%Inserción baja 37-55%
En general, 20% totales y 80% parciales o marginales
La incidencia de placenta previa se modifica con la edad gestacional. 5-6% de todas las placentas son previas antes de la 18 sem. pero sólo en 5% lo siguen siendo al término
PLACENTA PREVIAEPIDEMIOLOGÍA
Incidencia
Mortalidad materna : 1%
Mortalidad perinatal Ha descendido del 60-70% a menos del 10% Secundaria generalmente a prematuridad
PLACENTA PREVIAEPIDEMIOLOGÍA
Factores de riesgo
Multiparidad: la frecuencia aumenta con la paridad, de 1/1.500 en nulíparas a 1/20 en grandes multíparas. Más de 80% de los casos son en multíparas
Antecedente de Placenta previa: tasa de recidiva del 4-8%
Edad: más frecuente en mujeres por encima de los 35 años
Sexo fetal: mayor incidencia en fetos de sexo masculino
Antecedente de cesárea anterior: No aumenta la incidencia tener este antecedente; sí parece estar aumentado el riesgo si el embarazo de produce inmediatamente después de otro en que se realizó cesárea
PLACENTA PREVIAETIOLOGÍA
No existe una causa específica que justifique su aparición
1. Alteraciones trofoblasticas Si la capacidad de implantación del tejido trofoblástico es
precoz se produce la gestación ectópica y si es tardía, la anidación se realizará en la zona baja endometrial
2. Alteraciones endometriales Postula que estas alteraciones disminuirían la capacidad de
fijación en determinadas zonas endometriales y ocasionarían placentaciones en lugares inadecuados: tabiques uterinos, cicatrices endometriales previas…
PLACENTA PREVIACLÍNICA
La placenta previa per se es asintomática
La clínica típica, si ésta ocurre, es la hemorragia vaginal indolora, brusca, de sangre roja y variable en cantidad (de manchado a hemorragia profusa) durante el II o III trimestre de la gestación
El sangrado se produce en el lecho materno placentario por lo que no se compromete la circulación fetal y no suelen evidenciarse signos de pérdida de bienestar fetal
Éstos sólo aparecerán si la hemorragia es de tal cuantía que provoquen un Shock hemorrágico con hipotensión prolongada
PLACENTA PREVIACLÍNICA
La ausencia de dolor hipogástrico y de pérdida de bienestar fetal son los principales
signos que la diferencian del DPPNI
Al ser la responsable del 90% de sangrados durante el III, ante una hemorragia genital de sangre roja,
indolora, debemos pensar que se trata de una placenta previa mientras no se demuestre lo
contrario
PLACENTA PREVIACLÍNICA
Un 10% se asocia a APP y en un 25% de los casos podemos encontrar signos de inicio del parto; las contracciones son las que desencadenan el sangrado de la placenta previa
Una placenta previa puede comenzar a sangrar en el parto
Cuanto más precoz sea el primer sangrado, peor evolución; a menor EG en el primer episodio, mayor incidencia de
número de hemorragias y con ello de afectación materna y de la gravedad de las
hemorragias parto pretérmino mortalidad perinatal asociada
PLACENTA PREVIADIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN
Abdomen blando, indoloro
Irregularidades en la estática fetal: pelviana, oblícua. Caso de ser cefálica, la presentación estará por encima de ES
Visualización con espéculo para apreciar el origen del sangrado (canal cervical) y su cuantía
Tacto vaginal: en principio está proscrito ante una hemorragia del III ya que podemos movilizar cotiledones y agravar la hemorragia
Al tacto apreciaríamos el “almohadillado placentario”
PLACENTA PREVIADIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA
Es el método de elección para el diagnóstico de placenta previa por su rapidez, inocuidad y seguridad
Comenzaremos con ecografía abdominal
Debemos establecer la relación entre la localización de la placenta, de sus bordes y del OCI
Se diagnostican gran cantidad de placentas previas durante el II
PLACENTA PREVIADIAGNÓSTICO
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
La amniografía, radiografía de tejidos blandos, placentografía con contraste o isótopos y termografía han quedado obsoletos y desplazados por la ecografía
La RMN permite el diagnóstico pero su elevado coste y escasa disponibilidad han hecho que quede relegada por la ecografía
La Ecografía Doppler evidencia la vascularización placentaria entre la presentación y el OCI
Desprendimiento de placenta (DPNNI)
Vasa previa
Rotura uterina
Amenaza de Parto Pretérmino
Lesiones del canal genital
PLACENTA PREVIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Vasa previa
PLACENTA PREVIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rotura uterina
Amenaza de Parto Pretérmino
Lesiones del canal genital
PLACENTA PREVIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PLACENTA PREVIATRATAMIENTO
1.Evaluación inicial
Cuantía del sangrado, peristencia
Estado materno (hemograma, constantes…)
Ecografía (diagnóstico de placenta previa)
Valoración del estado fetal
Se procederá al ingreso hospitalario
PLACENTA PREVIATRATAMIENTO
2. Actitud
La supuesta madurez pulmonar es la que determina el tipo de actitud a tomar
2.1 Actitud expectante
Si no se presume madurez fetal y el estado materno-fetal
no lo desaconseja
2.2 Finalizar la gestación
Embarazo a término o con supuesta madurez fetal Sangrado abundante con afectación hemodinámica materna Pérdida del bienestar fetal
PLACENTA PREVIATRATAMIENTO
2.1. Actitud expectanteIndicada en
Hemorragia escasa o autolimitada y estado hemodinámico estable Edad gestacional menor de 35-36 semanas No fase activa del parto Feto vivo y sin signos de pérdida de bienestar Ausencia de otras complcaciones médicas u obstétricas que desaconsejen prolongar la gestación
Esta actitud incluye Reposo y observación Administración de corticoides para acelerar la maduración pulmonar fetal Valorar el uso de tocolíticos en caso de APP en que las contracciones desencadenen el sangrado
PLACENTA PREVIATRATAMIENTO
2.2. Finalizar la gestaciónIndicada en
Hemorragia grave y estado hemodinámico afectado Edad gestacional mayor de 35-36 semanas Fase activa del parto Feto con signos de pérdida de bienestar Complicaciones médicas u obstétricas que desaconsejen
prolongar la gestación
Esta actitud puede incluir Cesárea Parto vaginal
PLACENTA PREVIATRATAMIENTO
2.2. Finalizar la gestación
Cesárea: procedimiento de elección el la mayoría de las placentas previas y en todas las previas centrales u oclusivas
Parto vaginal: puede intentarse en casos seleccionados de placenta previa parcial, marginal o de inserción baja, si no existe hemorragia o ésta es mínima
Información adecuada de la paciente Disponer de los medios necesarios para poder realizar
una cesárea urgente
El peligro de hemorragia persiste tras la extracción de la placenta; la placenta previa favorece las hemorragias postparto por carencia de retracción del segmento uterino
PLACENTA PREVIACOMPLICACIONES
Acretismo placentario: 15% de PP se asocian a acretismo
Coagulopatía: la CID es menos frecuente tras sangrados por placenta previa que por DPPNI
Vasa previa: alta incidencia de combinación con PP
Isoinmunización Rh: mayor riesgo de isoinmunización por el paso de sangre fetal a la madre
CIR: incidencia aumentada y se relaciona con el número de episodios de sangrado
Morbilidad perinatal, parálisis cerebral: aumento de su incidencia como consecuencia de un parto pretérmino
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA
El DPPNI, apoplejía úteroplacentaria o abruptio placentae es el desprendimiento total o parcial de la placenta que sucede después de la 20 sem. de gestación y antes del período de
alumbramiento
El DPPNI da origen a un sangrado y hematoma retroplacentario que en
función del área de desprendimiento puede cursar desde su forma asintomática hasta un cuadro
gravísimo con pronóstico materno-fetal comprometido
DPPNI
Es la segunda causa en frecuencia de sangrados vaginales del II y III trimestre
Puede suceder en cualquier momento del embarazo pero es más frecuente en la segunda mitad y en especial, en el tercer trimestre
Raramente se presenta intraparto; sí es frecuente que un DPPNI desencadene el parto
DPPNIINCIDENCIA
0,25-1% del total de partos
5-10% de recurrencia en embarazos posteriores y de un 25% con antecedente de dos DPPNI previos
DPPNIETIOPATOGENIA
Factores etiológicos
1. Patología hipertensiva. Un 40-60% de los DPPNI aparecen en mujeres con EHE o hipertensión crónica con preclampsia
Los cambios vasculares placentarios observados en el DPPNI son similares a los descritos en los EHE: el endotelio de las arterias espirales persiste en vez de ser sustituido por trofoblasto lo que dificulta la dilatación vascular y el flujo sanguíneo adecuado al espacio intervelloso
2. Factores genéticos. Mutaciones de Sintetasa del óxido nítrico endoteliar Gen de la protrombina
Factor V de Leiden
DPPNIETIOPATOGENIA
Factores etiológicos
3. Déficit de folatos. Se relaciona con DPPNI, preclampsia y pérdidas gestacionales
4. Tabaco y cocaína. Su acción vasoconstrictora y lesiva de la pared vascular aumenta el riesgo, sobre todo si se asocian a EHE
5. Traumatismos. Un traumatismo directo sobre el útero puede ocasionar una hemorragia del lecho placentario y un hematoma posterior
6. Oclusión de la cava inferior. Estudios en animales han puesto de manifiesto que la ligadura de la cava produce desprendimiento placentario. De forma teórica, su compresión en decúbito supino podría original un DPPNI.
DPPNIETIOPATOGENIA
Factores etiológicos
7. Anomalías de implantación. Mayor nº desprendimiento de placentas insertas sobre miomas o tabiques uterinos
8. Rotura de membranas en hidramnios y embarazo múltiple monocorial, por la descompresión súbita tras situaciones de hiperdistensión que provoca una retracción miometrial y el desprendimiento en un 5% de los casos
9. Factores iatrogénicos como maniobras de versión externa, amniocentesis o cordocentesis
10. Otros factores que se han asociado son: enfermedad tromboembólica de repetición asociada a anticoagulante lúpico, edad avanzada, Multiparidad, CIR y malformaciones fetales
DPPNIETIOPATOGENIA
Patogenia
Rotura de vasos del lecho placentario explica el desprendimiento tras traumatismos abdominales,
descompresiones brusca y ciertas maniobras que resulten iatrogénicas
Vasculopatía: responsable de situaciones de desprendimiento asociado a EHE y CIR y a determinadas alteraciones genéticas de mutación de determinados factores responsables de vasculopatía placentaria
DPPNIETIOPATOGENIA
Patogenia Lesión células endoteliales
Liberación de factores VCendotelina, TX AII
liberación factores VD PC y
factor relajante endotelina
Anoxia local
permeabilidad capilar, hemorragias capilares y arteriolares
Hematoma retroplacentario
Isquemia uterina
colapso vasos miometriales
hipertonía y dolor
DPPNIETIOPATOGENIA
DPPNICLÍNICA
HEMORRAGIA
DOLOR
HIPERTONÍA UTERINA
DPPNICLÍNICA
1. Hemorragia:
Existen formas asintomáticas
Grandes hematomas retroplacentarios pueden cursar sin metrorragia
El sangrado vaginal es el síntoma más constante: 80%
Suele ser escasa y oscura
En casos graves, se origina extravasación a miometrio dando lugar a una coloración azulada del útero, el útero de Couvelaire
En casos muy graves puede originar hemoperitoneo
DPPNICLÍNICA
2. Dolor: presente en el 65% de los casos Lacerante, de aparición brusca y se puede irradiar a región dorso-
lumbarEl dolor más intenso se asocia a hipertonía uterina y extravasación de sangre a miometrio, parametrios y ligamentos anchos
3. Hipertonía uterina: presente en el 50% de los casos
4. Hipoxia fetal: en función del área de desprendimiento y del grado de hipertonía, se produce una alteración en la oxigenación fetal dando lugar a signos de pérdida del bienestar fetal e incluso originar la muerte fetal
50% de muertes fetales 100% si la zona de desprendimiento > al 50% del lecho placentario
DPPNICLINICA
5. Alteraciones de la coagulación
Como consecuencia del paso de tromboplastina hística desde el hematoma a la circulación general, activando la vía extrínseca de la coagulación y originando una CID
En el 10% de los DPPNI siendo más frecuente en los casos graves con muerte fetal
El primer signo clínico es el aumento de los PDF, que deben monitorizarse cada 4 horas en caso de DPPNI
El origen y mantenimiento de la coagulopatía se corrige con la evacuación uterina (parto vaginal o cesárea)
DPPNICLÍNICA
Clasificación modificada de Page
Grado 0: Formas asintomáticas Se evidencia coagulo retroplacentario, tras el alumbramiento
Grado I: Formas leves. Zona de desprendimiento <30%. Metrorragia escasa, dolor leve Sin signos de hipertonía, feto vivo, sin signos de coagulopatía
Grado II: Area de desprendimiento <50% Metrorragia moderada, signos de hipertonía uterina Feto vivo pero con signos de hipoxia fetal Ocasionalmente, signos de caogulopatía Signos de afectación materna, pudiendo evolucionar a grave
Grado III: Formas graves. Area de desprendimiento >50%. Metrorragia importante con signos de shock hipovolémico Dolor importante, feto muerto y tetania uterina Suelen aparecer trastornos de coagulación y complicaciones maternas graves
DPPNICOMPLICACIONES MATERNAS
1. Riesgo de Isoinmunización en mujeres Rh negativas
2. Alteraciones de la coagulación
3. Shock hipovolémico
4. Insuficiencia renal. Por necrosis tubular e incluso necrosis cortical secundaria al shock hipovolémico y/o a trombosis renal por depósitos de fibrina
3. Necrosis hipofisaria. Necrosis del lóbulo anterior de la hipófisis con panhipopituitarismo (Síndrome de Sheehan)
DPPNIPRONÓSTICO FETAL
Intimamente relacionado con la forma clínica, el diagnóstico precoz y la rapidez en instaurar el tratamiento adecuado
Se produce un 50% de muertes fetales y un 100% en los casos graves
La mortalidad perinatal es de 119‰ mientras que en la población general es del 8,2‰
La morbilidad fetal (déficit neurológico) es alta como consecuencia de la hipoxia mantenida
DPPNIDIAGNÓSTICO
El diagnóstico de los grados II y III es fácil y basado en la clínica
En los grados 0 y I, es más difícil y se basa sobre todo en exploraciones complementarias: eco y de dímeros D
Cuando el desprendimiento es pequeño puede simular APP que no cede a tratamiento tocolítico o placenta previa con fases de reagudización; la eco ayudará en el diag.
Las pruebas complementarias nos ayudarán igualmente al diagnóstico diferencial con la placenta previa, la rotura uterina, la APP o la vasa previa
DPPNIDIAGNÓSTICO
Exploración.
Sangrado vaginal, generalmente oscuro, en cantidad variable
Hipertonía uterina, dolor
FCF con signos de hipoxia fetal (pérdida del bienestar fetal)
DPPNIDIAGNÓSTICO
Ecografía.
Signos tardíos y su ausencia no descarta el diagnostico de DPPNI
Aparecen sólo en el 25%
El interés de la ecografía es sobre todo el diagnóstico diferencial con la placenta previa. Ambos cuadros pueden ir asociados
El diagnóstico ecográficos se basa en la aparición de:
Hematoma retroplacentario (23%): diagnóstico de certezaZonas anecoicas retroplacentarias o intraplacentariasAnomalías del borde placentario (despegamientos)Configuración general de la placenta heterogénea
DPPNIDIAGNÓSTICO
El Doppler color tiene escasa utilidad en el diagnóstico pero puede ser útil en su diagnóstico precoz (en EHE…) y en el seguimiento de pequeños hematomas
Monitorización de los dímeros D como signo precoz de coaglopatía. Especificidad del 93% y VPP del 91%
Registro cardiotocográfico fetal para evaluar los signos de hipoxia/pérdida del bienestar
1. Placenta PreviaDesprendimiento
placentarioPlacenta previa
Comienzo Agudo, brusco Lento, insidioso
Metrorragia Rojo oscuro, sangre antiguaCon frecuencia, abundantePersistente hasta el partoPersiste tras rotura membranasNo aumenta con las contracciones
Rojo claro, sangre recienteEl primer episodio suele ser leveIntermitentesSuele ceder tras rotura membranasAumenta con las contracciones
Dolor Sí No
Palpación uterina
Hipertonía,aumento sensibilidad
Tono y sensibilidad uterina normal
Partes fetales De difícil palpación Se palpan con normalidad
Signos de SF Frecuentes; a menudo, muerte No salvo en shock materno
Placenta en OCI
No Sí
DPPNIDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DPPNIDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Placenta previa
2. APP que no cede a tratamiento tocolítico. La APP no suele presentar signos de hipoxia fetal ni elevaciones de los dímeros D
3. Con el resto de entidades que originan metrorragia del III trimestre y que ya
referimos al hablar de la Placenta Previa
DPPNITRATAMIENTO
1. Medidas Generales
Control de las constantes vitales
Canalización de vía periférica y vía central si inestabilidad hemodinámica
Pruebas de laboratorio para evaluar pérdidas hemáticas y alteraciones de la coagulación. Monitorización de parámetros de coagulación
Pruebas cruzadas y trasfusión de concentrados de hematíes para mantener el hematocrito en un 30%
Sondaje vesical y control de diuresis
DPPNITRATAMIENTO
2. Conducta Obstétrica
Estará en función del estado materno y fetal y el grado de desprendimiento
2.1. Feto vivo, sin signos de pérdida de bienestar y sangrado escaso (formas 0 y I) actitud expectante
Si se presume madurez fetal, inducción del parto (puede ser vaginal)
Si no se presume madurez fetal (<34-35 sem): aceleración de la maduración pulmonar fetal con corticoides y finalización posterior o si se
produjera un agravamiento materno o fetal
2.2. Formas II y III con feto vivo se debe finalizar la gestación mediante cesárea urgente
DPPNITRATAMIENTO
2. Conducta Obstétrica
2.3. Feto muerto se debe intentar el parto vaginal
En esta circunstancia, el área de desprendimiento
es >50% con gran riesgo de CID, que se agravaría con la agresión quirúrgica
Si el estado materno es grave, se procederá a la evacuación uterina rápida mediante cesárea tras la estabilización de su estado hemodinámico y de coagulación
DPPNITRATAMIENTO
3. Conducta postparto.
En el postparto inmediato, el riesgo de hemorragia es alto por atonía uterina y/o por déficits de factores de coag.
Tomaremos medidas preventivas administrando uterotónicos tras el alumbramiento
Caso de producirse una atonía uterina, actuaremos según referirán en el tema correspondiente
La histerectomía profiláctica no está indicada aunque se haya realizado una cesárea
El útero de Couvelaire no es indicación de histerectomía (no interfiere la contractilidad)
DPPNIPREVENCIÓN
En la mayoría de las ocasiones es imposible aún cuando tengan el antecedente de DPPNI en embarazos anteriores u otros factores de riesgo como EHE
Existen una serie de hallazgos clínicos o de laboratorio que pueden aparecer semanas o días previos al
desprendimiento que aún utilizados en pacientes con factores de riesgo, solo permiten prevenir el 50%
DPPNIPREVENCIÓN
1. Hematocrito: descenso brusco la semana anterior al accidente en el 40%
2. Hiperuricemia: elevación 4-5 días antes en el 40%
3. Recuento plaquetario: alteración 4-5 días antes Proteinuria > 0,3 gr/l una semana antes en el 60% de los casos
4. Dimeros D y PDF: Su elevación es muy tardía
5. Doppler color: las pacientes de riesgo con valores patológicos en arterias uterinas deben ser sometidas a un estricto control
Manuel Urbanej
a López.
Prof. Asociad
o Obst. y
Ginec.
Sevilla
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
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