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Mejorando la eficiencia y la calidad de los servicios sanitarios en Europa

No son “exactamente” temas nuevos ……….• + 40 años de investigación de la “calidad” en la asistencia

sanitaria (Donabedian, 1966)• + 35 años de estudios comparativos de los servicios

sanitarios (Evans, Mechanic 1970/72)• + 35 años de investigaciones sobre la “eficiencia en los

servicios de salud (Cochrane 1972)• + “n” años de investigación en economía de la salud

Antes de proseguir…….

Grandes preguntas, “al estilo Heidegger”:

• Las preguntas por la “eficiencia…”• Las preguntas por la “calidad…”• Las preguntas hacia la naturaleza de la

salud y los servicios sanitarios..

Antes de proseguir…….Grandes preguntas, “al estilo Heidegger”:• Las preguntas por la “eficiencia…”• Las preguntas por la “calidad…”• Las preguntas hacia la naturaleza de la salud y los servicios

sanitarios..

• Conceptos, conceptos, conceptos:• Su uso en términos reales: DEFINICION(es),• Sus mediciones• Más allá de las palabras….¿intuiciones?

Mejorando la eficiencia y la calidad de los servicios sanitarios en Europa

Europa Occidental: variedad de “historias de reformas”• 17+ años de reformas, orientadas a mercado o competición

• Holanda Dekker Report (1987)• Suecia Patient Choice initiatives (condado de Estocolmo, 1988) • Reino Unido Working for Patients (1989)• ……….

Europa Central y Oriental, y Antigua Unión Soviética….– Variedad todavía más ámpliade reformas – Siguen en general los patrones de Europa Occidental– Distintos contextos políticos y sociales, – Distintas circunstancias económicas

Esquema de Richard Saltman (Emory, Observatorio Europeo)

• Observaciones generales de política sanitaria• Mecanismos innovadores• Dimensión Social y cultural

Esquema de Richard Saltman (Emory, Observatorio Europeo)

Observaciones generales de política sanitaria.1. Aumento de la base impositiva en la financiación de la

sanidad desde 1970• Cinco países han pasado de un sistema de seguridad

social a uno de base impositiva. Italia1978, Portugal 1978, Grecia 1983, España 1986, Luxemburgo 1992

• Ninguno en sentido contrario hacia seguridad social.• Ninguno hacia aseguramiento privado

Esquema de Richard Saltman (Emory, Observatorio Europeo)

Observaciones generales de política sanitaria (2).2. Descentralización:• Tanto de financiación como de planificación y gestión a

entes territoriales electos:Reino Unido (Inglaterra, Escocia, Gales) 1999España (1988-2003)Italia (1989)Suecia, Dinamarca, Finlandia ….

• Noruega: Recentralización de los hospitales (2002)

Esquema de Richard Saltman (Emory, Observatorio Europeo)

Observaciones generales de política sanitaria (3).3. Microeficiencias (nivel institucional):

buscadas predominantemente en el lado de la oferta en la ecuación de prestación de los servicios sanitarios, en contraposición del de la demanda

Esquema de Richard Saltman (Emory, Observatorio Europeo)

Microeficiencias (nivel institucional) Paises con SNS:Competición restringida a nivel de “producción”/”oferta”:• De administración a gestión (NPM)• Hospitales como empresas públicas, “trusts”,

fundaciones…(Suecia, UK, Noruega, España, Italia, Portugal)• Atencíon Primaria como agente comprador (Suecia, Finlandia,

UK)• Pacientes eligen proveedor (Suecia, Dinamarca, Noruega, UK)

Verdict: ongoing/fairly successful

Esquema de Richard Saltman (Emory, Observatorio Europeo)

Microeficiencias Paises con sistemas “S.S.”:Competición restringida a nivel de

“financiación”/”demanda”:• Paciente elige la “caja aseguradora”

Holanda, Alemania, Suiza

• Prima nominal (nominal premium) (Holanda)• Contratación selectiva (Holanda, Alemania)

Verdict: Mostly stopped (Germany)

Heavily compromised (Netherlands)Under serious scrutiny (Switzerland)

Esquema de Richard Saltman (Emory, Observatorio Europeo)

Mecanismos Innovadores:• Alemania, Suiza, Holanda:

– Experimentos con grupos de AAPP– Bonificaciones por “no-uso”

• Francia:– Compra pública de aseguramiento extra– “Médecins référants”

Esquema de Richard Saltman (Emory, Observatorio Europeo)

Preguntas del Investigador:¿Por qué tienden a tener más éxito las reformas del lado de

la producción / oferta?¿Por qué fueron más difíciles o abandonadas las reformas del

lado de la financiación / demanda?¿Por qué hubo una tendencia previa a migrar de sistemas de

SS a SNS?– ¿Por qué es la dirección opuesta a la oficial de la UE?– ¿Por qué no aseguramiento comercial (“for profit”) excepto

Suiza?

Esquema de Richard Saltman (Emory, Observatorio Europeo)

“A Policymaker’s View”:

“… Health policy is a political sector that, more than others, absorbs and reflects national developments, traditions, and cultures. Health systems are the results of decades of development and the

rather individual response to a country’s social situation and profile.”

Hans Stein, 2003• (Germany)

Esquema de Richard Saltman (Emory, Observatorio Europeo)

“An Anthropologist’s View”:

“Institutions may be changed, but this does not necessarily affect the societal norms, and when these remain unchanged, the persistent influence of a majority value system patiently smoothes the new institutions until their structure and functioning is again adapted to the societal norms.”

G. Hofstede, 1980Culture's Consequences: International Differences and WorkRelated Values

Esquema de Richard Saltman (Emory, Observatorio Europeo)

Enfasis en los valores sociales y culturales:Sistemas con SNS/Financiación estatal:• Equidad en Servicios:

• Acceso• Calidad

• Equidad en Financiación:• Subsidiriarización cruzada (no “equidad acturarial”); desarrollo regional.

Asignación tipo RAWP

• Estabilidad, seguridad en aspectos Institucionales

Esquema de Richard Saltman (Emory, Observatorio Europeo)

Enfasis en los valores sociales y culturales:Sistemas con Sistemas sanitarios tipo SS:

• Autorregulación• Corporativismo• Participación• Pluralismo• Solidaridad

– “A ·way of life……”

Antes de proseguir…….¿Es todo lo anterior “escalable” a niveles

menores?– comarca, – centro,– unidad/servicio

Si, frecuentemente con poca adaptación

Aspectos estructurales “macro” comunes:

• Nivel de gasto– Estructura del gasto

• Recursos humanos:– Formación y distribución– Retribución, motivación, productividad

• Utilización de servicios

¿Cuál es el nivel “adecuado” de gasto?

Ejemplo standard y comun…

Mejorando la eficiencia y la calidad de los servicios sanitarios en Europa

Colaboración Industria – Agencias EETTSS• Diversidad intra-industria

• Sectores

• Medio cultural – globalización –”glocalización”• Interdependencia• Oportunidades de proactividad

• Niveles de cooperación

Para finalizar…….

Grandes preguntas, Pequeñas respuestas

• Las preguntas por la “eficiencia…”• Las preguntas por la “calidad…”• Las preguntas hacia la naturaleza de la salud y los servicios

sanitarios..• Las preguntas por la cooperación…

We hang toghether or either we hang separetly