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21/04/11
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MEDICAMENTS ET INSUFFISANCE RENALE
DCEM1 2010-2011
Aricie Daure, Solène Fouquet, Hadrien Reboul, Vanessa Sentis, Pauline Vaucourt
OBJECTIFS
Rappels de physiologie
Epidémiologie
Médicaments et mécanismes des effets indésirables pour le rein Insuffisance rénale fonctionnelle Insuffisance rénale organique
Conclusion
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RAPPELS DE PHYSIOLOGIE Reins: un des principaux organes de détoxication
– Reçoit 20% du débit cardiaque – Génère 180L de filtrat/jour
DEFINITION Insuffisance rénale = Suppression plus ou
moins totale du fonctionnement rénal
Insuffisance rénale chronique:
Insuffisance rénale aigue: – Insuffisance rénale aigue fonctionnelle
– Insuffisance rénale aigue organique
– Insuffisance rénale aigue obstructive
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EPIDEMIOLOGIE Prévalence de l’IRA médicamenteuse
– 2 à 5 % en hôpital général – 15 à 20 % des patients admis pour IRA
Evolution – Récupération fonction rénale normale 76,6 % – Insuffisance rénale résiduelle 15,3 % – Evolution vers IR terminale ou décès 8,1 %
Facteurs de risque : – âge élevé – maladie vasculaire – gammapathie monoclonale – Déshydratation – Polymédiacation
INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE
Hypoperfusion rénale par hypovolémie: – Diurétiques: par dépletion hydrosodée excessive
ou mal contrôlée
Hypoperfusion rénale par vasoconstriction afférente – Anticalcineurines: par augmentation synthèse
endothéline + thromboxane A2 – AINS: par diminution de la synthèse de
prostaglandines (vasodilatatrices)
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Mécanisme d’action des AINS
INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE (2)
Hypoperfusion rénale par vasodilatation efférente – Médicaments du SRAA:
INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE (3)
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INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE
Nécrose tubulaire aiguë d’origine médicamenteuse par effet toxique direct
– Aminosides: liaison à la bordure en brosse des cellules tubulaires proximales endocytose
altération du fonctionnement intracellulaire
– AINS: altération de la microcirculation rénale
– Céphalosporine
Nécrose tubulaire aiguë médicamenteuse par effet toxique direct (2) – Analgésiques : métabolites non complexés par le glutathion
toxiques pour cellules tubulaires
– Antitumoraux néphrotoxiques (cisplatine,carboplatine, streptozocine, méthotrexate):
mécanismes divers
– Produits de contraste iodés: o Vasoconstriction rénale hypoxie tubulaire o Toxicité cellulaire directe
INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (2)
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Nécrose tubulaire aiguë secondaire à hémolyse aiguë et rhabdomyolyse
– Accumulation Hb & myoglobine ds cellules tubulaires précipitation effet cytotoxique direct o Hémolyse médicamenteuse aiguë:
– Essentiellement de mécanisme immunoallergique – Nbreux médicaments dont ATB et analgésiques
o Rhabdomyolyse par myotoxicité directe de médicament – Rare – Ex: statines, neuroleptiques
INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (3)
Nécrose tubulaire aiguë secondaire à néphrose osmotique
– Réabsorption tubulaire de : o Mannitol à 10 ou 20% o Saccharose, solvant des Ig polyvalentes IV
Appel d’eau intracellulaire ballonisation et vacuolisation cellulaire nécrose
INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (4)
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Néphrites Tubulo-Interstitielle médicamenteuses
– Par effet cytotoxique direct: Inflammation du parenchyme production cytokines stimulant les
fibroblastes fibrose
o Polymyxine E o Amphotericine B ++ o Lithium o Ciclosporine o Syndrome de Fanconi (métaux lourds, ténofovir)
– Par Immunoallergie (peu fréquent) : Inflammation du parenchyme + formation granulome
AINS ++, anti-H2, IPP, inhibiteurs synthèse ac urique (allopurinol), fluoroquinolones
INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (5)
Autres IR aiguës médicamenteuses – IRA glomérulaires (mécanismes
immunoallergiques ou toxicité directe)
– IRA vasculaires (essentiellement microangiopathies thrombotiques) Ex: ciclosporine, tacrolimus, OKT3…
– IRA par obstacle intrarénal (par cristallurie), très rare
Ex: sulfadiazine, aciclovir, lithium
– IRA par nécrose papillaire, exceptionnel, Ex: aspirine et AINS (secondaire a vasoconstriction)
INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (6)
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CONCLUSION
IRA
Fonc%onnelle
Hypovolémie Diuré2ques An2-‐HTA
Vasoconstric° afférente
An2calcineur. AINS
Vasodilata° efférente
Médicaments du SRAA
Organique
Nécrose tubulaire
Directe Aminosides, AINS,..
Hb et Myoglobine Sta2nes…
Néphrose osmo2que Ig IV, Mannitol
Néphrite inters22elle
Amphotericine B, Lithium
Autre
CONCLUSION Reins: organes très exposés à toxicité médicts
Médicaments susceptibles induire IR nombreux
: certains terrains ou situations cliniques et thérapeutiques néphrotox. des médicaments
Souvent prévisibles et évitables
Importance de la prévention
Devant toute IR: penser aux médicaments – Déterminer imputabilité (lien de causalité) – Déclarer au CRPV
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BIBLIOGRAPHIE R. Robert, N. Lameire; Insuffisance rénale aiguë en réanimation; Ed. Elsevier; 2002,
p256-277; 2003, p45 Y. Berland, B. Dussol; Néphrologie pour l’interne; Ed. Elsevier; 2003; p335-379 P. Page, MJ. Curtis; Pharmacologie intégrée; Ed. De Boeck Université; 1999;
p227-229 JM. Suc, D. Durand; Manuel de néphrologie clinique; Ed. Ellipse; 2001; p364-398 KB nephrologie ECN ; 2008 2009 www.sfdial.org www.chu-lyon.fr/web/SilverpeasWebFileServer/ histopathologie_rein_transplante_
2010.pdf? ComponentId=kmelia16&attachmentId=14372 www.soc-nephrologie.org/PDF/enephro/publications/actualites/2001/2001_22.pdf http://vincentbourquin.files.wordpress.com/2009/11/lithium.pdf http://ead.univ-angers.fr/~pharmaco/actualites/diaporama/C_Onno.pdf http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/
2009/1/4fb839be-96ab-494e-9508-e88bcac44eee.pdf
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