mediastinitis y tumores de mediastino
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MEDIASTINITIS Y TUMORES DE MEDIASTINO
Eleodoro CortésDocente Dra. Loreto FuschiniInternado de cirugíaUniversidad de Santiago De Chile
Anatomía
TimoExtensiones subesternales de tiroides y para tiroidesVasos linfáticos y linfonodosTejido conectivo
CorazónPericardioArco aórtico y grandes vasosVena innominada y vena cava superiorTraquea y bronquio principalLinfonodosNervio frénico y vagoTejido conectivo
EsófagoAorta descendenteVena azigos y hemiazigosConducto torácicoLinfonodosNervio vago (porción inferior)Cadena simpáticaTejido conectivo
Tumores mediastínicos
Definición: tumor originado en el mediastino que no involucra tumores de esófago, tráquea ni corazón.
Incluye estructuras no neoplasicas como tiroides ectópica.
Comparten características clínicas y se evalúan de forma similar.
Epidemiologia
Incidencia poco clara, se estima 1/100.000 casos al año.
Los tu neurogénicos, los timomas y los quistes del desarrollo explican un 60% de los casos
Los linfomas y los tu de las células del germen (seminomas, teratomas) constituyen ¼ de los casos
El 15% restante lo explican un gran numero de lesiones benignas y malignas
Localización31% neoplasias tímicas23% son linfomas59% malignidad
61% son quistes20% son linfomas29% malignidad
52% son neurogénicos32% son quistes16% malignidad
Distribución por edad
Durante la primera década el 73% de las lesiones tumorales son benignas.
Entre la 2da y 4ta década la probabilidad de malignidad se eleva.
niños• Tu neurogenicos
40%• Quistes 18%• Linfomas 18%
adultos• Tu neurogenicos
21%• Quistes 21%• Timomas 19%
Clínica; generalidades
Gran mayoría asintomáticos y se encuentran como hallazgo en Rx torax o TAC
Los casos asintomáticos en un 76% corresponden a lesiones benignas.
Generalmente sintomatología inespecífica, como tos o molestias torácicas.
Los niños son mas sintomáticos, pueden llegar a presentar dificultad respiratoria e infecciones pulmonares.
El dolor severo es indicador de enfermedad invasiva avanzada.
Ciertos tumores pueden dar manifestaciones sistémicas, por ej. Timoma.
Presentación clínica
Vía aérea• Disnea• Tos • Estridor• Hemoptisis• Infecciones
pulmonares
Nerviosa• Dolor• Trastornos
sensitivo/motores• Parálisis
diafragmática• Ronquera• Sd. Horner
Vascular• Sd. de vena cava
Pericardio y pleura• Derrames pleurales
o pericardicos• Taponamiento
pericardicos
Síntomas sistémicos• Tirotoxicosis• hiperparatiroidismo• Miastenia gravis
Compresión
Estudio no invasivo
Orientarse según compartimento afectado y edad.
Determinar la presencia de síntomas específicos o imágenes características.
Determinar que exámenes imagenológicos son los mas adecuados.
Imagenología
Rx torax:- Examen de
elección para iniciar el estudio.
- Aporta gran cantidad de información al ser observada en detalle.
- Puede servir como elemento de comparación en el estudio de una masa.
Imagenología
TAC: - Solicitar TAC siempre que se
encuentre una masa mediastínica en la rx.
- Permite determinar ubicación anatómica y morfología de la lesión.
Imagenología y exámenes complementarios
RNM: Otros - Aporta poca
información adicional respecto a la TAC.
- Se justifica en casos que este contraindicada la TAC
- Especial para estudio de tumores neurogénicos
Ultrasonido Angiografia Fibrobroncoscopia Pruebas de función
respiratoria
Laboratorio
Hemograma y pruebas de coagulación.
Pruebas tiroideas. Calcio serico, fosfato y hormonas
paratiroideas Metanefrinas y catecolaminas libres
en orina Marcadores tumorales: Alfa feto
proteina, beta HCG, anticuerpos antireceptores de acetilcolina.
Manejo general
Manejo determinado caso a caso. De acuerdo al diagnostico, las
características del tumor y su presentación clínica se determinara si la masa:
1) Se observa2) Se aspira3) Se biopsia4) Se extirpa5) Radio/quimio
Manejo quirúrgico
Mediastinoscopa cervical estándar Mediastinoscopia infraesternal Mediastinoscopia cervical extendida VATS Abordaje quirúrgico terapéutico: - Incision cervical transversa - Mediastinostomia anterior- Toracotomia anterior
Mediastinitis
Definición
Inflamación aguda o crónica del mediastino.
Mayoría de causa infecciosa, sin embargo la presentación depende mas de la temporalidad que del agente.
Clasificación en base a la temporalidad.
Generalidades
Elevada morbimortalidad Necesidad de diagnostico oportuno
como principal determinante pronostico.
Largas estadías hospitalarias, generalmente en UCI o UTI.
Clasificación
Aguda
• Generalmente fulminante
• Dependiente del lugar anatómico que origina la infección
• Curso catastrófico
Crónica
• Comprende un espectro amplio de enfermedades
• Va de la inflamación granulomatosa a la fibrosis
Clasificación
Mediastinitis aguda
Causas (diseminación de infección o contaminación de otros sitios) Perforación aéreo esofágica Infección de cabeza y cuello (MDN) Infección de otro sitio Posterior a cirugía cardiotorácica
(postesternotomía)
Perforación esofágica
Iatrogénica (endoscopia, cirugía, SNG, etc.)
Cuerpos extraños Trauma Espontánea (Síndrome de
Boerhaave)
Manifestaciones clínicas
Historia refiere antecedente Fiebre, taquicardia, taquipnea Dolor torácico, cervical o abdominal Disfagia Odinofagia Enfisema subcutáneo cervical Ocupación pleural
Perforacion aereo-
digestiva• Cuadro
agudo, intenso y mantenido
• Odinofagia• Enfisema
subcutáneo
Post Qx
• Inicia con secreción de herida Qx
• Fiebre al 3-4to día post op.
• Dehiscencia esternal
• Disnea• Infección
pulmonar asociada
MDN• Infección
extendida desde cabeza y cuello
• Progresión en 24-48 horas
• Fiebre, shock, falla multiorganica
• Puede presentar Empiema o pericarditis purulenta
Granulomatosa o
fibrosante Cr.
• Curso cr.• Síntomas
por compresión vascular, aérea y digestiva.
Diagnóstico
El diagnóstico es de sospecha clínica Exámenes de laboratorio que
confirman inflamación e infección Rx de cuello o tórax TC cervicotorácica Esofagograma
Imagenología Rx cervical y de torax
ap y lateral:- Ensanchamiento del
espacio retrocervical a mas del doble de la anchura del cuerpo vertebral con o sin niveles hidroaereos.
- Desplazamiento anterior de la via aerea
- Enfisema mediastinico- Correccion de la lordosis
cervical- Derrames; pleural,
pericardico
Imagenología
TAC cervicotoracica:- Aumento de partes
blandas- Presencia de abscesos- Presencia de gas- Compresión
mediastínica- Extensión bajo t4- Afectación pericardica
o pleural
SINDROME DE BOERHAAVE
Definición: Rotura del esófago
no relacionada con
traumatismos,
exploraciones
invasivas, patología
esofágica previa o
cuerpos extraños
Generalidades Elevada mortalidad Fisiopatologia: rotura barogenica Alcoholico o gran bebedor 80% afecta la región posterolateral izquierda
del 1/3 inferior del esófago (zona de debilitamiento natural de la pared)
Los desgarros suelen producirse siguiendo el eje longitudinal
Aumento brusco de la presión
esofágica ocasionado por la eyección del
contenido gástrico contra el cricofaríngeo
cerrado
- Manifestaciones clínicas muy variables- Triada de Mackler (vómito, dolor torácico y
enfisema subcutáneo), pero se ve en muy pocos casos.
- En el 80% hay comunicación con el espacio pleural con la consiguiente inflamación, secuestro de líquidos, empiema y sepsis
- Son frecuentes los síndromes pleuropulmonares (neumotórax, derrame, hidroneumotórax) generalmente izquierdos
Clínica
Diagnostico diferencial
• IAM• Aneurisma disecante de la Ao• Neumotórax espontáneo• Pericarditis• TEP• Hernia diafragmática
Sólo un 33% se diagnostica en forma inicial
• Toracocentesis (pH < 6)• Rx de tórax (>80% esta alterada)• TAC (neumomediastino)• Esofagograma (+ en el 75-90%)
Exámenes complementarios
Tratamiento:• Cirugía• Antibiticoterapia de amplio espectro• Soporte nutricional intensivo• UCI o UTI
Pronóstico:• Mortalidad: 14,7- 40%• Se asocia a la edad, la comorbilidad, el tiempo
entre la perforación y el diagnóstico y el tipo de tratamiento
• A las 24 horas la mortalidad se dobla y tras las 48 horas alcanza el 100%
MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE
DEFINICION Infección mediastínica que comienza en la región orofaríngea y
se disemina a través de los planos faciales hacia el mediastino.
• Origen: (Wheattley, serie de 43 pacientes)– Infección dental (58%)– Abscesos periamigdalianos (14%)– Angina de Ludwing– Abscesos retrofaríngeos– Parotiditis– Tiroiditis– Adenitis cervical
Generalidades
Frecuencia poco clara, mayor en países subdesarrollados.
Generalmente en hombres (6:1), edad promedio 35 años.
Alta mortalidad; 40-14% Al asociarse con comorbilidad la mortalidad
puede llegar al 67% Hospitalización prolongada; 13-43 días Múltiples intervenciones , alto costo de salud
CRITERIOS DE ESTRERA
1. Manifestaciones clínicas de infección grave
2. Demostración de hechos radiológicos característicos
3. Demostración de la mediastinitis necrotizante en la
operación o en el examen post mortem o en ambos
4. Establecer la relación entre infección orofaríngea y el desarrollo de la mediastinitis necrotizante
Fisiopatología Se establece un proceso infeccioso en la cabeza o el cuello y
posteriormente se disemina hacia el mediastino usando los planos faciales del cuello.
• Los planos que permiten que la infección entre al mediastino son:– Espacio carotídeo y traqueal– Espacio prevertebral– “Espacio del peligro” (espacio
retrofaríngeo) - La vía más común de
diseminación es el espacio retrofaríngeo
• Facilitadores:– Gravedad– Respiración– Presión negativa intratorácica
Diagnostico
El diagnóstico precoz es la base del éxito
Historia:- Foco orofaríngeo no controlado- Fiebre, escalofrios- Dolor pleurítico- Respiración acortada- Confusión- Odinofagia- Aumento de volumen cervical- El antecedente de
inmunocompromiso empeora el pronóstico
DiagnosticoExamen Físico: - Paciente de aspecto
“tóxico”- Febril- Edema de cabeza y cuello- Crepitación subcutánea- Puede haber incisión de
cirugía cervical reciente usada para drenar el foco orofaríngeo
Exámenes complementarios
Rx cervical:- ensanchamiento del
espacio retrofaríngeo- aire subcutáneo cervicalRx de tórax : - ensanchamiento
mediastínico- derrame pleural,
consolidación del LI- aumento de la silueta
cardiaca
Exámenes complementarios
TAC cervicotorácico (con contraste ev):
Colecciones líquidas en varios compartimentosColecciones gaseosas dentro de las colecciones líquidasEngrosamiento de tejidos blandosEngrosamiento de la grasa mediastínica
Tratamiento
1. Antibioticoterapia de amplio espectro ev (triasociado)
2. Drenaje quirúrgico adecuado de las colecciones cervicales
y mediastínicas
- Drenaje por toracotomía postero-lateral, con extenso debridamiento del mediastino y las cavidades pleural y pericárdica
Infección cervical profunda
Sospecha de MDN
Evaluación quirúrgica multidisiplinariaAB iv de amplio espectro
TAC cervicotorácicaInfección cervical aislada Infección cervical y mediastínica
Debridamiento ydrenaje cervical
Debridamiento y drenajecervicotorácico
TAC 48-72 hrs después de cadaoperación o con clínica de deterioro
Resolución Evidencias de infección no drenadao progresión del proceso necrotizante
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