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Marc Bouniton GRAS asbl
Infos et notes en français: www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique
www.grouperechercheactionsante.com
Marc Bouniton GRAS asbl
FAUT-IL REPARER UN ECLAT DANS VOTRE
PAREBRISE D’UNE TAILLE < UNE PIECE DE 2 € ?
Marc Bouniton GRAS asbl
PENSER CRITIQUE,SOIGNER ETHIQUE :
• >> lecture critique = identifier les biais méthodologiques dans les publications scientifiques.
• Sélectionner et utiliser des sources d’information synthétiques, pertinentes, valides et actualisées.
• Interprêter et appliquer ces informations factuelles en fonction de leur niveau de preuve
Marc Bouniton GRAS asbl
• RECHERCHE D’UNE INFORMATION CRITIQUE :
• ANALYSE DE L’INFORMATION QUI NOUS ARRIVE :
• INTERPRETATION D’UN TEST DIAGNOSTIQUE:
Marc Bouniton GRAS asbl
ANALYSE DE L’INFORMATION QUI NOUS ARRIVE :
1. Un article scientifique:
- essai clinique
- synthèse
2. Une revue médicale
3. Un site internet
4. Une publicité pharmaceutique
Marc Bouniton GRAS asbl
1. ANALYSE D'UN ARTICLE
1. TITRE - RESUME - MOTS CLES:
Intérêt dans ma pratique ? Applicable ? même type de patient ? même contexte de soins ?! Effet « boule de neige »
Marc Bouniton GRAS asbl
• A pplicable en M.G. ?
• B ut : bien défini ?
• S ource : fiable ?
• T ype d’étude : adapté à la question ?
• R ésultat significatif ?
• A nnée < 5 ans ?
• C ritères de jugement ?
• T aille de l’échantillon ?
Marc Bouniton GRAS asbl
ANALYSE D'UN ARTICLE
1.TITRE - RESUME - MOTS CLES:
2. ORIGINE :
- REVUE : - DATE: < 5 ans ? - AUTEUR: Honoraire ? Fantôme ?
Conflit d’intérêt ? - FINANCEMENT:
Marc Bouniton GRAS asbl
ANALYSE D'UN ARTICLE 1. TITRE - RESUME - MOTS CLES:
2. ORIGINE :
- REVUE - DATE - AUTEUR - FINANCEMENT
3. NATURE : 4. TYPE:
Marc Bouniton GRAS asbl
Cohortes
PopulationPopulation
étudeétude transversale transversaleT
E
M
P
S
T
E
M
P
S
observationobservation
RC T
RC T
interventionintervention
Trt Trt F.R.F.R.
issue issue issue issue
Essai croisé
washoutwashout
Trt B Trt B
Trt ATrt A
Marc Bouniton GRAS asbl
Cohortes
PopulationPopulation
T
E
M
P
S
T
E
M
P
S
issue issue F.R. F.R.
F.
R
+
F.
R
+
F.
R
-
F.
R
-
c
a
s
c
a
s
t
é
m
t
é
m
Série C / T
issue issue F.R. F.R.
xxxxx
xxxxx
Série cas
Marc Bouniton GRAS asbl
Cohortes
Cohortes
PopulationPopulation
étudeétude transversale transversaleT
E
M
P
S
T
E
M
P
S
issue issue F.R. F.R.
F.
R
+
F.
R
+
F.
R
-
F.
R
-
c
a
s
c
a
s
t
é
m
t
é
m
observationobservation
RC T
RC T
interventionintervention
Trt Trt F.R.F.R.
Série C / T
issue issue F.R. F.R.
issue issue issue issue
Essai croisé
washoutwashout
Trt B Trt B
Trt ATrt A
xxxxx
xxxxx
Série cas
Marc Bouniton GRAS asbl
NATURE DE L'ETUDE :
RECHERCHE SYNTHESE
. étiologique: . méthodique ou non étude cas-témoins, cohortes (systématic review)
. diagnostique: étude transversale
. pronostique: étude de cohortes quantitative (méta-analyse). thérapeutique: essai comparatif randomisé qualitative (Prescrire)
Marc Bouniton GRAS asbl
NIVEAUX DE PREUVE :
• La force de la preuve dépend de la nature des études qui la sous-tendent et du type de question posée
• P.ex. pour l’évaluation d’une thérapeutique
Marc Bouniton GRAS asbl
RCT et Meta analyses et
synthèses méthodiques
Etudes de cohortes Etudes de cas témoins Etudes transversales
Séries de cas
Opinions d’ experts
Expérience personnelle (=/= expertise)
Marc Bouniton GRAS asbl
TémoinTémoin
Population
Population
Echantillon
Echantillon
TrtTrt
Critère de jugement
Critère de jugement
Analyse:Analyse:
Structure d’un essai clinique:
Structure d’un essai clinique:
Marc Bouniton GRAS asbl
LECTURE CRITIQUE EN 3 D :
• Validité interne : le résultat est-il réel et fiable ?
• Validité externe : le résultat est-il confirmé par d’autres ?
• Pertinence clinique : bénéfice clinique intéressant en pratique pour mes patients ?
Marc Bouniton GRAS asbl
CONCLUSION DE L’ETUDE =
• La REALITE objectif visé
+ • Le HASARD à limiter
+• Les BIAIS à supprimer
+ • L’INTERPRETATION à vérifier
Marc Bouniton GRAS asbl
VALIDITE INTERNE :Le résultat est-il réel et fiable ?
• Erreurs aléatoires : - α < 5% p < 0.05 , I.C. 95%
- ß < 20%
• Erreurs systématiques : les biais
• Erreurs méthodologiques :
Essai exploratoire ou confirmation d’une hypothèse
1. ERREURS ALEATOIRES :
• Risque alpha : considérer comme efficace un traitement qui ne l’est pas
• Risque bêta : ne pas conclure alors que le traitement est efficace
• Puissance : montrer l’efficacité d’un traitement réellement efficace
Différence non significative
Résultatnon significatif
Résultatnon significatif
Absence réelle d'effet
Absence réelle d'effet
Manque de puissance
Manque de puissance
?
• Impossible de conclure
• Ne prouve pas qu'il n'y a pas d'effet
Marc Bouniton GRAS asbl
Les différents types d’erreur aléatoire:Hypothèse d’un essai thérapeutique: il n’y a pas de différence
d’efficacité entre les 2 traitements A et B
Hypothèse vraie A = B
Hypothèse fausse A =/ = B
Acceptation de l’hypothèse
A = B
1 -
(erreur type 2)
Rejet de l’hypothèse
A =/ = B
(erreur type 1)
1 - (puissance)
Total 1 1
Marc Bouniton GRAS asbl
Marc Bouniton GRAS asbl
Structure d’un essai clinique:
Structure d’un essai clinique:
Validité externe:
Reproductible ?
Validité externe:
Reproductible ?
exclusexclus
Applicable à ma pratique ?
Applicable à ma pratique ?
Marc Bouniton GRAS asbl
Structure d’un essai clinique:
Structure d’un essai clinique:
Validité interneValidité interne
Validité externeValidité externe
exclusexclus
Marc Bouniton GRAS asbl
Sources de biais:
les 5 « C »
Sources de biais:
les 5 « C »
Cross-over:Cross-over:
ContaminationsContaminations
Co-interventionsCo-interventions
Perdus de vue
(Comptage)
Perdus de vue
(Comptage)
Compliance:Compliance:
Marc Bouniton GRAS asbl
Sources de biais:
les 5 « C »
Sources de biais:
les 5 « C »
Cross-over:Cross-over:
ContaminationsContaminations
Co-interventionsCo-interventions
Perdus
de vue
Perdus
de vue
Compliance:Compliance:
randomisationrandomisation
Marc Bouniton GRAS asbl
Sources de biais:
les 5 « C »
Sources de biais:
les 5 « C »
Cross-over:Cross-over:
ContaminationsContaminations
Co-interventionsCo-interventions
Perdus
de vue
Perdus
de vue
Compliance:Compliance: AveugleAveugle
Standardisation des procédures
Standardisation des procédures
Marc Bouniton GRAS asbl
Sources de biais:
les 5 « C »
Sources de biais:
les 5 « C »
Cross-over:Cross-over:
ContaminationsContaminations
Co-interventionsCo-interventions
Perdus
de vue
Perdus
de vue
Compliance:Compliance:
Analyse en intention de traiter
Analyse en intention de traiter
Marc Bouniton GRAS asbl
BIAIS D’INTERPRETATION:
• Analyse incorrecte des résultats
• Sous-groupes non prévus: torture des données
• Analyse prématurée (CLASS)
• Extrapolation (LIFE)
• Scotomisation (VIGOR)
Marc Bouniton GRAS asbl
Fishing expedition
Data torturing
Fishing expedition
Data torturing
Prépublication de la méthodologie
Prépublication de la méthodologie
Comité d’éthiqueComité d’éthique
Marc Bouniton GRAS asbl
Fishing expedition
Data torturing
Fishing expedition
Data torturing
Importance clinique de l’effet: NNT, RRA
Importance clinique de l’effet: NNT, RRA
Précision :IC, p<O.O5Précision :IC, p<O.O5
Puissance:Puissance:
Marc Bouniton GRAS asbl
QUALITES D’UN CRITERE DE JUGEMENT:
• Principal ou secondaire
Marc Bouniton GRAS asbl
QUALITES D’UN CRITERE DE JUGEMENT:
• Principal ou secondaire
• Validite:intermédiaire ou final (clinique)
• Pertinence clinique
Marc Bouniton GRAS asbl
VALIDITE ET PERTINENCE DES
CRITERES DE JUGEMENT • Cholestérol en prévention C.V. ?• Tension artérielle ?• HbA1c et diabète ?• Densité os si ostéoporose ?• Tour de mollet pour un phlébotonique ?• Mortalité CV + accidents C.V. • ESV pour un antiarythmique en postinfarctus ?• Périmètre de marche pour un vasodilatateur ?• Jours de maladie en cas de varicelle ?
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CRITERE DE JUGEMENT:
• Intermédiaire ou final (clinique)
• Principal ou secondaire
• Simples ou combinés
• Signification statistique: p, IC
• Signification clinique : RRR, RRA, NNT
• Pertinence
Marc Bouniton GRAS asbl
QUALITES D’UN CRITERE DE JUGEMENT:
• Principal ou secondaire
• Intermédiaire ou final (clinique)
• Pertinence clinique
• Simple ou combiné
Marc Bouniton GRAS asbl
QUALITES D’UN CRITERE DE JUGEMENT:
• Principal ou secondaire
• Intermédiaire ou final (clinique)
• Pertinence clinique
• Simple ou combiné
• Signification statistique: p, IC
Marc Bouniton GRAS asbl
RBIRBI RBIRBI
Marc Bouniton GRAS asbl
RBIRBI RBIRBI
Marc Bouniton GRAS asbl
Marc Bouniton GRAS asbl
QUALITES D’UN CRITERE DE JUGEMENT:
• Principal ou secondaire
• Intermédiaire ou final (clinique)
• Pertinence clinique
• Simple ou combiné
• Signification statistique: p, IC
• Signification clinique : RRR, RRA, NNT
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R/ Trt. pendant 4 ans - 20% d'infarctus
20% = REDUCTION RELATIVE DU RISQUE incidence de l'infarctus REDUCTION ABSOLUE DU RISQUE (RAR): = efficacité réelle Si 10% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 2% Si 1% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 0.2%
N.N.T.: Si 10% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 50 Si 1% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 500
ODDS RATIO (OR): ~= Risque Relatif (RR) OR = O.8 = RR
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NNT pour mesurer l’efficacité de nos interventions en prévention 2aire CV
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POPULATION INTERVENTION CRITERE DE JUGEMENT
RESULTAT NNT/ AN
RESULTAT RRR
Postinfarctus avec IVG
IEC 1 à 3 ans Mortalité totale(Placebo : 29.1%)
34 26% (17-34%)
Postinfarctus sans IVG
Ramilipril 10 mg/j Mortalité totale 263 16% (5 – 25%)
Prévention 2aire et 3aire (4S)Chol T. 213-309
Simvastatine 20 à 40mg/j Mortalité totale(placebo: 2,3% /an)
150 30% (15 – 42%)
Postinfarctus récent bloquant Mortalité totale 48 23% (14 – 30%)
Postinfarctus récent Régime méditerranéen Mortalité totale(placebo : 2.9% / an)
56 60% (18 – 89%)
Prévention 2aire et 3aire
Exercice Mortalité totale
161 (durée non précisée)
27%
Postinfarctus (3aire) AAS Mortalité totale(placebo : 5,1 %)
100 20%
Prévention 2aire et 3aire
Arrêt tabac Mortalité totale 100 – 166
36%
d’après Clinical Evidence 2003
HTA âge moyen Diurétique / bl. AVCMortalité totale
1000Inchangée
HTA > 65 ans Diurétique / bl. AVC 200
AVK FA > 75 ans ou à risques
AVK (INR 2-3) AVC 23 32% (21 – 50%)
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Critiques du « collège invisible »:
• Courrier des lecteurs• Editoriaux• Related articles• Revues de lecture
critique (niveau 2B): Minerva, EBM Revue, Prescrire,…
Marc Bouniton GRAS asbl
Les études … Trions vite et bien ! • SUJET ? - Objectif clairement défini ? - Intéressant pour ma pratique de MG ? - Type d’étude ? RCT , SR , cohortes,…: adapté à la question posée ?
• ECHANTILLON ? - Taille ? fiabilité du résultat
- Critères de sélection ( inclusion / exclusion) ? Comparable à ma patientèle ? - Même contexte de soins ? applicable dans ma pratique ?
• ANALYSE DES RESULTATS ? - Signification statistique ? P, IC, analyse en ITT - Signification clinique ? NNT, RRA ou RRR- Critère de jugement ? simple ou composé, intermédiaire ou clinique, pertinent ? .
• STRUCTURE DE L’ETUDE ? - si RCT: aveugle, randomisée, contrôlée - Prépublication de la méthodologie ? - Maintien de la comparabilité des 2 groupes ? Perdus de vue < 20% - Biais ?
• VALIDITE EXTERNE ? - Confirmé par d’autres ? - Critiques du collège invisible ? - Financement ?
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2. ANALYSE D’UNE REVUE MEDICALE:
Marc Bouniton GRAS asbl
Trop d’informations
tue l’information
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QUE FAIRE ?
TRIER: JETER JETER et encore JETER pour ne garder et lire que ce qui est valide et applicable.
LIRE VITE, BIEN, UTILE « lecture critique ».
CLASSER REPONSE < 24H.
Marc Bouniton GRAS asbl
VOTRE CHOIX ?
Classez les revues suivant ces critères:
• Intéressant pour un MG ?
• Fiable ?
• Agréable ?
• Coût ?
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ANALYSE D’UNE REVUE MEDICALE:
* Objectivité ? - comité de lecture ?
- publicités ?
- conflits d’intérêts ?
- biais de publications ?
* Critique ? - mise en perspective ?
- outils EBM (IC, NNT) ?
Marc Bouniton GRAS asbl
ANALYSE D’UNE REVUE MEDICALE:
* Objectivité ? - comité de lecture ? - publicités ? - conflits d’intérêts ? - biais de publications ? * Critique ? - mise en perspective ? - outils EBM (IC, NNT) ? * Pertinence ? - intérêt pour la M.G. ? - niveau de littérature ?
Marc Bouniton GRAS asbl
1 aire: toutes les études cliniques
2 aire: ire: banques de données
3 aire: synthèses
4aire:RBP
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Critères de qualité des revues médicales
+ Indexation dans une banque de données connue + Variété des articles proposés:
Editorial, Articles de recherche, Articles de revue, Méta-
analyses, Cas cliniques (case reports), Guidelines, Courrier des lecteurs.
+ Exigences de forme: Abstract, biblio,…+ Index avec fonction de recherche
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3. La visite du délégué médical:
• Tout ce qui brille n’est pas or…
Marc Bouniton GRAS asbl
VOUS MEFIEZ – VOUS DE VOS AMIS ?
Marc Bouniton GRAS asbl
ANALYSE D’UNE PUB:
• Rapprochements abusifs ?
Marc Bouniton GRAS asbl
Marc Bouniton GRAS asbl
ANALYSE D’UNE PUB:
• Rapprochements abusifs ?
• Statistiques trompeuses ?
• Références douteuses ?
• Obligations légales ?
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LE CAS DES NUTRIMENTS:
• Phytooestrogènes, Glucosamine, DHEA, …
• Maladies dégénératives: arthrose, DMLA, ostéoporose ménopausique
• Absence de contrôle de qualité, du prix et de l’information
• Pas d’indication thérapeutique
• Composition =/= de celle des études
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ANALYSE D’UNE PUB:
• Rapprochements abusifs ?
• Statistiques trompeuses ?
• Références douteuses ?
• Obligations légales ?
• Médicalisation excessive ?
• Grand jeu des graphiques ?
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EFFET ZOOM
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FAIRE DU NEUF AVEC DU VIEUX
• Stéréoisomères: Tavanic®/Tarivid®, Xyzall®/Zyrtec®, Nexiam®/Losec®,…
• Métabolites actifs: Aerius®/Claritine®,…
• Modifications galéniques: LA, SR, GE,…
• A l’expiration du brevet
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ME TOO :
• Occuper une part d’un marché porteur
• Différentiation sur base du prix ou d’arguments pharmacologiques
• Indication naïve permettant une comparaison au placebo
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COMMENT VENDRE PLUS DE MEDICAMENTS ?
• En dramatisant les risques d'une maladie: p.ex. varicelle, hépatite A
• En augmentant le nombre de malades à traiter: + en élargissant les seuils de prise en charge
• + en dépistant des malades asymptômatiques:• ex. RGO, onychomycoses
• + en médicalisant le mal-être: ex.S.prémenstruel, • enfant hyperactif,…
• Publicité via les médias: ex. Serevent®, Imitrex®,
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COXIBs 2 > AINS ?• Essais CLASS et VIGOR:
• Critères de jugement cliniques
• Evaluation toxicité G.I.
• Puissance suffisante
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D’après Therapeutic InitiativeD’après Therapeutic Initiative
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Sur l’océan médical…
surfer critique
ou
plonger profond
?
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4. CRITERES DE QUALITE D’UN SITE WEB:
• ORGANISATION
ET PRESENTATION
• CONTENU• CREDIBILITE• LABELS
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3.CREDIBILITE:
• Nature du site• Compétences de l’auteur• Financement• Sources d’information: recensement - sélection• Niveaux de preuve• Mise à jour• Mode de présentation des résultats: IC, NNT, RR
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Rp/ COLLABORATION COCHRANE
• Réseau international• Groupes thématiques• Synthèses
systématiques• Remises à jour• Banque de données• Internet
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GRAS asblGRAS asbl
Publivigilance gr.20
Déontovigilance gr.10
Extrait d’E.B.M. ml.50
Ess. de transparence XX gts
Souci d’économie q.s.
Sirop de bon sens ad ml 300
Sp/ 1c.à soupe par jour et par prescripteur; 3 c. à soupe par ministre et fonctionnaire.
Publivigilance gr.20
Déontovigilance gr.10
Extrait d’E.B.M. ml.50
Ess. de transparence XX gts
Souci d’économie q.s.
Sirop de bon sens ad ml 300
Sp/ 1c.à soupe par jour et par prescripteur; 3 c. à soupe par ministre et fonctionnaire.
GRAS asbl
154, rue de Courcelles,
6044 – ROUX
www;grouperechercheactionsante.
com
GRAS asbl
154, rue de Courcelles,
6044 – ROUX
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Marc Bouniton GRAS asbl
LES PROPOSITIONS DU GRAS :
• Des notices et des formations continues avec niveaux de preuve et outils EBM (NNT,IC,RRA) !
• L’A.S.M.R. : Amélioration du Service Médical
Rendu• Un meilleur contrôle de la publicité médiatique
pour les médicaments sur ordonnance• Une politique cohérente: AINS, antibiotiques,
arrêt de commercialisation, transparence, nutriments, ...
• Des comités d’éthique plus exigeants
Quelle est l’intervention la plus efficace sur la population étudiée ?
• A. Réduction du risque de décès de 20%
• B. Réduction de 3% des décès en valeur absolue
• C. Le taux de survie des patients passe de 85% à 88%
• D. 33% des malades doivent recevoir le traitement pour éviter un décès.
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FIN
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5. ECHANTILLON:
6. METHODOLOGIE :
6.1. PUBLICATION PREALABLE: 6.2. PUISSANCE: 6.3. RANDOMISATION: 6.4. CONTRÔLE:
6.5. AVEUGLE: 6.6. TECHNIQUES DE MESURE:
6.7. CRITERES D'EVALUATION: * cliniques ou intermédiaires ? * simples ou combinés ? * pertinents ?
int
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5. ECHANTILLON:
6. METHODOLOGIE :
6.1. PUBLICATION PREALABLE: 6.2. PUISSANCE: 6.3. RANDOMISATION: 6.4. CONTRÔLE:
6.5. AVEUGLE: 6.6. TECHNIQUES DE MESURE: 6.7. CRITERES D'EVALUATION: 6.8. AVAL D'UN COMITE D'ETHIQUE ?
7.EXPRESSION DES RESULTATS: 7.1. ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER 7.2. SIGNIFICATION STATISTIQUE: - p < O.O5 - IC 95% 7.3. SIGNIFICATION CLINIQUE: RRR, RRA, NNT
Marc Bouniton GRAS asbl
7.EXPRESSION DES RESULTATS: 7.1. ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER 7.2. SIGNIFICATION STATISTIQUE: - p < O.O5 - IC 95% 7.3. SIGNIFICATION CLINIQUE: RRR, RRA, NNT 7.4. GRAPHIQUES
8. BIBLIOGRAPHIE: 9. CONCLUSIONS:
10. MON AVIS:
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