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MANEJO MÍNIMAMENTE INVASIVO DE LA ENDOMETRIOSIS

Ginecólogo Obstetra

Máster en Reproducción Humana

DR. MARCO GARNIQUE MONCADA

ENDOMETRIOSIS

DEFINICION:

Presencia de tejido endometrial ectópico con una estructura histológica y una función idéntica a la de la mucosa uterina. El cual induce una reacción inflamatoria crónica.

Bulletti C, et al. Endometriosis and Infertility. J Assist Reprod Genet 2010;27:441-7

• Dr. Karl Freiherr von Rokitansky, Patólogo Austriaco, en 1860

• Dr. Jhon A. Sampson, Ginecólogo, en 1921, “Menstruación Retrógrada”

Dos tipos clínicos y patologías distintas:

• Adenomiosis o endometrosis interna, que es invasión del miometrio por tejido endometrial.

• Endometriosis, donde el tejido endometrial se encuentra afectando tejido extrauterino, o la serosa uterina.

Meredith SM, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis: systematic review y metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2009

ENDOMETRIOSIS

FRECUENCIA:

• 5 a 10% de mujeres en edad reproductiva.(200 millones en todo el mundo)

• Hasta en 70% de mujeres infértiles (1)

TEORÍAS:

La enfermedad de las teorías

1Bulum SE. Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360:268-79 Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of Endometriosis. Obstet Gynecol Clin Noth Am 1997;24:235-58

ENDOMETRIOSIS

• Se detectó Integrina &VB3, marcador casi selectivo. (1)

• Las cél que se descaman no expresan cadherina –E (molécula de adhesión celular), en cambio sí expresan Integrina &VB1. (2)

• Cuentan con moléculas de adhesión celular específicas como MMP-3, MMP-7, MMP- 9, que sirven para remodelar, interaccionar y adherirse. (3)

TODO ESTO PERMITE SEÑALAR: QUE LAS CÉLULAS DE LAS MUJERES CON ENDOMETRIOSIS MUESTRAN FENOTIPOS ESPECÍFICOS , ES DECIR QUE EL FONDO ES GENÉTICO

1 Lessy B, Castelbaum A, Sawin S, Buck C, Schinnar R, Bilker W, et al. Aberrant expression in the endometrium of women with endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:643-49. 2 Van der Linden P, y col. Expression of integrins and E-cadherin in cells from menstrual effluent, endometrium, peritoneal fluid, peritoneum and Endometriosis. Fertil Steril 1994; 61: 85-90. 3 Zhang J, Salamonsen L. In vivo evidence for active m. J Clin End Metab 2002; 87:2346-2351atrix metalloproteinases in human endometrium supports their role in tissue breakdown at menstruation

DIAGNÓSTICO

Historia Clínica - INFERTILIDAD

- DOLOR PÉLVICO (VPP 41%)

- DISMENORREA (S: 65% - 90% Y E: 70%- 100%)

- DISPAREUNIA

- HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.

Historia Clínica - NÓDULOS, PROFUNDAMENTE INFILTRADOS

- DOLOR FONDO DE SACO POSTERIOR

- ENGROSAMIENTO PARAMETRIAL

- MASAS ANEXIALES

- RETROVERSIÓN O FIJACIÓN UTERINA.

- LESIONES CUTÁNEAS, VAGINALES, UMBILICALES, PERINEALES

ESHRE

• ENDOMETRIOSIS CONFIRMADA:

• Ag GnRH

• Danazol

• AOC

• Progestágenos

• SOSPECHA ENDOMETRIOSIS:

• ACO

• Progestágenos

ACO / PROGESTÁGENOS

• Generar un estado de Pseudoembarazo • Tratamiento contínuo de entre 6 a 12 meses • Generaran:

– Anovulación – Decidualización – Aciclicidad – ATROFIA DEL ENDOMETRIO EUTÓPICO Y ECTÓPICO – Reducción de la Inflamación peritoneal

• PROGESTÁGENOS: – Atrofia endometrial – Supresión de los rcp Estrógenos – Supresión de las Metaloproteinasas

IMPACTO EN LA FERTILIDAD . . .

• La TASA DE FECUNDIDAD en parejas normales es de 25% por mes.

en endometriosis no tratada ronda un 2-10%, aunque los tratamientos médicos no han demostrado mejorar las tasas de gestación y solo parecen contribuir al retraso en el tratamiento de lograr un embarazo.

POSIBLES MX PROPUESTOS . . .

• DISTORSIÓN DE LA ANATOMÍA PÉLVICA.- Por adherencias entre órganos.

• FUNCIÓN PERITONEAL ALTERADA.- Peritoneo inflamado, fluido peritoneal incrementado (MODIFICACIÓN TANTO EN COMPOSICIÓN Y VOLUMEN DE 20 A 200 mL), > Macrófagos y Linfocitos, ácido fosfato, Pg F2a, Pg E2, factores de complemento C3c y C4, ALTERACIÓN DE LA INMUNIDAD HUMORAL Y CELULAR.- Aumento de anticuerpos y autoanticuerpos, células con actividad citotóxica, todo esto altera el desarrollo del folículo, la ovulación, la calidad ovocitaria, el desarrollo embrionario y la implantación. NOS2(oxido nítrico sintetasa producida por Macrófagos y es citotóxica, es defavorable: ESPERMA, EMBRIONES, IMPLANTACIÓN Fx OVIDUCTAL)

POSIBLES MX PROPUESTOS . . .

• ANORMALIDADES ENDOCRINAS Y OVULATORIAS.- Genera folículo luteinizado no roto, fase lútea inadecuada, pico de LH prematuro y múltiple, esteroidogénesis reducida.

• TASA DE FECUNDACIÓN.- No se ha encontrado alteración en la fecundación(*)

• ALTERACIÓN EN LA IMPLANTACIÓN.- Microambiente endometrial hostíl, las secreciones tubarias y endometriales (*)

• DISMINUCIÓN DE LOS MARCADORES BIOQUÍMICOS DE IMPLANTACIÓN.- HOXA10 y avB3 disminuido en el endometrio. la avB3 se recupera tras tratamiento con a-GnRH y ablación de implantes.

• CONTRACTILIDAD ENDOMETRIAL.- Contracciones subendometriales retrógradas (en direccción opuesta al orificio cervical), también incremento en su frecuencia. También el 85% de éstas pacientes tienen adenomiosis asociada en la resonancia (RMN) y que tienen disperistaltis e hiperperistaltis.

• MALA CALIDAD OVOCITARIA Y EMBRIONARIA.- Los embriones se desarrollan más lentamente (1)

POSIBLES MX PROPUESTOS . . .

Simón C, Remohí J, et al. Outcome of patients with endometriosis in assisted reproduction: results from in-vitro fertilization and oocyte donation. Hum Reprod 1994; 9:725-9

Eventos Relacionados a alteraciones en la Foliculogénesis

Disminución del Estradiol preovulatorio

Alteraciones en el pico de la Hormona Luteinizante

Insuficiencia del Cuerpo Lúteo

Folículo Luteinizado No Roto

Niveles Bajos de Progesterona

Disminución de la Concentración de los LH-r

Alteraciones en el VEGF

Incremento en la secreción de la Prolactina

Surrey SH, Halme J. Endometriosis as a cause of infertility. Obstet Gynecol Clin Nth Am 1989; 16:79-91

ENDOMETRIOSIS

ASPECTOS MACROSCÓPICOS DE LESIONES ENDOMETRIALES

Lesión Sub peritoneal

• La sensibilidad de la ecografía en

endometriosis ovárica:

varía entre el 80 y 90% y su especificidad entre

el 60 y 98%

Endometrioma tipo I

Quístico, con límites precisos, pared gruesa, contenido homogéneo y baja econecidad. S: 95%

Endometrioma tipo II

Contenido heterogéneo y zonas internas de distinta ecogenicidad, con imágenes a modo de tabiques o niveles

Tipo III

Homogéneos, anecoicos, similar al de los folículos

Bajo-Arenas J. Ultrasonografía ginecológica. Madrid: Marbán;1998;5:111-119

ENDOMETRIOMA

• El Tratamiento del Endometrioma sigue siendo CONTORVERTIDO, sobre todo en pacientes con INFERTILDAD. Por la Influencia de la Cirugía sobre la RESERVA ÓVÁRICA y el FUTURO REPRODUCTIVO DE LAS PACIENTES

• La TÉCNICA ESPECÍFICA A UTILIZAR: – Edad de la Mujer – Síntoma Predominante – Deseo de Preservar la fertilidad – Tamaño del Endometrioma – Número de Cirugías Previas

• DRENAJE Y POSTERIOR EXÉRESIS DE LA PARED DEL QUISTE. (1)

• LA VÍA LAPROSCÓPICA ES LA MÁS RECOMENDADA POR TODOS LOS BENEFICIOS DE LA MÍNI-INVASIÓN.

ENDOMETRIOMA

1. Gelbaya TA, et al. Management of endometrioma prior to IVF: compliance with ESHRE guidelines. Reprod Biomed Online 2010;21:325-330 2. Hart R, et al. Excisional surgery versus Ablative surgery for ovarian endometrioma: a Cochrane review. Hum Reprod 2005; 20:3000-3007 3. Donnez J, et al. Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional (cystectomy) and ablative surgery. Fertil Steril 2010;94:28-32

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS • Punción y Aspiración (Recidiva del 88% a los 6 meses)

• Apertura, Drenaje y Ablación. (2)

• QUISTECTOMÍA. (2)

• TÉCNICA COMBINADA: Quistectomía (80%) y Ablación (20%) (3)

• OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA QX:

• CONFIRMAR LA NATURALEZA ENDOMETRIÓSICA.

• REDUCIR EL DOLOR PÉLVICO

• MINIMIZAR LAS POSIBILIDADES DE PROGRESIÓN Y RECIDIVA,

• MEJORAR LAS PROBABILIDADES DE EMBARAZO

• ENDOMETRIOSIS MÍNIMA – LEVE

• ENDOMETRIOSIS MODERADA - SEVERA

TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD ASOCIADA A ENDOMETRIOSIS EN ENFERMEDAD

CONFIRMADA

Consejería en Reproducción asistida en endometriosis.

INSEMINACIÓN INTRAUTERINA.

• El tratamiento con inseminación intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis mínima y leve; IUI con estimulación ovárica es efectiva (1,2)

1 Tummon IS, et al. Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility assciated with minimal or mild endometriosis. Fertil Steril 1997;68:8-12. 2 Costello MF. Systematic review of the treatment of ovulatory infertility with clomiphene citrate and intrauterine insemination. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44:93-102

TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD EN ENDOMETRIOSIS CONFIRMADA

TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD EN ENDOMETRIOSIS CONFIRMADA

INSEMINACIÓN INTRAUTERINA.

• Se requiere que exista:

– TRAOMPAS PERMENABLES

– FACTOR MASCULINO NORMAL O LEVEMENTE ALTERADO

1 Tummon IS, et al. Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility assciated with minimal or mild endometriosis. Fertil Steril 1997;68:8-12. 2 Costello MF. Systematic review of the treatment of ovulatory infertility with clomiphene citrate and intrauterine insemination. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44:93-102

• ENDOMETRIOSIS MÍNIMA – LEVE

• ENDOMETRIOSIS MODERADA - SEVERA

TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD ASOCIADA A ENDOMETRIOSIS EN ENFERMEDAD

CONFIRMADA

• Deben ser sometidas a un tratamiento de ALTA COMPLEJIDAD aquellas clasificadas dentro de los CRITERIOS de la AFS como:

ENDOMETRIOSIS MODERADA O SEVERA (1)

TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD ASOCIADA A ENDOMETRIOSIS EN ENFERMEDAD

CONFIRMADA

• Deben ser sometidas a un tratamiento de ALTA COMPLEJIDAD aquellas que PRESENTEN: – COMPROMISO TUBO-PERITONEAL QUE DIFICULTEN

FUNCIONABILIDAD TUBÁRICA. – ANTECEDENTE DE OOFORECTOMÍA UNILATERAL O

CISTECTOMÍA PREVIA. – DOS A CUATRO INSEMINACIONES FALLIDAS. – ANTECEDENTES DE CIRUGÍAS EXCISIONALES O ABLATIVAS

DE REPETICIÓN. – FACTOR MASCULINO MODERADO O SEVERAMENTE

AFECTADO

TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD ASOCIADA A ENDOMETRIOSIS EN ENFERMEDAD

CONFIRMADA

• Diversos estudios demuestran que las mujeres con endometriosis en todos los grados . Tratadas con FIV o ICSI, tienen tasas de embarazo inferiores en Relación a infertilidad por factor tubárico.

Wardle PG, et al. Endometriosis and ovulatory disorder: reduced fertilization in vitro compared with tubal and unexplained infertility. Lancet 1985;2:236-9. Dmowski WP, et al. The effect of endometriosis its stage and activity, an of autoantibodies on in vitro fertilization an embryo transfer success rates. Fertill Steril 1995; 63:555-62. Opoien HK, et al. In vitro fertilization is a succeeful treatment in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 2012; 97:912-8

EN ENDOMETRIOSIS SEVERA O POST CIRUGÍA . . .

RESULTADOS CON GnRH-a EN Down regulation prolongada postcirugía antes de FIV

38 pacientes

Diagnóstico laparoscópico de Endometrioma , Endometriosis Severa

Aplicación inmediata de LEUPROLIDE de depósito post cirugía

Tratamiento entre 3 a 6 meses

Inicio de la Estimulación 3 semanas después de la ultima aplicación de LEUPROLIDE

Esquema de estimulación: - Tres días de pretartamiento con E2 4mg/día vía oral. - Estimulación con HMG

21 EMBARAZOS clínicos

SERIE DEL AUTOR: Fernando Gaviño Gaviño

• Las tasas de embarazo con FIV son menores en pacientes con endometriosis que en las que tienen infertilidad tubárica. (Nivel I)

• La quistectomia ovárica laparoscopica es recomendada si un endometrioma ovárico > 4 cm de diámetro: – Ésto permite confirmar el diagnostico por AP. – Reduce el riesgo de infección. – Mejora el acceso a los folículos. – Posiblemente mejora la respuesta ovárica.

TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD ASOCIADA A ENDOMETRIOSIS EN ENFERMEDAD

CONFIRMADA

• Tratamiento prolongado con un agonista de la GnRH antes de la FIV en endometriosis moderada a severa debería ser considerado y discutido con los pacientes porque se han visto mejoras en las tasas de embarazo. (Nivel II)

TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD ASOCIADA A ENDOMETRIOSIS EN ENFERMEDAD

CONFIRMADA

CONCLUSIONES

• La Endometriosis es una Enfermedad Estrógeno Dependiente que afecta entre el 10% al 15% de las mujeres en edad reproductiva.

• Hay una bien establecida asociación entre Endometriosis e Infertilidad, además las causas son multifactoriales: Mecánica, Molecular, Genética, Mediambiental.

• El Mejor método de tratamiento de la Infertilidad asociada a la

Endometriosis es una decisión individualizada.

• Las TRAAC es actualmente el tratamiento más efectivo en Endometriosis Asociada a Infertilidad.

marcogarnique@yahoo.es

www.marcogarnique.com