manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá
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Dr. Enrique A Adames A.
Medicina Interna/Gastroenterología-Endoscopía Gastrointestinal
Hospital Santo Tomás
Cáncer Colorectal: Metástasis Hepáticas
Manejo del paciente con lesiones resecables o potencialmente resecables
Hotel Riu, Ciudad de Panamá20 de agosto de 2011
Objetivos
Reconocer la incidencia del cáncer colorrectal enLatinoamérica
Determinar la evolución de la terapia médica en lasmetástasis hepáticas del cáncer colorrectal y su relacióncon la sobrevida
Definir los criterios actuales de resecabilidad
Conocer el tratamiento actual de las metástasis hepáticasresecables o potencialmente resecables
Contenido
Algunos aspectos de la epidemiología en AméricaLatina del CCR
o Variabilidad en la incidencia
Evolución del tratamiento del CCR con metástasishepática durante la última década
o Ha disminuido la incidencia ? Por qué?
Nuevas tendencia en el tratamiento del paciente conmetástasis hepáticas
o Resecables con factores de buen pronóstico y con factoresde pobre pronóstico (irresecables)
Epidemiología en América Latina del CCR
Evolución durante la última década deltratamiento del CCR con metástasis hepática
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
• 3ª causa de cáncer enhombre y 2ª en mujeres
• 60% en paísesdesarrollados
• Mayor incidencia enhombres que mujeres
• 4ª causa de muerte porcáncer
• Mayor incidencia
– Australia/Nueva Zelanda y Europa occidental
• Menor incidencia
– África y Sur/Centro Asia
• Incidencia Intermedia
– América Latina
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tasas estimadas por 100 mil habitantes a nivel mundial. 2008.
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Hombres. 2008
Canadá: 45.4EU: 34.1
México: 6.9
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Hombres. 2008
7.6
7.9
15.811.5
4.1
5.2
16
24.9
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
10.610.3
12
9.3
7.6
14.4
25.3
32.7
12.7
6.2
Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Hombres. 2008
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Mujeres. 2008
Canadá: 31.8EU: 25
México: 6.1
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Mujeres. 2008
7.0
7.9
13.211.8
5.7
5.1
17.5
16.8
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
10.710.3
11.4
10.2
8.8
11.9
16.7
25.4
10.4
6.5
Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Mujeres. 2008
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Estadísticas y Censo. Contraloría General de la República. 2008
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Estadísticas y Censo. Contraloría General de la República. 2008
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
• 1ª consulta: 20%pacientes tienenmetástasis
• Desarrollaran metástasisdurante enfermedad: 25-50%
• Metástasis sincrónica: 15-25%– Irresecables: 80-90%
– Asocia a enfermedad diseminaday peor pronóstico
• Sobrevida a 5 años
– Quimioterapia sola: < 5%
– Cirugía: 40%
• Metástasis hepática responsable de 2/3 muertes
Aranda E. ClinTransl Oncol 2011; 13:162-178
Epidemiología en América Latina del CCR
Evolución durante la última década deltratamiento del CCR con metástasis hepática
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Sobrevida total de pacientes con cáncer colorrectal con metástasis tratados en MD Anderson y Mayo Clinic, por año de diagnóstico
La sobrevida se ha incrementado sustancialmenteKopetz S, et al. J ClinOncol 2009;27:3677–3683
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Sobrevida de pacientes con cáncer colorrectal con metástasis tratados en MD Anderson y Mayo Clinic, entre 1998-2006
La resección hepática mejora la sobrevida a largo plazo y ofrece una oportunidad real de cura Kopetz S, et al. J ClinOncol 2009;27:3677–3683
Situación del
paciente
Sobrevida
(media/meses)
Tasa de
sobrevida a 5
años (%)
Resección 65.3 55.0
No Resección 26.7 19.5
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. 22-25 June 2011. Barcelona, Spain
Criterios de Resecabilidad
Nuevas Tendencias en el Tratamiento
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Pacientes resecables con buenpronóstico
• Intervalo libre desde la cirugía por tumor primario y aparición de metástasis > 12 meses
• Cuatro o menos metástasis
• Compromiso de un lóbulo
• Sin compromiso vascular
• Diámetro menor de 5 cm
Pacientes resecables con factores depobre pronóstico
• Pacientes con menos del 50% de parénquima hepático comprometido
• Cinco o más nódulos
• Compromiso bilobar
• Compromiso vascular (resecable)
• Diámetro igual o mayor de 5 cm
• Enfermedad extrahepática resecable
Criterios de Resecabilidad 2011
Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. 22-25 June 2011. Barcelona, Spain
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Pacientes no resecables o irresecables
• Compromiso de más del 70% del parénquima hepático
• Infiltración portal
• Infiltración venosa bilateral
• Infiltración de tres venas hepáticas
• Linfadenopatía en el hilio hepático
• Enfermedad extrahepática irresecable
Nota: Presencia de 1 o más factores incluye al paciente en este grupo
Criterios de Resecabilidad 2011
Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. 22-25 June 2011. Barcelona, Spain
Criterios de Resecabilidad
Nuevas Tendencias en el Tratamiento
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Opción de tratamiento en pacientes resecables con buen pronóstico
• Cirugía sola o cirugía y quimioterapia
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Pozzo C, et al. Advances in neoadjuvanttherapy for colorectal cancerwithlivermetastases. Cancer Treatment Reviews.2008; 34(4): 293-301
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
10 de Octubre del 2000 y 5 de Julio del 2004 78 hospitales Australia, Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Hong Kong, Italia, Noruega, Suiza, Holanda, Inglaterra 364 pacientes
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tabla. Tolerancia a la administración de la quimioterapia. Tabla. Respuesta a la quimioterapia. RECIST: criterios de respuesta en tumores sólidos
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tabla. Pacientes a quienes se les realizó cirugía
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Figura. Sobrevida libre de enfermedad de todos los pacientes operados.Incremento significativo en la sobrevida libre de enfermedad en el grupo de terapia combinada;cirugía más quimioterapia es mejor que cirugía sola.
33.2% - 42.4%(9.2%)
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Quimioterapia con FOLFOX4 y cirugía resulta en:
• Reducción del riesgo de aparición de eventosqueafecten la sobrevidalibrede enfermedad en 25% yfue compatible con cirugía mayor
• Unatendenciafavorable de los pacientes a quienes se lesadministróquimioterapia
• Un beneficiosignificativo
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Opción de tratamiento en pacientes resecables con buen pronóstico
• Objetivo del tratamiento: curación
– 20-30%
• Quimioterapia neoadyuvante por 3 meses
• Cirugía (R0)
• Quimioterapia por 3 meses: FOLFOX4
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Opción de tratamiento en pacientes resecables con factores de pobre pronóstico
(inicialmente irresecable o con alto riesgo de recaída)
• Quimioterapia inicial y la opción de cirugíaposteriormente
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
ObjetivoInvestigar la eficacia y seguridad del cetuximab combinado con quimioterapiaestándar (oxaliplatino, fluorouracilo, leucovorin) como primera línea detratamiento del cáncer colorectal con metástasis que exprese receptor del factorde crecimiento epidérmico
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tabla. Datos de la Eficacia
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tabla. Datos de la EficaciaDiezpacientescuyas metástasis eraninicialmente irresecable fueronreevaluadosyfueronresecables con elregimen de tratamientoestablecido. 21% de los paciente no tuvieronevidencia de enfermedad residual luegode la cirugía.
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Quimioterapia a base de CETUXIMAB yquimioterapiaconvencional resulta en:
• El potencial de incrementarsignificativamentelastasas de resección enpacientes con enfermedad avanzada, lo cualocasionaría un incremento dela sobrevida
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
02 de Diciembre del 2004 y 27 de Marzo del 2008 17 hospitales Alemania y Austria 114 pacientes
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
Terapia adyuvante por 6 ciclos
(Igual esquema pre cirugía)A
Pacientes técnicamente irresecables/
≥5 metástasis hepáticassin enfermedad extrahepática
CETUXIMAB+
FOLFOX(n=54)
8 ciclos(~4 meses)
Técnicamente resecable
Objetivo primario Tasa de Respuesta
4 ciclos adicionales de
tratamiento
RESECCIÓN
CETUXIMAB+
FOLFIRI(n=54)
Tecnicamente irresecable
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tabla. Respuesta al tratamiento.
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tabla. Respuesta al tratamiento.
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
Evaluación ciega de cirujanos
Evaluación ciega de 7 cirujanos de las TC realizadas al inicio y 4 meses después
TCR
Cadatomografía era evaluadaindividualmente; ej. Los médicos no contaban con informaciónclínicaoconocimiento de cuándo se habíarealizadola tomografía (antes o
después de la quimioterapia)
S
SS
S
S
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
• La resecabilidadfueevaluada al ingreso y a los 4 meses
• Los cirujanos seleccionaban:
– Resección
– Exploración
– Recomendabanquimioterapianeoadyuvante
– No resecable
• Se considerabaresecablesi>50% de los cirujanos seleccionabanresecciónoexploración
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
CETUXIMAB + quimioterapiaincrementa la posibilidad de resecabilidad en pacientes con metástasishepáticas (p<0.01)
rese
ctab
le
no
n -
rese
ctab
le
100%
50%
0%
50%
100%| | | | | | | - | - | | | | | - - | - - | | | - | | | | | | - - -
Patient
Res
ect
able
N
on
-res
ect
able
No resecable
Rec. Quimio
Resecable
Exploración
Antes de CETUXIMAB + QT
32%
Después de CETUXIMAB + QT
60%
Después de CETUXIMAB + QT
50%
100%| | | - | | | | - | | - | | | - | | - | | - - | | - | | | - - | | -
100%
50%
0%
Patient
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
CETUXIMAB + FOLFOX6/FOLFIRI resulta en:
• Alta tasa de respuesta (70% en pacientes KRAS silvestre)
• Incremento de lasreseccionesactuales (R0 de 0% a 34%)
• Incrementa la imagen de resecabilidad de 32% a 60% (p<0.01)
• Rápidacontracciónmáxima deltumor
• Tiempomediopara la resección: 5.1 meses
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Opción de tratamiento en pacientes resecables con factores de pobre pronóstico
(inicialmente irresecable o con alto riesgo de recaída)
• Objetivo del tratamiento: curación
– Disminuir el tamaño del tumor
– Resecabilidad (R0)
• Quimioterapia 2-3 meses
• Cirugía
• Quimioterapia 2-3 meses
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticasdel Cáncer Colorrectal
Metástasis Hepáticas Metacrónicas
No resecables: 80%
Inicialmente no resecable que se hacen resecables: 10-30%
Permanecen no resecables: 70-90%
Resecables: 20%
Cirugía/Quimioterapia
Nordlinger B, et al. Eur J Cancer 2007; 43:2037-45
Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticasdel Cáncer Colorrectal
Metástasis Hepáticas Metacrónicas
Enfermedad Inicialmente Resecable
Objetivo del Tratamiento: Alcanzar la curación
20-30%
Enfermedad Inicialmente No Resecable
(potencialmente)
Objetivo del Tratamiento: Alcanzar la curación
20-30%
Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticasdel Cáncer Colorrectal
Enfermedad Inicialmente Resecable
Quimioterapia Neoadyuvante por 3 meses
O
Cirugía inmediata
Cirugía R0
Quimioterapia por 3 meses
Abordaje multidisciplinario
Resección completa
Márgenes Negativos
Reserva hepática adecuada 30%
Objetivo: Cirugía R0Curación
Sobrevida a 5 años: 30-50%
Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticasdel Cáncer Colorrectal
Enfermedad Inicialmente No Resecable (irresecable)
Quimioterapia de conversión por 2-3 meses
Cirugía R0
Quimioterapia por 2-3 meses
Abordaje multidisciplinario
Abordaje Multidisciplinario
Reevaluación quirúrgica cada 2 meses
Cirugía debe realizarse más temprano posible
ObjetivosDisminuir tamaño del tumorAlcanzar respuestaResecabilidad
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Conclusiones
• El cáncer colorrectal sigue siendo un problema de saludpública
• Se han tenido avances significativos en las opcionesterapéuticas para los pacientes potencialmente curables(metástasis hepáticas)
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Conclusiones
• La resección quirúrgica es el único tratamiento con opcióncurativa y de larga remisión
• Una de las principales novedades en últimos años es que laquimioterapia actual permite que entre 10-30% de lospacientes considerados no resecables se conviertan aresecables, lográndose 30% de ganancia en sobrevida
GRACIAS
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