maccs - lnh agressivo

Linfomas não-Hodgkin em Adultos

Marco Antonio C. Campos de SantanaMR1 - Radioterapia

Célula de Reed-Steinberg

Classificação dos linfomas

Linfoma

Linfoma de Hodgkin

Linfoma Não-Hodgkin

Características

Neoplasias originárias do tecido linfóide;Pico de incidência entre 40 e 70 anos, e neoplasia

mais comum entre os 20 e 40 anos.Em crianças, a 3ª maior causa de neoplasias;Predominância em homens (1,7:1) e na raça

branca;

Envelhecimento

Fatores de risco

Fatores de risco Etiopatogenia

Associação com:AIDS , outras imunodeficiências, imunossupressão EBV; HTLV-1 H. pylori Hepatite C Vírus herpes 8 Transplante de órgãos sólidos; Doenças autoimunes (Sjögren, tireoidite de Hashimoto, principalmente); Doenças intestinais ( D. celíaca, doença intestinal imunoproliferativa) Exposição a herbicidas, radiação ionizante, solventes orgânicos e resinas de

cabelo

?

25% de risco de desenvolver!

Classificação

REAL/OMS (2008)

Neoplasias de Celulas BNeoplasias de Células T / NKLinfoma de HodgkinAssociadas a imunodeficiênciaDe Histiócitos e células dendriticas

Precursoras ou periféricas

Classificação

Quanto ao comportamento clínicoLinfomas indolentes (baixo grau)

Linfomas agressivos e altamente agressivos (grau intermediário ou alto)

“Os agressivos e altamente agressivos tendem a crescer e e se espalhar mais rapidamente, com mais sintomas.”

“Crescem devagar, tendem a causar poucos sintomas”

Manifestações ClínicasLinfadenomegalia (2/3 dos casos) –

Predominando nas cadeias cervicais, supraclaviculares ou inguinais, mas afetando também o anel de Waldeyer, linfonodos epitrocleares e os abdominais. Apenas 20% acometem linf. Mediastinais ( contra 60% nos linf. Hodgkin);

Sintomas B (40% dos casos, mais associados a linf. agressivos):Febre, > 38°Sudorese noturnaPerda ponderal > 10% nos últimos 6 meses

Manifestação extranodal (10 a 35%)

Infiltração da Medula Óssea (30 a 50%, mais associado aos indolentes)

Neoplasias primarias indiferenciadas de sitio primário desconhecido

Emergências oncológicasLise tumoralCompressão medularHipercalcemia

Indolentes (35%)

Difuso de grandes células B (31%)Armitage et al. J Clin Oncol. 1998;16:2780–2795.

Células do manto(6%)

Celulas T Periféricas(6%)

Outros subtipos com freq.<2% (9%)

Frequencia de Subtipos de LNH em Adultos

Linfomas compostos(13%)

LNH de Baixo Grau

• Folicular (mais comum)• Linfocítico de pequenas células• De células do manto• Da zona marginal esplênica• MALT• Linfoplasmacítico

LNH de Alto Grau

• Difuso de grandes células B (LNHDGCB)• Linfoma folicular pouco diferenciado• Linfoma de células do manto• Periférico de celulas T• Difuso de células mistas• Burkitt • Anaplásico de grandes células

LNHDGCBSubtipos

• Centroblástico• Imunoblástico• Rico em células T• Anaplásico de grandes

células• Granulomatoso

linfomatóide

• Plasmablástico• Mediastinal• Efusão primária• Intravascular

Oncogenética

• Agressividade relacionada com mutações nos genes blc-6 e c-myc

• Translocação (14;18) relacionada a mutações do p53

• Resistência aos quimioterápicos relacionada a mutações nas enzimas p16ink4a, p21CIP1 e p27KP1

Diagnóstico

Diagnóstico:Biópsia nodalExame histopatológico – Essencial+ Imunofenotipagem+ Citogenética

Avaliação adicionalImagem

RX de tóraxTC de tórax, pelve e abdomeRNM de crânio – para pacientes com risco de disseminação intracraniana.

Laboratório: HMG*, Função renal e hepática, LDH, Beta2microglobulina, cálcio, ác. Úrico.Sorologias virais - HIVBiópsia de medula ósseaPunção lombarPode revelar citopenias, principalmente quando há acometimento extenso da

medula;*Leucemização em 10 % dos casos

Estadiamento

Baseado em exames de imagem PET-CT ? Ann Arbour modificado por Costworld

Status Performance

0: Paciente assintomático1: Sintomático, ambulatorial2: Sintomático, < 50% do tempo acamado3: Sintomático, > 50% do tempo acamado4: Acamado o tempo todo

Estadiamento Ann Arbor modificado por Cotswolds

I: Comprometimento de uma única região linfonodal ou um único sítio extranodal

II: Comprometimento de duas ou mais regiões linfonodais ou sítio extranodal localizado no mesmo lado do diafragma

III: Comprometimento de regiões linfonodais dos dois lados do diafragma, incluindo, por vezes, um sítio extranodal localizado ( IIIE) ou o baço (IIIS).

IV: Comprometimento difuso ou disseminado de um ou mais sítios extranodais.

Adicional:A – AssintomáticoB – Sintomas BE – Doença extranodalX – Massa com >10cm de diâmetro, ou >1/3 do diâmetro do tórax

Prognóstico

Tipo histológicoOs linfomas indolentes têm sobrevida média maior do que os agressivos,

mas respondem menos ao tratamento proposto.

International Prognostic Index (IPI)Usou dados de 2031pts com LNH agressivo, tratados com QT e mais de 60

anos.

IPI modificado para a idade (<60 anos)Usa apenas estadiamento,

Indice Internacional de Prognóstico

Indice Internacional de Prognósticoajustado para < 60 anos

• Fatores de Risco• Estágio III ou IV• LDH Elevado• Performance 2 – 4

Risco intermediário-alto: 2 pontosRisco alto: 3 pontos

Linfoma Não-Hodgkin

Sobrevida média em 5 anos

Risco baixo (escore:0 a 1) 73%Risco Intermediário Baixo (2) 51%Risco Intermediário Alto (3) 43%Risco Alto (4 e 5) 26%

Prognóstico

RISCO IPI SCORE TAXA DE RESPOSTA TERAPÊUTICA

SOBREVIDA LIVRE DE RELAPSO EM 5 ANOS

SOBREVIDA MÉDIA EM 5

ANOS

Baixo 0-1 87% 70% 73%

Baixo/Intermediário 2 67% 50% 51%

Alto/Intermediário 3 55% 49% 43%

Alto >4 44% 40% 26%

Tratamento A depender do tipo (indolente, agressivo, altamente agressivo)

RADIOTERAPIAEficaz em lesões localizadas, nos estágios I, IE. com IPI de 0 ou 1.Associa-se sempre a QT

QUIMIO TERAPIA:CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina,vincristina, prednisona)RituximabCiclofosfamidaFludarabinaCOP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona)....

TMO Terapia de resgate

Tratamento

Grau

Baixo Grau

Sem Sintomas

Observação

Sintomático

Localizado

RTx

Difuso

RT + QT + Rituximab

Alto Grau

QT (CHOP) +, Rituximab + RT

Relapso

QT de alta dose + transplante de medula

ARACAJU SERGIPE