lk intranatal vk
Post on 11-Dec-2015
160 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
Pada Ny. M dengan G1P0A0 di Ruang V.K
RSUP. Dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG
Oleh:
MYA GANES SETYOWATI
220112140045
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2014
ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUM
Pada Ny. M dengan G1P0A0 di Ruang V. K
RSUP DR HASAN SADIKIN
BANDUNG
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
1. IDENTITIAS KLIEN
Nama : Ny. M
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SLTP
Alamat : Kp. Sukarame RT 3 RW 2 Lembang, Langensari
Kabupaten Bandung Barat
Medrek : 042225
Diagnosa : G1P0A0 Parturient Aterm
Tanggal Pengkajian : 04/09/2014
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. I
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SLTP
Alamat : Kp. Sukarame RT 3 RW 2 Lembang, Langensari
Kabupaten Bandung Barat
Hubungan : Suami
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan : 145 cm
2. Berat badan sebelum hamil : 40 kg
3. Berat badan sekarang : 52 kg
4. Masalah kesehatan khusus :
Klien mengatakan bahwa semasa hamil klien tidak pernah mengalami keluhan
yang berarti. Klien hanya mengalami mual-mual pada trimester pertama
kehamilan.
5. Mengkonsumsi obat :
Selama kehamilan klien tidak mendapatkan terapi obat-obatan. Klien hanya
rutin mengonsumsi vitamin yang di dapat dari bidan setempat.
6. Alergi :
Klien tidak memiliki pantangan makanan selama hamil ,klien mengeluh gatel
pada bagian tangan dan kakinya namun klien tidak mengetahui penyebabnya.
7. Diet khusus :
Klien makan makanan seperti biasa dan tidak ada diet khusus yang dijalani.
Klien hanya memakan vitamin dari bidan dan lebih sering mengkonsumsi
makanan ringan selama hamil.
8. BAB :
Pada awal kehamilan klien mengaku mengalami konstipasi. Pada trimester
selanjutnya BAB frekuensi 1x/ hari, konsistensi lembek, dan tidak ada
keluhan
9. BAK :
BAK saat kehamilan mulai memasuki 7 bulan BAK semakin sering.
10. Kebiasaan tidur :
Klien tidak memiliki kebiasaan khusus. Selama hamil, klien lebih suka tidur
dengan posisi miring daripada telentang. Klien tidur ± 6-7 jam/ hari dan tidur
siang ± ½-1 jam/ hari. Klien mengatakan tidak ada keluhan waktu tidur selama
kehamilan tetapi sejak memasuki trimester 3 kehamilan, klien merasa tidak
nyaman dan sering terbangun malam untuk BAK.
C. DATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. G1P0A0
2. Kehamilan yang sekarang adalah direncanakan, dan belum menggunakan
kontrasepsi
3. Jumlah anak yang sekarang adalah belum ada
4. HPHT : 29/12/2013
Siklus haid 28 hari, 1 bulan sekali secara teratur klien mendapat haid selama 5
hari.
Taksiran partus 06/09/2014
5. Riwayat ANC
Ibu tidak mengikuti kelas persalinan
Ibu melakukan prenatal care secara teratur ke bidan 9 kali
Ibu pertama kali memeriksakan kehamilan saat usia kehamilan 2 bulan
Ibu melakukan kontrol ke bidan 9x selama kehamilan
6. Setelah melahirkan, klien belum merencanakan punya anak lagi, akan tetapi
ada keinginan untuk menambah anak. Setelah persalinan atas edukasi dari
dokter (residen), akhirnya dipasang kontrasepsi jenis IUD langsung setelah
persalinan.
7. Kondisi kehamilan ibu yang sekarang adalah normal (aterm, janin dengan
persentase kepala dan occiput pada bagian anterior pelvis, tidak terdapat
perdarahan hebat)
8. Klien berharap bisa pulang ke rumah secepatnya ,klien menanyakan ingin
pulang kapan terus, namun setelah diberi edukasi klien bersedia untuk tinggal
di Rumah Sakit selama 24 jam setelah melahirkan untuk masa pemulihan.
9. Informasi yang ingin ibu ketahui saat ini :
( ) Pernafasan, ( √ ) Pemberian ASI, ( ) Pemberian minum dengan botol, ( )
Senam nifas, ( √ ) Metode KB, ( ) Perawatan perineum
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai masuk RSHS tgl 03/8/2015 jam 20.00 WIB. Masuk ruang VK pukul
10.40 tanggal 04/09/2015 dengan pembukaan 8, ada pengeluaran vagina
berupa darah
2. Kontraksi, frekuensi, intensitas
Klien mulai merasakan kontraksi sejak tanggal 04/9/2015 pukul 10.40 WIB,
dengan frekuensi masih jarang. Sekitar pukul 11.00 kontraksi mulai terasa
dengan frekuensi 3x per 10 menit, durasi selama 45 detik, dengan interval
antar kontraksi ± 2 menit.
3. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
4. Kenaikan BB selama hamil
Berat badan
BB klien sekarang adalah 55 kg (klien mengalami kenaikan BB 12kg
selama masa hamil)
Tinggi badan
Tinggi Badan klien saat ini adalah 152 cm
5. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Umum: Kompos Mentis
Tanda-tanda vital
Jam 10.45 : TD 120/90 mmHg, N: 85x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,90C,
DJJ: 144-148x/ menit
Jam 12.00 : TD 120/80 mmHg, N: 85x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,7’C,
DJJ: 140-144x/menit\
a. Kepala
Mata
Konjungtiva : merah muda
Sklera : tidak ikterik
Pandangan : tidak kabur
Telinga : jelas mendengar
Hidung : tidak ada pembengkakan polip
Mulut :
Bibir : tidak sianosis
Lidah : merah muda
Mukosa : lembab
Refleks menelan : ada
Pembesaran tonsil : tidak
Leher
Pembesaran kelenjar : tidak ada
Peninggian jvp : tidak ada
Pembesaran tiroid : tidak ada
b. Thorax
Dada : simetris
Payudara :
Bengkak (-), kemerahan (-), nyeri (-), benjolan (-), simetris, sudah
keluar cairan kolostrum saat dilakukan pemijatan di areola.
Paru vesikuler
Jantung : bunyi teratur
Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjer
Abdomen
Leopold I : tiga jari diatas pusar
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : sudah masuk pap
Leopold IV : 3/5
DJJ :
Jam 10.45 : DJJ (+) 144-148x/ menit
Jam 12.00 : DJJ (+) 140-144x/ menit
c. Genetelia
Vagina : tidak teraba
Vulva belum membuka
Porsio lunak
Ano genital : tidak terapat hemaroid
d. Ekstremitas
Ektremitas atas : edema (-)
Ekstremitas bawah :
Edema -/-, varises -/-, Homan sign -/-, refleks patella -/-
6. Ketuban utuh pada pukul 10.45. Pecah pukul 11.45 dengan karakteristik jernih.
7. Tidak dilakukan pemeriksaan lab khusus.
E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan
Klien mengatakan bahwa penghasilan suami cukup untuk memenuhi
kebutuhan klien dan keluarganya sehari-hari.
2. Tidak ada kesulitan pada persalinan yang sebelumnya.
3. Ibu merasa senang terhadap kehamilan ini, meskipun rasa lelah melanda.
4. Tanggapan suami tentang kehamilan ibu senang. Suami dan keluarga klien
senang menanti kehadiran anggota keluarga baru dan mereka sangat
memperhatikan kondisi kehamilan klien dan menjaganya dari hal-hal yang
dapat mengganggu dan membahayakan kehamilan ibu, keluarga senantiasa
menemani klien setiap saat. Selain hal itu keluarga juga merasa cemas karena
dokter mengatakan bahwa kehamilan ini beresiko sungsang dan sulit saat
persalinan, yang disebabkan ini kehamilan ke -6 dengan usia ibu yang sudah
cukup tua.
5. Ibu tidak pernah mengalami kejadian yang tidak menyenangkan atau
pengalaman buruk pada kehamilan masa lalu.
F. LAPORAN PERSALINAN
Pengkajian Awal
1. Tanggal/ jam : 04/9/2014 jam 19.30 WIB
2. Tanda dan gejala
Klien G1P0A0 merasa hamil 9 bulan datang ke Rumah sakit (V.K) pukul 09.00
WIB. Klien mengeluh mules-mules yg semakin sering dan terarur. Pergerakan
anak masih dirasakan oleh ibu.
3. Kontraksi : his (+), reguler, 4x/10’/40”
Interval : 3-4 menit dari his pertama ke his selanjutnya
Frekuensi : 4 kali dalam 10 menit
Lamanya : 40 detik sekali his
4. Pembukaan : 2-3 (awal datang ke VK)
5. Pendataran : portio tipis
6. Hodge : Hodge IV
7. Presentasi : Kepala
8. Pengeluaran pervaginam : lendir
9. Perdarahan pervaginam : tidak ada
10. DJJ : DJJ (+) 144 - 148x/ menit
Pengkajian Kala I - IV
1. KALA I
Klien mulai merasakan his sejak tanggal 04/9/2014 jam 03.00 WIB tetapi
intensitasnya masih jarang.
Pukul 05.30 WIB MRS di UGD, Klien mengaku ada cairan yang keluar
dari vaginanya. Selanjutnya Pukul 09.00 masuk ke Ruang VK. Kemudian
dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil tidak ada kelainan, portio
lunak, pembukaan 2-3 cm, ketuban (-), kepala station +1, DJJ
140-144x/menit.
His (+) namun pembukaan klien belum ada perubahan hingga pukul 17.30
His Dirasakan semakin sering dan pembukaan 7-8 cm , ibu mulai ingin
mengeran.
Pukul 18.15 his dirasakan semakin sering, stasion +2 , portio tidak teraba.
Ibu mulai merasa ingin mengeran kuat.
Keadaan psikososial klien
a) Klien tampak gelisah karena merasa mules-mules dan pengalaman
pertama melahirkan
b) Ekspresi wajah klien meringis menahan mules klien merasa tidak kuat
dengan mules yang dirasakan namun suami selalu memberi support di
samping klien.
Kebutuhan khusus klien
a) Klien memerlukan teknik distraksi dan relaksasi untuk mengurangi
nyeri pada saat kontraksi dan untuk meningkatkan kenyamanan
b) Klien memerlukan informasi tentang kemajuan persalinan
c) Klien memerlukan persiapan persalinan dengan latihan napas dalam dan
cara meneran dengan benar
d) Klien memerlukan kenyamanan lingkungan
e) Klien memerlukan cairan (minuman manis lebih diutamakan) dan
dorongan untuk menghadapi persalinan.
2. KALA II
a) Kala II dimulai pada pukul 19.00 WIB (04/9/2014)
b) Tanda dan gejala yang terlihat pada klien :
His makin sering dan kuat 5x/10’/40”
Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi untuk meneran
Adanya keringat diatas bibir
Perineum menonjol, anus dan vulva membuka
Adanya lendir
Hasil pemeriksaan dalam: portio tidak teraba, pembukaan lengkap,
ketuban (-) Pecah dini sebelm MRS, kepala station +2, presentasi
kepala.
Pukul 19.15 ibu mulai dipimpin mengeran, kemajuan persalinan
berjalan lancar dan cepat. Saat persalinan dilakukan penahanan perinium
bagian atas dan bawah secara adekuat sehingga tidak terdapat laserasi.
c) Upaya meneran
Klien meneran dengan cara semifowler. Pada saat terjadi kontraksi, tarik
napas kemudian tahan, kepala dan bahu diangkat 450, kedua mata
membuka dan melihat ke arah abdomen, paha ditarik kearah abdomen,
tangan merangkul belakang paha di bawah lutut, kemudian ibu meneran
beberapa kali sampai kepala bayi lahir. Selanjutnya ibu tidak meneran lagi.
Sesakali ibu berhenti ditengah meneran namun kembali berupaya untuk
meneran setelah dilakukan penarikan nafas panjang dan dipimpin
mengeran kembali.
d) Keadaan psikososial
Klien tampak meringis dan menahan nyeri saat terjadi kontraksi.
e) Kebutuhan khusus klien
Dipimpin meneran
Kenyamanan dan privacy
Tindakan septik dan antiseptik untuk setiap tindakan
Posisi dorsal rekumben pada saat melahirkan dan cara meneran yang
baik dan benar
f) Catatan kelahiran
Pada pukul 19.30 WIB, bayi lahir dengan spontan dan bayi tidak
langsung menangis karena saat lahir bayi besar dan sempat terhenti di
perineum 2 menit, bayi menangis setelah dilakukan suction, dengan
jenis kelamin perempuan. BBL 3100 gr dan PB 49 cm. APGAR Score
1’7, 5’=8, 10’=10
Sesaat setelah bayi lahir dan dilakukan pemotongan tali pusar dan
pemberian salap mata dan vit. K dilakukan bonding attachment dengan
dilakukan IMD
3. KALA III
a) Plasenta lahir pada pukul 19.45 WIB, uterus tampak dan teraba membundar
dan keras, perdarahan selama melahirkan + 200 cc
Dilakukan tekanan dorso kranial dalam upaya melonggarkan plasenta
sehingga memudahkan pengeluaran plasenta
Plasenta dikeluarkan dengan teknik PTT (penarikan tali pusat
terkendali) sambil menahan uterus/ fundus.
Perdarahan keluar dan plasenta lahir secara Schultze
Karakteristik dan kelengkapan plasenta
- Selaput utuh, dilakukan eksplorasi, kesan bersih
- Jumlah kotiledon ±18 buah
- Bentuk dan ukuran : bulat ceper, 18x16x2 cm
- Insersi tali pusat : sentralis
- Panjang tali pusat : ± 50 cm
- Pembuluh darah : 2 buah arteri dan 1 buah vena umbilikalis
Observasi jalan lahir terdapat rupture grade 2 dan dilakukan hecting.
b) Keadaan klien
Ekspresi wajah lebih tenang dari sebelumnya, klien menjaga bayi yang
berada di atas perutnya, klien tampak sedikit meringis menahan nyeri
c) Kebutuhan khusus klien
Pemeriksaan keadaan umum klien
Pemeriksaan jalan lahir
Personal hygiene ibu post partum
Pencegahan perdarahan post partum
4. KALA IV
Pemantauan kala IV :
Pukul 16.25 Wib
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Respirasi : 20 x/ menit
Nadi : x/ menit
Suhu :
Tinggi fundus uteri jari diatas pusar
Kontraksi (+)
Perdarahan ± 200 cc
5. Lama persalinan
Kala I : ± 15 jam
Kala II : 15 menit
Kala III : 15 menit
G. ANALISA DATA
NO
DATA ETIOLOGI MASALAH
KALA I 1 DS:
Klien mengeluhkan nyeri mulas di area perutDOKlien tampak meringis kesakitan saat area perut terjadi kontraksi
Kontraksi
Peregangan uterus
Diskontinuitas jaringan
Perangsangan zat vasoaktif(histamine, bradikinin,
serotonin, prostaglandin)
Merangsang ujung saraf bebas
Nyeri
Dihantarkan ke medulla spinalis
Thalamus
Cortex cerebri
Persepsi nyeriKALA II2. DS: klien mengeluh
nyeri pada daerah perinium dan keinginan meneranDO: Perinium menonjol, kontraksi 5/10’/40”
Adanya penekanan dan pembukaan cerviks
Diskontinuitas jaringan
Perangsangan zat vasoaktif(histamine, bradikinin,
serotonin, prostaglandin)
Merangsang ujung saraf bebas
Dihantarkan ke medulla spinalis
Thalamus
Cortex cerebri
Persepsi nyeri
Nyeri
KALA III2 DS: -
DO: Terjadi perdarahan
+ 200 cc Klien
mengeluarkan keringat dan kelelahan.
Plasenta terlahir
Keluar perdarahan
Cairan yang masuk kurang dari kebutuhan
Resiko defisit volume cairan tubuh
Resiko defisit volume cairan tubuh
KALA IV3. DS: -
DO: Terjadi proses
persalinan
Proses persalinan
Energi keluar
Intoleransi
Upaya meneran klien saat persalinan
Peningkatan metabolisme
Asupan energi kurang
Kelelahan
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala I
1. Nyeri berhubungan dengan adanya kontraksi uterus
Kala II
2. Nyeri berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum.Kala III
3. Resiko defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan terjadinya
perdarahan
Kala IV
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan cadangan energi akibat
peningkatan metabolisme
I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
KALA I
1 Gangguan rasa
nyaman : nyeri b.d
adanya kontraksi
uterus
Tupan :
Nyeri berkurang
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, nyeri
berkurang, dengan
kriteria :
o Klien tampak lebih
tenang dari sebelumnya
o Klien dapat mengatasi
nyeri dengan
menggunakan teknik
relaksasi dan distraksi
1. Berikan lingkungan yang tenang
dan nyaman
2. Berikan informasi mengenai
kemajuan persalinan klien
3. Anjurkan klien untuk posisi
miring kiri dan Ajarkan klien
teknik distraksi dengan
mendengarkan musik, mengobrol
atau mengingat kejadian yang
menyenangkan dan
teknikrelaksasi berupa latihan
nafas dalam dan massage pada
area pinggang
1. Lingkungan yang nyaman dapat
mengurangi stressor nyeri
2. Informasi yang jelas dapat
mengurangi kecemasan yang
dapat meningkatkan nyeri
3. Miring kiri untuk menghindari
penekanan vena hepatika yang
memperdarahi plasenta bayi,
dengan teknik distraksi dapat
mengurangi nyeri yang
dirasakan saat kontraksi dengan
cara mengalihkan perhatian
klien dari rasa nyeri dan
relaksasi dapat
memutuskanperjalanan saraf
4. Berikan kompres hangat dan
dingin. Hindari kompres dingin
jika klien merasa menggigil.
pengantar persepsi nyeri ke
cortex cerebri
4. Dapat mengurangi stimulus
nyeri. Pemberian kompres
hangat/ dingin dapat
melancarkan sirkulasi sehingga
dapat mengurangi nyeri
KALA II
2. Nyeri b.d. usaha mengedan dan distensi perineum.
Tupan: nyeri berkurang
Tupen: nyeri terkontrol
1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya.
2. Berikan tindakan kenyamanan, seperti perawatan mulut; perawatan masase perineal; linen dan pembalut yang bersih dan kering; lingkungan sejuk (68° sampai 72° F), kain sejuk lembab untuk wajah dan leher; atau kompres panas pada perineum, abdomen, atau punggung sesuai kebutuhan
3. Berikan informasi pada klien/pasangan tentang tipe anesthesia yang tersedia pada
1. Mengklarifikasi kebutuhan; memungkinkan intervensi yang tepat.
2. Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik.
tahap ini khususnya untuk situasi melahirkan (misal: anestesi lokal, subaraknoid, atau blok pudendal; penguatan epidural atau kaudal) atau stimulasi saraf elektrikal transkutan (TENS). Tinjau ulang keuntungan/kerugian dengan tepat.
4. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
5. Berikan informasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan persalinan.
6. Anjurkan klien/pasangan untuk mengatur upaya untuk mengejan dengan spontan, daripada dilakukan terus-menerus, mendorong selama kontraksi. Tekankan pentingnya menggunakan otot abdomen dan merelakskan dasar pelviks.
7. Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan muara vagina, dan tempat Janin.
3. Meskipun klien yang mengalami stres persalinan dan tingkat ketidaknyamanan dapat mempengaruhi keterampilan pembuatan keputusan normal, ia masih memerlukan kontrol dan membuat keputusan persetujuan sendiri berkenaan dengan anesthesia.
4. Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu.
5. Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang perkiraan kelahiran.
6. Anestetik dapat mengganggu kemampuan klien untuk merasakan sensasi berkenaan dengan kontraksi, mengakibatkan mengejan tidak efektif. Upaya mengejan
8. Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengejan; (misal: jongkok atau rekumben lateral, posisi semi fowler (ditinggikan 30-60 derajat), atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan upaya untuk mengejan; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan beristirahat diantara kontraksi).
9. Pantau TD dan nadi ibu, dan DJJ. Perhatikan reaksi merugikan yang tidak biasanya terhadap obat-obatan, seperti reaksi antibody-antigen, paralisis pernapasan, atau blok spinal. Catat reaksi merugikan seperti mual, muntah, retensi urin, perlambatan depresi pernapasan, dan pruritus pada wajah, mata, atau mulut.
KOLABORASI10. Kaji kepenuhan kandung kemih.
Kateterisasi di antara kontraksi bila distensi terlihat dan klien
spontan yang bukan terus-menerus menghindari efek negative dari Valsava manuver berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin.
7. Pemutaran anal kearah luar dan penonjolan perineal terjadi saat vertex janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran.
8. Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan, dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep. Relaksasi komplet di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu membatasi keregangan/kelelahan otot.
9. Hipotensi ibu disebabkan oleh penurunan tahanan perifer saat percabangan vascular dilatasi
tidak mampu menghindari.11. Oksitosin IM
adalah reaksi merugikan yang utama terhadap blok peridural atau subaraknoid.
10. Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, dan menurunkan risiko trauma kandung kemih yang disebabkan oleh bagian presentasi janin.
11. Merangsang kontraksi uteri
KALA III
2. Resiko defisit
volume cairan tubuh
b.d terjadinya
perdarahan
Tupan :
Tidak terjadidefisit volume
cairan tubuh
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
selama 7 jam , tanda-tanda
vital klien dalam batas
normal
1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi; bantu mengarahkan perhatiannya
2. Observasi tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin.
3. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih atau
1. Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir; selain itu keletihan dapat mempengaruhi upaya-upaya individu, dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan ke arah membantu pelepasan plasenta. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus.
syok (misal: periksa TD, nadi, sensorium, warna kulit, dan suhu).
4. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI.
5. Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
6. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta, misal: mekanisme Duncan versus mekanisme Schulze.
7. Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi tali pusat, keutuhan, perubahan vascular berkenaan dengan penuaan, dan kalsifikasi (yang mungkin menimbulkan abrupsi).
2. Efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi.
3. Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan dengan peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsang, dan penurunan kesadaran.
4. Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah.
5. Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap taktil lembut, karenanya menurunkan aliran lokia dan menunjukkan pembekuan darah.
6. Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran.
7. Membantu mendeteksi
abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahiran.
KALA IV
3. Intoleransi aktivitas
b.d penurunan
cadangan energi
akibat peningkatan
metabolisme
Tupan :
Kelelahan berkurang
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, kelelahan
berkurang dengan kriteria:
Klien tampak lebih tenang
1. Anjurkan klien untuk istirahat
2. Anjurkan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
3. Anjurkan klien untuk minum teh
manis dan makan
4. Pantau adanya perdarahan dari
jalan lahir
1. Istirahat cukup menurunkan
kelelahan
2. Relaksasi dapat memberikan
kenyamanan dan mengurangi
kelelahan
3. Teh manis dan makanan dapat
menambah energi dan
mencegah hipoglikemi
4. Perdarahan berlebih dapat
menyebabkan syok hipovolemi
dan menurunkan energi
sehingga klien dapat merasa
lemas
CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
KALA I
04/9/2014 Klien diterima
Mempersiapkan tempat yang nyaman untuk
klien dan memposisikan klien dengan
nyaman
Melakukan pemeriksaan fisik, leopold, DJJ,
pemeriksaan dalam dan memberikan
informasi mengenai kemajuan persalinan
klien
Menganjurkan klien untuk tidak mengedan
saat terjadi mules, anjurkan untuk melakukan
teknik distraksi dengan mendengarkan
musik, mengobrol atau mengingat kejadian
yang menyenangkan atau dengan teknik
relaksasi berupa latihan nafas dalam dan
massage pada area pinggang (bisa dilakukan
oleh keluarga)
mengajarkan klien cara meneran saat terjadi
Klien dalam posisi yang nyaman
Keadaan umum Composmentis, 2-
3 cm, ketuban (-), kepala station +1, DJJ 140-
144x/menit.
Klien mengerti dan mempraktekkan teknik
menarik napas dalam kemudian
mengeluarkan sedikit demi sedikit dengan
cara ditiup perlahan. Kadang klien tidak
mengikuti anjuran karena memikirkan
sakitnya, setelah di beri pengertian kembali
klien mengikuti kembali.
Klien mengerti
kontraksi, kepala dan bahu diangkat 450,
paha ditarik ke arah abdomen, tangan
merangkul ke bawah lutut.
Observasi keadaan klien dan berikan
dukungan motivasi untuk melaksanakan
proses persalinan
Klien sedikit tidak kooperatif terkadang
menangis, dan ingin mengakhiri persalinan,
namun pengertian dari bidan dan kelurga serta
tenaga medis yang lain ibu mulai kooperatif
lagi.
KALA II
04/9/2014 Memberikan lingkungan yang nyaman dan
privacy
Membantu aktivitas uterus pada setiap
kontraksi, merangsang kontraksi dengan
mengelus-elus area abdomen
Memimpin persalinan dengan menganjurkan
klien untuk mengatur mengedan spontan dan
mendorong selama kontraksi serta
menganjurkan klien untuk tidak mengedan
terus-menerus. Tekankan pentingnya
penggunaan otot abdomen dan
merelaksasikan dasar pelvis
Klien dalam posisi nyaman dengan litotomi
Abdomen klien dielus-elus oleh pemimpin
persalinan klien
Area pelvis datar, klien mengedan dengan
posisi litotomi, klien menapas dalam, ditahan
kemudian mengedan, kepala dan bahu
diangkat 450, mata membuka melihat ke perut
klien, paha ditarik ke arah abdomen, tangan
merangkul dalam ke bawah lutut, meneran
sampai kepala bayi keluar.
Membantu klien dalam memilih posisi
optimal untuk mengedan
Mengobservasi keefektivan untuk mengedan.
Bantu klien untuk merelaksasikan semua
otot dan klien dapat beristirahat diantara
kontraksi
Mengobservasi distensi kandung kemih
Klien ingin BAB.
Mengukur intake dan output. Kaji turgor
kulit dan produksi mukus.
Memantau suhu dan denyut nadi
Memberikan cairan secara peroral dan
parenteral sesuai indikasi
mengobservasi tingkat kelelahan dan
perhatikan aktivitas dan istirahat sebelum
persalinan
Menganjurkan klien untuk istirahat diantara
Distensi kandung kemih kosong, klien
dipersilahkan BAB (Keluar sedikit).
Intake : cairan RL dan teh manis, output:
perdarahan, keringat, turgor kulit ibu normal
Suhu afebris
Cairan diberikan via infus (RL) dan oral (teh
manis)
Aktivitas klien sebelum persalinan tampak
sedikit tidak terkendali, klien tampak
menangis dengan pengaturan napas tidak
baik dan posisi miring kiri, klien sering
mengedan sebelum diberi perintah
Klien beristirahat dan relaks saat tidak terjadi
kontraksi
Memberikan motivasi dan Informasi kepada
klien mengenai kemajuan persalinan
Bayi terlahir spontan dan menangis ketika
suctioning, kemudian dihangatkan dan
melakukan perawatan tali pusat dan
penyuntikan vit K kemudian dilakukan
inisiasi menyusui dini
Memberikan oksitosin 10 UI IM
kontraksi
Informasi diberikan dan motivasi yang baik
diberikan sehingga klien termotivasi untuk
mengedan dengan teknik yang baik
Bayi berada di atas perut klien, dan klien
memeluk bayinya, klien tampak lega setelah
melewati persalinan
Oksitosin diberikan 1 ampul secara IM
KALA III
04/9/2014 Menarik tali pusat dan plasenta
tidak berlebihan sesuai prosedur
Memeriksa karakteristik plasenta,
melakukan eksplorasi uterus dan jalan lahir
Perkirakan jumlah perdarahan yang terdapat
pada gaun/ kain, kassa, sponge, dan tempat
penampungan darah
Massage fundus uterus, lakukan massage
Dilakukan perasat Kussner untuk
memastikan lepasnya plasenta: fundus
ditekan, tali pusat direnggangkan, tampak tali
pusat menjulur/ bertambah panjang dan tidak
masuk lagi. Plasenta dikeluarkan dengan
teknik PTT (penarikan tali pusat terkendali)
sambil menahan uterus/ fundus.
Plasenta dengan selaput lengkap
dengan lembut. Hal ini dilakukan jika
kontraksi uterus terasa lembek dan jelaskan
pada klien mengapa dilakukan massage.
Monitor tanda-tanda syok hipovolemik
(periksa TD, nadi, RR, suhu, dan turgor
kulit)
Dilakukan eksplorasi, kesan bersih
Jumlah perdarahan + 200 cc
Klien tampak memassage fundus uterus
TD :120/90, N: 108 x/menit, RR: 20 menit,
suhu: 36,80C
KALA IV
04/9/2014 Mengukur TTV klien
Memberikan kenyamanan klien
Menganjurkan klien untuk istirahat
Menganjurkan klien untuk menggunakan
teknik relaksasi
Menganjurkan klien untuk minum teh manis
dan makan
Memantau adanya perdarahan dari jalan lahir
dan menganjurkan klien untuk
memperhatikan apabila ada perdarahan yang
TD :120/90, N: 108 x/menit, RR: 20 menit,
suhu: 36,80C
Klien dibersihkan dan dirapikan
Klien tampak beristirahat
Klien tampak tenang dan lega setelah
melewati proses persalinan
Klien diberikan makan dan minum oleh
keluarga
Tidak terdapat perdarahan
terlalu banyak maka klien harus segera
melapor
Mengkaji derajat nyeri klien
Mengobsevasi luka klien
Mengajarkan klien vulva hygiene setelah
persalinan yaitu dengan prinsip
membersihkan dari atas ke bawah, sering
mengganti pembalut, daerah luka harus
kering
Menjelaskan pada klien tentang tanda-tanda
infeksi pada luka jahitan (REEDA)
Mengajarkan klien teknik relaksasi dan
distraksi
Menganjukan klien untuk mobilisasi dini
dalam 2-6 jam pertama setelah persalinan
Klien masih mengatakan ngilu di area
perinium dari skala 1-10 klien menilai nyeri
di derajat 3.
Terdapat luka jahitan pada area perineum
Klien mengerti dan dapat menjelaskan
kembali cara vulva hygiene yang tepat
Klien mengerti dan dapat menyebutkan tanda
tanda infeksi
Klien melakukan tarik napas dalam saat rasa
sakit itu dirasakan klien
Klien mengerti dan 2 jam post partum klien
dapat berjalan ke kamar mandi didampingi
suami
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal CATATAN PARAF
KALA I
13/10/2014
Dx: Nyeri b.d adanya kontraksi uterus
S: klien mengatakan nyerinya berkurang saat melakukan
tarik napas dalam dan teknik relaksasi
O:
- Klien tampak lebih tenang dari sebelumnya
- Klien melakukan teknik relaksasi dengan napas
dalam saat terjadi kontraksi
A:
Masalah teratasi sementara
P:
- Pertahankan keberhasilan intervensi
- Berikan lingkungan yang nyaman
- Berikan informasi kemajuan persalinan
- Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
(napas dalam atau massage area pinggang)
KALA II
13/10/2014 Dx: Nyeri b.d. usaha mengedan dan distensi perineum.
S: klien mengeluh nyeri yang semakin meningkat
O:
- Klien masih tampak kesakitan pada saat kontraksi
terjadi
A: Masalah teratasi sebagian
P:
- Bantu aktivitas uterus pada setiap kontraksi
- Anjurkan klien untuk mengatur mengedan dan
mendorong selama kontraksi
- Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk
mengedan
KALA III
13/10/2014
Dx: Resiko defisit volume cairan tubuh b.d
terjadinya perdarahan
S:-
O:
- Jumlah perdarahan selama persalinan + 200 cc
- Td 120/90 mmHg, RR 20 x/menit, N: 108x/menit,
S:36,80C
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan keberhasilan intervensi
KALA IV
13/10/2014 Dx: Intoleransi aktivitas b.d penurunan cadangan
energi akibat peningkatan metabolisme
S:
Klien mengatakan sudah sedikit berenergi setelah
makan dan minum
O:
- Klien tampak lebih tenang dari sebelumnya
- Klien makan dan minum
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan keberhasilan intervensi
- Anjurkan klien untuk istirahat dan menggunakan
teknik relaksasi
- Anjurkan klien untuk minum teh manis dan makan
Pengkajian Fisik Bayi Baru Lahir
A. Identitas
Nama Ibu : Ny.F
Tanggal Lahir dan Jam : 13 Oktober 2014 / 16.05
B. Riwayat Kesehatan
Apgar Score 1 menit : 7 Apgar score 5 menit :8
Berat badan lahir : 3100 gr
Panjang badan : 49 cm
C. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Ubun-ubun besara : ada
Ubun-ubun kecil : ada
Sutura : ada
Mata : lengkap/ tidak cacat
Telinga : lengkap/ tidak cacat
Mulut : tidak cacat
Hidung : tidak cacat
Pergerakan leher : baik
Tubuh
Warna : merah muda
Pergerakan : normal
Lanugo : normal
Pengeluaran mekonium: ada
Keadaan kulit : normal
Bentuk dada : simetris
Bentuk perut : cembung
Tungkai
Jari tangan : lengkap
Pergerakan : baik
Nadi brachial : teraba
Tremor : tidak ada
Genitalia
Hipospadis : tidak ada
Epispadia : tdak ada
Testis : lengkap
Lubang anus : ada
Reflek
Menghisap : baik
Menggengam : baik
D. Ringkasan Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Masalah selama kehamilan : tidak ada
Persalinan
Lama Kala I : ± 15 jam
Lama Kala II : 15 menit
Pecah ketuban : tidak dilakukan (KPD)
Jenis persalinan : normal spontan
top related