l’interet du diagnostique fonctionnel de l’ischemie
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Toshiba Medical Systems Corporation Toshiba Medical Systems Corporation
FAME + FAME II FFR méthode de référence
L’interet du diagnostique fonctionnel de l’ischemie myocardique n’est plus à démontrer
Toshiba Medical Systems Corporation Toshiba Medical Systems Corporation
Techniques Angio Echo Scinti TEP TDM IRM
Anatomie
Cavités +++ +++ ++ ++ ++++ ++++
Valves ++ ++++ 0 0 +++ +++
Tumeurs +++ ++++ 0 0 ++++ ++++
Péricarde ++ +++ 0 0 ++++ ++++
Coronaires ++++ + 0 0 +++ +
FONCTION
Systolique +++ +++ ++ ++ ++++ ++++
Diastolique ++++ +++ ++ 0 ++ ++
Valvulaire ++++ +++ 0 0 ++ +++
Shunt ++++ +++ 0 0 +++ +++
Perfusion ++ ++ +++ ++++ + +++
Caractérisation tissulaire
0 ++ 0 +++ + +++
Métabolisme 0 0 + ++++ 0 +++
Imagerie cardiaque: scanner et irm O.Vignaux
Toshiba Medical Systems Corporation Toshiba Medical Systems Corporation
Perfusion en scanner ?
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation
320 Rows
64 Rows
291,842 Elements
57,344 Elements
0.5mm x 320 16.0 cm!
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation 32
0
16 cm!
Densité du contraste homogéne chaque niveau est acquis au meme moment
Le scanner Volumique ISOPHASIQUE
Toshiba Medical Systems Corporation
Original FBP QDS 2005
AIDR 2010
AIDR 3D 2012
INNOVATIONS RECONSTRUCTIONS
! Adaptive Iterative Dose Reduction ! 75% de réduction de dose
Toshiba Medical Systems Corporation
RAW DATA IMAGE
» Non opérateur dépendant
» Directement intégré aux protocoles
! Adaptive Iterative Dose Reduction
Acquired Projection Data
Toshiba Medical Systems Corporation
Thorax Ultra Low Dose DLP 9,7 mgy.cm 0,14 mSv
! Adaptive Iterative Dose Reduction
Toshiba Medical Systems Corporation
100 µSv
Toshiba Medical Systems Corporation
With AIDR 3D: 1. Better LCD 2. Better diagnostic IQ 3. Less artifacts
Toshiba Medical Systems Corporation
100KV DLP: 69,5 mGy.cm 0.97 mSv
Without AIDR 3D With AIDR 3D
Courtesy Monash Medical Center, Melbourne, Australia
! Adaptive Iterative Dose Reduction
Toshiba Medical Systems Corporation
Courtesy Monash Medical Center, Melbourne, Australia
100KV DLP: 69,5 mGy.cm 0.97 mSv
! Adaptive Iterative Dose Reduction
Toshiba Medical Systems Corporation
3.3 mSv
Courtesy Monash Medical Center, Melbourne, Australia
With AIDR 3D Without AIDR 3D
! Adaptive Iterative Dose Reduction
Toshiba Medical Systems Corporation
Correcteur Artefact Volumique: MAR
Toshiba Medical Systems Corporation
Cardiac
Toshiba Medical Systems Corporation
Prospective Volume Cardiac
Low dose Coronary CTA
Le scanner Volumique dynamique
RT: 137 ms Jusqu’à 75BPM
Toshiba Medical Systems Corporation Toshiba Medical Systems Corporation
Le scanner Volumique isophasique
Résolution temporelle Volumique divisée par 5
Toshiba Medical Systems Corporation
0.5 mSv
Prospective Volume Cardiac
Courtesy Prof Zhang Zhaoqi, Anzhen Hospital, Beijing, China
Le scanner Volumique dynamique
40cc de produit de contraste
Toshiba Medical Systems Corporation
0.84 mSv Courtesy Prof Zhang Zhaoqi, Anzhen Hospital, Beijing, China
Le scanner Volumique Isophasique
Toshiba Medical Systems Corporation Toshiba Medical Systems Corporation
! The mean radiation dose was 5.2±1.8 mSv for 120 kV protocol
! 0.8±0.2 mSv for 100 kV protocol ! Up to HR 65bpm
Le scanner Volumique Isophasique
Toshiba Medical Systems Corporation
One Beat CTA/CFA
Coronaires, dynamique des parois, fraction d’éjection et fonction cardiaque sur un seul battement en prospectif.
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation
One Beat CTA/CFA
Atrial Myxoma, 2.0mSv
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation
Multi Segment Cardiac
Prospective, automated for higher heart rates.
Le scanner Volumique dynamique
RT: 68 ms/2B jusqu’a 27ms/5B
Toshiba Medical Systems Corporation
Résolution Temporelle
Dose
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation
Multiple beat, multi-segment reconstruction
Conradia, Hamburg, Germany
145 bpm, RCA
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation
Détection des arythmies en temps réel
Automated for unstable or higher heart rates ensuring diagnostic image quality.
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation
Arhythmia 59 – 111 bpm
Cardiac CTA Arrhythmia
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation Toshiba Medical Systems Corporation
Journal of Cardiovascular Computed Tomography
! Prospective gated acquisition ! Full cardiac coverage in 1-rotation ! Lowers radiation and contrast dose ! Improves Image Quality ! For the first time, patients with cardiac arrhythmia’s are candidates for
cardiac CTA ! Dose 1.7 – 2 mSv (using 100 kV) ! Potential for cardiac perfusion at 13 mSv dose
Toshiba Medical Systems Corporation
Atrium fibrilation
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation Toshiba Medical Systems Corporation
American Journal of Roentgenology
The analysis of our initial experience shows that imaging in patients with atrial fibrillation is
possible using 320-MDCT, with images of most segments obtained being of diagnostic quality.
Toshiba Medical Systems Corporation
Wide Volume Acquisition
Wide volume allows large anatomical areas (greater than 16 cm) to be covered very quickly
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation Toshiba Medical Systems Corporation
Myocardial Perfusion
Toshiba Medical Systems Corporation
! Based on the results of Core64*, ! 75% of all patients would be diagnosed by CT angiography alone. ! Over 25% of all patients would need some other functional test,
usually perfusion.
! With Aquilion ONE we can do both CTA and CT Perfusion in one examination
! Clinical Validation with CORE320
Rest CT Angiogram Stress CT Perfusion
*Miller J et al, NEJM, 2008
! L’etude des coronaires et de la viabilité myocardique peuvent être réalisées lors d’un seul examen.
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation
Workflow
Pa#ent Arrives
Beta Blockade
Rest Scan
Stress Injec#on
Stress Scan
Le scanner Volumique dynamique
Rest Scan
Angiography (Best Phase)
Perfusion (Diastole)
Stress Scan
Perfusion (Diastole)
Toshiba Medical Systems Corporation
Workflow
! The exact scan timing of the stress perfusion study is dependent on the stress agent used. There are three pharmacological stress agents commonly available (Adenosine, Regadenoson and Dipyridamole).
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! Les effets de l’adenosine se dissipent tres rapidement dés la fin de l’injection
! Generalement l’Adenosine est perfusé pendant 5 à 6 minutes et l’acquisition est réalisée avant la fin de l’injection.
Rest Scan Start Adenosine Injec#on
3mins Plan Stress
Scan
4mins Perform Heart
Rate Acq
4.5mins Perform Stress
Scan
Stop Adenosine Injec#on
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation
! 71 year old male ! Atypical angina
Courtesy GATA Hospital, Turkey Stenosis in the mid LCx, severe stenosis in the mid RCA
LAD RCA LCx
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation
! 71 year old male ! Atypical angina
An area of hypo-attenuation is seen in the infero-lateral wall. The Transmural Perfusion Ratio (TPR) map confirms this.
Stress TPR
Le scanner Volumique dynamique
Rotation Speed 0.275s
Dose Reduction
Dose 1.93mSv (k=0.014)
Toshiba Medical Systems Corporation
Inferior Wall Ischemia
Rest CTA = 1.3 mSv Stress CTP = 3.1 mSv
K = 0.014 Courtesy Dr Lo, Hong Kong Sanatorium & Hospital
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation
LAD
RCA
! 74 year old male ! Previous stent in RCA ! Rule out ischemia
Inferior Wall Ischemia
Courtesy Dr Lo, Hong Kong Sanatorium & Hospital
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation
Inferior Wall Ischemia
Rest
Stress
Courtesy Dr Lo, Hong Kong Sanatorium & Hospital
Le scanner Volumique dynamique
Toshiba Medical Systems Corporation
Validation Clinique
! Multi-Center Trial comparing 320 x 0.5mm CTA & CTP to Cath & SPECT
JHU BID
TGH BWH
NHLBI
HIAE InCor
NHC
Mt. Elizabeth Mie
Keio
St. Luke’s
Iwate
Rigshospitalet
Charité LUMC
“CT perfusion adds significantly to the diagnostic power of CT angiography alone. The combination of CTA & CTP in one non-invasive exam is useful in identifying the patients who will benefit the most from revascularization and to guide the management of CAD. “
Etude multicentrique 8 pays 16 Hopitaux 381 patients
Toshiba Medical Systems Corporation
CORE 320
Evaluation du scanner/coro invasive associée à la scinti 1) analyse morphologique : CT angiographie 2) caractère hémodynamiquement significatif des lésions coronaires
Performance diagnostique du CT scanner 320 barrettes associé à l’imagerie de perfusion myocardique
43
Coronarographie
CT angiographie CT perfusion
Scintigraphie SPECT
Toshiba Medical Systems Corporation 44
CORE 320
Amélioration CT scanner + CT perfusion vs CT scanner seul
CT scanner + CT perfusion vs coro + scintigraphie SPECT
0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1-Spécificité
Sens
ibili
té
Aire ROC (CT scan+ CT perf = 0,87 IC95 : 0,83-0,91) Aire ROC (CT scan = 0,81 ; IC95 : 0,77-0,86)
p < 0,001
0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1-Spécificité
Sens
ibili
té
Aire ROC (CT scan+ CT perf = 0,79 IC95 : 0,76-0,83) Aire ROC (CT scan= 0,81 IC95 : 0,78-0,84)
p = 0,35
ESC 2012 - D’après Lima J et al., abstract 3936,
Toshiba Medical Systems Corporation
Ø Le scanner de perfusion améliore la capacité diagnostique par comparaison avec le scanner seul
Ø La combinaison scanner + scanner de perfusion identifie les patients nécessitant une revascularisation
Ø Etude anatomique et viabilité lors d’un même examen avec une dose totale modérée (< 5 mSv)
Ø Limites :
Ø contre-indications Ø Pas de comparaison avec la FFR (Fractional Flow Reserve)
45
ESC 2012 - D’après Lima J et al., abstract 3936, actualisé
Toshiba Medical Systems Corporation
Le scanner Volumique dynamique
Etude pilote
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Le scanner Volumique dynamique
FFR < 0,8 en référence Identification de 76% des territoires ischémiques Identification de 84% des territoires non ischémiques
Ø Défect de perfusion + sténose > 50% spécifique à 98%
Ø Perfusion normale + lésion < 50% permet d’éliminer une ischémie dans 100% des cas
Ø Concordance entre les résultats de la FFR et le scanner 320
Ø Efficacité très élevée quand il y a une concordance entre CTA et CTP pour la mise en évidence ou exclure l’ischémie
Toshiba Medical Systems Corporation
DeFACTO : nouvelle méthode de mesure de la FFR par scanner
! Objectif : évaluer la performance de la FFR par scanner dans le diagnostic du caractère hémodynamiquement significatif d’une sténose
La Lettre du Cardiologue
Exemple de mesure de la FFR par scanner
d’une sténose de l’IVA proximale
0,62
Interventriculaire antérieure
Sténose
48
Toshiba Medical Systems Corporation
DeFACTO ! Analyse de 252 patients stables (nombre de vaisseaux n = 406), 17 centres ! Tous les patients avaient un scanner avec évaluation de la FFR
et une coronarographie avec mesure invasive de la FFR ! Critère principal de jugement : la performance diagnostique de la FFR mesurée
par scanner (> 70 % avec IC95)
49
Performance diagnostique par patient
73 90
54 67
84 64
84
42 61
72
0 20 40
60 80
100
Précision Sensibilité Spécificité VPP VPN
FFRCT < 0,80 CT > 50 %
La Lettre du Cardiologue
VPP : valeur prédictive positive VPN : valeur prédictive négative
%
ESC 2012 - D’après Min J et al., abstract 397, actualisé
Toshiba Medical Systems Corporation
DeFACTO - Conclusion
Ø Résultats plutôt décevants de la FFR par scanner par comparaison avec la FFR invasive
Ø Résultats encourageants de la FFR par scanner par comparaison avec le scanner seul
Ø Une amélioration de cette technique semble nécessaire avant une utilisation en pratique (nécessité de 6 heures de travail pour obtenir la FFR complète par patient)
50 La Lettre du Cardiologue ESC 2012 - D’après Min J et al., abstract 397, actualisé
Toshiba Medical Systems Corporation
The International Journal of Cardiovascular Imaging
October 2013, Volume 29, pp 1585-1593 Value of cardiac 320-multidetector computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging for assessment of myocardial perfusion defects in patients with known chronic ischemic heart disease
Concordance and diagnostic accuracy of vasodilator stress cardiac MRI and 320-detector row coronary CTA Marcus Y. Chen • W. Patricia Bandettini • Sujata M. Shanbhag • Sujethra Vasu • Oscar J. Booker • Steve W. Leung • Joel R. Wilson Peter Kellman • Li-Yueh Hsu • Robert J. Lederman • Andrew E. Arai
Int J Cardiovasc Imaging DOI 10.1007/s10554-013-0300-0
Toshiba Medical Systems Corporation Toshiba Medical Systems Corporation
Techniques Angio Echo Scinti TEP TDM IRM
Anatomie
Cavités +++ +++ ++ ++ ++++ ++++
Valves ++ ++++ 0 0 +++ +++
Tumeurs +++ ++++ 0 0 ++++ ++++
Péricarde ++ +++ 0 0 ++++ ++++
Coronaires ++++ + 0 0 +++ +
FONCTION
Systolique +++ +++ ++ ++ ++++ ++++
Diastolique ++++ +++ ++ 0 ++ ++
Valvulaire ++++ +++ 0 0 ++ +++
Shunt ++++ +++ 0 0 +++ +++
Perfusion ++ ++ +++ ++++ + ++ +++
Caractérisation tissulaire
0 ++ 0 +++ + +++
Métabolisme 0 0 + ++++ 0 +++
Toshiba Medical Systems Corporation
CONCLUSION
Ø La réduction importante de la dose en scanner permet d’envisager son utilisation dans l’évaluation de la viabilité myocardique
Ø Un examen rapide (15minutes) et un temps t’acquisition de 2 secondes
Ø L’angiographie et le fonctionnel lors d’une même procédure
Ø Dans le même temps èlimine EP, pneumopathie,dissection aortique
Toshiba Medical Systems Corporation
Aquilion ONE Sales Worldwide
Japan 110
Asia 38
Australia 23
Canada 20
U.S.A. 194
Europe 128
M.East 19
China 73
L.America 24
Total: + 500 systems (As of the end of April ’13)
Toshiba Medical Systems Corporation Toshiba Medical Systems Corporation
Ø Bone/Calcium Soustraction
• Suppression du stent • Suppression des artéfact en blooming • Meilleure visualisation de la lumière
Bone
Soustraction Images Natives
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Correcteur Artefact Volumique: MAR
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