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L’insuffisance Cardiaque à fraction d’éjection réduite et préservée

12 ième congrès annuel ASMIQMarie‐Claude Brochu

Cardiologue échocardiographisteCentre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke

Objectifs de la présentation

• IC à fraction d’éjection réduite:– Indication d’un cathétérisme cardiaque et recherche d’étiologies non‐ischémiques

– Prescrire un BNP lorsque approprié

– Traitement selon la NYHA

• IC à fraction d’éjection préservée:– Critères Dx et étiologies

– Traitement 

Objectifs personnels

• J’ai  1 heure pour passer tout mon contenu…

• C’est parti!!!

IC aiguë : Trop souvent négligée?

*1-year mortality for ADHF is 20-30% and for Acute MI is 10-15%

P vs IC de classe I.

Données issues des patients de l’étude DIG (n = 988). Suivi médian de 38,5 mois.Ahmed A et al. Am Heart J 2006;151:444‐50.

Les hospitalisations pour IC augmentent d’un stade de classification NYHA à l’autre

• Le risque d’hospitalisation pour toutes causes s’accroît d’un stade de classification NYHA àl’autre

P vs IC de classe I.

Données issues des patients de l’étude DIG (n = 988). Suivi médian de 38,5 mois.Ahmed A et al. Am Heart J 2006;151:444‐50.

La mortalité par IC augmente avec l’aggravation de la classification NYHA

• La classification NYHA la plus grave est associée à un risque plus élevé de décès

Nombre de décès par ICC (réels et projetés) au Canada entre 1980 et 2025

Fondation des maladies du cœur du Canada. 

NYHA I‐IV

Facteurs de risque

• Hypertension*• Cardiopathie ischémique*• Diabète*/syndrome métabolique• Hyperlipidémie*• Tabagisme*• Obésité• Âge avancé• Sexe masculin• Origine ethnique• Inactivité physique• Forte consommation d’alcool

• Apport sodique excessif• Agents cardiotoxiques• Antécédents familiaux/facteurs 

génétiques• Fraction d’éjection faible*• Fonction diastolique altérée• Hypertrophie du ventricule 

gauche• Élévation des biomarqueurs 

neurohormonaux• Anomalies de l’ECG• Rapport cardio‐thoracique élevé• Microalbuminurie• Fréquence cardiaque élevée au 

repos

* Principales cibles de la prévention Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21‐45.

L’investigation initiale

○ Fonction rénale, électrolytes, hémogramme, troponine

○ ECG

○ Radiographie pulmonaire

○ Échocardiogramme (faute de résultats récents)

○ Dosage du BNP, si le diagnostic demeure incertain• Rechercher un facteur déclenchant chez tous les patients

(Classe I, niveau C)

• Chez certains patients, il serait utile d’évaluer l’albuminurie, le taux de D‐dimères, les fonction hépatique et thyroïdienne, ainsi que la gazométrie sanguine artérielle

Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21‐45.

Cardiopathie ischémique et IC

• MCAS:• Responsable de plus de 60% des cas IC avec FeVG diminuée

• Contribue à la progression de l’IC:– Dysfonction endothéliale

– Ischémie

– Infarctus

• Présente chez IC FeVG préservée

Cardiomyopathie et IC

• Plus du ⅓ des patients avec cardiomyopathie non ischémique présente des douleurs thoraciques

• Stratification non‐invasive souvent positive– Perfusion non homogène 

– Anomalies mouvement paroi. 

L’INDICATION D’UN CATHÉTÉRISME CARDIAQUE   

Question 1

• Le cathétérisme cardiaque devrait être envisagé chez les patients avec MCAS connue ou suspectée pouvant causer ou contribuer àl’IC 

(Classe 1 niveau C)

Le cathétérisme cardiaque

Le cathétérisme cardiaque

• Pas MCAS ou DRS:– Jeune patient pour R/O anomalie congénitale

– DM

RECHERCHE DE CAUSES NON ISCHÉMIQUES 

Question 2

Quand soupçonner et diagnostiquer les autres myocardiopathies?

• L’anamnèse devrait tenir compte des aspects suivants :

– antécédents familiaux

– affections concomitantes

– Malignité radiothérapie ou chimiothérapie

– Troubles endocriniens

– Voyages 

– Toxines

– état nutritionnel

– médecine douce/naturopathie

– Drogues

– VIH

Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

(Classe I, niveau C)

DxD cardiomyopathie (2)

Troubles endocriniens

Toxines Troubles nutritionnels

Acromégalie

Insuffisance

corticosurrénale

Syndrome de Cushing

Hyperthyroïdie

Hypothyroïdie

Phéochromocytome

Alcool

Chimiothérapie

Drogues illicites et médicaments

Métaux lourds (Co, Hg, P)

Plantes médicinales

Radiations

Anorexie mentale

Déficit en :

- carnitine

- protéine

- sélénium

- thiamine

Hypervitaminose D

et hypophosphatémie

Investigation 

Recommandations

Le choix de test(s) est fondé sur une anamnèse et un examen physique attentifs. Lorsque les signes cliniques tendent vers une cause possible et qu’il est raisonnable de croire que les résultats des tests modifieront les soins cliniques, les tests doivent être réalisés.

(Classe I, niveau C)

DX et évaluation de la myocardiopathie 

• Hémochromatose :  la ferritine > 200 µg/L chez les F préménopausées, 300 µg/L chez les H et les F  ménopausées; saturation en transferrine à jeun de > 45 % à 50 % 

• Sclérodermie généralisée évolutive : présence d’anticorps –antigènes nucléaires solubles, hypergammaglobulinémie, anémie hémolytique microangiopathique

• Phéochromocytome : métanéphrine plasmatique : sensibilité de 96 %, spécificité de 85 %

• Syndrome hyperéosinophilique : > 1 500 cellules/µL, anémie chronique chez 50 % des patients, numération plaquettaire variable

• Maladie de Fabry :  de l’activité de l’alpha‐galactosidase plasmatique et concentration urinaire élevée en globotriaosylcéramide

• Dépistage du VIH : ✚• Phéochromocytome : métanéphrines urinaires• Myocardiopathie restrictive amyloïde : protéine amyloïde

Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

PRESCRIRE UN BNP LORSQUE  APPROPRIÉ

Question 3

Dosage du BNP et du NT‐proBNP dans l’IC

Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21‐45.

Dosage du BNP ou du NT‐proBNP    dans l’IC

Recommandations

• Le taux de BNP ou de NT‐proBNP devrait être mesuré lorsqu’on veut confirmer ou écarter un diagnostic d’IC dans un contexte de soins ambulatoires ou de soins d’urgence, chez les patients dont le diagnostic clinique est incertain

(Classe I, niveau A)

Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol2007;23(1):21‐45.

Étude BNP

Strunk A et al. Am J Med 2006;119(1):69.e1-11.

Dosage du BNP ou du NT‐proBNP   dans l’IC

• Le dosage serait aussi indiqué chez les patients dont l’IC est connue, aux fins destratification du pronostic

(Classe IIa, niveau A)

Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol2007;23(1):21‐45.

Concentration  de BNP pour la prédiction d’évènements cliniques

Harrison A et al. Ann Emerg Med 2001;39(2).0 20 40 60 80 100

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque

Dosage du BNP ou du NT‐proBNP    dans l’IC

• Le dosage séquentiel du BNP ou du NT‐proBNP peut être envisagé pour mieux orienter le traitement de l’IC

(Classe IIb, niveau B)

Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol2007;23(1):21‐45.

Caractéristiques cliniques

Conclusions de la méta‐analyse

HEART FAILURE PROTECT halted: Event rates fall by treating HF with 

natriuretic‐peptide guidanceDECEMBER 11, 2009 | Steve Stiles

TRAITEMENT SELON LA NYHAQuestion 4

NYHA I‐IV

La durée des interventions dans les études groupées variait entre une visite et 30 mois.

McAlister FA et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:810‐9.

Méta‐analyse de la prise en charge multidisciplinaire de l’IC

Tx non pharmacologique(Classe I, Niveau C) (Classe I, Niveau C)

Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.

L ’immunisation

(Classe I, Niveau C)

Prise en charge de l’insuffisance cardiaque

Prévention et traitement de l’insuffisance cardiaque (IC)

Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21-45.

Prévention de l’IC : traiter tous les FR cardiaques; si la FÉVG est faible, prescrire un IECA +/‐ bêta‐bloquant

En présence de symptômes d’IC et d’une FÉVG > 40 %, traiter la cause, p. ex., hypertension, ischémieEnvisager un IECA/ARA, bêta‐bloquant

En présence d’IC systolique et d’une FÉVG < 40 %

Tous les patients présentant un IC systolique symptomatique :

• Prescription d’un diurétique adaptée au patient• Enseignement sur :

Syndrome d’ICSignes et symptômes d’alarmeAutosurveillanceTraitement médicamenteuxPronostic 

IECA+

Bêta‐bloquant

Si le complexe QRS > 120 ms, envisager le recours à un TRC

En cas d’IC réfractaire, envisager la transplantation 

Si la FÉVG < 30 %, envisager le recours à un DCI 

Régler aux doses cibles

État clinique stable

Classe III de la NYHA 

Classe IIIb – IV de la NYHA 

Intolérance

Intolérance

Symptômes persistants

Prescrire un ARA

Ajouter un ARA

Digoxine/dérivés nitrés 

Prescrire un ARA

Maintenir le traitement

Envisager un dérivénitré/hydralazine 

ou associer des diurétiques

Spironolactone

* L’essai Healing and Early Afterload Reduced Therapy (HEART) a montré que la dose efficace pour atténuer le remodelage du ventricule gauche était de 10 mg od.  † Non disponible au Canada.

Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.

Réduire les conséquences de l’ICC avec une pharmacothérapie combinée

1. SOLVD Inv. N Engl J Med 1991;325(5):293-302. 2. CIBIS-II. Lancet 1999;353(9146):9-13. 3. Young JB et al. Circulation 2004;110(17):2618-26.

1 2 3

Dans quels cas les ARA sont‐ils indiqués? 

• En cas d’intolérance aux inhibiteurs de l’ECA (Classe I, Niveau A)

Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.Granger CB et al. Lancet 2003;362:772‐6.

• Comme traitement complémentaire aux IECA lorsque les bêta‐bloquants sont contre‐indiqués ou non tolérés 

(Classe IIa, Niveau B)

• Chez les patients présentant des symptômes d’IC persistants  malgré un traitement optimal avec des inhibiteurs de l’ECA et des bêta‐bloquants

(Classe I, Niveau A)

Quand utiliser les ARA comme traitement supplémentaire?

Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.

Pfeffer MA et al. Lancet 2003;363:759‐66.                                               Cohn JN et al. N Engl J Med 2001;345:1667‐75. 

Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:709‐17.

Quand faire appel à des antagonistes de l’aldostérone?

Spironolactone :

• Patients présentant une FEVG ≤ 30 % et des symptômes sévères malgré l’optimisation d’autres traitements

(Classe I, Niveau B)

Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.

27 mai 2010

Emphasus‐HF

• Éplérénone  vs placebo

• NHYA II

• Tx médical optimal

• Éplérénone 25 mg  puis 50 mg à 1 mois

• Issu primaire:– Mortalité CV ou hospitalisation IC

Quand utiliser de la digoxine? • Pour les symptômes et réduire les hospitalisations  

chez les patients présentant des symptômes  persistants en dépit de l’optimisation d’un traitement médical

(Classe I, Niveau A)

Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525‐33.

Quand utiliser des nitrates et de l’hydralazine?

• Chez les autres patients présentant une IC et ne tolérant ni les inhibiteurs de l’ECA ni les ARA

(Classe IIb, Niveau B)

• Chez les Afro‐Américains et IC systolique

(Classe IIa, Niveau A)

Cohn et al. N Engl J Med 1986;314:1547‐52.

Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.

La resynchronisation cardiaque

Recommandations

• La TRC devrait être envisagée :

– Patients classe III ou IV de la NYHA malgré un traitement médical optimal

– RS  et  QRS large (> 120 ms) 

– FeVG inférieure à 35 %.

(Classe I, niveau A)

Endpoints (mean 29.4 months):Time to first event for the composite of hospitalization for 

a major cardiovascular event or all‐cause mortality

Endpoints (mean 29.4 months):Time to first event for the composite of hospitalization for 

a major cardiovascular event or all‐cause mortality

CARE‐HF Study

Presented at ACC Scientific Sessions 2005Presented at ACC Scientific Sessions 2005

813 patients with patients with advanced heart failure (LVEF ≤ 35%, NYHA class III or IV), and cardiac dyssynchrony

despite standard pharmacological therapy.Randomized

813 patients with patients with advanced heart failure (LVEF ≤ 35%, NYHA class III or IV), and cardiac dyssynchrony

despite standard pharmacological therapy.Randomized

ControlContinued optimal pharmacological 

therapyn=404

ControlContinued optimal pharmacological 

therapyn=404

Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)

Pharmacological therapy with CRTn=409

Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)

Pharmacological therapy with CRTn=409

La resynchronisation cardiaque

• TRC n’est actuellement pas recommandée:

– IC et  QRS fin < 120 ms avec ou sans implantation simultanée d’un DCI.

(Classe III, niveau B)

Resynchronisateur et QRS étroit

Resynchronisateur et QRS étroit

TRC et critères échocardiographiques

La resynchronisation cardiaque

• La TRC = option valable:– IC réfractaire (classe III ou IV de la NYHA)

– FeVG  < 35 %

– QRS ≥ 150 ms

– Fibrillation auriculaire (FA) avec contrôle adéquat de la fréquence cardiaque.

Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85‐105.Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85‐105.

MADIT‐CRT

MADIT‐CRT

MADIT‐CRT

INSUFFISANCE CARDIAQUE À FRACTION D’ÉJECTION PRÉSERVÉE:CRITÈRES DX

Question 5

IC à fraction d’éjection préservée

1. Cleland JG et al. Eur Heart J 2003;24:442-63. 2. Yancy et al. J Am Coll Cardiol 2006;47(1):76-84.

1

2

Évaluation de la fonction ventriculaire gauche

Fonction ventriculairegauche

FE 41-54%

Estimation de laprévalence

8-10%

Comportement ressemble à FE<40%

FE > 55%FE < 40%

Mortalité par IC systolique et diastolique

1. McKee PA, et al. N Engl J Med 1971;285:1441‐1446.2. Cohn JN, Johnson G. Circulation 1990;81:111‐48.3. Judge KW, et al. J Am Coll Cardiol 1991;18:377‐282.

80

60

40

20

0

Mortalité( %

)

0 1 2 3 4 5 6

Ans

IC systoliqueIC diastoliqueGr. témoin d’âge correspondant

IC à FeVG préservée

Le remodelage ventriculaire

Lignes directrices

Études IC avec FeVG préservée

49% ischémiques

24% ischémiquesHTA 88%

Masse 111± 35 g/m2

INSUFFISANCE CARDIAQUE À FRACTION D’ÉJECTION PRÉSERVÉE: TRAITEMENT

Question 6

Données à 1 an PEP‐CHF               perindopril vs placebo

Cleland JGF. World Congress of Cardiology 2006; September 3, 2006; Barcelona, Spain.

End point Perindopril, n=424 (%)

Placebo, n=426 (%)

p

All-cause mortality or unplanned HF hospitalization

10.8 15.3 0.055

Unplanned HF hospitalization

8.0 12.4 0.033

All-cause mortality

4.0 4.5 NS

Hazard ratio pour mortalité toute cause ou hospitalisation à1 an par sous‐groupes dans PEP‐CHF

Cleland JGF. World Congress of Cardiology 2006; September 3, 2006; Barcelona, Spain.

Patient subgroups HR (95% CI) p

Age <75 years 0.53 (0.29-0.97) 0.035

Age >75 years 0.87 (0.53-1.42) 0.575

Systolic BP <140 0.79 (0.50-1.24) 0.303

Systolic BP >140 0.52 (0.26-1.03) 0.055

History of MI 0.38 (0.19-0.75) 0.004

No MI history 0.92 (0.58-1.46) 0.719

Yusuf S, et al. Lancet 2003 (publié en ligne le 1er sept.)

CHARM‐PreservedParamètre primaire : 

Mortalité CV et hospitalisations pour IC

Temps (année)

Patie

nts atteignant le param

ètre (%

)

0 1 2 3 3,50

10

20

30

5

15

25

HR 0,89 (IC à 95 % : 0,77‐1,03), p = 0,118RR ajusté 0,86;p = 0,051

placebo366 (24,3 %)candésartan333 (22,0 %)

RRR = 11 %

Critères d’inclusion• FEVG > 40 %• IC symptomatique• Avec ou sans IECA

NNT = 43 (plus de 36,6 mois)

NNT = nombre nécessaire pour traiter

IC avec Fraction d’éjection préservée:

• Conclusions:– Critères d’inclusion plus rigoureux

– Avenues thérapeutiques différentes• Mécanismes pathophysiologiques.

– Défi de taille …pour un ventricule bien petit…

Questions et commentaires…

Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:675–683.

Outcomes in the UNLOAD trial

End point Ultrafiltration, n=100

Standard care, n=100

p

Dyspnea scores at 8 hours

5.4 5.2 NS

Net fluid loss at 48 hours (L)

4.6 3.3 0.001

HF rehospitalization rate at 90 days (%)

18 32 0.037

HF rehospitalization days within 90 days (d/patient)

1.4 3.8 0.022

ÉTUDE CARRESS

Diuretic Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure 

(DOSE)G. Michael Felker, MD, MHS, FACCChristopher M. O’Connor, MD, FACC

on behalf of the

NHLBI Heart Failure Clinical Research Network

Acute Heart Failure (1 symptom AND 1 sign)<24 hours after admission

2x2 factorial randomization

Low Dose (1 x oral)Q12 IV bolus

48 hours

1) Change to oral diuretics2) continue current strategy3) 50% increase in dose

Co-primary endpoints

High Dose (2.5 x oral)Q12 IV bolus

Low Dose (1 x oral)Continuous infusion

High Dose (2.5 x oral)Continuous infusion

72 hours

Study Design

Clinical endpoints

60 days

Conclusions

• There was no statistically significant difference in global symptom relief or change in renal function at 72 hours for either:– Q12 bolus vs. Continuous infusion

– Low intensification vs. High intensification

Conclusions (2)

• There was no evidence of benefit for continuous infusion compared to Q12 hour bolus on any secondary endpoint

• Despite transient changes in renal function, there was no evidence for higher risk of clinical events at 60 days associated with the high intensification strategy

• High intensification (2.5 x oral dose) was associated with trends towards greater improvement in multiple domains:– Symptom relief (global assessment and dyspnea)– Weight loss and net volume loss– Proportion free from signs of congestion– Reduction in NT‐proBNP

2%3%

15%

33%

24%

13%

6%7%

0

5

10

15

20

25

30

35

(<-20) (-20 to -15) (-15 to -10) (-10 to -5) (-5 to 0) (0 to 5) (5 to 10) (>10)

Change in Weight (lbs)

Pat

ient

s (%

)

Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7): 21.

Current treatment options• Loop diuretics• IV inotropes• Nitrates• Nesiritide

More than 50% of Patients Have Little or No Weight Loss During Hospitalization

Composite Components(Day 7 or Discharge)

Trial A Trial B

kg

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

P<0.0001 P<0.0001

Change in Body Weight

Trial A Trial B

mm

0

5

10

15

20

P=0.52P=0.51

Change in Global Clinical Status

Additional weight loss0.6 kg 0.9 kg

No difference in GCS improvement

n=997 n=1007 n=1031 n=1008

n=903 n=910 n=931 n=900

Tolvaptan Placebo

EVEREST

EVEREST

Causes  d’augmentation du BNP• Dysfonction systolique VG

• HVG et dysfonction diastolique

• Embolie pulmonaire

• Cor pulmonale

• HTAP

• Age

• Insuffisance rénale

• Sexe 

• NéoplasieMoe GW. Heart Fail Monitor 2005;4(4):116-22.

Causes  d’augmentation du BNP• Dysfonction systolique VG

• HVG et dysfonction diastolique

• Embolie pulmonaire

• Cor pulmonale

• HTAP

• Age

• Insuffisance rénale

• Sexe 

• NéoplasieMoe GW. Heart Fail Monitor 2005;4(4):116-22.

Coups de coeur à l’ASMIQ