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Ressort Forschung und Lehre
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Ressort Forschung und LehreObere Zahlbacher Straße 63
55131 Mainz
Hinweise zum Formblatt:
Dieses Formblatt kann eine Bewerbung mit den üblichen Unterlagen nicht ersetzen. Als Bewerberkurzprofil soll es der Berufungskommission einen ersten Einblick in Ihr Leistungsprofil ermöglichen.
Das Formblatt kann als Word für Windows-Datei bearbeitet werden. Bitte fügen Sie keine zusätzlichen Unterpunkte ein. Die vorgegebene Gliederung sollte eingehalten werden.
Speichern Sie das ausgefüllte Dokument im PDF-Format ab und senden Sie es etwa zeitgleich mit Ihren Bewerbungsunterlagen an folgende E-Mail-Adresse:
bewerbung-um@uni-mainz.de
Berufungsverfahren:
1. Biografische Angaben
Berufungsverfahren
Angaben zur PersonName, Vornameakademischer GradStaatsangehörigkeitGeburtsdatumderzeitige Position
Art und Dauer Dienstverhältnisses
Beamtenverhältnis Privatrechtl. Dienstverhältnis Sonstiges befristet unbefristet
DienstadressePrivatadresse
StudiumBeginn Ende Hochschule Fach Abschluss
Approbation Jahr
Promotion/PhDBeginn Ende Hochschule Fach
Thema
Beginn Ende Hochschule Fach
Thema
HabilitationBeginn Ende Hochschule Fach
Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite
Berufungsverfahren:
Thema
akad. Auslandsaufenthalte
Beginn Ende Einrichtung Tätigkeit/Projekt
die max. fünf bedeutendsten Auszeichnungenz. B. Preise
Name Jahr1.
2.
3.
4.
5.
bisherige Leitungspositionenz. B. Oberarzt, ärztlicher Direktor etc.
Beginn Ende Einrichtung Tätigkeit
Berufungen, frühere Listenplätze, apl-Professur, Honorarprofessur, Gastprofessur u.ä.Art Hochschule Jahr
Aufgaben und Funktionen in akad. SelbstverwaltungBeginn Ende Hochschule Aufgabe/Funktion
Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite
Berufungsverfahren:
2. Angaben zu Zeiten außergewöhnlicher BelastungFalls Sie wünschen, dass die Beurteilung Ihrer wissenschaftlichen, lehrspezifischen und ggf. klinischen Leistungen ins Verhältnis zu Zeiten außergewöhnlicher Belastung gesetzt wird, bitten wir Sie in untenstehender Maske entsprechende Zeiten anzugeben und möglichst durch entsprechende Bescheinigungen und Bestätigungen Ihres Arbeitgebers zu belegen.
Betreute Kinder oder sonstige AngehörigeName Geburtsdatum
FamilienzeitenFamilienpflegezeit gem. FPflZG
Beginn Ende Umfang in Wochenarbeitszeit
Erläuterungenoptional, ggf. per Anhang
Elternzeit gem. BEEG
Beginn Ende Umfang in Wochenarbeitszeit
Erläuterungenoptional, ggf. per Anhang
Beschäftigungsverbot gem. MuSchG
Beginn Ende Erläuterungenoptional, ggf. per Anhang
Sonstige Zeiten (z.B. Umstände, die zu mittelbaren Benachteiligungen gem. § 3 (2) AGG führen können; Krankheiten; Unfälle; Rehabilitationszeiten etc.)
Beginn Ende Umfang in Wochenarbeitszeit
Bezeichnung Erläuterungenoptional, ggf. per Anhang
3. Angaben zu Leistungen in der Lehre
Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite
Berufungsverfahren:
Lehrtätigkeit in den letzten fünf JahrenVeranstaltungsname Art SWS Semester Hochschule
Darstellung besonderer LehrprojekteBeginn Ende Hochschule Titel
Zusatzqualifikationen im LehrbereichArt Jahr
Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite
Berufungsverfahren:
4. Wissenschaftliche Nachwuchsförderung
bedeutende Prüfungstätigkeit der letzten fünf Jahrez. B. Staatsexamen, Ärztekammer u.ä.
Beginn Ende Art
Betreuung von Nachwuchswissenschaftlern in den letzten fünf JahrenDiplom/Master Promotion/PhD HabilitationAnzahl Anzahl Anzahl
5. Angaben zu Leistungen in der Forschung
die max. fünf wichtigsten eigenen Forschungsschwerpunkte
1.
2.
3.
4.
5.
Mitgliedschaft in Forschungsfachgesellschaften und -kommissionenBeginn Ende Gesellschaft/Kommission Position
Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite
Berufungsverfahren:
Gutachtertätigkeit für Fachzeitschriften und Forschungsfördergesellschaftendie max. fünf wichtigsten
1.
2.
3.
4.
5.
Erfindungsmeldungen und Patente Titel Art Jahr Einreichungsort
Beteiligung an internen und interdisziplinären ForschungsschwerpunktenBeginn Ende Hochschule Schwerpunktthema
Angaben zu nationalen und internationalen ForschungskooperationenBeginn Ende Kooperationsart Kooperationspartner
Zusatzqualifikationen im ForschungsbereichArt Jahr
Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite
Berufungsverfahren:
5. Krankenversorgung
Facharzt für Jahr
die max. fünf wichtigsten Klinischen Schwerpunkte
1.
2.
3.
4.
5.
Mitgliedschaft in medizinischen FachgesellschaftenBeginn Ende Einrichtung Position
Zusatzqualifikationen im klinischen BereichArt Jahr
Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite
Berufungsverfahren:
Angaben zu Drittmittelprojekten (nationale öffentl. Mittel (DFG, BMBF u.ä.)) Bitte Projekte stets in chronologischer Reihenfolge aufführen und nur Projekte der letzten fünf Jahre berücksichtigen.
Projekttitel Förderinstitution Beginn Ende Volumen gesamt (Euro)
Anteil der Arbeitsgruppe (Euro)
Summe
Angaben zu Drittmittelprojekten (internationale öffentl. Mittel (EU u.ä.)) Bitte Projekte stets in chronologischer Reihenfolge aufführen und nur Projekte der letzten fünf Jahre berücksichtigen.
Projekttitel Förderinstitution Beginn Ende Volumen gesamt (Euro)
Anteil der Arbeitsgruppe (Euro)
SummeBewerber: Formular: V_2017-12-07
Seite
Berufungsverfahren:
Angaben zu Drittmittelprojekten (Industrie) Bitte Projekte stets in chronologischer Reihenfolge aufführen und nur Projekte der letzten fünf Jahre berücksichtigen.
Projekttitel Förderinstitution Beginn Ende Volumen gesamt (Euro)
Anteil der Arbeitsgruppe (Euro)
Summe
Angaben zu Drittmittelprojekten (Stiftungen) Bitte Projekte stets in chronologischer Reihenfolge aufführen und nur Projekte der letzten fünf Jahre berücksichtigen.
Projekttitel Förderinstitution Beginn Ende Volumen gesamt (Euro)
Anteil der Arbeitsgruppe (Euro)
Summe
Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite
Berufungsverfahren:
Schriftenverzeichnis (Erst-Autorenschaft)Schriftenverzeichnis der Originalarbeiten der letzten fünf Jahre (nur in ISI Web gelistete Artikel angeben, KEINE Abstracts, Reviews, Diskussionen, Briefe, Korrekturen etc.)
Autoren Titel Journal (Abkürzung)
Jahr IF
z.B. Wagner M, Schmitt T, MÜLLER J, Ulrich S, Arnold F, Sommer A,Kunst C, Meyer L
z.B. Preclinical comparison of 111In-labeled DTPA- or DOTA-Bombesin analogs für receptor-targeted scintigraphy and radionuclide therapy
z.B. J Nucl Med
Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite
Berufungsverfahren:
Schriftenverzeichnis (Co-Autorenschaft)Schriftenverzeichnis der Originalarbeiten der letzten fünf Jahre (nur in ISI Web gelistete Artikel angeben, KEINE Abstracts, Reviews, Diskussionen, Briefe, Korrekturen etc.)
Autoren Titel Journal (Abkürzung)
Jahr IF
Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite
Berufungsverfahren:
Gesamtanzahl Publikationen SummeSchriftenverzeichnis (Senior-Autorenschaft)Schriftenverzeichnis der Originalarbeiten der letzten fünf Jahre (nur in ISI Web gelistete Artikel angeben, KEINE Abstracts, Reviews, Diskussionen, Briefe, Korrekturen etc.)
Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite
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