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PIASTRINOPENIE e
PIASTRINOPATIEPIASTRINOPATIE
1Prof AM Vannucchi-AA2009-10
2Prof AM Vannucchi-AA2009-10
Regulation of thrombopoiesis
“thrombocytopenia”thrombocytopenia
MPL
Kaushansky K, NEJM 2007,modTPO
MPL3Prof AM Vannucchi-AA2009-10
DISORDINI PIASTRINICI PORPORE “non-emostatiche”
ENDOTELIOPIASTRINE
SOTTO-ENDOTELIOFATTORIPLASMATICI
DISORDINI dell’EMOSTASI
AMV
2004
4Prof AM Vannucchi-AA2009-10
Kaushansky K. N Engl J Med 2006;354:2034-2045
5Prof AM Vannucchi-AA2009-10
AMV
2004
6Prof AM Vannucchi-AA2009-10
• LESIONE ENDOTELIALE
7Prof AM Vannucchi-AA2009-10
Attività RetrazioneAttivitàprocoagulante
Retrazionecoagulo
8Prof AM Vannucchi-AA2009-10
DISORDINI DELLE PIASTRINE1. Numerici
• piastrinopeniei t i i• piastrinosi
2. Funzionali (piastrinopatie)
Piastrinopenia= piastrine <100.000/µL
Soglia emorragiparameccanismo patogenetico della p penia
fattori concomitantiTROMBOSI
SOGLIAEMORRAGIPARA
p.penia
rapidità di insorgenza e d t
funzione durata dell’endotelio
AMV
204
9Prof AM Vannucchi-AA2009-10
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE PIASTRINOPENIE
CONTA PIASTRINICA SINTOMATOLOGIA OBIETTIVITA’ CLINICA
• >50.000/µL• 30 50 000
AssenteSanguinamento con traumi
AssenteEcchimosi in sede
CONTA PIASTRINICA SINTOMATOLOGIA OBIETTIVITA CLINICA
• 30-50.000
• 10-30.000
Sanguinamento con traumiminoriSanguinamento cutaneo
Ecchimosi in sededi traumaPorpora generalizzata, più
• <10.000spontaneo, menorragia
Sanguinamento cutaneo spontaneo, delle mucose,
evidente alle estremitàPorpora generalizzata,Epistassi, GI, GU, SNC
rischio di emorragia del SNC
Epistassi, GI, GU, SNC
C i t t i t i ti (f i!!)•Coesistente piastrinopatia (farmaci!!)•Febbre•Splenomegalia•Sepsi
Fattori aggiuntivi --------•Sepsi•CID 10Prof AM Vannucchi-AA2009-10
PETECCHIE
Le manifestazioni emorragiche tipiche dei disordini piastrinici sono rappresentateLe manifestazioni emorragiche tipiche dei disordini piastrinici sono rappresentatedalle emorragie cutanee (petecchie, porpora, ecchimosi) e dai sanguinamenti dallemucose (cavo orale come gengivorragie; epistassi; dal tubo gastroenterico, ematuria,..)mentre sono assenti le emorragie del cavo articolare (emartri) che caratterizzanog ( )i difetti plasmatici (emofilie)
AMV
2004
11Prof AM Vannucchi-AA2009-10
12Prof AM Vannucchi-AA2009-10
APPROCCIO LABORATORISTICO AL SOGGETTO CON PORPORA - I
C t i t i Pi t i i / lt i i• Conta piastrine(coulter e microscopica)
• Test coagulazione
• Piastrinopenia/alterazioni morfologiche/cell. patologiche
• Esclusione difettoTest coagulazione
• Aspirato/BOM
Esclusione difetto coagulazione/CID
• Valutazione megacariociti/ p
• Autoanticorpi
gfibrosi/ cell. patologiche
• Patologia autoimmune concomitante
• Sierologia per virus
concomitante• HIV, CMV, epatitici, rosolia,…
• Test di funzionalità epatica, renale, endocrina
• Esclusione di patologie concomitantiendocrina
AMV
2004
13Prof AM Vannucchi-AA2009-10
APPROCCIO LABORATORISTICO AL SOGGETTO CON PORPORA - II
• Test di funzionalita’ piastrinicaA t ti i ti
• Piastrinopatie congenite/acquisiteATP• Autoanticorpi anti-
piastrine• Piastrine reticolate
• ATP
F i /i i ti• Piastrine reticolate• Studi di cinetica con
piastrine
• Forme ipo/iper-rigenerative• ATP, sedi di sequestro, milze
accessoriepiastrine radiomarcate
• Altri test mirati
accessorie
LAC T t t i AtAltri test mirati • LAC, Test serotonina per Atc anti-eparina,…
AMV
2004
14Prof AM Vannucchi-AA2009-10
PIASTRINOPATIE
• Acquisite– Da farmaci (aspirina, antiinfiammatori non steroidei,
antibiotici )antibiotici…)– In corso di patologie sistemiche (uremia, epatopatie gravi,…)– In corso di patologie ematologiche (sindromi mielodisplastice,
i l lif ti i di t ti i ti i t i )mieloproliferative, in presenza di autoanticorpi antipiastrine,…)
• Congenite• Congenite
AMV
2004
15Prof AM Vannucchi-AA2009-10
L’assunzione di aspirina rappresenta la causa più comune di difetto funzionaledelle piastrine; l’ASA agisce acetilando in maniera irreversibile-quindi il difetto persisteper la durata di vita della piastrine la cicloossigenasiper la durata di vita della piastrine- la cicloossigenasi
AMV
2004
16Prof AM Vannucchi-AA2009-10
PIASTRINOPATIE CONGENITE
• DISORDINI DELL’ADESIONE PIASTRINICAS. Bernard-Soulier
• TIPO “PIASTRINICO” DELLA M. vonWILLEBRAND• DISORDINI DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA
GTromboastenia di Glanzaman• DISORDINI DEI RECETTORI PER AGONISTI E VIE DI SEGNALE
Recettori per collageno per ADP TxB2Recettori per collageno, per ADP, TxB2Vie di segnalazione, enzimi
• DISORDINI DELLA SECREZIONE PIASTRINICAS. piastrine grigie, S. QuebecStorage pool disease, Wiskott-Aldrich, Chediak-Higashi
• PIASTRINOPENIE FAMILIARI• PIASTRINOPENIE FAMILIARIDa alterazione di c-MplDa anomalie di GATA-1, CBFA2, Fli-1
• SINDROME DEL MYH917Prof AM Vannucchi-AA2009-10
18Prof AM Vannucchi-AA2009-10
PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E RECETTORI DI MEMBRANA
AMV
2004
19Prof AM Vannucchi-AA2009-10
PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E GRANULI INTRAPIASTRINICI
AMV
2004
20Prof AM Vannucchi-AA2009-10
AMV
2004
21Prof AM Vannucchi-AA2009-10
PIASTRINOPENIEPIASTRINOPENIE
• “Pseudopiastrinopenia” • Prelievo errato
A l ti i i t i i• Agglutinazione piastrinica da agglutinine EDTA-dipendenti
• Crioagglutinine• Satellitismo piastrinico
I f i i• Infezioni• Antibiotici
• Piastrinopenie “vere”AMV
2004
[In presenza di un sospetto del genere, la conta delle piastrine va effettuata con unantiaggregante (citrato, eparina), meglio se “a caldo”
Piastrinopenie vere22Prof AM Vannucchi-AA2009-10
PATOGENESI DELLE PIASTRINOPENIE
FEGATO
TPO
MIDOLLO CIRCOLO MILZA
rate: 1009/die 8-10gg 1/3
da ridotta •da distruzione da alteratada ridotta produzione
da distruzione•da aumentato consumo
da alteratadistribuzione
AMV
2004
23Prof AM Vannucchi-AA2009-10
da ridottaProduzione
Da Ipo- o Aplasia Megacariocitaria
Produzione
Congenite: S. Fanconi, S. TAR, Altre (X-linked, …)
Neonatali: Rosolia, e altre infez. Materne, Diuretici tiazidici e altri farmaci, Assunzione materna alcool, Infiltrazione midollare (istiocitosi, LA, altre)
Acquisite: Porpora amegacariocitica. Piastrinopenia ciclica, Aplasia midollare, Sostituzione leucemica, Infiltrazione cell. Neoplastiche, Infezioni, Farmaci, Rx
Da piastrinopoiesi inefficaceCarenze vitaminicheIn corso di SMDForme ereditarie (May-Hegglin)
AMV
2004
24Prof AM Vannucchi-AA2009-10
da distruzione
1 M i i l i1. Meccanismo immunologico• da autoanticorpi• da alloanticorpi• da alloanticorpi• da farmaci
2. Meccanismo non-immunologicoInfez. batteriche, virali, protozoarie
3. HIV- correlata AMV
2004
25Prof AM Vannucchi-AA2009-10
26Prof AM Vannucchi-AA2009-10
PIASTRINOPENIE SU BASE IMMUNOLOGICA
•ALLOIMMUNIBASE IMMUNOLOGICA •AUTOIMMUNI
– Piastrinopenia neonatale alloimmune– Porpora post-trasfusionale– Refrattarietà alle trasfusioniRefrattarietà alle trasfusioni
piastriniche
27Prof AM Vannucchi-AA2009-10
PIASTRINOPENIE SU BASE IMMUNOLOGICA
•ALLOIMMUNIBASE IMMUNOLOGICA •AUTOIMMUNI
•PORPORA IDIOPATICA TROMBOCITOPENICA
•PIASTRINOPENIE AUTOIMMUNI SECONDARIE•LES e altre collagenopatieLi f lt i di di i li f lif ti i•Linfoma e altri disordini linfoproliferativi
•Infezioni sistemiche (mononucleosi, …)•SarcoidosiSarcoidosi•S. da anticorpi anti-fosfolipidi•Malattie tiroidee•S. Evans•Dopo trapianto di midollo osseo (GVHD)
28Prof AM Vannucchi-AA2009-10
STUDIO DELLA CINETICA PIASTRINICA CON PIASTRINE MARCATE CON 111In
29Prof AM Vannucchi-AA2009-10
da consumo
•Coagulazione intravascolare disseminata (CID)g ( )
•Anemie emolitiche microangiopatiche trombotiche
•Sindrome di Moskowitz (TTP)•Sindrome uremico-emolitica (HUS)•Eclampsia•Sindrome HELLP
•Piastrinopenia da eparina tipo IIAMV
2004
30Prof AM Vannucchi-AA2009-10
ANEMIE EMOLITICHE MICROANGIOPATICHEANEMIE EMOLITICHE MICROANGIOPATICHE
• Sono rappresentate dalla Sindrome di Moskowitz o TTP (porpora
trombotica trombocitopenica), dalla Sindrome uremico-
emolitica (HUS) tipica dei bambini, e da altre forme tipiche degli
ultimi mesi della gravidanza
• Sono caratterizzate dalla contemporanea presenza di ANEMIA
EMOLITICA (da distruzione intravascolare degli eritrociti) e daEMOLITICA (da distruzione intravascolare degli eritrociti) e da
PIASTRINOPENIA (da consumo)
31Prof AM Vannucchi-AA2009-10
S. uremico-emolitica Porpora trombotica trombocitopenica
• TRIADE:• PENTADE:
Interessamento SNCTRIADE:
– I.R. ACUTA
– PIASTRINOPENIA
– Interessamento SNC– PIASTRINOPENIA
ANEMIA EMOLITICAPIASTRINOPENIA
– ANEMIA EMOLITICA MICROANGIOPATICA
– ANEMIA EMOLITICA MICROANGIOPATICA
– INTERESSAMENTOMICROANGIOPATICA
– (SNC nei bambini)– INTERESSAMENTO
RENALE– FEBBREFEBBRE
90% : guarigione3%: decesso
15-20% mortalitàPROGNOSI3%: decesso5% : IRC 32Prof AM Vannucchi-AA2009-10
La patogenesi della TTP è da attribuirsi alla carenza (che può essere congenitanelle forme familiari; o acquisita per la presenza di autoanticorpi che ne inibiscono laf i ) di i i t ti t d l f t d tt ADAMTS13 h è i hi t lfunzione) di un enzima sintetizzato dal fegato, detto ADAMTS13, che è richiesto per laprocessazione dei multimeri ad alto peso molecolare del fattore von Willebrand nelleforme a peso molecolare più piccolo
33Prof AM Vannucchi-AA2009-10
• IL fattore von Willebrand viene sintetizzato dai megacariociti midollari (e quindi è contenuto anche nelle i t i ) d ll ll l d t li li tt f dipiastrine) e dalle cellule endoteliali, sotto forma di
molecole ad alto peso molecolare che vengono processate fino a molecole più piccoleprocessate fino a molecole più piccole.
• I multimeri ad alto PM sono particolarmente reattivi con l i t i h i di i d tt d tti i lle piastrine, che sono quindi indotte ad attivarsi con la conseguente formazione di trombi piastrinici, che occludono in prevalenza i piccoli vasi arteriosi; le lesionioccludono in prevalenza i piccoli vasi arteriosi; le lesioni ischemiche sono generalmente reversibili.
• La terapia si basa sul plasma exchange che al tempo• La terapia si basa sul plasma-exchange, che al tempo stesso sottrae i multimeri ad alto PM e fornisce enzima ADAMTS13ADAMTS13
34Prof AM Vannucchi-AA2009-10
Alterata distribuzione
•Sequestro splenico (ipersplenismo splenomegalia)•Sequestro splenico (ipersplenismo, splenomegalia)
•Emangiomi giganti e/o emangiomatosi diffusa•Emangiomi giganti e/o emangiomatosi diffusa
•Diluizione da trasfusioni massive•Diluizione da trasfusioni massive
•Ipotermia•Ipotermia 35Prof AM Vannucchi-AA2009-10
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